Tratamentul kinetoterapeutic al coxartrozei

Tratamentul kinetoterapeutic al coxartrozei

Coxartroza numita si artroza coxofemurala sau artroza soldului reprezinta localizarea reumatismului cronic degenerativ la nivelul articulatiei coxofemurale (soldului).

Apare mai frecvent peste 50-60 de ani si in special la femei, la care predomina net diversele forme de displazie congenitala de sold, dar si al tineri sau copii (malformatii ale articulatiei coxofemurale, dupa administrarea indelungata de corticoizi).

Etiopatologie.Cele doua forme de coxartroza mai des intalnie sunt:

a)      senila, numita si ,,nowus coxae senilis'', datorita involutiei senescente a articulatiei, dar la care intalnim si alti factori metabolici (obezitate, diabet) sau profesionale (ortostatism prelungit)

b)      forma traumatica, este exprimata printr-un traumatism major (fractura de sold) si mai putin prin actiunea unor microtraumatisme, fie prin anomalii congenitale preexistente-luxatii congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa valga.

Coxartrozele sunt clasificate astfel:

- coxartroze primitive (idiopatice)

- coxartroze secundare cu alterarea mecanicii articulare/modificari congenitale.

Anatomie patologica

Coxartroza presupune modificari ale cartilajului (distrofie, eroziune), modificari de forma prin turtire, modificari de structura (chista si scleroza).

Se asociaza cu formarea de osteofite si fibrozarea capsulei, dar si scaderea cantitativa a lichidului sinovial ceea ce duce la o scadere a lubrifierii.

Simptome: Coxartroza are un debut insidios. Durerea are initial caracter mecanic. Alte simptome: reducerea mobilitatii articulare, reducerea extensiei, a rotatiei interne, a abductiei, pozitie vicioasa (flexie, adductie, rotatie externa) semnul pantofului Duvernay (incaltare pe la spate), diferenta de lungime a memebrelor.

Semne radiologice: examenul radiologic este foarte important pentru coxartroza. Se observa cum procesul de deteriorare articulara incepe la cei doi poli ai articulatiei coxo-femurale superior si inferior , care sunt zonele de solicitare maxima ,si fundul cotilului.

Evolutie si prognostic: coxartroza , odata instalata, are caracter progresiv. Duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea si a celeilalte articulatii coxofemurale prin suprasolicitare, ea are caracterul cel mai ireversibil si cel mai invalidant, de unde deducem si prognosticul cel mai rezervat.

Principii de tratament in artroza

Artrozele prezinta o terapie ,,etiologica'' si o terapie ,,simptomatica'' - prima tinde sa intervina asupra factorilor etiopatogenici susceptibili corectiei, a doua are rolul sa reduca sau sa elimine simptomele bolii, in special durerea, rigiditatea si limitarea functionala.

Dat fiind faptul ca premisa indispensabila a oricarei terapii este evaluarea exacta a tabloului clinic, programarea terapeutica a artrozei trebuie sa ia in considerare urmatorele elemente:

natura procesului artrozic

fatorii etiopatogenici implicati

studiul bolii.

Factorii care contribuie la o anumita localizare a bolii sau la accelerarea evolutiei sunt: generali - ca obezitatea sau tulburarile vasculare; fie locali - ca atitudinile vicioase si solicitarea functionala excesiva, trebuie individualizati si posibil corectati.

Remediile terapeutice utile in tratamentul artrozei sunt de natura diversa; in general cele mai bune rezultate se obtin cu abordare ,,integrata'' ce tine cont de diversele posibilitati de interventie.

Profilaxia coxartrozei

Profilaxia consta in aplicarea procedeelor necesare impiedicarii unei boli sau cel putin a limitarii leziunilor pe care aceasta le produce.

Preventia primara - are ca scop impiedicarea instaurarii bolii prin corectarea factorilor predispozanti si selectia atitudinilor lucrative

Preventia secundara - are ca scop impiedicarea, atenuarea sau incetinirea alterarilor conexe cu evolutia bolii prin diagnostic precoce si tratament adecvat

Preventia tertiala - are ca scop impiedicarea invalizarii complete in favoarea unei diminuari functionale de lunga durata prin reabilitare.

