ALCOOLISMUL CRONIC SI SISTEMUL NERVOS

Acropatia ulceromutilanta (Sindromul Bureau - Barrier)

Sindromul Bureau - Barrier (SBB) este cea mai grava afectiune dermatologica indusa de intoxicatia cronica de alcool.

Desi afectarea neurologica reprezinta substratul afectarii dermalologice, si o precede pe aceasta din urma, bolnavul se adreseaza prima data serviciului de dermatologie, deoarece leziunile cutanate sunt mai evidente.

SBB este o polinevrita senzitiva periferica de origine alcoolica, insotita de leziuni cutanate si osteoarticulare. Incident acestui sindrom este in crestere si in stransa corelatie cu cresterea incidencei alcoolismului cronic.

Cel mai frecvent, primele leziuni dermatologice apar dupa 7-10 ani de la instalarea starii de dependent alcoolica. Boala apare la barbati maturi, media de varsta fiind de 46 ani.

Locul SBB in cadrul neuroacropatiilor

Exista 3 grupe de neropatii:

Neuroacropatii primitive (congenitale)

Neuroacropatii idiopatice

Neuroacropadi simptomatice

Neuroacropatiile simptomatice sunt expresia clinica a unei afectiuni a sistemului nervos secundare unui proces determinabil sau a unei maladii determinabile clinic sau biologic.

In functie de topografia atingerii nervoase, neuroacropatiile se clasifica astfel:

Neuropatii simptomatice de cauza medulara

Neuropatii simptomatice de cauza mieloradiculara

Neuropatii simptomatice de cauza radiculotronculara

Neuropatii simpotomatice de cauza periferica (polineuropatii periferice)

Polineuropatiile periferice sunt cel mai frecvent substrat al neuroacropatiilor

simptomatice.

Dupa tabloul realizat, polineuropatiile pot fi:

cu predominanta afectarii axonale (de tip axonal)

cu predominanta demielinizarii (de tip demielinizant)

de tip mixt

I. Polineuropatia cu predominanta axonala are cateva caractere distinctive:

a.       Hipoestezia sau anestezia (realizeaza o disociatie de tip pseudosiringomielic).

b. Reflexele sunt mult timp conservate, exceptand reflexul ahilian care poate fi diminuat sau abolit.

c.       Tulburarile simpatice sunt mai frecvente datorita atingerii fibrelor mici nemielinizate.

d. Osteoartropatia predomina la antepicior si cruta tarsul.

e.       Examenele electrofiziologice evidentiaza:

i. conservarea relativa a vitezei conducerii nervoase

ii. alterarea predominanta a amplitudiniior raspunsului nervului la stimulare.

f.        Anatomic, atingerea predomina la nivelul fibrelor amielinice C, vectoare ale cailor simpatice si termoanalgezice.

II. Polineuropatia cu predominanta demielinizanta se caracterizeaza prin:

a.       Hipoestezie sau anestezie plus atingere notabila a sensibilitatii profunde.

b. Reflexele sunt afectate mai global.

c.       Osteoartropatie frecvent la nivelul tarsului.

d. Examenele electroflziologice evidentiaza:

i. diminuarea predominenta a vitezei de conducere

ii. diminuarea mai putin importanta a amplitudinii potentialelor.

e.       Anatomic predomina fenomenul de demielinizare.

Etilismul cronic este implicat in etiologia ambelor tipuri de polineuropatii. El este cauza majora de polineuropatie toxica senzitiva axonala. Frecventa etiologiei alcoolice in cazul acesteia din urma este dificil de determinat, data fiind confuzia ce se stabileste intre notiunile de SBB si mal perforant plantar.

31 cazuri din 41 studiate, in lucrarile lui M.F.Servajen (2000).

17 cazuri din 46 studiate de G.Enay (2000).

8 cazuri din 75 studiate de CJHuriez (1998).

27 cazuri din 46 studiate de M.Leguilla(1999)

Etilismul poate fi in mod egal responsabil de o neuropatie carentiala de tip demielinizant. Totusi, aceasta neuropatie nu este susceptibila de a induce o neuroacropatie, mai intai datorita caracterului sau evolutiv mai acut si apoi datorita importantei atingerii musculare si a complicatiilor legate de scaderea activitatii hepatocitare. Importanta acestui tip de polineuropatie consta in posibilitatea intricarii cu forma 'toxica'(senzitiv - axonala) si a modificarii caractereior clinice si electroflziologice prin atingerea sa demielinizanta. Survine preferential la subiectii foarte mari bautori, cirotici si denutriti.

