NEOPLASMUL DE CORP UTERIN

NEOPLASMUL DE CORP UTERIN

Cancerul corpului uterin constituie a 8-a forma de neoplazie maligna a femeilor dupa cancerul de san, col uterin, colon si rect, stomac, pulmon si buco-faringian. Este un neoplasm ce apare in postmenopauza, 75% din cazuri aparand in perimenopauza si 5% la femei mai tinere de 40 de ani. La 75% din cazuri tumora este localizata la nivelul uterului la momentul diagnosticului, rata de supravietuire fiind de peste 75%. 97% din cancerele corpului uterin provin din glandele endometriale si sunt cunoscute drept cancer de endometru restul de 3% sunt sarcoame. Carcinomul de endometru este usor de diagnosticat anatomo-patologic cu exceptia celui bine diferentiat care pune probleme de diagnostic diferential cu hiperplazia atipica. In ultimii ani au fost descoperiti noi markeri care permit diferentierea dintre o tumora benigna si cancer.

Epidemiologie si factori de rise

Urmatoarele aspecte au fost incriminate in cresterea incidentei acestei neoplazii: cresterea numarului femeilor ce ating varsta critica a dezvoltarii acestui proces malign; 2) ameliorarea calitatii vietii, inclusiv o mai buna nutritie; scaderea ratei natalitatii; imbunatatirea posibilitatilor de diagnostic; 5) extinderea utilizarii terapiei de substitutie hormonala; actiunea unor factori de mediu defavorizanti.

Incidenta cancerului de endometru depinde foarte mult de varsta: sunt cazuri la 100 000 femei de 40 de ani si 84/100 000 la 60 ani.

Adenocarcinomul de endometru poate apare pe mucoasa normala, atrofica sau hipertrofica. Tumora poate fi bine diferentiata, legata de expunerea la estrogeni, tumora cu prognostic favorabil (tipul I) sau poate fi neasociata hiperestrogenemiei, aparuta la femei cu cicluri regulate, tumora nediferentiata cu prognostic rezervat (tipul II).

Ipoteza rolului stimularii indelungate a endometrului de catre estrogeni, endometru nemodificat de progesteron, nu este noua. Ea provine din observatia ca femeile infertile, obeze, cu hemoragii disfunctionale (anovulatorii), boala ovarelor polichistice au un risc mai mare, ca si cele cu tumori ovariene a caror granuloasa secreta estrogeni. La femeile in postmenopauza estrogenii apar prin cresterea productiei de androstendion si a conversiei periferice in estrona; estrogenii mai pot apare la femeile obeze prin aromatizarea androstendionului in estrona, proces ce are loc in tot in periferie.

Menarha precoce si menopauza tarzie sunt factori de risc pentru cancerul de endometru, in aparenta pentru ca lungesc expunerea endometrului la estrogen. Sarcina ofera protectie impotriva cancerului de endometru prin intreruperea stimularii continue a endometrului de catre estrogen.

Nuliparitatea este astfel un factor de risc pentru cancerul de endometru.

Estrogenii exogeni administrati in tratamentul simptomelor de menopauza, a fost recunoscut ca factor patogen in cancerul de endometru, asociat cu o crestere a incidentei de opt ori.

Este cunoscuta asocierea tratamentului cu tamoxifen si incidenta crescuta a neoplasmului de endometru. Riscul este de 6,4 ori mai mare la pacientele tratate cu tamoxifen comparativ cu lotul martor. Doza de tamoxifen este de 40 mg/zi iar riscul cumulat se manifesta dupa ani de expunere. Cu toate riscurile pe care le are nu trebuie uitat ca tamoxifenul scade riscul de recurenta locala si la distanta in cancerul de san. Unele studii au aratat ca neoplasmul de endometru aparut in urma tratamentul cu tamoxifen este mai agresiv si are un prognostic mai rezervat.

