EXAMINAREA ECOGRAFICA A TENDOANELOR

EXAMINAREA ECOGRAFICA A TENDOANELOR

Ultrasunetele au reprezentat o tehnica excelenta pentru evaluarea tesuturilor moi superficiale, inclusiv a tendoanelor inca de la introducea transdcutorilor de 7,5 MHz in practica ecografica. Din cauza faptului ca afectiunile inflamatorii si traumatice ale tendoanelor au fost asociate in special cu activitatile sportive, dezvoltarea ecografiei tendoanelor a fost strans legata de medicina sportiva.

Anatomie

Tendoanele sunt structuri alungite constituite din tesut dens. Sunt inelastice si extrem de rezistente la fortele de tractiune. Fibrele de colagen sunt separate de tesut amorf cu putine fibrocite. Fibrele de colagen sunt grupate in tracturi primare, secundare si ocazional tertiare. Peritendonul este un strat de tesut conjunctiv liber care inveleste tendonul si trimite prelungiri intratendinoase intre benzile de fibre de colagen. Vascularizatia tendoanelor estre saraca, iar schimburile nutritive se fac cel mai des prin intermediul substantei fundamentale.

In ariile de tensiune mecanica, tendoanele sunt inconjurate de o teaca sinoviala care faciliteaza alunecarea lina. Bursele sinoviale care faciliteaza miscarea tendoanelor sunt localizate in zone particulare. In unele locuri anatomice tecile fibroase tin tendoanele aproape de os (ex. retinaculul flexorilor si extensorilor incheieturii mainii, tecile fibroase ale tendoanelor flexorilor degetelor si retinacului peronier si al flexorilor piciorului). Unele tendoane sunt caracterizate prin prezenta de oase sesamoide.

Tehnica examinarii

Din cauza marimii campurilor prezentate de tendoane, precum si datorita bunei rezolutii din campurile apropiate se folosesc transductori liniari. Imagini cu rezolutie buna se obtin cu transductori de 7,5 sau 10 MHz. Campul vizual al acestor transductori este limitat la o latime de 3-4 cm. Poate fi necesara folosirea de transductori de 5 MHz cu o latime a imaginii de 5-6 cm, suficienta pentru a vizualiza tendoanele lungi pe o singura imagine.

Interpunerea de pungi cu apa permite vizualizarea tesuturilor cutanate si subcutanate. In astfel de cazuri este necesar ca transductorul sa fie strict perpendicular pe regiunea de examinat, intrucat cea mai mica inclinare a transductorului determina modificari importante ale ecogenitatii (artefacte).

Este important ca examinatorul sa alterneze frecvent planurile de scanare transversale cu cele longitudinale, pentru a obtine impresia unei examinari tridimensionale. Ca de obicei, se examineaza pentru comparatie regiunea sanatoasa contralaterala. Se acorda o atentie deosebita leziunilor tendinoase bilaterale simetrice.

Tendoanele se examineaza atat in repaus cat si in timpul miscarilor active si pasive de flexie si extensie. Un avantaj al examinarii cu US a tendoanelor il reprezinta posibilitatea palparii zonei in timpul examinarii ecografice.

Aspect ecografic normal

Toate tendoanele sunt moderat ecogene si au, pe sectiunile longitudinale obtinute cu transductori de frecventa mare, aspect de textura fibrilara.

Tendoanele au aspect intens ecogen atunci cand sunt inconjurate de muschi. Pe sectiune transversala tendoanele sunt caracterizate printr-un aspect punctat fin. Scanarile transversale sunt esentiale pentru masurarea latimii si grosimii maxime a tendoanelor.

Folosind transductori de 10 MHz teaca sinoviala poate fi vizibila ca o arie hipoecogena ce inconjoara tendonul. In canalul carpian, bursa ulnara proemina, in special la flectarea pumnului.. Bursele mari, precum bursa subtendinoasa infrapatelara sau bursa subtendinoasa calcaneana, apar ca structuri subtiri pline de lichid, fara sa depaseasca 2-3 mm in grosime.

