DUREREA SI ANXIETATEA LA COPIL

DUREREA SI ANXIETATEA LA COPIL

Obiectivele ingrijirii medicale la copii

Notiuni de psihologie

Intelegerea cat mai buna a copiilor, copilariei, psihologiei copilului si a filozofiei ingrijirii acestuia este esentiala pentru succesul in practica medicinii dentare pediatrice.

Cel mai important scop al celui responsabil de ingrijirea copilului este de a conferi acestuia cea mai buna sanatate fizica si mentala. Acest fapt se poate obtine daca respectivul este intr-o permanenta stare de veghe pentru a recunoaste, preveni, trata orice stare care ar putea altera potentialul de crestere si dezvoltare a corpului, mintii, si personalitatii copilului.

In 1975, Mary Sheridan conchide asupra nevoilor fundamentale ale copilului spunand ca: " toti copiii normali si anormali, trec de la nevoia de ajutor specifica copilariei la independenta maturitatii, avand ceva necesitati fizice fara de care viata nu poate sa continue si cateva nevoi psihice fara de care un individ nu poate ajunge la o buna integrare in mediul social " .

Pentru a ne pronunta privind dezvoltarea copilului trebuie luate in considerare mai multe criterii si anume dezvoltarea fizica, mentala, emotionala si cea sociala.    Numeroase tabele de crestere pe varste, specifice pediatriei sunt publicate si folosite pentru a aprecia dezvoltarea copilului raportandu-ne la aceste standarde. In general exista doua pusee de crestere. Primul este o crestere rapida in inaltime si greutate de la nastere pana la varsta de 2 ani. Aceasta perioada este urmata de o crestere cu un ritm constant pana la pubertate cand apare un nou puseu de crestere accelerata (la fete la varsta de 12-13 ani si jumatate iar la baieti intre 13 si 15 ani).

Psihologia este stiinta care studiaza comportamentul si procesele mentale ale oamenilor. Scolile moderne de psihologie abordeaza subiectul din diferite puncte de vedere asa cum precizeaza Atkinson si colab in 1990.

In general psihologii impart dezvoltarea psihologica a copiilor in mai multe etape relationate cu varsta acestora :

1. Dezvoltarea senzoriala si motorie intre 0 si 2 ani cand acesta incepe sa devina interesat de relatiile dintre actiunile sale si efectele acestora in mediul inconjurator.

2. Etapa pre-operationala intre 2 si 7 ani cand incepe sa fie folosit limbajul, imaginile, cuvintele si egocentrismul.

3. Perioada concret operationala intre 7 si 12 ani. Copilul devine capabil de gandire logica, incepe sa poata folosi sistemul relational (numere, marimi, greutati, clasificari, etc).

4. Zona formal operationala care incepe in jurul varstei de 12 ani si care urmeaza a se derula. Acum acesta poate gandi abstract si poate actiona motivat, devine interesat de diverse concepte ipotetice si de viitor.

Trebuie inteles fenomenul de dezvoltare psihologica al copilului si al personalitatii acestuia deoarece sunt parcurse etape de largire a relatiilor interumane plecind de la mama, parinti, familie, scoala, grupuri de cunoscuti.

Factorii pshihosociali au cu certitudine cel mai mare rol in comportamentul uman. Cei familiali au o influenta specifica, in timp ce anturajul de aceeasi varsta are o influenta mai mica. Dupa Bratu si colab. (2005) atitudinea va influenta comportamentul copilului in prima copilarie si depinde de factorii sociali economici, culturali si etnici. Statusul socio-economic familial asa cum sustin multe studii de specialitate, influenteaza si starea de igiena buco-dentara. Familiile cu venituri mai mici sau cu o educatie medie, in general se prezinta la medic numai atunci cand simptomele sunt grave. In aceste familii, membrii sunt anxiosi si se tem de tratamentul dentar, iar copiii preiau aceasta teama si colaboreaza foarte putin sau chiar deloc.

Obtinerea increderii copilului ramane preocuparea centrala a fiecarui pedodont si pentru a ajunge aici trebuie sa cunoasca dezvoltarea psihica a copilului in raport cu dezvoltarea sa.

Temerile fundamentale ale oricarui pacient, fie el copil ori adult, sunt senzatia de teama si anxietatea, nelinistea «dureroasa » provocata de anticiparea unei dureri posibile sau inchipuite. Ele isi au originea intr-o perioada primara a evolutiei cand au ajutat la integrarea si supravietuirea individului, facandu-l sa evite lucrurile si circumstantele potential daunatoare si determinandu-l sa reactioneze rapid in fata amenintarii. Alaturi de temerile fundamentale exista si cele dobandite, castigate, din experiente reale sau imaginare, traite sau auzite.

Teama este un raspuns normal al organismului in fata unei amenintari normale sau imaginare si poate sa se asocieze uneori cu o senzatie subiectiva neplacuta, in timp ce anxietatea se poate asocia cu o senzatie de « strangere » sau durere precordiala.

