UROLOGIE - PIELONEFRITA CRONICA

ASISTENTA MEDICALA

UROLOGIE

PIELONEFRITA CRONICA

Pielonefrita cronica

Definitie Pielonefrita cronica este o forma particulara de nefropatie interstitiala cronica care este secundara unei infectii bacteriene cronice a rinichiului si a unei anomalii urologice obstructive.

Etiopatogenie

Sunt implicati mai multi factori:

Modificarile cicatriciale ramase dupa episoadele de pielonefrita acuta; fibroza din parenchimul renal duce la obstructia urinara, HTA, IRC.

Ischemia renala secundara spasmului arterial si trombozelor capilare si venulelor, endarteritei inflamatorii;

Mecanisme imunologice: persistenta antigenelor bacteriene in rinichi; mecanism autoimun intretinut de anticorpii antitesut renal;

Refluxul vezico-ureteral.

Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia coli. Caile de propagare ale infectiei sunt ascendenta (cea mai frecventa) si descendenta (hematogena).

Circumstante de descoperire a bolii:

la un pacient cu uropatie obstructiva cu ocazia examinarii periodice;

la un pacient cu HTA, proteinurie sau IRC;

la un pacient care prezinta semne nespecifice de boala, dar anamneza este sugestiva pentru ITU.

Manifestari clinice

Semne generale : sindrom astenic, dispeptic, anemic, febril , transpiratii nocturne;

Semne locale

- dureri spontane si la palparea rinichilor, puncte ureterale superioare sensibile (semne de afectare a tractului urinar superior);

- sindromul cistitic (polakiurie, disurie, nicturie) (semne de afectare a tractului urinar inferior).

Semne de imprumut

IRC (se exprima prin atingere tubulo-interstitiala)

tulburari precoce de concentrare a urinii: poliurie, nicturie, polidipsie;

- tulburari de acidifiere: acidoza hipercloremica antrenand hipercalciurie cu osteomalacie la adult si tulburari de crestere la copil;

- fuga urinara de Na (cu risc de deshidratare acuta )

HTA (inconstanta / putin severa /factor de progresie al bolii renale)

Date biologice

Sindrom anemic (anemia se accentueaza odata cu progresia insuficientei renale cronice);

Sindrom inflamator- in puseele de activitate ale bolii;

Sindromul urinar:

- proteinurie moderata (sub 1g/24 ore) de tip tubular (cu predominanta albuminei si globulinelor cu GM joasa neresorbite la nivel tubular);

- sediment: leucociturie, piurie, cilindri leucocitari, celule Sternheimer-Malbin (> 10%), hematurie;

- bacteriurie semnificativa > 100 000 UFC/ml (intre puseele infectioase bacteriurie absenta);

- urocultura: identificare germen cauzal / sensibilitatea la antibiotice.

Sindromul disfunctiei renale

- diminuarea filtrarii glomerulare - uree, creatinina

- anomalii tubulare: - ¯ puterii de concentrare a urinii; - ¯ puterii de acidifiere a urinei cu aparitia acidozei metabolice; . pierderi urinare de Na

Acidozele metabolice pot fi: 1)cu deficit anionic normal( hipercloremica) in acidozele tubulare renale (prin scaderea aciditatii titrabile)

AT tip II - afectare TCP (glucozurie, aminoacidurie, hiperfosfaturie, hiperuricurie)

AT tip I sau IV - afectare TD (hiperkaliemie, hipernatriurie)

2)cu deficit anionic crescut (normocloremica) in acidoza uremica (prin scaderea eliminarii de amoniu).

Explorari complementare

Ecografia - da informatii asupra sediulul, taliei si formei rinichilor , a dilatatiilor caliceale, a elementelor obstructive, apreciaza raportul corticala-medulara.

Urografia - evidentiaza:

rinichi mici si asimetrici, cu contur boselat;

- dilatatii bazinetale si caliceale segmentare, cu hipotonia cailor excretorii si papile atrofiate;

- diminuarea distantei cortico-papilare corespunzator reducerii grosimii parenchimului renal;

- modificari sugestive pentru boala de fond (anomalii anatomice predispozante).

Scintigrama renala / CT / PBR

Scintigrama renala evidentiaza prezenta focarelor inflamatorii.

PBR: infiltratie inflamatorie interstitiala cu diverse cellule - limfoplasmocite, polimorfonucleare, macrofage ce evolueaza spre fibroza interstitiala distructiva, cu afectarea secundara a tubilor, a glomerulilor.