Nu toate cazurile de neoplasm de endometru sunt legate de estrogeni. De aici concluzia ca trebuie sa mai fie si alti agenti carcinogeni necunoscuti. Iradierea pelvina reprezinta un alt factor de risc pentru aparitia neoplasmului de endometru.

Incidenta mare a neoplaziei in Europa de vest si mica in cea de est a sugerat ca regimul alimentar joaca un rol considerabil mai ales prin prezenta grasimilor animale in mancarea occidentalilor.

Cancerul de endometru este cel mai frecvent cancer extracolonic la femeile cu sindrom ereditar de cancer colo-rectal nonpolipozic, cunoscut ca sindromul Lynch II. In familiile afectate de acest sindrom, cancerul de endometru apare la 4-11 din femeile cu varsta medie de 46 ani, cu 15-20 ani mai devreme fata de varsta medie a diagnosticului populatiei generale.

'Profilul' unei paciente cu neoplasm de endometru este cel al unei femei obeze, cu diabet zaharat si hipertensiune arteriala, aflata in postmenopauza si care este nulipara, cu menarha precoce si menopauza tardiva.

Multe cancere de endometru pot fi prevenite mai ales cele legate de expunerea la estrogeni. Recunoasterea rapida a leziunilor precursoare si tratamentul acestora reprezinta o necesitate. Deoarece 95% din cancerele de endometru apar la femei peste 40 de ani iar hiperplazia de endometru apare mai ales in premenopauza si perimenopauza, devine necesara evaluarea sangerarilor in a patra decada de viata, orice hemoragie genitala perimenopauzala incepandu­-si algoritmul de diagnostic prin biopsie endometriala sau chiuretaj uterin.

Hiperplaziile de endometru atipice progreseaza spre carcinom. Leziunile fara atipie sunt clasificate in hiperplazii simple sau complexe, in functie de anomaliile arhitecturale cum ar fi complexitatea glandulara si numarul glandelor. Termenul de hiperplazie atipica a fost utilizat initial pentru a defini proliferarea cu structuri glandulare complexe si/sau atipii nucleare. In general leziunile sunt denumite atipice deoarece prezinta anomalii arhitecturale, dar si cele cu anomalii citologice sunt incluse tot in atipii. Deoarece numai atipia nucleara se asociaza cu riscul de cancer ar trebui ca numai aceste modificari sa aiba importanta clinica.

Procentele evolutiei de la hiperplazie la cancer sunt prezentate in tabelul de mai jos.

Preventia cancerului. Pacientele cu hiperplazie atipica sau complexa trebuie histerectomizate sau tratate periodic cu progestogeni functie de varsta si dorinta de a procrea. Histerectomia este tratamentul de ales in hiperplazia atipica complexa. Aceasta abordare radicala are avantajul ca indeparteaza focarele de hiperplazie, inlatura simptomatologia data de sangerari si face profilaxia cancerului de endometru care apare la 30% din aceste paciente. Pacientelor tratate cu progesteron li se va face un chiuretaj biopsic inaintea tratamentului pentru a inlatura trecerea pe langa un cancer ocult nedetectat la biopsie. Progestogenii se administreaza zile pe luna iar biopsia de endometru se face dupa luni de tratament. Adaugarea de progesteron la pacientele care iau estrogeni exogeni previne hiperplazia de endometru si cancerul.

Progesteronul este componenta dominanta a agentilor contraceptivi orali de astazi, fapt ce ofera protectie pentru cancer de endometru. Protectia persista pentru cel putin ani dupa ce contraceptia orala a fost intrerupta.

Screening si detectare precoce

Femeile cu sangerari in postmenopauza trebuie evaluate in perspectiva cancerului endometrial, dar numai 10% pot avea leziuni maligne endometriale (sangerarea apare mai ales in cazul unui endometru atrofic). Ecografia endovaginala a fost folosita ca metoda de screening. Grosimea endometrului < 4 mm (ambele straturi ale endometrului) se asociaza frecvent cu endometrul atrofic confirmat prin biopsie. In cazul grosimii endometriale > l0 mm incidenta hiperplaziilor si neoplaziilor este de 10-20%. Femeile care prezinta hemoragii sub TSH, trebuie evaluate prin ecografie endovaginala, biopsia fiind rezervata cazurilor cu endometru > 4 mm.

