IMAGINEA RADIOLOGICA A TORACELUI SI PLAMANULUI NORMAL

IMAGINEA RADIOLOGICA A TORACELUI SI PLAMANULUI NORMAL

Punerea in pozitie a radiografiei pulmonare.

In incidenta postero-anterioara, partea dreapta a filmului trebuie asezata la stanga examinatorului. Pentru aceasta, arcul aortei este pozitionat spre partea dreapta a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre partea dreapta a examinatorului.

In incidenta OAD coloana vertebrala de pe film trebuie sa fie asezata spre stanga examinatorului, iar cordul si sternul spre dreapta.

In OAS coloana vertebrala se aseaza spre dreapta examinatorului.

Examinarea radiografiilor pulmonare se face in felul urmator:

Initial este necesara o privire generala a cutiei toracice, timp in care se examineaza: forma, dimensiunea, simetria si scheletul cutiei toracice.

Examinarea in detaliu a radiografiei consta in: examenul partii osoase a toracelui: coloana, coaste, clavicule, omoplati, etc.; examenul opacitatii mediastinale - examenul desenului campurilor pulmonare si a altor modificari situate in plaman - examenul hemidiafragmelor si al sinusurilor costo- si cardiodiafragmatice.

Radiografia cu raze dure ne poate pune in evidenta detalii invizibile pe radiografiile obisnuite. Astfel pe aceste radiografii se pun in evidenta traheea si bronhiile primitive, uneori chiar si bronhiile de gradul I si II. In special in diagnosticul cancerului pulmonar si in opacitatile duble, care apar pe radiografia simpla ca o opacitate unica din cauza sumatiei, prin metoda radiografiei cu raze dure, cele doua opacitati apar ca umbre diferite si pot fi astfel diferentiate.

Tomografia descopera leziunile situate central care nu se vad pe grafiile obisnuite. Se executa mai multe tomografii la acelasi bolnav la diferite profunzimi in cutia toracica evidentiind leziuni care pe radiografiile obisnuite sunt sumate.

   

Fig.17 Imagine toracica normala-fata si profil drept

Partile moi toracice si ale gatului

La nivelul varfurilor pulmonare, cand pozitionarea n-a fost corecta (bolnavul a intors capul oblic intr-o parte) un varf pulmonar este acoperit de umbra sternocleidomastoidianului respectiv. Tot aici se observa o opacitate paralela cu marginea superioara a claviculei, care reprezinta pielea, ce se rasfrange de pe clavicula spre fosa supraclaviculara. La indivizii muschiulosi in mijlocul campurilor pulmonare, poate apare uneori un voal uniform, dat de muschii pectorali. La femei, umbra sanilor apare ca un voal uniform, simetric situat la bazele campurilor pulmonare. Uneori, se mai poate observa o opacitate nodulara uni- sau bilaterala, care reprezinta proiectia ortograda a mamelonului.

Fig. 18 Partile moi ale toracelui

Scheletul cutiei toracice

Arcurile costale posterioare sunt foarte bine vizibile, avand convexitatea superioara. Arcurile costale anterioare, mult mai scurte, se proiecteaza mai jos decat cele posterioare, au concavitatea in sus, iar extremitatea lor anterioara, reprezentand partea condrala, nu ajunge pana la stern. La persoanele in varsta aceasta se calcifica putand sa apara sub forma unor opacitati polimorfe usor de interpretat pentru radiologul cu experienta.

Sternul nu poate fi distins, la examenul de fata din opacitatea mediastinului.

Omoplatii, pe un film corect executat, trebuie sa nu se proiecteze pe imaginea campurilor pulmonare, ci langa peretele lateral toracic.

Din coloana vertebrala toracica nu trebuie sa se vada decat primele 4-5 vertebre, care apar prin transparenta data de trahee, restul coloanei fiind acoperita de umbra mediastinala.

