Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
Procesul de imbatranire, de atrofie, afecteaza si tubul digestiv. Edentatia, atrofia glandelor salivare si a mucoasei gastrice si esofagiene, aclorhidria, sunt frecvente. Mai caracteristice sunt tulburarile vasculare digestive.
Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezinta fenomenul de pasaj al
continutului gastric in esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cand
mecanismele antireflux sunt depasite. Boala de reflux
gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul
continutului gastric in esofag.
La persoanele varstnice apar
frecvent tulburari de deglutitie, disfagie si regurgitari . Alteori apar
pirozis, epigastralgii cu iradieri in umarul stang, ceea ce se cheama
pseudoangor. Dintre entitatile clinice mentionam: diverticulii esofagieni,
spasmele esofagiene, dar mai ales refluxul gastro esofagian. Acesta din urma
consta in intoarcerea continutului gastric in esofag, din cauza insuficientei
functionale a cardiei. Refluxul gastro-esofagian este un fenomen specific
varstnicilor, iar boala se dezvolta mai ales in caz de aciditate mai sporita in
antecedente.
Obezitatea, stenoza pilorica cu dilatatie gastrica consecutiva, sunt cauze
favorizante. Consecinta refluxului este esofagita peptica cu pirozis,
regurgitatii acide si varsaturi.
Tratamentul vizeaza
indepartarea medicamentelor favorizante (anticolinergice, beta blocante,
morfina, teofilina), indepartarea grasimilor, alcoolului, cafelei, tutunului
etc. cimetidina si metoclopramidul (Reglan, Primperan) au efecte favorabile.
Boala de reflux
gastroesofagian (BRGE) constituie o entitate clinica independenta, cauzata de
mecanisme complexe de perturbare a motilitatii tractului digestiv superior cu
refluarea continutului gastric in esofag.
Semne si simptome
Cauze
Factori de risc
Ca masuri
generale ce pot fi luate in caz de BRGE, se recomanda:somn cu perna ridicata,
reducerea presiunii intraabdominalc prin regim hipocaloric (in caz de obezitate),
renuntarea la braie, curele stranse, corsete, combaterea constipatiei,
combaterea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care relaxeaza
sfincterul esofagian inferior (blocante de calciu, anticolinergice, aminofilina
etc).
Educatia pacientului
Pacientii,
care sunt predispusi sa dezvolte reflux gastro-esofagian, necesita instructiuni
despre modificarea conditiilor de viata si unele remanieri pentru regimul
alimentar.
Complicatiile posibile care
pot apare sunt sindromul Barrett, ulcerul esofagian, hemoragia digestiva
superioara, stenoza peptica esofagiana, anemie feripriva.
Daca BRCE este depistata la timp si raspunde la medicatia obisnuita,
prognosticul este favorabil ; persistenta BRCE de lunga durata poate duce
la complicatii.
Bolile digestive
vasculare ischemice sunt destul de frecvente la varsta a treia. Se datoreaza
aterosclerozei arterelor viscerale abdominale, au mecanism de producere
ischemic (tromboze, infarctizari, embolii) si prezinta dureri de tipul
claudicatiei intermitente.
Infarctul mezentericeste cel mai spectaculos accident. Este o
drama abdominala. Apare brusc, cu semne de abdomen acut, cu durere violenta,
uneori sincopala, continua si tenace, iradiata in intregul abdomen, cu
exacerbari paroxistice, rezistenta la calmante si cu agitatie extrema. Se poate
insoti de diaree sanguinolenta, varsaturi alimentare, bilioase sau
sanguinolente, colaps, gangrena intestinala si peritonita. Pulsul este slab,
hipotensiunea este obisnuita, iar hiperleucocitoza prezenta. Se datoreaza
ocluziei totale, prin embolie, a arterei mezenterice. Uneori este precedatade
angor intestinal. Apare, intotdeauna, la varstnici cu ateroscleroza in diferite
teritorii.
Ischemia intestinala
cronicaapare la persoane in varsta de peste 50 - 60 de ani, cu ateroscleroza
arteriala mezenterica, cu semne de insuficienta circulatorie, similara
localizarii aterosclerozei la inima, creier sau membre inferioare. Fluxul
sanguin diminuat este suficient pentru pranzuri mici, dar devine insuficient
pentru pranzuri abundente. Durerea apare la 10 - 15 minute dupa mese si dureaza
1 - 3 ore. Se percepe si un suflu supraombilical. Durerea abdominala este
difuza, iar tabloul clinic al anginei abdominale este caracterizat prin crize
dureroase abdominale, descrise ca ischemie paroxistica intestinala, claudicatie
intermitenta a intestinului, arterita mezenterica etc. Angina abdominala este
manifestarea clinica a ischemiei intestinale cronice. Semnul major este durerea
abdominala, care apare postprandial, proportional cu volumul alimentelor
ingerate, este localizata abdominal, epigastric, hipogastric si nu iradiaza in
afara ariei abdominale. Uneori durerea este violenta, are caracter de crampa,
iar distensia abdominala care o insoteste, se asociaza cu greturi si varsaturi.
Expresia tulburarilor de tranzit intestinal apare la bolnavi trecuti de 50 de
ani si mai adesea de 60, cu semne evidente de ateroscleroza in diferite
teritorii. Diagnosticul este de obicei tardiv, iar prognosticul foarte
rezervat.
Alte boli digestive sunt: colecistitele si angiocolitele acute, ocluziile intestinale (ocluzia colonului descendent, de obicei, prin carcinom de colon), de obicei interesand sigmoidul, cancerul de colon-stenozant, ocluzia mezenterica, de obicei depistata necroptic si colita ischemica. Aproape toate aceste afectiuni apar mai frecvent la varstnicii obezi. Pot fi originea unui abdomen acut (cand diagnosticul se pune de obicei tardiv). Prognosticul este foarte rezervat, iar tabloul clinic este initial estompat, sters. Din patologia inflamatoare a peritoneului, mai frecvent se intalneste apendicita (letala, de obicei, la varstnic), cu evolutie si semne atipice, deseori conducand la peritonita. Alte cauze de abdomen acut la varstnici sunt: ulcerele gastro-duodenale, hemoragiile prin ruptura arterei epigastrice, fisurarea unui anevrism de aorta. in toate bolile digestive ale varstnicului, ca si in celelalte, modificarile psihice dau o coloratura speciala si pot fi un obstacol serios in calea vindecarii, conducand adesea la exitus.