Artefacte

Cel mai semnificativ artefact asociat cu examenul ecografic al tendoanelor consta in falsa reducere a ecogenitatii rezultata din incidenta oblica a ultrasunetelor. Textura fibrilara a tendoanelor este cel mai bine evidentiata cand fasciculul de ultrasunete este strict perpendicular pe axul tendonului.

Chiar si cea mai mica inclinare a transductorului poate determina imprastierea US determinand aparitia de artefacte. Artefactul poate apare si-n cazurile in care se foloseste un transductor liniar, cand tendonul nu este paralel cu suprafata transductorului. Modificarea pozitiei transductorului sau suprimarea curbei tendonului prin contractia muschiului va elimina acest artefact.

Caracteristicile principalelor tendoane

Umarul

Manseta rotatorilor a fost pe larg studiata si evaluata. Din punct de vedere tehnic este cel mai dificil tendon de scanat. Din cauza suprafetei convexe, doar segmentul scurt al tendonului care este perpendicular pe fasciculul de US este vizibil, ca o structura foarte ecogena, restul fiind descrisa ca hipoecogena. Acest artefact este si mai pronuntat atunci cand se folosesc transductori sectoriali. Scanarile transversale sunt primele care au identificat santul bicipital care contine tendonul bicipital.

Tendoanele muschilor supraspinos si infraspinos se prind de marea tuberozitate posterior, in timp ce tendonul muschiului subscapularul se prinde de mica tuberozitate anterior. Manseta rotatorilor este mai groasa posterior (6 mm).

Lungimea mansetei, evaluata pe scanari longitudinale intre insertia sa humerala si umbra data de acromion, este de 2,5 cm.

Bursa subacromiala apare ca o linie ecogena intre manseta si muschiul deltoid de deasupra, slab ecogen.

Cotul

Tendoanele care se identifica usor includ tendonul inferior al tricepsului brahial si tendoanele comune ale muschilor flexori (epitrohleari) si extensori (epicondilieni) ai bratului. Tendonul inferior al bicepsului brahial este rareori bine vizibil.

Pumnul si mana

Tendoanele flexorului si extensorului degetelor pot fi evaluate la nivelul pumnului si la nivelul mainii. La nivelul pumnului, tendoanele hiperecogene ale flexorilor sunt vizibile in tunelul carpian. La nivelul palmei, tendoanele flexorilor superficial si profund al degetelor sunt vizibile pe traseul lor de-a lungul muschilor lumbricali. La nivelul degetelor, tendoanele flexorilor se afla in concavitatea falangelor si prin urmare apar fals hipoecogene, de-a lungul majoritatii traseului lor.

Deoarece tendoanele extensorilor degetelor sunt superficiale, examinarea lor necesita interpunerea unei pungi cu lichid.

Genunchiul

Tendoanele extonsorilor genunchiului sunt reprezentate de tendoanele cvadricepsului si tendonul patelar. Ambele sunt bine situate pentru examinarea ecografica. Tendonul cvadricepsului se insera pe baza patelei. Tendonul rotulian este o banda plata care se intinde de la rotula la tuberozitatea tibiei.

Cele doua tendoane sunt unite prin fibre prerotuliene. Ambele tendoane (al cvadricepsului si rotulian) sunt usor concave anterior atunci cand gamba este in extensie si in repaus. Cele mai bune imagini sunt obtinute cu muschiul cvadriceps in contractie, care indreapta tendoanele extensorilor, elimina artefactele si arata textura normala fibrilara a tendoanelor. Fibrele tendonului prerotulian sunt bine vizibile cu transductori de 7,5 sau 10 MHz. Bursele subcutanate prepatelare si infrapatelare nu sunt vizibile in mod normal. Bursa subtendinoasa (profunda) infrapatelara apare plata, de 2-3 mm grosime, cu structura anecoica.

Pe sectiuni transversale, tendonul cvadricepsului are o forma ovala, in timp ce tendonul patelar arata o forma de menisc cu o fata anterioara convexa si o fata posterioara plata.