Fobia este un tip special de teama, un raspuns disproportionat in raport cu situatia care a generat-o si nu poate fi explicata sau motivata in afara controlului voluntar. Anxietatea si frica pot deveni serioase bariere in furnizarea ingrijirii oro-dentare deoarece ele impiedica o buna colaborare medic-pacient.

O intelegere fundamentala a acestor emotii normale poate ajuta medicul dentist pedodont la prevenirea, minimalizarea sau depasirea acestor efecte.

Controlul durerii in medicina dentara. Importanta durerii in Medicina Dentara Pediatrica

Durerea este un fenomen mult mai complex decat o fac explicatiile neurofiziologice traditionale, fiind considerata inca din secolul al XIX-lea un eveniment emotional esential.

Durerea joaca rolul unui « semnal de alarma » cu mecanisme spinale, cu control din partea cortexului, a strucrurilor limbice sau a ambelor, avand atat o componenta organizata cat si una psihogena, fiind de obicei de origine mixta.

Participarea psihologica in cadrul durerii include urmatoarele:

Reactia de modalitate senzoriala traita de pacient ;

Componentele periferice ale durerii (inclusiv reactii specifice personalitatii pacientului);

Tulburarile emotionale preexistente ce fac durerea mai frecventa si mai intensa;

Problema « invatarii » psihosociale a manifestarilor dureroase ;

In Medicina Dentara durerea este un semnal foarte important, fiind, conform teoriilor invatarii, sursa de intarire si gratificare.

Durerea in Medicina Dentara Pediatrica este, de asemenea, un semnal care poate modela relatiile psihologice interpersonale, capacitatea de a usura durerea si de rezolvare a bolii, contribuind la inaltul prestigiu pe care profesia de medic dentist o are in societatea noastra.

Raspunsul la durere este o variabila individuala implicand nu numai dezordini fizice dar si psihice, pacientul reactionand la durere de la o extrema la alta, cu o determinare perceptiva individuala dar si o determinare motivationala.

Experienta perceptiva este influentata in calitatea si intensitatea sa, de trecutul pacientului, importanta situatiei producatoare de « stare psihologica » a momentului, durerea devenind astfel o functie a intregului organism (incluzand gandurile, frica, scopurile sale de viitor).

Exista 2 viziuni asupra durerii :

Durerea este o experienta neplacuta care se asociaza unei lezari, motiv pentru care este o experienta agresiva, negativa ;

Durerea este ceea ce individul afirma a fi, acest lucru efectuandu-se gratie unei lungi experiente personale, in care se implica caracteristicile de baza ale personalitatii ;

O serie de date experimentale au clarificat unele aspecte psihologice privind durerea.

S-a constatat ca un individ isi modifica evaluarea subiectiva a intensitatii durerii cand experimentatorul manipuleaza unii factori care privesc originea sau importanta durerii.

Cu cat se dau mai multe informatii despre cata durere se asteapta, cu atat toleranta la durere va creste si invers, cu cat individul capata o mai mare posibilitate de control privind aparitia si durata durerii, cu atat toleranta la durere creste.

Toleranta la durere este de asemenea influentata si de alti factori psihologici, ca motivatia, instructiuni pentru raspuns, etc.

Categoriile durerii stomatologice

In cele ce urmeaza vor fi dezvoltate notiuni generale legate de durere, in cazul pacientului copil, acest lucru, desi cu acelasi substrat, nu se manifesta ca un fenomen amplu, cu valente psihologice ce tin mai mult de personalitatea pacientului insuficient conturata la varste fragede. Exista mai multe categorii de durere :

1. Durerea clinica este sinonima durerii experimentale de laborator .

Este reprezentata ca durerea pura ca senzatie, la care se adauga si starea de anxietate care o acompaniaza.

Intensitatea durerii este definita ca un raport subiectiv al individului, raportat la experienta sa anterioara.

Componenta anxioasa acompaniaza durerea si modeleaza reactiile la stimuli durerosi. De fapt anxietatea si depresia sunt insotitoarele permanente ale durerii.

Anxietatea, in mod special, joaca rol principal in toate reactiile aversive stomatologice, pentru medic fiind un indicator de apreciere a importantei durerii.

Durerea clinica trezeste rapid ideea semnificatiei si a consecintelor ei, lucru care nu apare la aceea experimentala.

Durerea patogenica si iatrogena depinde de sursa de la care apare.

Durerea stomatologica poate aparea din 2 surse :

Externa, adica iatrogena, produsa de medic in timpul unor manopere terapeutice ;

Interna, determinata de procesul patologic, motiv pentru care se numeste si durere patogenica.

In mare parte medicul dentist, in relatia cu pacientul trebuie sa se ocupe de durerea de origine iatrogena, adica de durerea pe care el insusi o provoaca (prin manevrele sale), motiv pentru care el si-o poate anticipa in cursul tratamentului stomatologic.