Clinica difera destul de mult de forma axonala:

disesteziile sunt frecvente, intense, de tip crampa sau arsura la nivelul moletelor

tulburarile senzitive afecteaza tipurile de sensibilitate elementara, mai ales sensibilitatea profunda, realizand formele clasice 'pseudodiabetice'

reflexul rotulian este mai frecvent ca in forma senzitiva.

atingerea musculara domina tabloul (atrofia marcata a muschilor lojei antero-externe cu mers stepat)

evolutia este de obicei mai acuta si este ameliorata, cel putin la debut, prin vitaminoterapie.

Toate neuropatiile evoluate prezinta la un moment dat aspectul unei neuropatii demielinizante.

Teoriile patogenice ale SBB

I. Teoria mecanica (Wolkmann).

Acorda o importanta fundamentala microtraumatismelor la care sunt supuse articulatiile cele mai expuse (punctele de sprijin fiziologice ale piciorului). Factori favorizanti sunt analgezia si hipotonia musculara periarticulara.

II. Teoria simpatica (Leriche).

Pune accent pe disfunctiile de reglare a vasomotricita|ii, cu deschiderea sunturilor arteriovenoase, hiperemie si hiperhidroza.

III. Teoria integrativa afirma ca:

i. factorul mecanic este cauza determinanta a afectiunii;

ii. factorul simpatic este cauza favorizanta.

Rolul alcoolului in patogenia modificarilor neurologice

Modificarile neurologice induse de alcool constau in efecte pe neuron si pe sinapsele interneuronale, la nivel central si periferic.

Anatomopatologic, in SBB se produc leziuni ale cordoanelor posterioare ale maduvei spinarii si ale radacinilor posterioare ale nervilor senzitivi.

Studiile de microscopie optica evidentiaza: reducerea numarului de fibre mielinizate, modificari degenerative cronice si evolutive ale fibrelor nervoase, proliferari de tesut conjunctiv (predominent endoneural), leziuni schwanniene minore, microvascularizatie (vasa vasorum) normala.

Studiile de microscopic electronica evidentiaza: neuroni retractati, clarificarea axoplasmei (datorata disparities microtubulilor), decolari axonale, prin aparitia unui edem intre axon si teaca schwanniana.

Studiile histopatologice ale musculaturii afectate evidentiaza remanieri profunde ale tesutului muscular, sugestive pentru o denervatie cronica, cu reinervare secundara compensatorie.

Apar tulburari trofice ale tesuturilor, cu rezistenta mica la traumatisme si capacitate de regenerare scazuta a circulatiei periferice, cu deschidere de sunturi arteriovenoase si ischemie periferica. In final apar leziuni cutanate si osoase.

Aceste efecte se datoreaza in primul rind actiunii pe membrana celulara si in al doilea rand modificarilor biochimice intracelulare. Etanolul e mai solubil in grasimi decat in apa si poate strabate bistratul lipidic al celulelor nervoase. Concentratiile toxice ale alcoolului determina schimbari semnificative in proprietatile fizice ale membranei neuronale si blocheaza activitatea unor proteine implicate in transmiterea sinaptica.

Transmiterea sinaptica se realizeaza cu ajutorul neurotransmitatorilor excitatori (ex: glutamat) si inhibitori (ex: GABA) si cu ajutorul neuromodulatorilor de tip neuropeptidic sau nonpeptidic (ex: adenozina).

Unii neurotransmittori actioneaza pe receptori cuplati cu canale ionice:

receptorul acetilcolinei la nivelul sinapsei neuromusculare

receptorul GABA la nivelul SNC (cuplat cu canalul pentru ionii de clor).

Ø Legarea GABA de receptorul specific deschide canalul pentru clor, ionii de clor negativi intra in neuron, astfel scazand excitabilitatea neuronala.

Alti neurotransmitatori actioneaza pe receptori, iar modificarile de conformatie ale acestora activeaza sistemele mesagerilor secunzi (AMPc, inozitol trifosfat, diacil-glicerol, calciu). Cuplarea cu mesagerul secund este realizata de catre proteina G membranara. Modificarile mesagerilor secunzi determina modificarile proprietatilor chimice ale membranelor postsinaptice. De exemplu, mesagerii secunzi activeaza proteinkinazale. Acestea realizeaza fosforilarea canalelor ionice, ceea ce modifica probabilitatea ca aceste canale sa se deschida la stimulul adecvat.

