Articulatia temporo-mandibulara (ATM)

Articulatia temporo-mandibulara (ATM)

Articulatia temporo-mandibulara (ATM): ATM-urile, in numar de doua, situate de-o parte si de alta a fetei, suspenda mandibula de craniu. ATM este una din cele mai complexe articulatii ale organismului fiind clasificata ca articulatie de tip ginglimo (permite rotatia) - artroidal (permite translatia), cu capacitate redusa de diartroza (miscari libere). Tot prin definitie ATM este considerata ca fiind o articulatie compusa, acest tip de articulatie presupunand existenta a cel putin trei oase. In cazul ATM partile osoase sunt reprezentate de condil si osul temporal, iar cel de-al treilea os (neosificat) este considerat a fi discul articular. Se compune din:

a.      suprafata osoasa temporala

b.     condilii mandibulari

c.      aparatul discal (meniscul)

d.     capsula cu sinoviala

e.      ligamentele

a.     Suprafata osoasa temporala este reprezentata de:

- eminenta temporala sau tuberculul articular este formata din radacina transversa a procesului zigomatic al temporalului. Se prezinta sub forma unei pante convexe limitate inferior de o muchie, care reprezinta limita excursiei maxime a condilului mandibular. Are o lungime de aproximativ 9 mm si o inclinare medie de 25s-40s, in functie de stereotipul masticator. Fiind sediul frecarilor articulare, este acoperit de un strat subtire de tesut fibros, mai gros la mijloc si in partea exterioara.

- fosa glenoida (fossa mandibularis) este situata pe fata interna a osului temporal, intre cele doua radacini, transversa si longitudinala, ale zigomei si gazduieste in repaus condilul mandibular. Este delimitata anterior de tuberculul articular, posterior de osul timpanal care formeaza peretele anterior al conductului auditiv extern, intern de spina sfenoidului, iar extern de zigoma. Este divizata in doua parti de scizurile timpano-scuoamoasa (in afara) si petro-scuoamoasa si petro-timpanica Glaser (inauntru). Acestea sunt: partea anterioara preglaseriana, intracapsulara, nearticulara, acoperita de periost si o parte posterioara, retroglaseriana, extracapsulara, care formeaza partea anterioara a canalului auditiv extern. Osul care separa fosa glenoida de cavitatea craniana este foarte subtire (1-3 mm), nemedular, acoperit de un strat osos subtire, nu este facut pentru a suporta presiuni ridicate, spre deosebire de partea mediala a fosei care este mai groasa. Adancimea medie a fosei este de 6-7 mm.

b. Condilii mandibulari: masoara in jur de 20 mm in plan frontal si 10 mm in plan sagital. Ei formeaza intre ei un unghi variabil de la individ la individ de 130s-140^o . Marele ax al fiecarui condil, dirijat in spate si inauntru, face un unghi de 15s-30⁰ cu planul frontal. Orice asimetrie a axelor condiliene se traduce printr-un punct de convergenta in afara planului sagital median, evocand o asimetrie bazicraniana. Prezinta un versant anterior convex si unul posterior aplatizat, separati printr-o creasta transversala. Versantul anterior este divizat, la randul sau, intr-un versant antero-medial si unul antero-lateral, separati printr-o creasta sagitala. Atat versantul anterior cat si cel posterior sunt intracapsulari, dar numai cel anterior este articular fiind acoperit de tesut fibros avascular.

Astfel, ATM este singura articulatie mobila ale carei suprafete nu sunt acoperite de cartilaj hialin.

c. Aparatul discal (meniscul): constituie prelungirea intraarticulara a tendonului muschiului pterigoidian lateral. Privit de sus are o forma ovala sau patrulatera. Fata inferioara, corespunzatoare condilului, este concava in ambele sensuri. Fata superioara, corespunzatoare fosei, este convexa posterior si usor concava anterior. El se insera, prin expansiuni sau aripioare, pe tuberculii median si lateral ai condilului si pe fata posterioara a colului mandibular. Condilul si aparatul discal formeaza astfel un complex anatomic si fiziologic indisociabil, complexul condilo-discal, el insusi strans legat de fasciculul superior al muschiului pterigoidian lateral, complexul condilo-disco-muscular. Aparatul este compus, dinainte inapoi, din lama tendinoasa prediscala, discul propriu-zis si zona bilaminara retrodiscala.

- lama tendinoasa prediscala este bogat inervata si vascularizata si primeste doua insertii musculare de importanta inegala si divergenta:

antero-mediala: unica si orizontala, este alcatuita din fibrele fasciculului superior (sfeno-pterigoidian) a pterigoidianului lateral;

antero-laterala: dubla si verticala, alcatuita din fibre din fasciculul posterior al muschiului temporal si fibre din marginea posterioara a fasciculului profund al muschiului maseter.

Astfel se realizeaza un sistem dinamic prediscal protector al ATM - aparatul tensor.