Este o infirmitate frecventa, cu repercusiuni grave psiho-sociale, fiind, alaturi de incontinenta de urina, escarele de decubit si de dementa, una dintre marile probleme ale ingrijirilor si asistentei varstnicului. Ea consta in pierderea involuntara a materiilor fecale si a gazelor prin orificiul anal. Se asociaza, de obicei, cu incontinenta de urina si cu deteriorarea psihica avansata. Apare in demente, accidente vasculare cerebrale, afectiuni ale maduvei, polinevrite, diabet, abcese rectale, hemoroizi, fisuri anale, cancere recto-sigmoidiene si constipatie cronica. Cea mai importanta incontinenta anala este cea neurogena, in geriatrie. Aceasta duce la pierderea controlului sfincterian. Tratamentul este descurajant si se reduce la incercari de reeducare si la ingrijiri generale.
Medicatia
antiinflamatorie nonsteroidiana are o lunga istorie, in care beneficiile
utilizarii nu pot fi separate de riscurile aparitiei reactiilor adverse.
AINS sunt folosite pentru
proprietatile lor antialgice, antiinflamatorii si antitermice, iar aspirina
este folosita din ce in ce mai mult si pentru profilaxia evenimentelor
cardiovasculare. Leziunile digestive induse de consumul de AINS variaza de la
hemoragii subepiteliale, eroziuni mucosale (care se pot incadra intr-o forma de
gastrita acuta eroziv-hemoragica sau gastrita cronica reactiva) si ulcere pana
la complicatii ale acestora - sangerari, obstructii si perforatii, unele chiar
cu risc vital. Clinic, manifestarile acestor leziuni pot lipsi, se pot incadra
intr-un sindrom dispeptic sau pot sa apara - initial sau in evolutie - semne de
hemoragie digestiva, perforatie, obstructie.
Studiile epidemiologice au
aratat ca AINS sunt raspunzatoare de 25 % din toate iatrogeniile depistate,
majoritatea fiind legate de tractul digestiv. Prevalenta acestor leziuni este
foarte dificil de apreciat din multiple motive: varietatea leziunilor digestive
induse, diferentele intre grupurile de consumatori, tipurile de medicatie,
dozele folosite, durata administrarii. In general, cel putin 10-20 % dintre
pacienti acuza manifestari dispeptice aparute in timpul tratamentului cu AINS,
cu limite variind intre 5 si 50 %, iar pe parcursul a sase luni de
administrare este de asteptat ca 5-15 % dintre pacientii cu artrita reumatoida
sa renunte la tratament din cauza dispepsiei.
Frecventa leziunilor enterale
aparute nu poate fi bine cunoscuta din cauza lipsei unor metode diagnostice
adecvate; s-a observat ca 10-15 % dintre pacienti prezinta diaree ca
manifestare a enteropatiei AINS-induse. Leziunile colonice sunt rare, dar
exista, examenul colonoscopic deceland ulcere plate si stricturi, predominant
la nivelul colonului drept.
Rata aparitiei complicatiilor
gastrointestinale grave ale administrarii de AINS a scazut in ultimii ani,
acest fapt datorandu- se unei educatii medicale mai bune, atat a pacientilor
(stoparea automedicatiei), cat si a medicilor (recomandarea cu precautie a unor
doze minime suficiente, asocierea gastroprotectiei, folosirea unor clase de
medicamente mai sigure, evaluarea corecta a raportului risc/beneficiu)
Aparitia iatrogeniilor
digestive consecutive consumului de antiinflamatorii este favorizata de mai
multi factori clinici, validati in multiple studii. Factorii de risc dovediti
cert sunt:
Este
important de subliniat ca asocierea mai multor factori de risc duce la
cresterea marcata a complicatiilor gastrointestinale. Astfel, daca sunt luati
in calcul 4 factori de risc (varsta peste 75 de ani, istoricul de boala
ulceroasa, istoricul de sangerare digestiva, boli cardiovasculare coexistente),
riscul aparitiei complicatiilor digestive in 6 luni de terapie cu AINS este de
0,4 % daca nu exista nici unul din factorii enumerati, 0,9 % daca exista unul
dintre ei si 9 % daca exista toti cei patru factori.
Simptomatologia digestiva
indusa de consumul AINS, incluzand pirozisul, epigastralgia, greata, varsatura,
meteorismul, diareea, hematemeza /hematokezia /melena, este prezenta la peste
25 % dintre pacienti, fiind suficient de severa pentru a impune modificarea
terapiei la 10 % din acestia. Prezenta dispepsiei impune regandirea
indicatiilor si contraindicatiilor terapiei cu AINS, personalizarea acesteia si
completarea ei cu o evaluare endoscopica a leziunilor erozive.
Complicatiile digestive ale
terapiei antiinflamatorii nonsteroidiene pot sa apara la orice nivel al
tractului gastrointestinal, si anume:
Tratamentul
optimal al pacientilor cu leziuni gastrointestinale induse de consumul de AINS
trebuie sa inceapa cu eliminarea oricaror factori de potentare a leziunilor
deja existente. Se recomanda evitarea continuarii utilizarii acestor
medicamente, neasocierea medicamentelor toxice digestiv, folosirea celei mai
putin toxice clase de AINS, administrarea dupa un orar corespunzator si intr-o
doza minim- suficienta. Pentru tratamentul efectiv al leziunilor se folosesc
agenti de protectie mucosala (Sucralfat, prostaglandine) si antisecretorii
(blocanti de H2-receptori, inhibitori ai pompei de protoni).
Sucralfatul, sare de aluminiu
a sucrozei octosulfatate, are activitate citoprotectiva directa si mediata
prostaglandinic si eficacitate similara blocantilor de H2- receptori in
vindecarea ulcerelor duodenale, dar nu s-a dovedit a avea un beneficiu clar in
tratamentul sau preventia ulcerelor gastrice AINS-induse.