Alcoolul elibereaza adenozina, creste fluxul ionilor de clor in neuron, inhiba influxul calciului in neuron, deci are actiune sinergica cu GABA si actiune antagonica glutamatului.

La nivelul sistemului nervos central (SNC), etanolul amplifica reactiile oxidative, ceea ce favorizeaza modificarea raponului NAD/NADH. Consecutiv se acumuleaza 3,5-dihidroxi-fenilacetaldehida care, prin combinare cu dopamina, da nastere tetrahidropapaverolinei, alcaloid apropiat de morfina. Se poate explica in acest mod toleranta pacientilor la stimuli nociceptivi, mergand pana la 'indiferenta la durere'.

Efectele etanolului predomina insa la nivelul sistemului nervos periferic (SNP), unde afectarea este frecvent dubla: mai ales toxica si in mod accesoriu carentiala:

actiunea directa a etanolului determina o axonopatie distala ('dying-back neuropathy') - cea mai obisnuita forma de reactie a SNP la toxine si element patogenic esential al SBB. Degenereaza capetele distale ale axonilor, cu evolutie proximala spre corpul neural. Teaca Scwann este respectata si asigura regenerarea axonala lenta (explicand caracterul trenant al leziunilor neurotrofice).

atingerea carentiala este accesorie si la ea contribuie 3 deficite:

Ø protidic,

Ø vitaminic,

Ø enzimatic (prin afectarea functiei de sinteza hepatice).

Deficientele catorva vitamine (mai ales tiamina) afecteaza metabolismul neuronal, conducand la disfunctii si distrugeri ale neuronilor, celulelor gliale (si celulelor endoteliale in anumite zone vulnerabile ale creierului). in afara vitaminei B₁, si alte deficiente de vitamine din grupul B sunt comune la alcoolici si se asociaza cu tulburari neurologice (neuropatii periferice, paralizii ale nervilor oculomotorii).

Deficienta de vitamina E (Amelia M, 1990) se asociaza cu un sindrom neurologic caracterizat prin lipsa coordonarii musculare (ataxia mersului), slabiciune neuromusculara si incoordonare motorie.

Aspecte clinice ale SBB

Expresia clinica a SBB se organizeaya in jurul a doua sindroame: sindromul

neurotrofic si sindromul neurologic.

I. Sindromul neurotrofic este constituit din manifestari cutanate si osteoarticulare.

Sindromul cutanat este deseori revelator al bolii si consta in trei tipuri de leziuni:

i. ulcere neurotrofice

ii. hipertrofia tegumentelor piciorului

iii. tulburari trofice diverse si tulburari vasculare.

Ulcerele neurotrofice sunt poliforme, dar se disting de ulcerele de alta cauza prin faptul ca sunt indolore. Ulcerele perforante realizeaza aspectul de ulceratie profunda, atona, fara tendinta spontana la vindecare si localizata in mijlocul unei hipercheratoze preexistente. De aceea marginile sunt nete, taiate drept si keratozice.

Malul perforant plantar are topografie caracteristica, corespunzand celor trei puncte de sprijin plantar fiziologic. Ele sunt, in ordine descrescatoare a frecventei:

Ø capul distal al metatarsianului I

Ø capul distal al metatarsianului V

Ø calcaiul.

De-a lungul evolutiei bolii, modificarile de statica ale piciorului pot determina schimbarea sediului obisnuit al MPP (ex: MPP aparut in pozitie mediana la nivelul antepiciorului).

Ulcerele perforante pot apare prin frecare pe hiperkeratoze preexistente.

Ele se localizeaza preferential pe un tegument supus frecarii iterative in punctele expuse (fata dorsala sau ventrala a degetelor piciorului, marginea laterala a piciorului si mai ales marginea laterala V sau nivelul primei articulatii metatarso-falangiene). Este vorba de un conflict picior - incaltaminte.

Procesul de declansare consta fie in ruperea unei flictene (aparute sub stratul cornos), fie evolutia unei zone tegumentare hiperkeratozice.

In faza de debut ulceratia este superficiala, intereseaza dermul. in formele cronice si neglijate se produc denudarea si distrugerea aponevrozelor, fasciilor si tendoanelor.

Ulceratia are un caracter neinflamator, este rotunda sau ovala, cu diametrul de 1-3 cm. Evolutia este lenta, torpida, mai putin in suprafata si mai mult in profunzime.