Progresele realizate in histeroscopie, metoda atraumatica, dar relativ costisitoare permit profilaxia si depistarea precoce a starilor precanceroase si a leziunilor neoplazice endometriale.

Efectuarea testului citologic Babes-Papanicolau este neconcludenta. Biopsia endometrului are o mare sensibilitate si specificitate. Efectuata la femei ce prezinta sangerari uterine perimenopauzale realizeaza un diagnostic precoce.

Diagnostic

Carcinomul de endometru apare cel mai frecvent in decadele a 6-a si a 7-a de viata. Cele mai multe paciente sunt in postmenopauza sau pot fi in perimenopauza. 75% din paciente sunt peste 50 de ani, iar peste 95% din cazuri apar dupa varsta de 40 de ani. Boala este extrem de rara la pacientele sub 30 de ani.

Simptomatologia la debutul bolii este saraca: scurgeri vaginale care pot fi sanghinolente din cazuri), frecvente in postmenopauza sau leucoree (10% din cazuri), hidroree, piometrie. Sangerarile perimenopauzale trebuie atent urmarite si investigate mai ales cand se asociaza factori de risc. Alte semne cum ar fi presiunea pelvina sunt semne date de marirea de volum a uterului sau de metastazare si nu sunt caracteristice bolii in stadii initiale.

Anamneza va urmari antecedentele obstetricale si ginecologice semnificative: antecedente familiale, infertilitate, tratamente hormonale, interventii chirurgicale.

Examenul clinic general va evidentia eventuale afectiuni asociate: diabet, obezitate, HTA.

Examenul ginecologic poate fi uneori dificil prin fenomenele de hipotrofie genitala legate de varsta. La EVV se constata examenul normal al colului si existenta unei sangerari endouterine, eventual semne de impregnare estrogenica nejustificate de varsta. EVD combinat cu palparea abdominala stabileste caracterele uterului, zonelor anexiale, fundurilor de sac vaginale.

Biopsia de endometru reprezinta metoda de electie, poate fi realizata prin aspiratie, in ambulator cu o sensibilitate de 90-98%. Confectionate din metal sau plastic dispozitivele (Vibra aspirator, Pipelle aspirator) pot avea componente de aspiratie incorporate. Daca aceste tehnici nu aduc suficient produs din cavitate pentru a fi interpretat se impune chiuretajul fractionat.

Metoda standard de diagnostic este chiuretajul uterin fractionat. Se chiureteaza intai endocervixul apoi sistematic intreaga cavitate uterina. Daca fragmentele de endometru se obtin prin biopsie sau prin chiuretaj, iar rezultatul este de hiperplazie atipica, atunci este posibil ca 15-25% din paciente sa aiba carcinom. Cand nu se poate efectua chiuretajul uterin se accepta efectuarea unei 'histerectomii­ biopsie'. Histeroscopia poate identifica zone care sa sugereze diagnosticul: leziune vegetanta, polipoida, sangeranda, friabila. Se pot realiza biopsii tintite, dar nu se poate aprecia invazia miometriala. Ecografia endovaginala sau abdominala ca si RMN pot evalua grosimea endometrului care peste o valoare de 8 mm atentioneaza pentru o patologie endometriala si pot aprecia invazia miometriala. Se considera ca interpretarea ecografica a grosimii endometrului trebuie facuta in relatie cu durata menopauzei (4 mm sub 5 ani de menopauza si 3 mm la peste ani de menopauza).

Citologia cervico-vaginala este lipsita de utilitate doar din cazuri cu adenocarcinom fiind pozitiva (stadiu avansat, invazie miometriala profunda, invazie cervicala etc.).