Investigarea precoce (inclusiv radiologica) si corecatrea dismorfismelor soldului prin interventii chirurgicale cu valoare preventiva saunt de mare importanta in prevenirea coxartrozei.

Diagnosticul precoce este un important mijloc de preventie secundara intrucat adaptarea tuturor mijloacelor terapeutice este in masura, in marea majoritate a cazurilor, sa impiedice sau cel putin sa incetineasca evolutia leziunilor articulare.

Tratamentul artrozei cuprinde:

A.Masuri cu caracter general:

incurajarea pacinetului (psihoterapia)

repausul articular

masuri igienice si dietetice

corectarea eventualelor dismetabolisme

corectarea eventualelor tulburari vasculare

corectarea eventualelor tulburari endocrine

B. Masuri cu caracter particular

1 terapia farmacologica

2 ortezarea

3 tratament chirurgical

- interventie chirurgicala non protetica

- intervenctie chirurgicala protetica

4 program complex de recuperare balneofizicala si kinetoterapeutica:

termoterapie, hidrotermoterapie, hidrokinetoterapie

kinetoterapie

masaj balneoclimato-terapie

acupunctura

Kinetoterapia

Un program kinetoterapeutic trebuie intotdeauna inclus in orice schema terapeutica a artrozei; orientarea programului se face in functie de stadiul clinico-anatomo-functional al bolii.

Miscarea dozata si controlata este indispensabila pentru mentinerea lubrefierii articulare, incetand limitarea progresiva a amplorii miscarilor articulare si conservarea tonicitatii musculare.

Obiectivele programului de kinetoterapie recuperatorie:

o       scaderea durerilor

o       cresterea stabilitatii

o       cresterea gradului de coordonare si echilibru la mers

o       prevenirea instalarii redorii articulare

o       corectarea pozitiei bazinului cu mentinerea unei functionalitati cat mai bune a coloanei lombare

o       reeducarea mersului

o       protejarea articulatiei soldului in decursul anilor

Evaluarea starii functionale

o       Cadrul antropometric, punand in evidenta atitudinea vicioasa in flexum, rotatia externa a soldului; inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin.

o       Teste pentru evaluarea mersului.

o       Teste pentru echilibru si stabilitate

o       Teste pentru efectuarea pozitiei ghemuit (frecvent incompleta prin durere si redoare articulara sau imposibila)

o       Teste pentru coordonare

o       Bilantul articular la nivelul soldului si segmentelor subiacente

o       Bilantul muscular al muschilor adductori, pelvitrohanterieni, fesier mijlociu, muschiului cvadriceps.

Indicatii metodice

o       Exercitiile vor fi selectionate in functie de stadiul evolutiv al bolii, gradul de deficit functional si varsta bolnavului

o       In timpul exercitilor membrul afectat trebuie sa fie eliberat de greutatea corpului si amplitudinea miscarilor se stabileste in functie de aparitia durerii

o       Dozarea exercitiilor se face in functie de posibilitatile bolnavului, tinandu-se seama de faputul ca in activitatea zilnica obisnuita nu se atinge valoare maxima a mobilitatii acestei articulatii, nici in activitatea de recuperare nu este obligatorie obtinerea indicilor superiori mai ales in cazurile in care articulatatia este foarte afectata. Pozitiile de executie sunt decubit dorsal, ventral, lateral si patruped

Mijloace si tehnici

o       Posturari

o       Mobilizari articulare

o       Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive cum ar fi : alternanta, contractie izometrica - izotonica, stabilizarea ritmica, tehnica hold - relax

o       Tonifierea musculaturii flexorilor si extensorilor, abductorilor si aductorilor, rotatorilor si in special a cvadricepsului, fesierului mare si mijlociu

o       Tractiuni

o       Elemente din terapia ocupationala

o       Elemente din sport fara caracter competitiv : natatie, ciclism, schi, calarie

Programul de kinetologie recuperatorie

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Ø      Posturarile - completeaza programul de lupta impotriva redorii articulare si cu ajutorul unei forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare.