Hipertrofia tegumentara este fie globala la nivelul piciorului (contribuie la aparitia aspectului globulos al piciorului, 'picior de elefant'), fie localizata la unul sau mai multe degete (ex: la nivelul halucelui, cu aspect pseudogutos al acestuia).

Survine independent de ulcerul cronic si evolueaza mai ales paralel cu osteoartropatia. Realizeaza o infiltrare ferma, ce nu lasa godeu si confera piciorului aspectul globular si convex anterior. in cursul episodului acut de artropatie poate lua aspect inflamator.

Tulburarile trofice sunt:

Ø aspectul neted si lucios al pielii;

Ø stare diskeratozica, uneori ichtioziforma;

Ø onicodistrofie;

Ø tulburari sudorale (hiperhidroza plantelor, picioarelor.)

Eritroza difuza, cu temperatura tegumentelor crescuta, cu pulsatii arteriale crescute se datoreaza modificarilor de circulatie. Exista o deschidere a sunturilor arterio-venoase care favorizeaza ischemia tesuturilor si aparitia tulburarilor trofice. Tulburarile vasomotorii nu sunt constante decat la bolnavii cu boala avan-

sata.

Sindromul neurotrofic osteoarticular consta intr-o osteoartropatie la nivel metafalangian; leziunile sunt rapide, intense; leziunile osoase le preced pe cele articulare.

La nivelul osului se produce o resorbtie crescuta datorata vasodilatatiei si o resorbtie osteoclazica. Leziunile cartilajului, constante, sunt secundare leziunilor osului subcondral si constau in fisuri, eroziuni, pensarea spatiului articular, dezgolirea osului subcondral.

La nivel capsulo-sinovial exista o inflamatie cronica aseptica, cu infiltratie celulara redusa, cu sinoviala congestionata si ingrosata, cu capsula si ligamentele distensionate (ceea ce determina o instabilitate articulara, cu aparitia de subluxatii).

Clinic, osteoartropia se manifesta astfel: zona articulara se tumefiaza brusc sau insidios, edemul este dur si nu lasa godeu. Mobilizarea articulatiei la debut este usoara, nedureroasa.

Evolutia poate conduce la deformari complexe ale piciorului:

Ø subluxatii ale degetelor (aspect de 'degete in ciocan')

Ø fracturi osoase

Ø tasare a antepiciorului datorita resorbtiei progresive a metatarsienelor (radiologic aspectul metatarsianului este de 'acadea pe jumatate supta')

Ø prabusirea boltii plantare, cu largirea piciorului, datorata resorbtiei

Ø fragmentare a osului tarsului.

Rezultatul final al acestor deformari este 'piciorul de elefant' sau 'piciorul cubic' (Gobell si Runge). Osteoartropia contribuie la tulburarile de statica si de mers.

Observatie: la alcoolicii cronici, in doua treimi din cazuri exista o miopatie musculara scheletica care nu e consecinta unei neuropatii si care e responsabila de dificultatile de mers, slabiciune musculara, crampe musculare si cadere frecventa a bolnavului.

II. Sindromul neurologic

Factorul constant il reprezinta analgezia. Tulburarile neurologice preced leziunile cutanate si pot constitui luni sau ani de zile singura manifestare a bolii.

Tulburarile de sensibilitate sunt cu disociatie de tip siringomielinic (disociatie termoalgezica, cu atingerea preferentiala a sensibilitatii termice si dureroase). Tulburarile apar initial distal si urca progresiv (dispozitie in pantof, apoi in soseta, apoi in ciorap) si constau in parestezii, dureri fulgurante, crampe nocturne, lipsa de coordonare la mers. S-au mai descris: absenta sensibilitatii vibratorii, absenta sau diminuarea reflexului achilian.

Neuropatia trebuie explorata printr-un exanien clinic complet care sa testeze motricitatea, reflexele si sensibilitatea. Daca este de tip axonal, abolirea reflexelor se produce frecvent doar pentru reflexul achilian, iar alterarea sensibilitatii se face pentru sensibilitatea termica si dureroasa. Daca neuropatia este de tip mixt, abolirea reflexelor este mai difuza (cu abolirea notabila a reflexului rotulian) iar atingerea sensibilitatii se face mai ales pentru sensibilitatea tactila profunda.