Marea parte a durerii in Medicina Dentara este relatia cu amenintarea care apare in cadrul manevrelor medicului dentist, motiv pentru care controlul anxietatii joaca un mare rol in durerea iatrogena.

Medicul dentist poate manipula intensitatea durerii manipuland gradul de anxietate al pacientului.

. Durerea acuta si durerea cronica depind de intensitatea durerii si de durata sa.

Durerea acuta este cea mai frecventa in Medicina Dentara, poate dura minute, ore, chiar zile dar se poate termina brusc. Este de obicei intensa si localizata, gradul de anxietate descreste cu cat pacientul percepe mai bine cauza, dupa felul in care percepe terapia ca pe o amenintare, daca stie ce i se face si cand tratamentul va fi gata.

Durerea cronica presupune un timp mai lung, un cadru mai aparte, un set deosebit de reactii psihologice (timpul aici este de saptamani, luni, ani). Cel mai frecvent, durerii cronice i se asociaza depresia care se caracterizeaza printr-o descrestere marcata a activitatii, o retragere in relatiile sociale si interpersonale, pierderea dorintei de viata.

Pacientii cu dureri cronice resimt o durere monotona, plictisitoare, chinuitoare, ce apare dimineata si poate sa dureze toata ziua, uneori durerea este mai grava noaptea, capacitatea de localizare este scazuta, cel mai frecvent unilaterala.

Legat de durerea cronica apare si lipsa de somn, ideea ca suferinta nu va mai disparea (aceste fenomene apar sub forma durerii miofaciale, sindrom de arsura a limbii sau a palatului, nevralgii si rar ticuri dureroase sau dureri cronice de origine vasculara in jurul gurii).

Foarte frecvent se utilizeaza eticheta de durere faciala atipica, desi o clasificare este greu de facut.

. Durerea psihogena si somatogena tine de asemenea de natura ei.

Este foarte greu pentru medicul dentist sa stabileasca rapid cauza unei dureri iar pregatirea sa organicista il face pe acesta sa nu poata accepta o durere fara substrat organic.

Termenul de durere psihogena se utilizeaza pentru acel tip de durere la care nu se poate decela cauza, aceasta constand in factorii psihologici iar maniera sa de exprimare fiind de asemenea psihologica, chiar daca foloseste un limbaj « visceral ».

Cu toate acestea, durerea psihologica este o senzatie dureroasa reala, avand pentru pacient aceeasi semnificatie de suferinta subiectiva (arsura, intepatura, cu intensitate mai mare sau mai mica).

Medicul dentist trebuie sa fie pregatit pentru a accepta atat o durere somatogena (de cauza organica) cat si una psihogena (de cauza functionala, psihica).

In medicina dentara exista foarte multi factori stresanti, capabili a determina o durere psihogena : anxietate, depresie, chiar relatia pacientului cu medicul dentist, starea generala a sanatatii pacientului, toti acesti factori influentand calitatea si cantitatea durerii.

Pacientii cu durere psihologica se vor exprima in limbaj psihologic, chiar daca acesta este un limbaj de organ, motiv pentru care in acest caz durerea este greu a putea fi luata ca indicator de organicitate. Psihiatric se va putea afirma despre acesti pacienti ca au tendinte nevrotice (sunt depresivi, ipohondri).

Frecvent, acesti pacienti au o istorie medicala lunga, numeroase terapii medicale si chirurgicale, terapia stomatologica avand eficienta mai mica fata de psihoterapie.

Factorii care influenteaza durerea sunt foarte diferiti.

. Reactia individului la perceperea durerii depinde de numerosi factori, incepand cu particularitatile individuale, influente culturale, statutul psihiatric al persoanei, varsta, sex, etc.

a) Experienta anterioara a pacientilor in ceea ce priveste raspunsul la stres, la anxietate, la maniera in care au evoluat alte afectiuni corporale. De asemenea este importanta maniera de relatie cu autoritatea (in general), relatiile interpersonale, structura propriei personalitati.

b) Factorii culturali, reactia individului la durerea fizica este legata de fondul cultural si etnic.

c) Statutul psihiatric este foarte important in perceperea durerii. Pacientii cu tulburari emotionale sunt mai sensibili. Cei mai toleranti la durerile dentare sunt personalitatile sociopate, ei avand un raspuns emotional de nivel scazut.

d) Influenta invatarii, o mare parte din reactiile la durere sunt comportamente invatate. Daca suferintele fizice in perioada copilariei au fost tratate cu blandete, copilul va invata ca durerea este un tip de comunicare cu altii si ca atare, durerea nu va mai fi insotita de un grad mare de anxietate.

e) Influenta varstei si sexului. Unii cred ca persoanele de peste 60 de ani se plang mai mult la aceleasi intensitati ale durerii decat tinerii. Si diferenta dintre sexe nu este clara. Dupa multi, femeile ar fi mai tolerante decat barbatii, totusi femeile verbalizeaza mai mult.