Se vor efectua analizele curente preoperatorii sau explorari impuse de examenul clinic sau paraclinic: cistoscopie, rectoscopie, sigmoidoscopie, examen intestinal baritat, urografie i.v., CT abdominal sau pelvin, RMN, limfangiografie.

Concentratiile CA-125 pot aprecia cazurile cu stadii avansate sau cu metastaze.

Anatomopatologie

International Society of Gynecologic Pathologist a propus urmatoarea clasificare a cancerului de endometru:

Adenocarcinom endometrioid

A) tipul standard

B) variante

papilar

secretor

cu celule ciliate

scuamos diferentiat

Adenocarcinom mucinos (l Adenocarcinom seros papilar (< Adenocarcinom cu celule clare Carcinom scuamos

Carcinom nediferentiat

Carcinom mixt (I0%)

Alte tipuri de carcinoame

Metastaze de la alte carcinoame

Carcinomul de endometru este usor de diagnosticat. Cand este bine diferentiat se poate confunda cu hiperplazia atipica avansata. Exista criterii acceptate de separare a acestor entitati.

Cele mai multe cancere de endometru au aspect polipoid sau ulcerat. Difera ca si culoare de endometru si miometrul din jur - poate fi alb, cenusiu, galben cu arii de hemoragie. Tumora polipoida este friabila si se rupe cu usurinta la atingere.

Anatomopatologic se urmareste tipul histologic de celula, grading-ul tumoral, profunzimea invaziei miometriale, prezenta invaziei vasculare si implicarea ganglionara.

Invazia in miometru este de obicei mai mare la examenul anatomopatologic decat la examenul extemporaneu intraoperator. Carcinomul papilar, cel seros, cu celule clare, scuamos au un prognostic nefavorabil deoarece invadeaza repede peritoneul.

Tumori sincrone

Pot apare cancere sincrone, cu celule identice in ovar si in endometru. Tumora primara este considerata cea mai mare in volum sau cea aflata intr-un stadiu mai avansat.

Diagnosticul diferential

Se face diagnosticul diferential al sangerarii care poate fi genitala (uterina sau extrauterina) sau negenitala.

Sangerarile extrauterine pot fi determinate de: leziuni traumatice vaginale sau cervicale, neoplasmul de col uterin, polipi cervicali, cervicite, dar si de neoplasmul tubar sau ovarian. Dintre cauzele uterine pe primul loc ca frecventa in postmenopauza este atrofia endometrului, urmata de polipii endometriali, hiperplazia de endometru si mult mai rar fibromioamele, sarcoidoza, tuberculoza, adenomioza.

Stadializare

Dimensiunea uterului se credea a fi un factor de risc si facea parte din clasificarea stadiala veche. Stadiul la (lungimea cavitatii < 8 cm), stadiul lb (lungimea cavitatii > 8 cm). Informatiile recente au aratat ca dimensiunea uterului nu este un factor de risc independent, ci este in stransa relatie cu tipul de celula, grading si invazia in miometru.

Stadializarea cancerului de corp uterin (FIGO

Stadiu Caracteristici

I Carcinom limitat la corp

IA Carcinom limitat la endometru

IB Invazia miometrului < 50% din miometru

IC Invazia miometrului > 50% din miometru

II Carcinom extins la corp si col

IIA Invazia glandelor endocervicale

IIB Invazia stromei cervicale

III Carcinom extins dincolo de uter dar nedepasind pelvisul

IIIA    Invazia seroasei si/sau anexei si/sau citologie peritoneala +

IIIB    Metastaze vaginale

IIIC Metastaze pelvine si/sau in ganglioni paraaortici

IV Carcinom extins in afara pelvisului sau cu invazia vezicii sau rectului

IVA Invazia mucoasei vezicale si/sau rectale

IVB Metastaze la distanta inclusiv invazia ganglionilor paraaortici si inghinali

Aproximativ 75% din pacientele cu carcinom de endometru sunt diagnosticate in stadiu I.