In portiunea sa medie, tendonul cvadricepsului are 4-5 mm grosime si aproape 20-25 mm latime.

Ligamentele colaterale ale genunchiului se amesteca cu capsula articulara si sunt greu diferentiate de tesuturile subcutanate inconjuratoare. Din cauza localizarii lor profunde si a ferestrei ecografice limitate, ligamentele incrucisate nu pot fi vizualizate bine.

Glezna si piciorul

Tendonul lui Achile, cel mai mare tendon din corp, vine in contact anterior cu un spatiu grasos cunoscut ca triunghiul lui Kager.

Bursa calcaneana subtendinoasa este vizibila ocazional in unghiul fornat de tendonul achilean si de calcaneu. La nivelul insertiei osoase, fibrele tendonului au un scurt traseu oblic, responsabile de artefactul ce consta in reducerea ecogenitatii. Acest artefact nu trebuie diagnosticat gresit ca fiind bursa subcutanata calcaneana, intrucat aceasta bursa nu este vizibila in mod normal.

Pe sectiune transversala, aspectul este ovalar, cu axul lung inclinat inainte si medial. Din cauza acestei configuratii, masuratorile grosimii tendonului se realizeaza cel mai bine pe sectiune transversala. Tendonul lui Achile are 5-7 mm grosime si 12-15 mm latime.

Celelalte tendoane ale gleznei, inclusiv tendonul lungului peronier si scurtului peronier lateral si cel al muschiului tibial anterior situat medial, pot fi lezate frecvent si pot fi evaluate ecografic. Mai rar, muschiul tibial anterior este lezat in procesele patologice de la nivelul fetei anterioare a gleznei. Toate aceste tendoane sunt invelite in teci sinoviale. Din cauza curburii acestor tendoane este dificil de vizualizat mai mult de 2-3 cm odata.

La nivelul piciorului, tendoanele flexorilor si extensorilor degetelor piciorului pot fi vizualizate asemanator cu tendoanele degetelor mainii.

Patologie

Cele mai frecvente afectiuni ale tendoanelor sunt datorate traumatismelor sau inflamatiei, tumorile fiind extrem de rare.

Ruptura tendoanelor

Factorii predispozanti ai rupturii tendinoase sunt: varsta inaintata, prezenta calcificarilor, terapia generala sau locala cu corticosteroizi, bolile sistemice predispozante precum poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, diabetul zaharat si guta.

Ruptura completa reprezinta ruptura tendinoasa completa care poate fi diagnosticata prin examinarea fizica, exceptand cazurile in care examinarea este amanata sau impiedicata de inflamatie. Examinarea ecografica arata ingrosarea discontinua a tendonului. Spatiul dintre fragmentele rupte este umplut cu lichid hemoragic, slab ecogen, sau tesut granulomatos, in functie de varsta leziunii.. In cazul smulgerii cu fragment osos, acesta poate fi vizualizat ca un focar hiperecogen cu umbra posterioara.

In rupturilor complete ale mansetei rotatorilor, acesta se retracta si este mascat de umbra acustica a acromionului. Nevizualizarea mansetei rotatorilor este un semn cert de ruptura completa.

Ruptura incompleta. Ruptura partiala recenta apare ecografic ca    un defect hipoecogen, localizat la nivelul corpului tendonului, sau la nivelul insertiei sale.

Folosirea transductorilor de 7,5 sau 10 MHz vizualizeaza un hiatus ascutit in fibrele tendonului. Scanarile longitudinale si transversale sunt cruciale pentru vizualizarea extinderii rupturii si pentru confirmarea rupturii incomplete. Uneori este dificil sa se diferentieze rupturile mici, partiale de ariile edematoase, hipoecogene din tendinite. Diagnosticul precoce al rupturilor partiale la un paciebnt cu diagnostic clinic de tendinita va sugera o terapie mai stricta pentru a preveni o ruptura completa ulterioara.