Prostaglandinele isi exercita
efectele terapeutice atat prin cresterea calitatilor de aparare mucosale, cat
si prin inhibarea secretiei acide gastrice, dar rolul lor este mai degraba de
prevenire decat de vindecare a leziunilor gastroduodenale.
Blocantii de H2-receptori -
administrati in dozele standard - au determinat o protectie duodenala, nu si
gastrica, chiar la administrarea de doze duble de famotidina. Inhibitorii
pompei de protoni pot determina un pH intragastric de minimum 4-5, benefic
pentru prevenirea leziunilor gastrice si duodenale AINS-induse.
Pentru prevenirea aparitiei
leziunilor digestive in cursul tratamentului cu antiinflamatorii nonsteroidiene
se pot asocia medicamente cu rol protector (sucralfat, prostaglandine, blocanti
de H2-receptori, inhibitori ai pompei de protoni) si se incearca dezvoltarea
unor noi clase de medicamente cu acelasi efect antiinflamator, dar cu mai
putine efecte toxice.
Terapia asociata tratamentului
AINS cu scop profilactic are cateva dezavantaje insa, si anume:
Gastritele
reprezinta un grup de afectiuni simptomatice sau asimptomatice, produse de
variati factori etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei
gastrice. Conceptul de gastrita este un concept morfologic (si nu clinic) ce o
delimiteaza de dispepsia functionala (nonulceroasa).
Clasificarea
Clasificarea endoscopica
Gastrita
atrofica autoimuna reprezinta o forma ereditara de gastrita metaplazica
definita de agresiunea imuna directa impotriva celulelor parietale si a
factorului intrinse.
Gastrita se intalneste la
toate varstele, dar peste 60 % la persoanele dupa 60 ani si afecteaza in egala
masura ambele sexe.
Ca semne si simptome :
Cauzele
gastritelor pot fi: agenti inefectiosi (Helicobacter pylori), mecanisme
autoimune, medicamente (nesteroidiene, aspirina), agenti fizico-chimici cu
potential eroziv (alcool, produse picante), dereglari motorii (in caz de stres
si patologii ale organelor adiacente) manifestate prin reflux duodeno-gastric,
stresul (hipovolemic sau hipoxie), hipertensiunea portala.
Ca factori de risc se pot
enumera :alimentarea haotica, irationala, varsta peste 60 ani, consumul de
medicamente, agenti chimici, alcool, fumatul, factorii profesionali nocivi,
dereglari motorii ale tubului digestiv superior, hipovolemia, hipoxia (in
starile de soc, combustii), insuficienta renala cronica.
Ca tratament si masuri
generale
Educatia pacientului
Masuri de prevenire a exacerbarilor
Dintre
complicatiile posibile ce pot apare in cazul gastritelor se pot enumera :
hemoragie digestiva superioara in caz de gastrita eroziva sau hemoragica;
anemie megaloblastica sau feripriva ; evoluare in ulcer gastric sau duodenal;
evoluare in cancer gastric.
Prevalenta sporita a starilor
intermediare (gastrita cronica superficiala, gastrita atrofica), fata de
incidenta redusa a atrofiei gastrice sugereaza un proces lent al bolii in
cursul evolutiei sale.
Fara a constitui o afectiune
invalidizanta in sine, gastrita cronica este periculoasa prin cortegiul sau de
suferinte, prin consecintele aclorhidriei la care poate duce, prin riscul
cancerigen.
Cele mentionate justifica un
program rational de profilaxie a bolii. Profilaxia primara urmareste prevenirea
bolii prin combaterea factorilor de risc. Profilaxia secundara vizeaza
prevenirea puseelor. Profilaxia tertiara se adreseaza urmarilor aclorhidriei si
ale carentei de factor intrinsec.
Cancerul
gastric afecteaza in principal varstnicii, 80 % din tumori fiind diagnosticate
in intervalul de varsta 60-80 de ani. In ultimele trei decade, distributia
cancerului gastric s-a modificat. Daca in trecut predominau neoplasmele cu
localizare antrala, in prezent neoplasmele antrale si cele cu localizare
proximala (in apropierea jonctiunii eso-gastrice) au o incidenta relativ egala.
Nu se cunosc cu exactitate cauzele care stau la baza modificarii topografiei
CG, insa scaderea incidentei infectiei cu H. pylori, alaturi de cresterea
incidentei bolii de reflux esogastric, par a reprezenta elemente cheie.
Raportul barbati: femei este de 2:1. Neoplasmul gastric face parte din
neoplasmele insotite de un prognostic extrem de rezervat.
Ca si in cazul altor
neoplazii, etiologia este necunoscuta. Sunt incriminate:
Factori protectori
Exista
situatii in care tubul digestiv nu prezinta nici o leziune, nici o inflamatie.
Nu este vorba de nici o tumora si, cu toate acestea, aparatul digestiv
functioneaza schiopatat. Medicina denumeste astfel de situatii ca tulburari
functionale digestive. Profesor dr. Alexandru Oproiu spune ca apar, cum zice
poporul, 'nervi la stomac' sau tulburari neurovegetative. Adica sunt
tulburate functiile principale ale tubului digestiv, functia motorie care impinge
materialul de-a lungul tubului digestiv. Se perturba insa si functia de
sensibilitate, adica se dau peste cap senzatiile de dilatare a tubului
digestiv, senzatiile dureroase, senzatiile de aciditate sau alcalinitate.
Una din tulburarile
functionale des intalnite este asa-zisul sindrom de colon iritabil. Bolnavii se
plang de durere abdominala in zona ombilicului sau sub buric. Uneori, durerile
merg si in dreapta, si in stanga, dar radiaza si anal. Aceste dureri apar cu
cateva momente inaintea defecatiei, apoi se diminueaza si dispar. O treime din
cei cu colon iritabil sunt constipati. O alta treime sufera de diaree. Alta
treime prezinta alternante de constipatie si diaree.
