BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice - RCUH si BC reprezinta afectiuni inflamatorii idiopatice ale tractului gastrointestinal, diagnosticate pe baza unui set de caracteristici clinice, endoscopice si histologice.

din cazuri → colita nedeterminata.

BOALA CROHN (BC)= inflamatie cronica transmurala, segmentara si ocazional granulomatoasa a tractului gastrointestinal, cu potential major pentru variate complicatii intestinale si extraintestinale.

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA (RCUH)= inflamatie cronica care intereseaza exclusiv colonul, limitata la mucoasa, cu numeroase complicatii intestinale si extraintestinale.

Etiologie - necunoscuta.

Factori genetici - HLA clasa a II-a.

Existenta a doi markeri subclinici: cresterea permeabilitatii epiteliului intestinal (BC) si prezenta ATC antineutrofilici citoplasmatici (ANCA) (in RCUH)→pANCA (perinuclear)

→cANCA(intracitoplasmatic)

Factori de mediu: infectiosi si dietetici.

Factorii antigenici initiatori (TRIGGER) trebuie bine cautati in lumenul intestinal:antigene de origine microbiana si antigene din dieta.

Exista trei ipoteze etiopatogenetice majore:

I.       Microorganisme patogene specifice

-Mycobacterium paratuberculosis.

-Paramixovirusuri(rujeolic).

-Listeria monocitogenis.

II. Raspuns imunologic anormal, viguros, prelungit, indreptat impotriva unor antigene luminale ubicuitare: agenti microbieni nepatogeni sau antigene dietetice comune.

III.        Raspuns imunologic adecvat indreptat impotriva unor ATG luminale specifice

microbiene sau din dieta; initiatorul antigenic este reprezentat de antigene situate la nivelul epiteliului intestinal ipoteza autoimuna ( ANCA, pANCA, cANCA, ATC anticolon ).

* Inflamatia intestinala, caracteristica bolilor inflamatorii intestinale idiopatice, reprezinta rezultatul final al evenimentelor initiate de antigen.

Epiteliul intestinal participa la initierea raspunsului imun al mucoasei prin doua mecanisme majore: eliberarea de citokine, chemokine si alte substante proinflamatorii si prin functia de prezentare a antigenului.

Primele celule angajate in secventa imunologica sunt celulele non-imune cu functie de

prelucrare si prezentare antigenica=antigen pressenting cells=APC- reprezentate clasic de macrofage si ocazional de enterocite.

In prezenta antigenului macrofagele activate elibereaza o citokina semnal,

Interleukina 1 (IL-1), in prezenta careia limfocitele T recunosc antigenele prezentate de macrofage in conjunctie cu antigenele sistemului major de histocompatibilitate HLA-clasa a II-a, dand nastere unei populatii de limfocite T activate.

Studiile efectuate pe pacientii cu BC au demonstrat predominanta raspunsului Th1

( imunitate mediata celular ), in timp ce in RCUH predomina raspunsul Th2 (imunitate umorala).

Dintre citokinele proinflamatorii eliberate de macrofagele activate: IL-1, factorul de necroza tumorala - TNF-alfa, IL-8-chemokina.

TNF-alfa - in mod particular, are un amplu spectru de efecte proinflamatorii, cu importanta cardinala pentru inflamatia intestinala.

1.- Legarea TNF de suprafata celulara reprezinta semnalul costimulator care augmenteaza raspunsul imun mediat de limfocitele T.

2.- Induce expresia moleculelor de adeziune celulara la nivelul endoteliului vascular, permitand recunoasterea unor noi celule inflamatorii la nivelul muocasei.

Are efect procoagulant la nivelul endoteliului vascular si stimuleaza eliberarea locala de oxid nitric, factor activator plachetar si prostaciclina.

4.- Activarea granulocitelor cu atasarea lor la epiteliu si diapedeza la nivelul mucoasei intestinale , generarea de radicali superoxid.

Stimularea productiei de metaloproteaze care participa direct la injuria tisulara locala.

* Acest proces inflamator / imunologic implica deci participarea coordonata a integrinelor, selectinelor, moleculelor de adeziune intercelulara (ICAM) -1 si moleculelor de adeziune vascular celulara (VCAM)- 1, care recruteaza celule inflamatorii (limfocite, monocite, granulocite), din circulatia sistemica la nivelul mucoasei intestinale.

- Aceste celule, elaboreaza si eliberaza substante proinflamatorii nespecifice: tromboxani, prostaglandine, leucotriene, radicali liberi de oxigeni, oxid nitric, neuropeptide locale cu rol modulator inflamator.

- Atacul persistent al celulelor inflamatorii si al mediatorilor solubili ai inflamatiei asupra mucoasei intestinale genereaza injuria epiteliala, vasodilatatie cu hiperemie si cresterea permeabilitatii intestinale urmata de edem mucos.

- O serie de mecanisme de aparare ale mucoasei contrabalanseaza atacul imunologic inflamator si integritatea epiteliala.