In functie de gradul histologic, subgrupele stadiului I sunt:

Ø      Gradul adenocarcinom cu diferentiere mare, fara componenta solida;

Ø      Gradul diferentiere moderata si arii solide (<

Ø      Gradul lipsa diferentierii sau dominatia solida.

Stadializarea chirurgicala

Stadializarea chirurgicala trebuie sa includa:

recoltarea de lichid peritoneal sau lichid de spalatura peritoneala pentru analiza citologica;

explorarea pelvisului si abdomenului cu biopsierea leziunilor suspecte a fi metastaze, biopsia marelui epiploon;

histerectomia totala cu anexectomie bilaterala;

aprecierea volumului tumoral, extensia spre col, gradul de diferentiere, invazia miometriala, inclusiv prin examen extemporaneu;

limfadenectomie selectiva (pelvina, paraaortica)

Stadializarea chirurgicala nu creste semnificativ morbiditatea, dar permite recurgerea unui protocol terapeutic optim.

Factori de prognostic

Stadiul

Reprezinta factorul cel mai semnificativ in stabilirea ratei de supravietuire si in aprecierea riscului de recurenta. Utilizand clasificarea FIGO actuala s-a constatat o rata de supravietuire de 90% in stadiul I, 83% in stadiul II, 43% in stadiul III.

Tipul histologic

Tipul cel mai frecvent de carcinom de endometru este adenocarcinomul iar agresivitatea acestuia este data de gradul de diferentiere. Tipurile seros, cu celule clare, nediferentiat si scuamos sunt carcinoamele cu cel mai nefavorabil prognostic. Din fericire reprezinta mai putin de 10% din cancerele de endometru.

Gradul de diferentiere celulara

Este considerat factorul de prognostic cel mai fidel. Cu cat gradul de diferentiere este mai mic cu atat carcinomul este mai nediferentiat si mai invaziv. In carcinomul cu grad 3 de diferentiere 50% din cazuri au invazie in miometru peste iar prezinta invazie in ganglionii pelvini si 20% in ganglionii paraaortici.

Varsta

Varsta avansata afecteaza in mod negativ supravietuirea in cancerul de endometru. Femeile mai tinere au tendinta de a avea leziuni mai bine diferentiate, dar unele studii sugereaza ca, dupa stabilirea grading-ului tumoral, varsta nu e un factor de risc independent.

Invazia in miometru

Profunzimea invaziei in miometru trebuie mentionata in orice rezultat anatomopatologic. Clasic era raportata ca interna, medie sau externa apoi grosimea peretelui a fost impartita in 3. Extensia tumorii in adenomioza nu este privita ca invazie.

Invazia in miometru este singurul factor ce poate fi masurat si care era stransa legatura cu tratamentul. Invazia in profunzime, peste din grosimea peretelui se asociaza frecvent cu tumori extrauterine, esec al tratamentului si recurente. Important este si gradul de diferentiere. Tot de acesti doi factori depinde si prezenta metastazelor ganglionare, mai ales de profunzimea invaziei. In cazul invaziei miometriale profunde riscul de metastaze pelvine este de 25% iar de metastaze para-aortice de 17%.

Extensia cervico-istmica

In cazul tumorilor localizate strict la fundul uterului doar 8% din paciente au metastaze pelvine. Acest procent este de 16% daca exista implicare cervico-istmica in procesul tumoral.

Invazia vasculara

Invazia anexelor

Metastazarea peritoneala

Citologia peritoneala pozitiva

Metastazele ganglionare pelvine si para-aortice

Marqueri biologici. Nivelurile ridicate ale receptorilor de estrogen si progesteron se coreleaza direct cu o mai buna diferentiere a tumorii, o invazie miometriala mai mica, incidenta scazuta a metastazelor ganglionare si o supravietuire mai mare. Mai sunt utilizate: aneuploidia ADN, cresterea fractiei fazei S si indexul proliferativ ADN, expresia exagerata a genei HER-2/neu, mutatii ale genei p53 supresoare.