. Factorii situationali. Exista numerosi factori situationali care influenteaza perceperea durerii, cel mai important fiind anxietatea la care contribuie incertitudinea, lipsa unor informatii clare si a controlului, calitatea relatiei medic-pacient. Acesti factori determina decizia de moment de a eticheta situatia prezenta a durerii. Un mare rol il are informarea pacientului.

. Gradul de frica fata de tratament. Anxietatea si frica sunt cele mai comune raspunsuri emotionale care acompaniaza comportamentul dureros.

Daca anxietatea creste inainte sau dupa inceputul tratamentului, pragul la durere va scadea si va influenta sensibilitatea pacientului. Si in cazul unei anxietati cronice sensibilitatea la durere creste.

Cea mai mare parte a perceperii durerii de catre pacient se afla de fapt sub controlul medicului dentist. El poate face mult pentru ca anxietatea sa scada, caci de cele mai multe ori pacientii sunt mai degraba speriati decat raniti.

4. Gradul de cunoastere al manevrelor terapeutice.

Incertitudinea pentru ceea ce se va intampla este foarte importanta, motiv pentru care medicul dentist trebuie sa prezinte pacientilor o adevarata « harta » a situatiei tratamentului insistand mai ales asupra urmatoarelor aspecte :

Ce etape sunt parcurse si ce intensitate ar putea avea durerile declansate de anumite acte terapeutice.

Durata aproximativa a manoperei.

Descriere clara a perioadelor principale ale manoperei.

Ce va simti pacientul in cursul tratamentului .

Informatiile si explicatiile reduc ambiguitatea si incertitudinea.

5 .Gradul de control in timpul tratamentului

Anxietatea si gradul de durere sunt mult mai reduse daca pacientul are posibilitatea in timpul manevrelor terapeutice sa aiba un anumit control (i se spune: ridica mana stanga daca doresti sa ma opresc).

Toate acestea sunt strategii relativ usoare pentru medicul dentist.

6. Relatia medic-pacient.

Puterea relatiei interpersonale este deosebit de impotanta in practica stomatologica. Aceasta explica de exemplu succesele unor nespecialisti care practica tratamente de medicina dentara.

Relatia medic dentist-pacient este vehiculul cel mai important pe termen lung pentru reducerea anxietatii si prin ea a durerii.

Medicul trebuie perceput de catre pacient ca o prsonalitate empatica, credibila, suportiva, orintata spre pacient.

Metode de control a durerii

Metodele de control ale durerii variza de la simplul management comportamental pana la intubatie cu anestezie generala in conditii de spitalizare. Exista o puternica relatie intre perceptia experientei dureroase si gradul de anxietate al pacientului. Este bine cunoscut ca manoperele dureroase cauzeaza frica si anxietatea care la randul lor intensifica senzatia dureroasa. In afara mijloacelor medicamentoase, durerea mai poate fi controlata si prin metode nefarmacologice (hipnoza, acupunctura, etc).

Comportamentul adecvat al medicului poate reduce anxietatea care la randul ei poate reduce intensitatea perceptiei dureroase. Majoritatea manoperelor terapeutice dentare la copii se pot realiza utilizand o combinatie a tehnicilor de anestezie locala si a celor de comportament.

Decizia privind abordarea pacientului care va fi tratat sub anestezie generala, locala sau sub anestezie locala si sedare asa cum arata si Welbury in 2001 depinde de mai multi factori dintre care mai importanti sunt :

Varsta copilului ;

Amploarea interventiei chiruricale ;

Perceptia anxietatii si raspunsul pacientului la nivele similare de interventie ;

Complexitatea manoperelor terapeutice ;

Statusul medical al copilului.

Atat in administrarea diferitelor medicamente cat si in utilizarea manoperelor terapeutice trebuie avuta in vedere varsta cronologica a copilului. Astfel avand in vedere acestea Parkin in 1991 in functie de dezvoltarea psiho-somatica imparte copiii in mai multe categorii :

-Varsta de 1 an : copilul sufera de dureri ca urmare a eruptiei dintilor temporari care trebuie urmarita ; trebuie oprita alimentatia cu biberonul ; mama trebuie instruita privind dieta cariogena si trebuie aratat cum trebuie curatati dintii copilului ; exista si o incidenta crescuta a traumatismelor dentare la aceasta varsta.

-Varsta de 2-3 ani : dintii temporari au erupt si este nevoie de monitorizare preventiva si inrijire. Copilul nu poate sa isi perieze singur dintii si trebuie ajutat. Mama trebuie sa inceapa periajul si apoi sa isi lase copilul sa finalizeze. Periajul trebuie sa fie distractiv si nu o povara. Pastele de dinti trebuie alese cu grija avand in vedere dozajul de fluor din acestea. Dieta trebuie sa contina vitamine, minerale, proteine, trebuie respectata igiena orala si sfaturile privind administrarea de fluor.