-BC - leziunea precoce detectata endoscopic este ulceratia aftoida= pierdere de substanta superficiala, 1-4mm, rotunda, albicios-galbuie, cu halou hiperemic.

-ulceratii profunde, serpiginoase, liniare care se intersecteaza→aspectul de "piatra de pavaj"

(cobblestone).

-leziuni segmentare, asimetrice, aparent aleatorii, rectul fiind de regula neinteresat.

-aspect normal al mucoasei intre leziuni.

-Histologic=caracterul transmural al inflamatiei si granulomul de tip sarcoid.

-RCUH - mucoasa granulara, fara luciu, hiperemica, extrem de friabila.

-ulceratii superficiale (nu depasesc musculara mucoasei); polipi inflamatorii:

-pseudopolipi, leziuni continue, strict colonice, incep cu rectul si se extind proximal, pe o distanta variabila, nedepasind valva ileo-cecala.

-Histologic- criptita si abcesul criptal= PMN neutrofile in lumenul criptei glandulare; mucus, edem, hiperemie cu hemoragii focale.

TABLOU CLINIC

BC:

1.ILEON+COLON- 40%.

2.INTESTIN SUBTIRE -30%

3.EXCLUSIV COLON - 25%

Rar - tractul digestive superior: esofag, stomac, duoden 1-5%.

-dureri abdominale.

-scadere ponderala: malabsorbtie, durere, diaree.

-diaree: scaune 5-6/zi, cu elemente patologice(HDI).

-complicatii:fistule, abcese, stenoze, fisuri, perforatie, peritonita , cancer.

RCUH:

-diaree 4-20/zi scaune

-tenesme, rectoragii.

-dureri abdominale.

-sistemice: febra, paloare, stare generala alterata.

-complicatii: megacolonul toxic, cancer.

-proctite si proctosigmoidite.

-colita stanga ± extinsa.

-pancolita.

Exista indice de activitate BC (CDAI): numar scaune, durere abdominala, complicatii (febra), greutate corporala, hematocrit.

Exista clasificarea puseelor de activitate RCUH in raport cu severitatea: diaree(>6/24h cu sange), febra(>37,5^OC),puls(>90b/min), anemie(Hg<7,5g/dl), VSH>30 mm/h - usoara-moderata-severa.

*Terapia cu modificatori ai raspunsului biologic:

-IFLIXIMAB (ATC monoclonali anti TNF-alfa himerizati - inginerie genetica).

-ETANERCEPT (ENBREL).

Tratamentul: este individualizat BC/RCUH, cu mai multe clase de medicamente, in functie de localizare, extensie, evolutie, pusee de activitate, grad de severitate si include si tratamentul chirurgical al complicatiilor.

ENTEROPATIA GLUTENICA ( BOALA CELIACA).

Conditie caracterizata prin intoleranta permanenta la gliadine si proteinele inrudite cu unele cereale, care pot determina un raspuns imun anormal la nivelul mucoasei intestinale.

*Clasic- prezenta asociata a trei trasaturi majore:

-malabsorbtia.

-modificari morfologice de tip atrofic ale muocasei intestinale.

-raspunsul clinic si morfologic la excluderea glutenului din alimentatie.

*Existenta conceptului de "ICEBERG" : majoritatea subiectilor cu imbolnavire la gluten este reprezentata de cei cu boala celiaca silentioasa sau latenta.

*ETIOPATOGENEZA

I.-factori ecologici- glutenul -grau, orz, ovaz, secara.

7-11% din greutatea fainii- reprezinta fractiunea proteica.

-doua fractiuni: glutenina

gliadina-nociva

- infectie virala.

II. -factori genetici → HLA clasa a II-a.

III.-factori imunologici: →umorala.

→celulara.

Sediul major al procesului imunopatologic este lamina propria, iar consecinta sa este remodelarea arhitectonicii mucoasei intestinale, a morfologiei si functiei enterocitare→ATROFIA VILOZITARA.

*TABLOU CLINIC - copil

- adult.

Extrem de complex (2-3 ani), cu exacerbari si remisiuni.

In principal : diaree, scaune pastoase, lucioase(±apoase), neformate, scadere ponderala (malabsorbtie); hipotonie musculara; dureri abdominale; afectare osoasa(osteomalacie, osteopenie, osteoporoza);manifestari endocrine, neuropsihice, etc.

Diagnostic pozitiv, diagnostic diferential:- biopsia mucoasei jejunale →standardul de aur pentru diagnostic ( biopsii multiple etajate).

*Explorari imunologice= profilul imunologic seric urmareste:

-ATC antigliadinici de tip IgA si Ig G; rol in monitorizarea bolii in evolutie (normalizarea dupa trei luni de regim gluten free).

-ATC antireticulinici -IgA cu mare specificitate.

-ATC antiendomisiali-IgA 90-100% din pacienti cu enteropatie glutenica netratata

( diagnostic limitat la cei cu forme latente).

- Complicatii: malignizarea este mult mai frecventa la cei cu EG (limfom).

Tratament - gluten free <50mg/zi (N=13g).