Alti factori: volumul tumoral, trombocitoza.

Tratament

Tratamentul standard este reprezentat de histerectomie totala abdominala cu anexectomie bilaterala la care in ultimii ani s-a adaugat, functie de caz, chimio- si radioterapia.

Ramane o problema controversata momentul folosirii radioterapiei. Se pare ca mai indicata este folosirea radioterapiei in postoperator pentru anumite cazuri.

Nu a putut fi demonstrat rolul benefic al tratamentului cu progesteron in postoperator la pacientele cu boala localizata la uter. Chimioterapicele citotoxice nu par a influenta boala, fapt demonstrat mai ales in cazul doxorubicinei.

Datorita noilor achizitii in terapie intensiva, pregatire pre- si postoperatorie, tehnicilor moderne de operatie si cunostintelor despre dezvoltarea tumorii - tratamentul modern urmareste stadializarea chirurgicala a bolii si evitarea pe cat posibil a chimio- si radioterapiei preoperator. Tratamentul postoperator este rezervat cazurilor cu prognostic rezervat.

Tehnici chirurgicale

Trebuie acordata o atentie deosebita bolilor asociate cum ar fi HTA si diabetul zaharat care vor fi echilibrate in preoperator.

Incizia abdominala pubo-subombilicala permite explorarea buna a cavitatii abdominale si biopsia maselor ganglionare retroperitoneale daca este necesar. Se recolteaza lichid peritoneal sau se executa lavajul peritoneal cu 50 ml ser fiziologic si se recolteaza probe din ariile subdiafragmatica, parietocolice, pelvis pentru examen citologic. Apoi se face examinarea pelvisului si a cavitatii abdominale cu biopsie din leziunile suspecte. Se acorda o atentie deosebita uterului urmarindu-se eventuala invazie peritoneala.

Tehnica chirurgicala clasica este histerectomia totala cu anexectomie bilaterala. Planul de excizie trece in afara fasciei pubo­cervicale si nu necesita disectia ureterelor. Trompele si ovarele se extirpa in bloc cu uterul. Prezenta ganglionilor voluminosi, palpabili impune extirparea in vederea examenului anatomo-patologic. Extirparea unui coleret vaginal nu este necesara. Piesa de histerectomie se examineaza intraoperator de catre echipa sau se face examen extemporaneu pentru a stabili gradul invaziei miometriale si implicarea zonei cervico-istmice in procesul tumoral.

Examenul extemporaneu selectioneaza cazurile la care se recomanda limfadenectomie - biopsie: (tumori cu celule clare, seroase, scuamoase sau endometriale de gradul invazie miometriala > extindere spre istm-col; tumora > 2 cm; diseminare extrauterina. Nu este necesara biopsia ganglionara in cazul tumorilor limitate la uter. Limfadenectomia constituie cel mai controversat aspect al protocoalelor de stadializare si terapeutice.

Dupa interventia chirurgicala boala este stadializata dupa clasificarea FIGO. Complicatiile postoperatorii sunt rare.

Histerectomia pe cale vaginala este luata in considerare de unele centre oncologice in caz de: obezitate marcata, paciente tarate, prolaps uterin, stadii precoce cu grad de diferentiere bun.

Exista si o metoda alternativa de tratament pentru pacientele cu stadiu I: histerectomie vaginala asistata laparoscopic cu limfadenectomie laparoscopica. Laparoscopic se respecta aceiasi timpi operatori - prelevare de lichid peritoneal, inspectia cavitatii peritoneale, biopsierea zonelor suspecte, asistarea histerectomiei vaginale, biopsierea grupurilor ganglionare daca invazia uterului depaseste seroasa.