Ø      Posturari pentru evitarea flexului:

1 decubit dorsal la marginea patului lasand memebrele inferioare sa atarne jos din pat. Atentie sa nu se lordozeze coloana lombara.

2 decubit ventral cu un sac de nisip pe sacru si o perna mica sub genunchi

Ø      Posturari pentru evitarea rotatiei externe:

1 sezand pe sol, genunchii flectati, picioarele asezate cu talpa pe sol, pe o linie in afara coapselor;

2 in pozitie de sezand pe un scaun cu picioarele pe sol, se cauta ca picioarele sa se afle cat mai in afara scaunului, genunchii fiind apropiati unul de celalalt.

3 uneori, pentru noapte, pot fi folositi suporti pentru picioare si gambe, care obliga memebrele inferioare sa ramana in pozitie anatomica blocand tendinta spre rotatie externa.

Ø      Programul recuperator se va concentra pe exercitiile de flexie - extensie, rotatia interna si abductie a soldului. Acestea fac parte din kinetoterapia pasiva.

Aceste exercitii sunt urmatoarele:

1 decubit dorsal, se flexeaza soldul cu si fara flexie de genunchi, eventual cu ajutorul mainilor se trage spre piept genunchiul;

2 din decubit dorsal se flecteaza trunchiul cu aplecarea acestuia deasupra coapselor, ceea ce forteaza flexia;

3 din decubit dorsal, incercand sa se mobilizeze bazinul, se executa abductii ample ale soldului cu membrul inferior intins sau cu genunchiul flexat

4 in decubitul dorsal, pacientul isi tine cu mainile coapsa stanga flectata la piept; kinetoterapeutul face priza la nivelul condililor femurali si executa rotatia interna si abductia; se repeta cu coapsa dreapta

5 pacientul in decubit dorsal, cu flexie din sold, genunchi si glezna; kinetoterapeutul se opune miscarii "triplei extensii"

6 din decubit dorsal, contractii izometrice, incercari de a realiza abductia soldului impotriva unei rezistente imobile

7 decubit dorsal, memebrele inferioare intinse, se executa cercuri cat mai ample;

8 din decubit ventral se executa extensii din sold cu si fara genunchiul flectat la 90°. De preferat cu rezistenta

9 din decubit lateral se executa flexii si extensii fortate, abductii si adductii ale soldului de deasupra.

10 pacientul in decubit lateral: se face extensia coapsei in timp ce kinetoterapeutul impinge inainte bazinul.

11 decubit lateral, membrele laterale intinse se ridica cat mai mult posibil, membrul heterolateral, se mentine 3-4 secunde la nivelul maxim atins, apoi se coboara foarte incet. Se repeta pana la oboseala, apoi se repeta cu celalalt membru.

12 pacientul in decubit heterolateral cu soldul si genunchiul flectati la 90°,

Kinetoterapeutul preseaza fata laterala a piciorului, gambei si genunchiului, punand in tensiune fesierul mijlociu apoi pelvitrohanterienii.

13 din patrupedie se flexeaza trunchiul, fortand flexia coxofemurala.

14 stand lateral in fata oglinzii, bratele pe langa corp se incearca corectarea posturii cifotice, cu concentrare pe senzatie kinestezica data de postura corecta. Se poate face acelasi lucru din stand cu fata spre oglinda.

15 bicicleta ergometrica timp de 5 minute, incarcarea se va face in functie de bolile ascociate si de toleranta pacientului, daca nu e posibil se executa bicicleta din decubit dorsal.

Kinetoterapia pasiva Se recomanda ca programul kinetic sa debuteze prin mobilizarea pasiva a articulatiei. In acest fel kinetoterapeutul ia contact direct cu articulatia bolnava, intra in comunicare cu pacientul, incercand sa-i castige increderea si sa-si asigure o buna colaborare pe durata programului complex de recuperare.