Diafragmul apare ca un arc convex in dreapta si stanga asa cum vom vedea la capitolul respectiv.

Imaginea pulmonara

Imaginea radiologica a plamanilor cuprinde urmatoarele elemente: traheea, hilurile si campurile pulmonare.

Traheea apare ca o imagine transparenta, proiectata pe opacitatea primelor 4-5 vertebre dorsale. Rar se vad si bronhiile principale.

Hilurile apar ca doua opacitati in forma de aripa de pasare. Opacitatea hilara stanga este situata ceva mai sus decat cea dreapta. Opacitatile hilare sunt date de artera pulmonara ce se bifurca, dand cate o ramura pentru fiecare plaman. Opacitatile hilare sunt produse de artera pulmonara si ramificatiile ei si nu de bronhii cum s-a crezut mai de mult. In afara de opacitatile longitudinale hilare, in hiluri se vad opacitati, unele rotunde, altele ovalare, imagini ce sunt datorate tot ramurilor arterei pulmonare proiectate orto-roentgenograd. Opacitatile hilare longitudinale si circulare sunt imagini normale, ce se gasesc la toti oamenii sanatosi. Daca la unele persoane aceste opacitati sunt mai mari, insa cu contur net, nu trebuie sa le socotim ca patologice, intrucat opacitatile hilare pot varia ca marime de la un individ la altul. Bronhiile proiectate ortoroentgenograd pot fi vizualizate ca imagini opace inelare localizate hilar, insotite deobicei de opacitatea arterei realizand imaginea de "ochelar spart".

Campurile pulmonare. La dreapta si la stanga opacitatii mediastinale campurile pulmonare se intind pana la peretele costal. Ceea ce caracterizeaza campurile pulmonare este desenul pulmonar specific, care este dat de ramificatia arterelor. Vasele pulmonare se bifurca dicotomic (fig.18), caracter important dupa care se pot diferentia de alte opacitati patologice. Diferitii lobi pulmonari, in mod normal nu se pot individualiza pe imaginile radiologice.

Fig. 19. Circulatia pulmonara a-distributia vaselor in regiunile pulmonare,

b-dispozitia arterelor si venelor pulmonare.

Din punct de vedere topografic campurile pulmonare se impart in 4 regiuni: varful, regiunea subclaviculara, regiunea medie pulmonara si bazele.(fig.19a).

    Fig.19a Regiunile topografice pulmonare

Varful cuprinde portiunea supraclaviculara a plamanului. El are transparenta mai redusa la indivizi muschiulosi datorita suprapunerii muschilor sternocleidomastoidieni, care voaleaza partile lor interne. In tuse, varfurile se lumineaza la radioscopie, deoarece creste cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificati si coastele cervicale, cand exista, apar la mijlocul varfurilor pulmonare, ca opacitati supraadaugate, destul de usor de diferentiat de leziunile varfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic.

Regiunea subclaviculara este cuprinsa intre un plan superior care trece prin clavicula si un plan inferior care trece prin partea superioara a hilului. Aceasta regiune este impartita intr-o zona interna numita si inter-cleido-hilara si alta externa.

Regiunea medie pulmonara este delimitata superior de o linie orizontala care trece prin partea superioara a hilului si inferior tot de o linie orizontala, care trece prin partea inferioara a hilului. La fel si aceasta regiune este impartita in doua zone, una interna sau parahilara si alta externa. In aceasta regiune se gasesc hilurile deja descrise.

Regiunea bazala este delimitata superior de o linie orizontala ce trece prin partea inferioara a hilului, iar inferior de diafragm. Se imparte intr-o regiune interna, infrahilara sau paracardiaca si o regiune externa. La nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorita vaselor mari ce se gasesc la baza plamanului. Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezinta sinusurile costo-diafragmatice, iar cele pe care le face cu inima reprezinta sinusurile cardio-diafragmatice. Dupa cum vom vedea, aceste sinusuri dispar in pleurezii si pericardite exudative.