-Varsta de 4-5 ani, copilul prescolar : aici problemele pot deveni complexe daca monitorizarea starii de sanatate orala nu a fost realizata.

-Varsta de 6-12 ani, copilul scolar : este perioada cand dintii de lapte incep sa se piarda si se trece prin perioade de disfunctii fonatorii si masticatorii ; poate sa realizeze un periaj corect si este o perioada buna pentru a invata detalii privind ingrijirea dintilor; perioada aplicarii tehnicilor de sigilare si in unele cazuri a tratamentelor ortodontice.

-Varsta de 13-18 ani, copilul adolescent : trebuie sa fie capabil de a realiza o buna igiena bucala, trebuie sa aiba cunostinte privind dieta cariogena, trebuie sa accepte metode terapeutice mai de lunga durata ; in unele situatii aceasta perioada este una in care cariile sunt in crestere ca urmare a neglijarii tehnicilor de igiena bucala si alegerea bauturilor energizante, a celor cu continut crescut in zahar, mancare si bauturi pentru realizarea activitatilor sportive.

Medicul dentist trebuie sa intensifice masurile preventive si sa monitorizeze igiena bucala, statusul dentar si parodontal. In aceasta perioada o importanta deosebita o are si spectrul estetic care motiveaza prezentarea acestor pacienti la medicul dentist, frecventa mai crescuta avand fetele decat baietii.

Stresul, frica si anxietatea in medicina dentara

Indiscutabil, practica stomatologica determina la pacienti, adulti sau copii, emotii negative, adevarate situatii stresante care declanseaza frica si anxietate.

Medicii dentisti trebuie sa stie ca domeniul lor de activitate este stresant pentru pacienti, ca ei provoaca stari de anxietate prin agresare fizica si psihica a pacientului.

Pentru ca meseria de medic dentist sa devina mai confortabila ea trebuie sa gaseasca metode pentru a fi mai putin anxiogena.

Stresul, frica si anxietatea sunt termeni cu multiple intelesuri, depinzand in mare masura si de uzajul personal.

Aceste fenomene determina reactii uneori disproportionate si dezorganizeaza maniera de a reactiona a pacientului, conducand la comportamente disturbatoare.

Chiar si o anxietate moderata poate conduce la comportamente negative care in medicina dentara pot consta in necooperarea la tratament, "uitarea instructiunilor ", inabilitatea intelegerii.

Falsa amenintare, perceputa ca anxietate moderata determina pacientul sa anticipeze evenimentele, in mod exagerat, neplacut, sa considere ca se afla intr-o situatie plina de pericole si noxe.

Daca stresul va fi perceput mai moderat, comportamentul subiectului va fi mai eficient, mai alertat, dar mult mai constructiv.

Raspunsul la stres, la starea emotionala negativa consta, de regula, in stare de agitatie si frica, tendinta de a evita fenomenul (injectii, extractie, etc). Actul stomatologic este stresant si el duce la cresterea functiei adrenergice. De exemplu, durerea, ca si anestezia, au capacitatea de a creste functia corticosuprarenalei, simpla anticipare a anesteziei dentare ducand la cresterea nivelului corticosteroizilor.

Stresul stomatologic determina o stare de anxietate care apare ca fenomen disturbator si neplacut, exprimandu-se prin tremuraturi, cresterea activitatii sistemului nervos vegetativ (tahicardie, transpiratii etc), durere precordiala.

Pentru medicul dentist anxietatea pacientului apare ca un semnal de alarma, un fenomen asociat intotdeauna cu o situatie care ameninta, cu o situatie necunoscuta si fenomenul se exprima prin 2 modalitati :

Inhiba pacientul, in sensul ca ii este neclara cauza anxietatii ;

Fenomenele de manifestare ii sunt neclare, difuze, motiv pentru care comportamentul anxiosului apare ca straniu si de neinteles pentru medicul dentist si adesea nerelevant pentru situatie ;

Combatrea stresului stomatologic constituie cheia succesului pe termen lung dintre pacient si medicul dentist.

In mecanismul combaterii stresului, pacientul poate utiliza o serie de reactii de aparare cum ar fi :

1. Atacul sau evitarea, ce constau dintr-o serie de comportamente, dintre care amintim :

Asaltul direct cu acceptarea si cererea imediata a interventiei, sau invers cu fuga de pe scaunul stomatologic.

Inhibarea unui comportament deschis ca rezultat al situatiei, comportament denumit « furie fara atac sau evitare » si care s-ar desfasura dupa formula « zambesc, suport dar te urasc ».

« Atacul fara furie sau evitare, in afara fricii » atunci cand pacientul nu isi propune o actiune de contrazicere si contrariere, supunandu-se pasiv.

2.Reaprecierea defensiva, pacientul reapreciaza aspectul amenintarii cu tendinta de a diminua situatia. In acest caz pacientul devine pasiv, transfera intreaga raspundere asupra medicului dentist.