Diagnosticul paraclinic al SBB

Este importanta diagnosticarea SBB in stadiu incipient si acest deziderat se poate realiza in principal prin examen neurologic paraclinic.

a)          Mijloace:

EMG (electromiograma) - se cauta semnele de denervare cronica ale muschilor tibial anterior si pediosi.

VCN (viteza de conducere nervoasa) la nivelul nervilor sciatic popliteu extern (SPE) si sciatic popliteu intern (SPI):

Motorie

Senzitiva

Globala

amplitudinea raspunsului nervului fa stimulare.

b)          Rezultatele:

In neuropatia de tip axonal sunt alterati preferential parametri ce exploreaza amplitudinea fata de cei ce exploreaza viteza.

In neuropatia de tip demielinizant sunt alterate preferential vitezele si nu amplitudinea.

In neuropatia de tip mixt, modificarile se intrica.

Examenul ortopedic - radiologic pune in evidenta modificarile osoase si articulare

osteoporoza difuza a metatarsienelor si falangelor (initial)

osteoliza si geode

sechestre osoase

scurtari si telescopari osoase

aspect de acadea pe jumatate supta a metatarsienelor

Scintigrafia este astazi deosebit de valoroasa, ea permitand diagnosticul precoce al ieziunilor osoase, in absenta oricaror modificari radiologice; surprinde zone de hiperfixare la nivelul osaturii piciorului.

Examenul vascularizatiei se poate face prin:

oscilometrie - arata hiperpulsatilitatea arteriala

reografie, pletismografie - arata modificari ale fiuxului arteriolocapilar

oximetrie venoasa - arata arteriolizarea venoasa

termografie cutanata.

Evolutia si prognosticul SBB

Daca SBB este surprins in faza incipienta (neuropatie si modificari minore cutanate) si consumul de alcool este oprit, prognosticul SBB este favorabil. Dar cel mai adesea SBB este surprins in fazele tardive, cu ulcer perforant si osteoatropatie, cand prognosticul devine nefavorabil.

Daca consumul de alcool nu este oprit, suma modificarilor cutanate si osteoarticulare conduce la un picior mutilat care transforma bolnavul intr-un dependent social.

Leziunile cutanate din SBB nu au tendinta de vindecare spontana, de aceea necesita ingrijiri de lunga durata, sunt rezistente la tratamentele uzuale si recaderile sunt frecvente.

Evolutia se poate face spre abcedare sau fistulizare, iar cazul poate fi rezolvat prin interventie chirurgicala. Amputarea transforma si ea bolnavul intr-un dependent social. Pe bontul chirurgical poate reaparea malul perforant plantar.

Prognosticul este inrautatit de acele situatii in care sistemul nervos este agresionat suplimentar (diabet zaharat sau denutritie).

Profilaxie si tratament

Preventia primara a SBB consta in incadrarea intr-un model de consum ocazional de etanol.

Preventia secundara a SBB consta in stoparea consumului de alcool si ameliorarea starii de nutritie a organismului. Profilaxia locala presupune o igiena locala riguroasa, incaltaminte potrivita, evitarea traumatismelor, a frecarilor mecanice, evitarea ortostatismului prelungit, a expunerii picioarelor la frig, umezeala.

Tratamentul general are ca obectiv oprirea consumului de alcool.

Tratamentul etiologic se adreseaza cauzelor neuropatiei.

Regim igieno-dietetic:

oprirea consumului de etanol

imbogatirea dietei cu vitamine B₁, B₂, B₆, B₁₂, PP.

repaus la pat

Vitamine sub forma medicamentoasa si corectarea dezechilibrelor nu-

tritionale asociate unei eventuale hepatopatii, enteropatii, prin hepatoprotectoare etc.

Tratamentul patogenic se adreseaza vasculopatiei. Corectarea sunturilor arterio-venoase se poate face prin:

Tratament medical: Tartrat de ergotamina 2-3 mg/zi, cu efect vasoconstrictor

Tratament chirurgical: ligatura arterei pedioase ar reduce hipervascularizatia locala

Tratamentul simptomatic se aplica acelor cazuri avansate cu mutilari ce impiedica functionalitatea piciorului si consta in tratamentul ortopedic corectiv al subluxatiilor, luxatiilor.

Tratamentul local al ulcerului perforant se face cu antiseptice si cicatrizante, iar in caz de suprainfectie, cu antibioterapie. Fistulele, abcesele pot cere un tratament chirurgical care consta adeseori in amputatie.