La examenul de profil, se vede coloana vertebrala, mediastinul posterior, inima, vasele mari, spatiul retrosternal si sternul. Mediastinul posterior este reprezentat de spatiul limitat inainte de cord si vasele mari iar inapoi de coloana vertebrala toracala (spatiul retrocardiac Holzckneckt).

Segmentele de ventilatie si circulatie pulmonara

Prin segmente de ventilatie si circulatie pulmonara se inteleg portiuni din lobii pulmonari care au o unitate anatomica, fiziologica si patologica.

Unitatea anatomica consta din portiuni din lobii pulmonari, izolate intre ele prin septuri conjuctive sau pleurale, cu bronhii si vase proprii.

Unitatea fiziologica consta din aceea ca fiecare segment avand o bronhie si vase sanguine proprii, are si o functionalitate proprie.

Unitatea patologica consta din aceea ca numeroase afectiuni se localizeaza cu predilectie la una sau mai multe segmente pulmonare, realizand anumite aspecte clinico-radiologice.

In mod clasic, se descriu 3 lobi in plamanul drept si 2 in cel stang, insa in aproximativ 15% din cazuri se gasesc 2 lobi la dreapta si in 9% din cazuri exista si in plamanul stang un lob mjlociu (fig.20).

   

Fig. 20 Lobii pulmonari

Nomeclatura internationala a segmentelor este aceiasi ca si a bronhiilor segmentare.

La nivelul vertebrei T 4-5, traheea se imparte in doua bronhii principale, dreapta si stanga. Din bronhia principala dreapta se desprinde trunchiul lobar superior, trunchiul lobar mijlociu si trunchiul lobar inferior. Din trunchiul lobar superior drept iau nastere 3 bronhii segmentare, care dau nastere la segmentele de ventilatie 1 - apical, 2 - posterior sau dorsal, 3 - anterior sau ventral. Inconstant exista si un segment axilar.

Din trunchiul lobar mijlociu iau nastere 2 ramuri: 4 - un ram postero-extern care da nastere segmentului de ventilatie cu acelasi nume si 5 - un ram antero-intern, care da nastere la segmentul de ventilatie antero-intern. Trunchiul lobar inferior continua bronhia principala si se imparte in 5 ramuri: 6 - un ram mare numit bronhia lui Nelson, se dirijeaza posterior la segmentul apical al lobului inferior, cunoscut sub numele de segmentul lui Fowler. Ramura infracardiaca da segmentul paracardiac (7), ramura anteriora da segmentul bazal anterior (8), ramura laterala da segmentul bazal extern (9) si ramura posterioara da segmentul bazal posterior (10).

Arborele bronsic stang. Din bronhia principala stanga iau nastere doua trunchiuri lobare: superior si inferior. Din trunchiul lobar superior iau nastere un trunchi superior similar cu cel din partea dreapta si altul inferior al lingulei, care corespunde trunchiului lobar mijlociu drept. Din trunchiul lobar superior stang iau nastere 3 ramuri: apicala, anteriora si posterioara.

Din trunchiul inferior al lingulei iau nastere 2 ramuri la fel ca la dreapta. Din trunchiul lobar inferior stang, iau nastere 4 ramuri: apicala, anterioara, posterioara si terminala.

In lobul superior stang avem aceleasi segmente ca in dreapta. Lingula corespunde lobului mijlociu drept. In lobul inferior stang sunt numai 4 segmente, lipsind segmentul paracardiac.

Anatomic, fiecare segment de ventilatie pulmonara are forma de piramida cu varful orientat spre hil si baza spre cutia toracica sau diafragm.

Radiologic, aspectul fiecarui segment va apare in raport cu pozitia lui fata de fascicolul de raze. Cand segmentul este vazut in lungul axului (ortograd) apare ca o umbra patrulatera care reprezinta baza lui iar cand este vazut din profil are o forma triunghiulara.