3.Anxietatea apare ca o stare care induce un impuls de a evita ceva necunoscut, motiv pentru care pacientul va incerca sa se apere.

Controlul anxietatii

Efectele comportamentale ale anxietatii si fricii pot deveni bariere serioase in calea realizarii tratamentelor odontale deoarece pot conduce la lipsa de ingrijire, absenta la programari si la slaba cooperare si comportament inadecvat al copilului fata de medicul dentist. Intelegerea acestor comportamente poate duce la prevenirea, reducerea sau depasirea efectelor la copii care necesita ingrijiri de ordin dentar.

De cele mai multe ori ne lovim de aceste aspecte datorita parintilor care stiu ca la dentist « doare » si astfel aceste senzatii sunt transmise copiilor ducand la o serie de probleme si mai ales la pacienti necooperanti.

Dificultatea majora cu care se confrunta medicul dentist pediatru este raspunsul variat al copiilor aflati la diferite varste la stimulii durerosi. Copiii pana la 2 ani nu sunt capabili sa distinga diferenta dintre presiune si durere. Cei cu varste intre 2 si 10 ani incep sa capete intelesul durerii si incep sa distinga diferenta dintre presiune si durere. Problema este aceea ca nu intotdeauna este posibil sa identificam care copii sunt ascultatori si care nu doresc incercarea cu tehnica anestezica si cea cu frezele.

Copiii mai mari de 10 ani sunt mai capabili de a gandi corect si participa activ in deciziile de folosire a anesteziei generale. Pentru a putea obtine un diagnostic corect dar si a realiza o terapie de succes trebuie avut consimtamantul inainte de a realiza orice manopera pacientului copil.

De multe ori copiii au nevoie de controlul durerii din cauza unui dinte care doare. Acest control poate fi de o zi sau doua inainte de a actiona asupra dintelui cariat. Deseori dintele se prezinta cu abces astfel incat este necesar sa combinam terapia antibiotica cu cea analgezica pentru a obtine indepartarea senzatiei de durere. In unele cazuri mai speciale este necesara analgezia postoperator in mod obisnuit dupa o interventie dentoalveolara.

Cea mai frecventa metoda de administrare este cea bucala, asa cum sustine si Welbury in 2001. Astfel, copiii mici si unii adolescenti recalcitranti refuza sa ia tablete astfel incat vor fi administrate preparate lichide. Daca trebuie apelat la alte metode de administrare cum ar fi cea intramusculara sau cea intravenoasa atunci administrarea trebuie realizata doar de personal calificat. O alta posibilitate destul de frecventa este cea rectala la care absorbtia este destul de rapida.

Trebuie amintit ca doza oricarui medicament administrat copiilor de diferite varste trebuie estimata cu grija pentru a evita pericolul de supradozare dar si cel de subdozare. Dozarea administrarilor se poate face calculand doza adultilor in functie de greutatea copiilor.

Welbury in 2001 arata ca cele mai folosite antialgice la copii sunt paracetamolul, aspirina si ibuprofenul. Reactiile adverse si dozajul acestora trebuie bine cunoscut inainte de a le putea prescrie.

Astfel, aspirina care este un atialgic foarte eficient la copii nu trebuie prescris la varste mai mici de 12 ani din cauza riscului de aparitie a sindromului Reye. Daca se fac interventii chirurgicale atunci trebuie avut in vedere efectul aspirinei asupra hemostazei si astfel medicul trebuie sa fie pregatit pentru controlul sangerarii prin folosirea cu precadere a metodelor locale sau sistemice.

Numarul in crestere de copii astmatici necesita unele masuri de precautie in administrarea ibuprofenului.

Analgezicele din grupa narcoticelor cum ar fi codeina sau morfina pot fi administrate copiilor dar numai daca celelalte analgezice s-au dovedit a fi inutile. Asa cum am mentionat mai sus, dozajul acestora rebuie respectat in conformitate cu regulile British National Formulary (BNF).

In ciuda ultimelor descoperiri legate de modul de comunicare cu pacientul si controlul durerii, frica de medicul dentist si anxietatea contiua sa creeze probleme serioase atat pacientului, cat si practicianului.

Frica de medicul dentist influenteaza in mod negativ tratamentul si poate determina pacientul sa intarzie sau chiar sa renunte la efectuarea lui, chiar daca este necesar.

Cercetarile au stabilit ca scoruri ridicate ale fricii si anxietatii sunt corelate cu factori cum ar fi : intervale lungi intre vizitele la medicul dentist, estetica si functionalitatea deficitara a cavitatii bucale, frecventa crescuta a simptomatologiei orale.

In timp ce majoritatea cercetarilor legate de frica si anxietatea stomatologica s-au axat pe prevalenta, cauzele si consecintele acestora, in ultimii ani s-a conturat o noua directie de interes in acest domeniu. Dintre acuzele anxietatii excesive E.Bratu mentioneaza ereditatea si mediul.