In colonul iritabil,
suferindul se plange si de balonari. Foarte adesea, aceste simptome se leaga de
stari emotionale. Daca, insa, aceste simptome apar la barbatii de peste 55 de
ani, trebuiesc facute investigatii atente, caci la cei de aceasta varsta
sindromul de colon iritabil poate ascunde boli complicate, cum ar fi cancerele
rectocolonice. Simptomele de colon iritabil apar doar ziua, niciodata noaptea.
Daca scaunul se insoteste de sange, diagnosticul de colon iritabil e pus sub
semnul intrebarii, caci poate fi un cancer de colon.
Daca sindromul se manifesta
prin diaree, trebuie sa fie evitate dulciurile concentrate. Daca are
constipatie, suferindul trebuie sa manance multe vegetale cu fibre
nedigerabile. La dureri mari se recomanda medicamente antispastice, de genul
Scobutil sau Probantin, dupa cum alaturi se prescriu si tranchilizante usoare.
Constipatia frecventa, este
determinata de una din urmatoarele cauze: alimentatia saraca in fibre vegetale,
indispensabile tranzitului intestinal si/sau se abuzeaza de grasimi din branza,
oua si carne; sedentarismul; consum scazut de lichide; abuz de laxative,
narcotice sau tratamente pentru tensiunea arteriala, boala Parkinson;
medicamente antiacide gastrice care contin aluminiu si calciu, antispastice,
antidepresive, anticonvulsive sau suplimente de fier; varsta a
treia - un metabolism mai lent duce la scaderea motilitatii
intestinale si intestinele imbatranesc.
Cea mai
frecventa cauza de deces dintre toate cancerele digestive este reprezentata de
cancerul colo-rectal.
Profilaxia primara, prevenirea
aparitiei cancerului colo-rectal la populatia asimptomatica, se poate realiza
prin doua modalitati:
Profilaxia
secundara este o masura ce depisteaza foarte precoce leziunile precanceroase
(polipi, boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica) pe care le trateaza sau le
eradicheaza. Tot in aceasta categorie se situeaza si depistarea anomaliilor
genetice la rudele de gradul I ale pacientilor cu cancere ereditare sau
familiale. Acesti indivizi sunt considerati ca au risc crescut de a face cancer
colo-rectal.
Sunt considerati pacienti cu
risc usor toti indivizii peste 50 de ani, deoarece 90 % din cazurile de cancer
colo-rectal survin la pacientii peste aceasta varsta. La acestia se recomanda
detectarea hemoragiilor oculte in scaun anual, rectoscopie sau irigiscopie la
interval de 5 ani, sau colonoscopie la interval de 10 ani.
Din categoria de pacienti cu
risc moderat fac parte rudele de gradul I (frati, surori, parinti, copii) ai
pacientilor cu cancer colo-rectal descoperit dupa varsta de 50 de ani, sau rude
de gradul I a bolnavilor cu polipi colonici diagnosticati la varsta tanara. La
acestia se cerceteaza anual prezenta sangelui in scaun - Proba Adler
(hemoragiile oculte in scaun) si periodic la 4-5 ani colonoscopie.
Pacientii cu risc foarte
crescut sunt reprezentati de cei care au in familie cancere ereditare sau neereditare
la rudele de gradul I, dar care au aparut la o varsta mult mai tanara. La
acestia se recomanda testarea moleculara pentru depistarea anomaliilor
genetice, tehnica care din pacate nu a intrat inca in investigatiile curente
nici in tarile occidentale dar care reprezinta indici foarte valorosi in
depistarea cancerului precoce, verificarea prezentei sangelui in scaun si
colonoscopii la interval de 1-2 ani.
O alta categorie de bolnavi
care au risc mare pentru cancer colo-rectal sunt cei operati de cancer
colo-rectal, care au sanse mari de a face fie o recidiva fie un al doilea
cancer colonic. La acestia se efectueaza examinari anuale pentru un marker
tumoral, antigenul carcino-embrionic (ACE), colonoscopii initial la 6-12 luni,
apoi anual sau mai rar. Tot in aceasta categorie se situeaza si bolnavii cu
rectocolita ulcerohemoragica si boala Crohn de colon cat si cei cu polipi
colonici care se pot maligniza si necesita ablatie endoscopica. Acesta
supraveghere va permite depistarea precoce a cancerului, operatia-rezectia in
timp util. Atunci cand nu exista metastaze si extinderea cancerului este
limitata supravietuirea este foarte mare.
Ficatul, cel mai mare organ uman, este esential pentru mentinerea adecvata a functiilor organismului. El elimina sau neutralizeaza toxinele din sange, sintetizeaza anticorpi pentru a controla infectiile si elimina microorgansimele din circulatia sangvina; sintetizeaza proteine care regleaza circulatia sangvina si produce bila, care ajuta la absorbtia lipidelor si a vitaminelor liposolubile.
Colecistita
acuta este o afectiune a veziculei biliare, caracterizata anatomopatologic prin
inflamatia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut,
insotit de febra si modificari locale. Se intalneste la orice varsta, raportul
femei/barbati este de 3/1, iar frecventa in randul populatiei adulte
aproximativ 10-15 %.
In 95 % din cazuri, starea
inflamatorie a veziculei biliare este determinata de litiaza biliara, iar pe
masura prelungirii duratei medii de viata ea devine tot mai frecventa la decade
avansate (50-70 de ani), exprimand si prin aceasta raportul direct de
cauzalitate cu litiaza biliara.
Colecistita acuta poate fi si
la varstnici la originea unui tablou clinic de abdomen acut. Interventiile
chirurgicale de urgenta pentru colecistita acuta la varstnici constata in 20 %
din cazuri necroza colecistului ; la persoanele de peste 70 de ani,
incidenta necrozei este de trei ori mai mare.
Gravitatea colecistitei acute
este direct proportionala cu forma anatomopatologica, cu intensitatea
procesului obstructiv si infectios, cu varsta precum si cu dezechilibrele
electrilitice si metabolice secundare. In prezent, numarul de colecistectomii
este de doua ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.