Tratamentul adjuvant

Trebuie facut un plan de tratament postoperator functie de stadializare si de factorii de prognostic. Pacientele se impart in doua grupe:

risc mic sunt acele paciente care prezinta o rata mare de vindecare chirurgicala si care nu necesita tratament postoperator: stadiul Ia, gradele si sau stadiul Ib, gradul adenocarcinom;

risc inalt rata mica de succes fara tratament adjuvant postoperator: stadiul Ic sau mai avansat, stadiul Ib - gradul leziuni de gradul forme histologice agresive.

Planul de tratament postoperator trebuie sa ia in considerare metodele de tratament postoperator si riscul lor. Iradierea intravaginala (5000-7000cGy), a intregului pelvis (cu sau fara grupele ganglionare para-aortice - 4500cGy) si iradierea totala pelvis si abdomen sunt tehnicile utilizate. Morbiditatea creste odata cu cresterea ariei iradiate.

Chimioterapia pentru cancerul de endometru este doar in faza experimentala. Nici un studiu nu a putut demonstra efectul benefic asupra supravietuirii. S-a utilizat doxorubicina ( saptamani, doza totala de 500 mg/m ), asocieri de citostatice: cisplatin doxorubicina si ciclofosfamida un ciclu la fiecare patru saptamani, cicluri.

A fost utilizat progesteronul in postoperator la pacientele cu stadiu 1, si II dar nu poate fi recomandat ca tratament standard.

Estrogenii in postoperator. Putine paciente operate de neoplasm de endometru care au luat estrogeni pentru tratamentul simptomelor menopauzei si profilaxia osteoporozei si a bolilor de cord, au fost evaluate. Se pare ca rata de supravietuire nu scade la pacientele cu stadiu mic de boala care iau estrogeni.

Tratamentul in stadiul I

In stadiul I clinic, practicarea histerectomiei radicale, ablatia parametrelor si portiunii superioare a vaginului, limfadenectomia pelvina bilaterala nu par sa amelioreze rata supravietuirilor comparativ cu operatia standard. La paciente tinere in scopul prezervarii fertilitatii se poate recurge pe cazuri selectionate la un tratament conservator (rezectie histeroscopica, doze mari de progestative).

Tratamentul in stadiul II

Tratamentul in acest stadiu nu este codificat. Chirurgia este obligatorie si se recomanda sa fie radicala (colpohisterectomie largita si limfadenectomie pelvina). Exista centre medicale care iradiaza de regula pacientele cu stadii II, asa cum este o regula sa iradieze toate cazurile la care este implicat colul. Se foloseste radioterapia intracavitara, externa sau combinata. Radioterapia se foloseste in stadiul II si la pacientele care nu pot fi operate din motive medicale. Protocolul utilizat cel mai frecvent include iradiere externa si intracavitara urmata de histerectomie.

Tratamentul in stadiul III

Pentru stadiul III intalnit la 5-10% din paciente, terapia trebuie individualizata, dar in masura in care este posibil se va recurge la tratament chirurgical care poate aprecia extinderea bolii si poate extirpa cat mai mult din tesutul tumoral. In unele centre, aceste cazuri sunt tratate doar cu radioterapie sau radioterapie urmata de chirurgie.

Tratamentul in stadiul IV

Terapia trebuie strict individualizata, in general fiind vorba de combinatii terapeutice: chirurgie, radioterapie, tratament sistemic. Radioterapia se utilizeaza mai ales pentru iradierea metastazelor osoase, iradierea adenopatiilor simptomatice de la nivel para-aortic, mediastinal, supraclavicular si axilar.