Din ce in ce mai multe studii evalueaza impactul diferentelor legate de varsta si sex asupra anxietatii dentare, aceasta pentru ca atat practicienii, cat si cercetatorii au inceput sa caute strategii individualizate si eficiente care sa intampine nevoile diferitelor categorii populationale. Cele doua descoperiri fundamentale in acest sens sunt :

Persoanele de sex feminin prezinta scoruri mai ridicate ale anxietatii fata de persoanele de sex masculin ;

O relatie inversa exista intre teama/anxietate si varsta.

Un studiu realizat de Hagglin si colab. in Suedia a evaluat anxietatea stomatologica si practicile orale, sanatatea orala si simptomele participantilor.

S-a constatat o diferenta semnificativa in scorurile anxietatii stomatologice legate de varsta.

La persoanele de sex feminin, cu cat varsta este mai inaintata, cu atat teama de medicul dentist este mai redusa.

Liddel si colab. au examinat relatia varsta/sex-anxietate stomatologica pe populatia adulta canadiana si a descoperit ca varstnicii prezinta experiente stomatologice mai putin dureroase decat tinerii.

S-a emis ipoteza ca varstnicii au beneficiat de un timp mai lung, cu experiente pozitive care au reusit sa neutralizeze impactul experientelor negative, aceasta ducand la mai putine cazuri raportate de experiente dureroase in randul acestei categorii de varsta.

Cel mai important factor determinant al anxietatii pentru ambele sexe a fost frica de durere.

Subiectii de sex feminin au prezentat un scor al anxietatii legat de durere mai ridicat decat subiectii de sex masculin, dar o examinare detaliata a indicatorilor de predictie ai fricii/anxietatii a aratat ca experientele dureroase au fost percepute de persoanele de sex masculin ca avand o importanta mai mare.

Intoleranta la durere a fost un indicator de predictie semnificativ doar pentru subiectii de sex masculin.

Pierderea starii de constienta a fost un alt factor de predictie al anxietatii. Liddell si colab.a aratat ca pierderea starii de constienta a fost al doilea factor ca importanta in predictia anxietatii stomatologice in cadrul lotului studiat.

Totusi persoanele de sex feminin au demonstrat o dorinta semnificativ mai mare de control decat persoanele de sex masculin.

Autorii au concluzionat ca persoanele de sex feminin par sa fie intr-un dezavantaj mai mare decat persoanele de sex masculin in privinta abilitatii de adaptare intr-o situatie stomatologica datorita acestei dorinte mai mari de control, cuplata cu o perceptie mai scazuta a controlului real.

Ei au sugerat ca aceasta situatie creeaza o tensiune psihologica in randul persoanelor de sex feminin, ducand la o crestere a fricii si anxietatii. In contrast, subiectii varstnici prezinta o dorinta mai mica de control in cabinetul de medicina dentara comparativ cu subiectii tineri, avand in acelasi timp o senzatie mai puternica de detinere a controlului in ambientul stomatologic decat tinerii.

In studii similare realizate de Law si colab. Subiectii cu o dorinta mai mare de control cuplata cu un sentiment redus de control au prezentat cele mai ridicate scoruri de anxietate.

Literatura de specialitate in domeniu a aratat ca un mare procent din pacientii care sufera de anxietate stomatologica atribuie acest lucru unui episod traumatic sau negativ suferit in copilarie.

Walker si colab. au examinat corelatia dintre experientele traumatice din copilarie fara legatura cu medicul dentist si experientele traumatice ale varstei adulte (abuzuri sexuale, fizice si emotionale, neglijare) in randul persoanelor de sex feminin si consecintele asupra fricii si anxietatii stomatologice.

Rezultatele au aratat ca persoanele de sex feminin care au suferit diverse forme de abuzuri in copilarie si la varsta adulta (sexuale, fizice) prezinta scoruri mult mai ridicate ale anxietatii stomatologice.

Acesti pacienti au relatat frica de a fi imobilizati in scaunul stomatologic, senzatia claustrofobica, incapacitatea de a respira sau au experimentat episoade severe de asfixie, care au interferat negativ cu executarea manoperelor de tratament.

Autorii au concluzionat ca pentru acesti pacienti sentimentul de neajutorare si de lipsa a controlului par a fi in stransa corelatie cu anxietatea lor stomatologica.

Recent, frica legata de tratamentul de igienizare dentara a inceput sa fie o arie de interes, pe masura ce cercetatorii au reconsiderat reactia pacientilor in fata medicului dentist.

De Jongh si Stouthard au examinat anxietatea unui lot de pacienti dintr-un centru de sanatate din Amsterdam (Olanda), constatand ca majoritatea celor examinati au prezentat diverse grade de anxietate in timpul tratamentului de igienizare dentara.

Clasarea cea mai importanta in randul factorilor determinanti ai anxietatii a primit-o senzatia de durere.

Aceste rezultate concorda cu cele ale studiului realizat de Liddell si colab. in care pacientii aflati in tratament stomatologic au clasificat durerea ca cea mai importanta cauza a anxietatii lor.