Durerea abdominala este
declansata de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grasimi,
tocaturi, prajeli, mezeluri, maioneza sau de produse celulozice: mazare,
fasole, varza. Relatia cronologica cu masa este de mare valoare in diagnostic,
deoarece masa declanseaza colica in peste 93 % din cazuri, in timp ce stresul
psihofizic numai in 3 %.
Un alt simptom este greata
insotita de varsaturi. Initial se elimina alimentele consumate, stagnate
obisnuit intragastric, dupa care apare continutul bilios, uneori in cantitatea
mare. Eforturile mari de voma cu evacuari explizive pot duce la ruptura
mucoasei esogastrice. Starea de disconfort abdominala se amplifica prin
senzatie de balonare epigastrica sau difuza datorita parezei intestinale.
Eliminarea de gaze poate fi suprimata si constipatia frecventa.
Daca predomina infectia cailor
biliare, pacientul prezinta frison, insotit sa nu de hipertermie. Frisonul
domina in general tabloul clinic la bolnavul varstnic. Intensitatea febrei
reflecta proportiilesi extinderea inflamtiei la caile intra si extrahepatice.
Complicatiile colecistitei
acute sunt, in ordinea frecventei: colecistopancreatita acuta,
coloperitoneu (perforatie) localizat sau generalizat, plastronul colecistic
(peritonia plastica localizata), hemoragia peritoneala prin invadarea arterei
cistice, supuratii pericolecistice (abcese in jurul colecistului), inclavarea
calculului in duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar),
fistule biliare.
Letalitatea creste cu varsta
si in conditiile existentei unor boli sistematice.In colecistita gangrenoasa
mortalitatea se apropie de 100 % daca nu se intervine de urgenta chirurgicala.
In perforatia veziculara prognosticul depinde si de intervalul de timp dintre
debutul crizei si momentul interventiei chirurgicale: cu cat acesta este mai
scurt cu atat prognosticul este mai favorabil.
Tratamentul colecistitei acute
este: medical, dietetic, chirurgical si profilactic. Internarea este
obligatorie pentru orice bolnav, atat pentru stabilirea diagnosticului exact,
cat si pentru urmarirea evolutiei bolii de baza si aplicarea tratamentului
adecvat. Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care
se face, la indicatia medicului, prin administrarea de injectii i.m. cu
Scobutil , Algocalmin sau Fortral 1/2 fiola in criza. In formele hiperalergice
sub stricta supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin. Spasmul cailor
biliare si al duodenului, invariabil prezent, contribuie si el la intensificarea
durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea spasmului cailor
biliare se administreaza: Papaverina, Nitroglicerina, Sulfat de atropina.
Un alt obiectiv al
tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitica si calorica. In formele
usoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de musetel sau sunatoare
iar in formele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si
vitaminic se face in primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu
solutii glucozate 5-10 %, tamponate cu insulina. Se mai adauga vitaminele B1,
B6, C precum si solutii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) in raport cu rezultatul
ionogramei serice.
Prevenirea si tratamentul
infectiei biliare si peritoneale sunt deosebit de importante. Cel putin in faza
initiala a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiva,
infectia lipseste. Pe masura ce procesul inflamator evolueaza, vezicula biliara
se poate infecta de cele mai multe ori cu E. Coli si enterococ.
Cand nu exista semne de
perforatie, antibioticul de electie este ampicilina administrata i.v.
Avantajele ei: se elimina prin bila, realizand concentratii considerabile in
caile biliare, este activa asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili
(enterococi) si asupra bacililor gram (-), cu exceptia piocianicului.
In prima zi dupa criza acuta
se administreza regim hidrozaharat: ceai slab de musetel sau sunatoare. A doua
si a treia zi, daca fenomenele dureroase cedeaza, se adauga paine prajita si
supa mucilaginoasa de orez. Din a patra zi se introduc alimente usor
digestibile, neiritabile, cu valoare calorica ridicata: supa de zarzavat cu
fidea, crema de legume, cartofi copti, carne de vita preparata rasol sau
perisoare, unt, compot, peltea sau mere.
Dupa externare bolnavul va
tine un regim de crutare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloza fina, fructe
coapte (exclus cele cu coaja groasa), iaurt, branza de vaci, cartofi, cereale
fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, peste rasol, bors. Sunt
interzise carnea grasa de orice fel, afumaturile, branza grasa si fermentata,
ouale prajite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuti, rantasurile,
faina prajita si uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de
drenaj biliar, administrate fractionat si in doze crescute progresiv (de
exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclaa+ 90 ml castravete).
In toate cazurile care apar pe
fondul unei litiaze biliare si in acelea care nu au tendinta de a ceda in 24
ore la tratamentul medical, tratamentul principal al colecistitei acute este
operatia de indepartare a veziculei biliare (colecistectomie). De obicei
operatia se realizeaza printr-o incizie usoara in abdomen (colecistectomie
laparoscopica), rareori necesitind o operatie mai extinsa. Medicii vor incerca
sa reduca inflamatia si iritatia veziculei inainte de a o indeparta.
In timpul spitalizarii si la
externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei
complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de cunostinte care
ii vor permite sa se ingrijeasca singur si sa-si rezolve astfel problema de
sanatate.
Initial asistenta va evalua
cunostintele pe care le are pacientul in momentul respectiv, discutand cu
acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va gasi un moment
propice pentru realizarea unui plan de educatie.
Asistenta medicala va stabili
cu pacientul obiective foarte precise pe care, pana la iesirea din spital,
acesta le va atinge in intregime.
Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste:
Colecistitele cronice sunt afectiuni inflamatorii
cronice ale veziculei biliare, de obicei secundare unor focare cronice aflate
la distanta.
Cauzele incriminate in
etiologia colecistitelor cronice sunt variate: infectioase, chimice, alergice,
neuro-hormonale, distrofice. Infectiile sunt adesea factori determinanti iar
existenta litiazei biliare este un factor important in aparitia colecistitei
cronice. Afectiunile digestive (colita, apendicita, boala ulceroasa) pot
provoca colecistite secundare. Printre factorii chimici incriminati mentionam
refluarile de suc pancreatic in colecist, sarurile de aur, dozele mari si
repetate de barbiturice, abuzul de antibiotice cu eliminare biliara etc.