Tratamentul bolii recurente

Utilizarea iradierii pelvine postoperatorii a determinat o scadere semnificativa a recidivelor locale. Mai mult de 50% din recurente apar in primii 2-3 ani, depinzand de existenta factorilor de risc (tip histologic, invazie miometriala, grad de diferentiere). Aceste paciente trebuie evaluate corect pentru a depista locul de recurenta - recurente vaginale, pelvine (rectale sau/si vezicale). Metastaze extrapelvine se constata la nivel pulmonar, ganglioni aortici, inghinali, supraclaviculari, ficat, creier. Functie de locul recurentei se recurge la tratament curativ sau paliativ. Se poate face radioterapie, chirurgie, hormonoterapie si chimioterapie individual sau in combinatie.

Tratamentul hormonal

Raspunsul la tratament este in relatie cu gradul histologic si cu prezenta receptorilor de progesteron. Se folosesc cu succes progestativele, cele mai multe studii arata o rata generala de raspuns pozitiv de 25-30%. Se utilizeaza Depo-Provera (medroxiprogesteron), 400 mg i.m./sapt., Provera (medroxiprogesteron oral), 150-200 mg/zi, Megace (medroxiprogesteron acetat), p.o. - mg/zi. Utilizarea medroxiprogesteronului acetat in doza de 200 mg are un raspuns mai bun decat doza de 1 gr. pe zi. Nu exista diferente intre administrarea progestativelor i.m. sau p.o. Durata tratamentului cu progestative este raportata in limite largi: saptamani, 1 an, 5 ani. Un protocol de administrare a medroxiprogesteronului poate fi p.o. mg/zi, la 6 saptamani de la tratamentul chirurgical, timp de 3 ani sau pana la aparitia recurentelor. Asocierea tratamentului cu tamoxifen (care inhiba legarea estrogenilor la receptori si stimuleaza receptorii la progesteron) si progestative nu si-a dovedit eficienta. Alaturi de utilizarea progestativelor in cazul bolii metastatice, se administreaza in postoperator pentru reducerea riscului de recurente.

Recent s-a demonstrat ca interferonul (3 natural creste expresia estrogen si progesteron receptorilor, acest efect putand modifica raspunsul la terapia endocrina. Studii actuale releva si raspunsul la analogi GnRH in tratamentul cancerului endometrial metastatic. Combinatiile de estrogeni si progesteron cu sau fara aminoglutetimid nu par sa ofere rate de supravietuire mai crescute decat utilizarea progestagenilor simpli. Ineficienta hormonoterapiei este indicatie pentru chimioterapie.

Chimioterapia citotoxica

Este indicata in cazurile cu stadiu III-IV, boala recurenta sau cazurilor cu risc crescut.

Pot fi folositi agenti unici, cum ar fi cisplatin mg/m² sau doxorubicin mg/m , carboplatin 300-400mg/m', cu rate de raspuns cuprinse intre si cel mai promitator ramane insa Taxol-ul in doze de 250 mg/m' la fiecare zile cu eficienta in 36% din cazuri. Combinatiile de citostatice, duble sau triple asocieri au permis reducerea citotoxicitatii si cresterea eficientei spre

Supravegherea cazurilor dupa tratament

Este necesara chiar pentru stadiile precoce pentru ca recurentele se constata si in aceste situatii. Se recomanda control periodic la 3 luni in primul an, la 6 luni in urmatorii ani, iar in continuare anual. Controlul consta din anamneza, examen fizic, EVV cu recoltare de frotiu pentru citologie. Examenele digitale (vaginal si rectal) pot evidentia recidivele locale. Radiografiile toracice se vor efectua anual sau bianual. Ecografia pelvina, testarea serica de CA 125 au importanta redusa, iar CT si RMN nu au indicatii de rutina.

Tratamentul de substitutie hormonala (TSH) este controversat si se recomanda dupa o perioada de l-3 ani de la aplicarea tratamentului cand se manifesta majoritatea recurentelor. Pentru femeile cu istoric de cancer endometrial, TSH se va recomanda respectand indicatiile ca si pentru alte femei, dar selectia cazurilor trebuie sa se bazeze pe factorii de prognostic si pe riscul asumat de pacienta.