Sentimentul de anxietate, inainte si dupa tratament, a fost mai mare ca raspuns la tratamentul de igienizare, comparativ cu restul tratamentelor dentare.

Nu a existat nici o relatie intre nivelul anxietatii si sex. Atat persoanele de sex masculin cat si persoanele de sex feminin prezinta reactii similare la tratamentul de igienizare.

Un studiu condus de Gadbury- Amyot si colab. a examinat teama de igienizare utilizand un studiu modificat al anxietatii stomatologice.

Prevalenta anxietatii in randul pacientilor care au beneficiat de igienizare dentara a fost comparabila cu cea gasita la pacientii cu anxietate stomatologica generala.

In acest studiu, 19,3% din participanti au indicat valori crescute ale anxietatii legate de tratamentul de igienizare.

Tripp si colab. au examinat cazurile de episoade dureroase ale pacientilor in timpul procedurilor de rutina ale tratamentului stomatologic.

Aproximativ 25% dintre participanti au experimentat senzatii dureroase variind de la moderate la severe in timpul cel putin uneia dintre procedurile de igienizare stomatologica.

Cea mai mare clasare a fost atribuita manevrelor de sondare si a celor de detartraj manual/ultrasonic.

Cercetari anterioare au aratat ca anxietatea provocata de igienizarea dentara este similara cu anxietatea stomatologica generala in ceea ce priveste cauzele si distributia in populatie.

Totusi, cercetarile legate de impactul sexului si al varstei asupra anxietatii igienizarii dentare ar putea sa defineasca mai exact intelegerea noastra asupra modului in care pacientii raspund la tratamentul de igienizare. De aceea, scopul acestei cercetari a fost sa examineze influenta sexului si varstei asupra celor patru domenii identificate ca fiind factori determinanti majori ai anxietatii stomatologice.

Cercetarile medicale si psihologice asupra raspunsului uman la stimuli durerosi (nociceptivi) au gasit, in general, ca pacientii de sex feminin prezinta scoruri mai ridicate si toleranta mai mica la stimuli de intensitate data decat pacientii de sex masculin. Aceste rezultate ofera dovada pentru a demonstra importanta metodelor de control a durerii in timpul tratamentului dentar, nu numai pentru prevenirea durerii concrete, dar si pentru a crea un mediu propice, astfel incat pacientii sa nu-si faca griji legate de apropierea intalnirii cu medicul dentist sau griji legate de suferinte fizice posibile.

Walker si colab. sugereaza ca pacientii de sex feminin care au suferit abuzuri in antecedente prezinta scoruri mai mari ale anxietatii si concluzioneaza ca sentimentul de neajutorare si lipsa a controlului accentueaza aceasta anxietate. Corelatia dintre anxietatea stomatologica si pierderea cunostintei a fost validata prin multe studii in acest sens. In studiul de fata, pacientii de sex feminin indica un raspuns mai mare in relatie cu urmatoarele domenii : gandul ca ar putea sa lesine, pierderea controlului general, posibila asfixie cu instrumentarul stomatologic.

Studiul de Evaluare a Anxietatii Stomatologice corelate cu Igienizarea (SEASI) poate sa fie un instrument valoros pentru practician, fie el chiar pedodont, pentru ca el obtine informatii despre pacient care ar putea declansa o reactie anxioasa. Aceasta informatie poate fi folosita in implementarea strategiilor care ajuta pacientul sa se adapteze si sa-si depaseasca frica, reusind in ultima instanta sa accepte tratamentul de care are nevoie.

Cercetarea continua si aprofundata a anxietatii provocate de medicul dentist este necesara pentru a ajuta practicianul pedodont sa identifice si sa trateze consecutiv diversele tipuri psihologice de pacienti care se prezinta pentru tratament de specialitate.

In concluzie, controlul anxietatii in Medicina Dentara Pediatrica se face prin acomodarea treptata a pacientului copil cu sfera cabinetului si a domeniului Medicinii Dentare, acomodare ce ar trebui inceputa inca din mediul familial, actul terapeutic este recomandat a se desfasura in absenta parintilor, sala de asteptare trebuie sa creeze un preambul favorabil actului terapeutic, intre medic si pacient trebuie sa se stabileasca atat o comunicare verbala adaptata nivelului de intelegere al copilului cat si una non-verbala (aspect fizic, mimica, limbaj corporal). Este recomandata « modelarea » prin invitarea pacientilor noi sa asiste la o sedinta de tratament a unui copil adaptat la actul terapeutic dentar. Cea mai populara metoda de scadere a anxietatii este metoda « tell-show-do » prin care micutului pacient i se explica, i se arata si apoi i se face tratamentul dentar. In ultima instanta se recurge la medicatie anxiolitica de tipul benzodiazepinelor sau histaminelor, utilizate simple sau in combinatii cu sedative-hipnotice.