Diagnosticul clinic

Se face prin corelarea datelor clinice cu cele biologice si cu explorarile complementare.

Forme clinice

Dupa simptomatologie:

- Forma comuna (cea descrisa);

- Forma hematurica (hematurie intermitenta, recidivanta);

- Forma hipertensiva;

- Forma cu IRC globala;

- Forma cu IRC partiala (diabet nefrogen, nefrita care pierde sare, nefrita care pierde K)

- Forme asociate altor afectiuni (DZ, guta, HTA, hipokaliemie, GNC, sarcina).

Dupa mecanismul infectiei:

- PNC ascendenta (obstructiva)

Obstructia (calculi, tumori, cuduri ureterale, stenoze postinflamatorii, malformatii congenitale) staza retrograda infectie si leziuni renale

Tulburari functionale congenitale sau castigate: RVU, boala colului vezical, sdr. de jonctiune pielo-ureteral

- PNC primitiva (hematogena / neobstructiva)

Mecanism neclar (infectie acuta vindecata cu formarea de cicatrici retractile si hidronefroza intrarenala )

Complicatii

1. HTA

2. IRC

3. Litiaza renala

4. Osteopatia renala

5. Amiloidoza renala

6. Necroza papilara

Diagnostic diferential

In forma hipertensiva

- HTA esentiala cu nefroangioscleroza

- HTA din GNC, etc

In forma hematurica

- tumori renale sau vezicale

- TBC renala

rinichi polichistic

In sindromul de tub distal

- cu tubulopatiile ereditare

In forma cu leucociturie

- cu NI prin analgezice sau cu sindroamele limfoproliferative

In forma cu leucociturie si uroculturi negative

- cu TBC renala

Profilaxie

Tratamentul corect al PNA;

Inlaturarea factorilor favorizanti ai ITU (obstructii, abuz de analgezice, constipatie);

Tratamentul focarelor inflamatorii de vecinatate (prostatita, anexita, vaginita);

Evitarea expunerii la frig, umezeala;

Igiena corporala riguroasa;

Tratamentul bacteriuriilor asimptomatice din cursul sarcinii;

Tratamentul tulburarilor metabolice (DZ / hiperuricemie).

Tratament

Obiective

1. Suprimarea cauzelor care favorizeaza infectia;

2. Tratamentul antiinfectios ;

3. Corectarea tulburarilor secundare disfunctiei renale.

Tratamentul igieno-dietetic

repaus la pat in cursul acutizarilor febrile;

asigurarea unei bune diureze (efect de spalare si de scadere a tonicitatii medularei renale);

schimbarea ph-ului urinar

- alcalinizarea (ph 5-6) - reduce multiplicare unor germeni si favorizeaza actiunea sulfamidelor si antibioticelor de tip penicilinic si aminoglicozidic; se face cu dieta predominant vegetala / Bic Na sau citrat de Na.

- acidifierea (ITU E.coli) reduce multiplicarea unor germeni si favorizeaza actiunea altor antibiotice; se face cu dieta pe baza de carne, peste, branza, oua / clorura de amoniu Diurocard 400mg 2-4 dj de 4-5 ori/zi, metionina 8-12 g/zi.

Ajustarea aportului proteic, sodic si potasic in functie de starea functionala renala si eventualele pierderi de Na si K.

Tratamentul etiologic

Vizeaza indepartarea cauzei.

Tratamentul antiinfectios

Cura de atac: 4-6 saptamani

Cura de intretinere

- continua (12 luni, cu ½ din doza de atac)

- intermitenta (1 sapt./luna, timp de 1 an)

Antibioticele cu penetrare buna urinara au fost mentionate anterior.

Controlul eficientei tratamentului

Uroculturi de control la 1-2-3-6-12 luni dupa terminarea curei.

In caz de recidiva, se reia cura de atac in functie de antibiograma.

Tratamentul complicatiilor

Tratamentul IRC - particularitati in PNC

- se vor adapta dozele de antibiotice la Cl de creatinina;

- se va corecta anemia, intoleranta digestiva, acidoza, disfunctiile tubulare (hiponatremie - NaCl; hipopotasemie - KCl; acidoza - Bic Na)

Tratamentul HTA

- se administreaza antihipertensive

Se va manifesta prudenta in restrictia de NaCl, in administrarea de diuretice ( in special in nefrita care pierde sare).