- discul propriu-zis are aspectul unei lentile fibro-conjunctive, suple, inextensibile. Este avascular si lipsit de inervatie, orice leziune discala va fi ireversibila. El prezinta:

o parte antero-inferioara (2 mm grosime) situata pe varful sau usor in spatele partii celei mai inferioare a tuberculului articular;

o parte postero-superioara (3 mm grosime) situata pe partea cea mai inalta a condilului, nedepasindu-l inapoi

o zona intermediara (1 mm grosime) centrata natural intre cele doua suprafete articulare osoase. Aceasta zona este deseori subiectul uzurii si perforatiilor.

In partea posterioara discul trimite prelungiri spre tuberculii median si lateral ai condilului, care adera si la fata profunda a capsulei, permitand discului doar miscari de rotatie sagitala. Daca o aripioara cedeaza discul va fi tractionat de partea opusa de catre aparatul tensor.

- zona bilaminara retrodiscala este alcatuita din lama comuna si din doua lame independente, superioara si inferioara:

lama comuna: are circa 5 mm, lung timp confundata cu discul, reprezinta sediul perforatiilor mai ales in partea sa laterala;

lama inferioara: de natura colagenica, reprezinta portiunea terminala a tendonului muschiului pterigoidian lateral si se insera pe fata posterioara a colului unde se uneste cu periostul la un nivel relativ jos (10 mm). Aceasta lama reprezinta un veritabil tendon al lui "Ahile" al acestei articulatii, putand fi sediul tendinitei, dezinsertiei, intinderii responsabile de deplasarile discale si de disfunctii;

lama superioara: groasa, bine vascularizata, elastica, se insera la nivelul scizurii Glaser. Ea are o functie de rapel (ligamentul de rapel al lui Poirier) favorizand reintoarcerea discala.

Intre cele doua lame exista un spatiu triunghiular - regiunea interlaminara - umpluta cu tesut suficient de lax, care contine numeroase plexuri venoase (genunchiul vascular al lui Zenker) care functioneaza ca un amortizor hidraulic sangvin ce se umple la deschiderea gurii si se goleste la inchidere. Zona este bogat inervata (nervul auriculo-temporal, maseterin, temporal profund posterior) si poate fi, in caz de hiperpresiune, sediul durerilor si punctul de plecare al reflexelor. Este si sursa principala de lichid sinovial, ca urmare leziunile accidentale sau chirurgicale pot fi sursa de disfunctii si artroza.

d. Capsula: este clasic descrisa ca un manson fibros de natura colagenica in trunchi de con cu baza superioara inserata in sus in jurul suprafetelor articulare si in jos la nivelul colului. Ea adera intim in jurul discului, atit de bine incat cavitatea articulara se gaseste divizata in doua compartimente de dimensiuni inegale si cu functii diferite: suprameniscal (temporo-meniscal) de translatie si submeniscal (condilo-meniscal) de rotatie. Vascularizata si inervata, capsula este tapetata pe suprafata sa intraarticulara de sinoviala. Sinoviala este mai abundenta in compartimentul superior. Ea secreta lichidul sinovial de culoare galben pala, aspect vascos, dializat plasmatic, bogat in electroliti, acid hialuronic, proteine si mucina. Are rol trofic si de lubrifiere.

e. Ligamentele sunt articulare si extraarticulare.

- articulare: de natura colagenica, intinse de la baza craniului la colul condilului, intaresc fata mediala si laterala a capsulei:

- ligamentul lateral: se insera in sus pe tuberculul zigomatic anterior si marginea laterala a fosei glenoide si in jos pe col. El nu intervine ca stabilizator al articulatiei - rol cuvenit muschilor - ci ca sit proprioceptiv de control al miscarilor articulare. El limiteaza pasiv miscarile in jos si inapoi; punerea sa in tensiune va schimba miscarea de rotatie intr-una de translatie;

- ligamentul medial: mai subtire, mai putin rezistent ca precedentul, se insera in sus pe baza fetei laterale a spinei sfenoidului si in jos pe col;

- extraarticulare: sunt pseudoligamente cu semnificatie mai mult aponevrotica decat ligamentara:

- ligamentul sfenomandibular: se intinde de la spina sfenoidului la spina Spix. Mai frecvent s-a observat ca depaseste scizura Glaser de unde se prelungeste cu ligamentul malear anterior devenind ligamentul maleo-mandibular;

- ligamentul stilomandibular: de la varful apofizei stiloide la unghiul mandibular pe fata interna;

- ligamentul pterigomandibular: de la crosetul aripii mediale a pterigoidului la regiunea retromolara mandibulara;

- ligamentul timpanomandibular: prost individualizat, reprezinta partea postero-laterala a aponevrozei interpterigoidiene.

Vascularizatia si inervatia sunt asigurate de ramuri din maxilara interna si temporala superficiala, respectiv de nervul auriculo-temporal, care provine din ramura maxilara a nervului trigemen.