Kinetoterapia activa. Refacerea fortei muscularesi a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti in special a muschilor stabilizatori ai articulatiei trebuie inceputa cat mai precoce si continuata mereu printr-un program de mentinere a tonusului si fortei musculare. Se realizeaza prin exercitii izometrice si izodinamice contra unor rezistente, fiind recunoscuta necesitatea de a se lucra cu rezistenta manuala dirijata in sectorul de mobilitate indolor.

Exercitiile pentru refacerea fortei depind de gradul deficitului muscular: pentru fortele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezinta singurele modalitati logice de lucru (contractii repetate, inversarea lenta cu opunere, relaxare-contractie, izometrie alternanta); reeducarea fortei musculare de la o valoare peste 3 se relizeaza prin tehnicile obisnuite de izometrie (exercitiile scurte izometrice zilnice).

In coxartroza se insista asupra tonifierii muschilor fesieri mare si mijlociu, ischiogambierilor si cvadricepsului.

Pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulatiei coxofemurale se efectueaza urmatorul exercitiu: pacientul in decubit dorsal la marginea mesei, cu articulatia coxofemurala flectata, genunchiul extins, piciorul flectat; kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a treimii distale a coapsei si pe fata plantara, membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masa sau gamba atarnata la marginea mesei; pacientul executa flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului si in sfarsit extensia articulatiei coxofemurale in timp ce kinetoterapeutul opune rezisenta acestor miscari. Aceste exercitii sunt necesare pentru tonifierea muschilor fesier mare si fibrelor posterioare ale fesierului mijlociu.

Exercitiul slectiv pentru tonifierea muschiului fesier mare: pacientul in decubit dorsal la marginea mesei, memrul inferior opus cu talpa pe masa, membrul afectat are coapsa flectata la 60° (adductorii sunt scosi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scosi din activitate), gamba relaxata. Se executa extensia articulatiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrand pe fata posterioara a coapsei.

Exercitiul selectiv pentru tonifierea ischiogambierilor: pacientul in decubit dorsal cu articulatia coxofemurala flectata, genunchiul aproape extins astfel pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrand la nivelul talonului

Exercitiul selectiv pentru tonifierea muschiului fesier mijlociu: pacientul in decubit contralateral cu membrul opus flectat si membrul afectat cu genunchiul flectat executa abductie in timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata laterala a genunchiului.

Exercitiu pentru tonifierea muschiului cvadriceps: pacientul in decubit dorsal, cu coapsa intinsa si gamba in afara mesei, membrul inferior opus flectat se sprijina cu piciorul pe masa, kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara distal pe gamba, pacinetul executa extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut. Grupul de exercitii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulareale cvadricepsului au ca principiu general mentinerea articulatiei coxofemurale flectate la 90 °, din acesta pozitie se executa extensia genunchiului.

Protejarea articulatiei soldului

In decursul anilor, protejarea articulatiei soldului se va realiza respectand urmatoarele reguli:

evitarea statului prelungit in picioare;

evitarea mersului indelungat;

evitarea mersului pe terenuri accidentate;

mentinerea unei greutati corporale normale;

odihna, repausul se va face in decubit si nu pe fotolii sau scaune;

evitarea pozitiilor prelungite fixe mai ales cele de stand pe scaun;

utilizarea corecta a bastonului ori de cate ori apare durerea sau imediat ce primele semne de coxartroza au aparut. Este interzis mersul schiopatat pentru a se evita purtarea bastonului;

corectarea inegalitatii membrelor inferioare (daca este cazul) prin adaosul la tocul pantofului. Corectarea nu este necesara decat la o diferenta de 3 cm in sus

evitarea pantofilor cu tocuri inalte

executarea in fiecare zi a programului special de gimnastica pentru sold, compus din exercitii de mobilizare, echilibru, coordonare si de tonifiere musculara.

MEHEDINTEANU SORIN TEODOR

AN I MASTER

KINETOTERAPIE