Boala se manifesta in general
cu fenomene de dispepsie biliara si gastro-intestinala. Bolnavul se plange de
'gust rau' in gura, de digestii greoaie, senzatie de plenitudine
postprandiala, balonari abdominale, uneori arsuri epigastrice; se simte obosit,
cu capacitatea de munca scazuta, acuza adesea cefalee sau fenomene de tip
migrenos. Greturile sunt frecvente si se pot insoti de varsaturi. Alteori,
predomina diareea postprandiala, cu usoare crampe abdominale. Cateodata,
simptomatologia imbraca aspectul unei nevroze astenice, cu astenie fizica si
psihica, insomnie sau somn agitat cu cosmaruri, cefalee rebela. Dureea veziculara
poate sa fie moderata, aparand dupa mese mai bogate in grasimi sau sa atinga
intensitatea unei colici veziculare.
Diagnosticul diferential se
face cu ulcerul duodenal, pancreatita cronica, gastrita cronica, cu hepatita
cronica. Evolutie este lent-cronica, dar poate fi intretaiata de puseuri
subacute sau chiar acute. Respectarea regimului de viata si de alimentatie
poate asigura o evolutie favorabila si sa previna complicatiile. Boala se
poate complica prin colecistita acuta, prin angiocolita acuta sau cronica, prin
litiaza coledociana, prin oddita sau vezicula poate sa se cancerizeze. La
nivelul ficatului, complicatiile intalnite sunt supuratiile hepatice,
hepatitele cronice (mai frecvent colestatice) si ciroza hepatica.
In ciroza
hepatica, tesutul cicatriceal (nodulii) iau locul tesutului sanatos, blocand
circulatia sangvina prin organ, impiedicandu-l sa isi exercite functia normala.
Ciroza este a 12-a cauza de moarte prin boala, ucigand aproximativ 26.000 de
oameni anual. De asemenea, cheltuielile pacientilor cu ciroza ca si ale
spitalelor care ii trateaza, sunt ridicate.
Exista multe cauze de aparitie
a cirozei hepatice, dar cea mai frecventa este alcoolismul cronic. Alte cauze,
nu mai putin importante, sunt si urmatoarele: hepatita cronica C,
hepatita cronica B si D, hepatitele autoimune, steatohepatita nonalcoolica,
blocarea cailor biliare, medicamente, toxine si infectii.
Multi pacienti cu ciroza nu au
nici un fel de simptom in stadiile timpurii ale bolii. Cu toate acestea, pe
masura ce tesutul necrotic (cicatriceal) il inlocuieste pe cel normal, functia
hepatica devine ineficienta si apar urmatoarele simptome: oboseala excesiva,
fatigabilitate, inapetenta, greata, slabiciune, dureri abdominale, stelute
vasculare (angioame vasculare in forma de stea care se dezvolta pe piele).
Pe masura ce boala
progreseaza, pot aparea complicatiile. In unele cazuri, ele pot fi primele
semne de boala. Cele mai frecvente complicatii sunt urmatoarele: edemele
si ascita, echimozele si sangerarile, icterul, pruritul
la nivelul pielii, calculii biliari, encefalopatia hepatica,
sensibilitatea la medicamente, hipertensiunea portala, varicele esofagiene,
rezistenta la insulina si diabetul zaharat de tip II , cancerul hepatic,
tulburari la nivelul altor organe . Ciroza poate determina disfunctii
- impotenta, insuficienta renala si osteoporoza.
Diagnosticul se pune pe
baza simptomelor, testelor de laborator, antecedentelor
patologice ale bolnavului si a examenului fizic
Afectarea hepatica din cadrul
cirozei nu este reversibila, dar tratamentul poate incetini sau opri progresia bolii
si ameliorarea complicatiilor. Tratamentul depinde de cauza cirozei si de tipul
de complicatie. De exemplu, in cazul cirozei alcoolice, tratamentul este
interzicera consumului de bauturi alcoolice de orice fel. Tratamentul pentru
cirozele posthepatitice consta in medicamente folosite in tratamentul
diverselor hepatite, cum ar fi interferonul in cazul hepatitelor virale sau
corticoizii in hepatitele autoimune. Acestea sunt doar cateva exemple. In toate
situatiile, indiferent de cauza cirozelor, o dieta sanatoasa si abstinenta
de la alcool sunt esentiale, deoarece organismul are nevoie de toti
nutrientii pe care ii poate procura, iar alcoolul nu face altceva decat sa
accelereze distructia hepatica. Activitatea fizica usoara este de asemenea
importanta. Tratamentul se adreseaza si complicatiilor. De exemplu, pentru
ascita sau edeme se recomanda o dieta saraca in sare sau medicamente diuretice.
Antibioticele se folosesc in infectii si o multime de medicamente sunt
disponibile pentru prurit (din pacate nu sunt foarte eficiente). Ingestia de
proteine determina acumularea de toxine in sange si creier, deci o dieta saraca
in proteine este foarte folositoare. Se pot prescrie de asemenea, laxative (de
exemplu Lactuloza) care absorb toxinele si le elimina din intestine.
Tratamentul pentru
hipertensiunea portala consta in medicamente antihipertensive, cum ar fi
betablocantele (de exemplu Propranolol).
In cazul sangerarilor
variceale, se injecteaza un agent coagluant sau se poate face ligatura sau
bandarea varicelor (se fixeaza un inel care sa nu mai permita sangelui sa
curga).
Pentru supravegherea atenta a
bolnavului cu ciroza hepatica, asistenta medicala va avea in vedere urmatoarele
obiective:
Dieta trebuie
sa asigure un regim alimentar complet, bogat in vitamine. Proteinele se vor da
in proportie de 1,5 g/kgcorp/zi, aportul fiind redus in encefalopatia portala.
Glucidele se vor da in cantitate de 400 g/zi, iar lipidele limitate la 60-80
g/zi, in special cele de origine vegetala care in ciroza biliara se pot creste
pana la 120 g/zi sub forma de ulei.
Se interzic afumaturile, conservele, mezelurile, branzeturile, alcoolul.