Criteriile ecografice pentru diagnosticul rupturii partiale a mansetei rotatorilor sunt controversate. Prezenta focarelor hiperecogerne, descrisa initial ca un criteriu major de diagnostic, este considerat astazi ca fiind cel mai putin sigur criteriu de ruptura a mansetei rotatorilor. Alte criterii includ subtierea sau aplatizarea tendonului sau evidentierea directa a discontinuitatii. Examenul ecografic al mansetei rotatorilor nu este sigur in diagnosticul rupturilor partiale.

Ruptura partiala a tendonului rotulian afecteaza cel mai adesea insertia superioara, cu aparitia unui hematom bine definit ca o structura rotunda pe sectiune transversala.

Rupturile partiale ale tendonului achilean apar cel mai adesea in portiunea mijlocie a tendonului, la 2-3 cm deasupra insertiei calcaneene. Ele sunt adesea asociate cu modificari degenerative. Ultrasunetele arata defect focal intratendinos cu contururi colturoase.

Inflamatia

Inflamatia poate afecta tendonul, teaca sa sau bursa sinoviala adiacenta.

Tendinita este rezultatul suprasolicitarii si microtraumatismelor repetate. Apare cel mai adesea la atleti sau la cei care fac activitati fizice. Este o degenerare a tesutului conjunctiv, adesea cu prezenta de microchiste. Proliferarea vasculara si edemele sunt responsabile de cresterea in volum a tendonului. Tendinita poate afecta doar insertia tendonului. De exemplu tendinita poate fi gasita la insertia tendonului rotulian. Peritendinita este caracterizata de inflamatia limitata a peritendonului.

Aspectul ecografic al tendinitei acute implica: ingrosarea tendonului, scaderea difuza a ecogenitatii si margini incetosate. In diagnosticul tendinitei artefactul de reducere a ecogenitatii tendonului ar trebui exclus totdeauna prin verificarea tendonului contralateral. Calcificarile intratendinoase sunt caracteristice proceselor cronice. Folosind transductori de 7,5 sau 10 MHz calcificarile minime pot fi detectate ca focare stralucitoare cu/fara umbra acustica posterioara. Totusi, radiografia de tesuturi moi poate demonstra marimea si forma mai bine decat examenul ecografic.

Examinarile ecografice ulterioare pot confirma vindecarea tendinitei dupa o terapie adecvata, sau dimpotriva certifica agravarea leziunii.

Tenosinovitele pot afecta tendoanele pumnului si mainii, gleznei si piciorului si muschiului biceps brahial.

Tenosinovita acuta este rezultatul unui traumatism sau infectii. Tenosinovita supurata ar trebui sa fie diagnosticata cat se poate de precoce, deoarece exista riscul extinderii leziunii. Examenul ecografic arata prezenta de lichid in teaca sinoviala.

Ecourile interne reprezentand detritusuri pot fi vizualizate in sufuziunile infectate, dar nu sunt totdeauna prezente.

Tenosinovita cronica este caracterizata printr-o marcata ingrosare a sinovialei, adesea cu prezenta de lichid in cantitate mica.

Responsabile pentru inflamatia cronica a sinovialei sunt: artrita reumatoida si sinovita pigmentata vilonodulara. Prezenta unui inel hipoecogen in jurul tendonului la mana, pumn, sau glezna,la un pacient cu artrita reumatoida, este foarte sugestiva pentru tenosinovita reumatoida. Rupturile tendinoase, complete sau partiale, asociate cu tenosinovitele, pot fi diagnosticate cu ajutorul examenului ecografic.

In bursite, bursa plina cu lichid este umflata cu marginile greu definite. Poate fi vizualizat detritus intern. Cel mai frecvent afectate sunt bursele subdeltoidiene, olecraniene, patelare si calcaneene.

In bursitele cronice pot apare depozite de calciu.

Evaluarea ecografica postoperatorie

Evaluarea ecografica postoperatorie a tendoanelor nu este foarte utila. La distanta de interventia chirurgicala, tendoanele raman marite de volum, cu contur greu delimitat si textura heterogena.