In ascita se reduce aportul de lichide si regimul va fi hiposodat.
In caz de complicatii
asistenta va actiona in modul urmator, urmarind prescriptiile medicului:
Prognosticul bolii este sever iar in actualul stadiu al
terapiei nu se poate vorbi de vindecari.
Educatia sanitara a bolnavului
cu ciroza hepatica.Asistenta medicala va sfatui si va da explicatii bolnavului
pe toata perioada spitalizarii si la externare, cum trebuie sa respecte toate
recomandarile :
Sub denumirea
de cancer hepatic sunt cunoscute tumorile maligne ale ficatului: epiteliomul
primitiv si secundar si sarcomul primitiv si secundar. Frecventa cancerului
hepatic este din ce in ce mai mare in ultimii ani iar varsta la care apare cel
mai des este dupa 50 de ani. Sexul masculin predomina.
Etiologia cancerului hepatic
primitiv este necunoscuta, ca si a cancerului in general, iar factori
favorizanti (cancerigeni si cocancerigeni) in aparitia cancerului hepatic, se
remarca: litiaza biliara, unele substante chimice, paraziti, carente nutritive,
tulburari endocrine, ciroza postne-crotica.
Cancerul hepatic pe fond de
ciroza, este greu de diagnosticat. Pledeaza pentru acest diagnostic
evolutia grava si ireductibila a cirozei, icterul care se accentueaza
progresiv, durerile intense in hipocondrul drept, ascita hemoragica, revarsatul
pleural hemoragie, si hiperleucocitoza nejustificata. Forma febrilaeste rar
intalnita, greu de diagnosticat in absenta hepatomegaliei. Orice febra
prelungita, fara cauza precizata obliga medicul sa se gandeasca si la un cancer
visceral de obicei hepatic. Exista si o forma cu hepatomegalie discreta.
Diagnosticul pozitivse bazeaza
clinic pe prezenta hepatomegaliei dure, cu sau fara icter si febra, pe prezenta
alfa 1 fetoproteinei, pe alterarea rapida a starii generale cu pierdere severa
in greutate, pe absenta splenomegaliei. Scitingrafia si punctia biopsica
confirma diagnosticul.
Evolutiaeste foarte rapida,
moartea survenind in cateva luni (3 - 5), iar in formele de adenocarcinom cu
ciroza, chiar in 2 - 3 saptamani. In cursul evolutiei, cancerul primitiv
hepatic poate sa produca metastazari. Metastazele se fac pe cale hematogena
(hepatomul) sau limfatica (colangiomul). Primul organ afectat de metastaze este
plamanul. Pentru a se produce metastazari la distanta, se vor forma mai intai
metastaze pulmonare, de unde embolii pulmonari pot raspandi prin marea
circulatie metastaze in diferite organe: creier, oase, rinichi, suprarenale.
Prognosticuleste fatal.
Tratamentulchirurgical poate
fi incercat in formele localizate, facandu-se hepatec-tomii selective.
Rezultatele nu sunt incurajatoare. Chimioterapia nu s-a dovedit eficienta.
Aurul coloidal radioctiv a fost incercat, dar fara rezultate. Tratamentul
simptomatic se face cu antialgice (Antidoren, Algocalmin), cu barbiturice, cu
asocieri de barbiturice cu Fenotiazina. Cand durerile sunt pronuntate, se trece
la opiacee: Sintalgon (2-3 comprimate/zi), tinctura de opiu (10 - 20 de
picaturi de 2-3 ori/zi), injectii cu Mialgin, Hidromorfon-atropina,
Hidromorfon-scopolamina.
Cancerul hepatic secundar este
mult mai frecvent decat cancerul primitiv si consta in prezenta in ficat a unor
metastaze prevenite de la diferite neoplasme. De obicei in ficat metastazeaza
cancerele situate in stomac, vezicula biliara, pancreas, intestin, urmand apoi
in ordine: san, rinichi, prostata, uter, ovare. Aspectul clinic este asemanator
cu cel al cancerului hepatic primitiv, forma nodulara.
Depistarea localizarii primare
va putea da certitudinea cancerului secundar. In acest scop se vor face toate
investigatiile posibile. Hepatomegalia este mai mare decat in cancerul primitiv
nodular, ocupand aproape tot abdomenul. Suprafata este acoperita de noduli de
marimi si consistente diferite. Icterul este frecvent in circa 70 % din cazuri,
avand caracter de icter mecanic. Durerile sunt permanente, localizate in
hipocondrul drept sau in regiunea epigastricaa. Ascita insoteste frecvent
cancerul secundar si are un caracter hemoragie. Evolutia nefavorabila, este mai
rapida decat in cancerul primar.
Pancreatita
acuta este o urgenta medico-chirurgicala, ce se caracterizeaza prin inflamatia
acuta a pancreasului, prin activare enzimatica in cascada ca un raspuns
monomorf la numeroase cauze si care determina revarsarea de enzime pancreatice
activate in tesutul pancreatic, in zonele vecine si, de asemenea, in circulatia
sistemica, ducand uneori la autoliza fermentativa si necroza tesutului
pancreatic.
Pancreatita acuta este
considerata o mare drama a cavitatii abdominale, o afectiune medico-chirurgicala
care este bine sa fie internata si tratata per primam in sectia de terapie
intensiva.
Cauzele cele mai frecvente ale
pancreatitei acute sunt reprezentate de litiaza biliara si de consumul excesiv
de alcool si/sau alimente. In urma unor festinuri alimentare (in cazul unor
persoane mai sensibile, chiar la ingerarea unor cantitati mici de alimente greu
de digerat, ca icrele sau afumaturile), enzimele pancreasului pot fi secretate
in exces si apare fenomenul de autodistrugere a pancreasului. Cu o frecventa
mult mai mica, pancreatita acuta poate fi declansata si de virusul urlian, de
consumul unor medicamente sau, intraoperator, prin leziuni de vecinatate etc.
In general, pancreatita acuta apare dupa posturi prelungite, cand se face o
trecere brusca de la o alimentatie vegetariana la una bogata in alimente grele
(miel, porc etc.).
Din punct de vedere al
simptomatologiei, bolnavul observa o destindere a abdomenului in portiunea
supraombilicala, cu durere, de obicei 'in bara', imposibilitatea
emiterii de gaze si materii fecale, greata sau chiar varsatura alimentara. Daca
aceasta varsatura alimentara se produce, in general evolutia este mai blanda.
Pancreatita acuta se prezinta
sub doua forme anatomopatologice: pancreatita acuta edematoasa si pancreatita
acuta necrotico-hemoragica. O complicatie a acestor doua forme este pancreatita
purulenta (flegmonul pancreatic), dar aceasta poate debuta si per primam.
In sectia de terapie intensiva
se urmaresc trei principii de baza: suprimarea alimentatiei si introducerea
unei sonde nazogastrice pentru degajarea continutului stomacal; reechilibrarea
hidroelectrolitica si volemica a pacientului (eventual vlaguit de varsaturi) si
terapia durerii (cu antialgice majore sau prin efectuarea unei anestezii
peridurale, care blocheaza durerea si permite, totodata, o mai buna motilitate
a tubului digestiv).
In mod normal, sub tratament
medicamentos corect condus, evolutia este favorabila. In spital se aplica
protocoale moderne, cu administrare de somatostatin, ca antisecretor,
administrarea de antibiotic de electie, adica de Tienam, pentru a preintampina
evolutia nefavorabila a pancreatitei acute.
Daca la 48 de ore evolutia
este nefavorabila, daca au aparut deja complicatii, daca exista calculi in
vezicula biliara si/sau calea biliara principala, daca anumite analize sau
probe paraclinice neinvazive nu pot fi efectuate (deci in situatia unui abdomen
acut de etiologie neprecizata), in aceste patru situatii sperantele se indreapta
catre chirurg.
Principalii pasi ai
interventiei chirurgicale in pancreatita acuta: tratarea sferei biliare (atunci
cand este cazul, constand in colecistectomie, coledocolitotomie, cu drenaj
biliar extern), decolare duodenopancreatica, lavaj abundent si intens al
cavitatii abdominale, precum si alte manevre care fac degajarea zonei
pancreatice. Anatomia topografica a pancreasului poate complica foarte mult
evolutia bolii, dar si interventia chirurgicala. Acest organ are raporturi
intime cu elemente vasculare foarte importante: artera aorta, arterele si
venele renale, vena lienala, toate acestea putand fi fistulizate in evolutia
agresiva a pancreatitei acute. In literatura chirurgicala sunt citate cazuri de
hemoragie interna cataclismica, cu exitus. Alte complicatii ale pancreatitei
sunt dezvoltarea de fistule cu organele invecinate: colon, intestin subtire,
stomac, formarea de sechestre, necroze, abcese, dezvoltarea de chisturi sau
pseudochisturi etc. De asemenea, foarte multe enzime eliberate in sange prin
distructia pancreasului, ataca organele puternic irigate, conducand la
insuficienta de organ: insuficienta renala acuta apare prima, si poate fi
urmata de insuficienta hepatica si chiar respiratorie. In general, evolutia
pancreatitei acute poate fi controlata prin terapie medicamentoasa si/sau
chirurgicala, insa nu putine sunt cazurile in care evolutia este fulminanta,
independent de varsta pacientului.
Chiar in conditiile unui
tratament medicamentos corect condus, in conditiile efectuarii terapiei
chirurgicale de catre un medic experimentat, dupa toate protocoalele,
pancreatita acuta poate avea o evolutie catre exitus.
Pancreatita acuta poate fi
prevenita printr-o alimentatie echilibrata, iar, odata declansata, cel mai
important element al tratamentului il reprezinta prezentarea precoce la medic.
Interventia chirurgicala nu
este un gest obligatoriu. Sunt patru indicatii mari (pe care le-am enumerat).
Dupa interventia chirurgicala trebuie efectuat, saptamanal, controlul ecografic
si tomografic, si, in principiu, externarea pacientilor se face dupa 21 de
zile. Majoritatea bolnavilor vin la control la 6 luni.
La pacientii de varsta a treia
pancreatita acuta adesea se asociaza cu complicatii cardiovasculare (insuficienta
cardiovasculara), crescand rata mortalitatii.
Ca profilaxie se recomanda:
combaterea obezitatii si a alcoolismului; evitarea pranzurilor copioase, a
bauturilor reci; tratamentul infectiilor cailor biliare, al litiazei biliare,
al bolilor gastro-duodenale (ulcer, diverticuli); tratamentul infectiilor acute
sau cronice pancreatotrope.
Pancreatita cronica este o afectiune a pancreasului care uneori este asimptomatica find diagnosticata intamplator la un examen ecografic abdominal dar, de cele mai multe ori, prezinta simptomatologie dureroasa. Semnele clinice ale pancreatitei cronice sunt:
Primele
investigatii care se pot face pentru diagnosticul pancreatitei cronice sunt
ecografia abdominala si determinarea in sange a enzimelor pancreatice (lipaza
in primul rand).
Avand in vedere ca principala
cauza a acestei boli este consumul de alcool trebuie inteles ca intreruperea
completa a consumului de alcool este absolut obligatorie. In cazul pancreatitei
cronice produsa de o litiaza biliara tratamentul se va adresa rezolvarii
litiazei biliare sau a cailor biliare.
Daca exista dureri, in functie
de intensitatea lor se vor administra antalgice: de la Paracetamol si Piafen
pana la Tramadol. Substitutia enzimatica consta in administrarea in timpul
meselor a enzimelor pe care pancreasul bolnav nu le mai poate screta iar
instalarea diabetului zaharat necesita administrarea de insulina.
Pancreatita
acuta este o urgenta medicochirurgicala si necesita in toate cazurile
internarea in spital. In pancreatita cronica semnele clinice cardinale sunt
reprezentate de durere, diaree cu steatoree, scadere in greutate, semne ale
diabetului zaharat. Deficientele resorbtiei vitaminelor liposolubile (A, D, E,
K) si a vitaminei B12 sunt nesesizabile.
Reguli generale privind dieta
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate