ANEMIILE DE CAUZA PERIFERICA

ANEMIILE DE CAUZA PERIFERICA

Anemiile din aceasta categorie se produc prin distrugerea excesiva in circulatie sau pierderea hematiilor. Sunt afectate eritrocitele adulte. Un caracter comun al anemilor periferice este ca ele sunt regenerative. Maduva hematogena functioneaza normal. Hipoxia stimuleaza eliberarea renala de eritropoietina, care stimuleaza hematopoieza. Reticulocitele sunt crescute. Anemia apare deoarece rata pierderii sau distrugerii periferice a hematiilor depaseste capacitatea de sinteza medulara.

Anemiile de origine periferica se produc prin doua mecanisme :

Hemoliza importanta

Hemoragia acuta

1. Anemiile hemolitice

Aceste anemii sunt regenerative, normocrome si normocitare pentru ca maduva este sanatoasa si produce hematii normale. Exceptie face talasemia care este hiporegenerativa, hipocroma si microcitara.

Hemoliza excesiva se produce la nivel splenic sau intravascular.

Anemiile hemolitice se caracterizeaza prin scaderea duratei de viata a hematiilor, normal de 100-120 de zile, la aproximativ 30 de zile.

Pacientii prezinta semne de hiperhemoliza : icter cu predominenta bilirubinei neconjugate, scaune hipercrome, urobilinogen urinar crescut. Anemiile hemolitice se impart in doua categorii:

Corpusculare

Extracorpusculare

1.Anemiile hemolitice corpusculare

Hematiile au defecte intrinseci, care se transmit ereditar. Defectele intereseaza :

Membrana hematiei, ca in sferocitoza ereditara.

Echipamentul enzimatic al hematiei, ca in anemia prin deficit de glucozo-6-
fosfatdehidrogenaza.

Structura lanturilor de globina. Deficitul poate fi cantitativ ca in talasemii sau
calitativ ca in siclemie.

Sferocitoza ereditara

Sferocitoza este o eredopatie transmisa autozomal dominant. Ea se caracterizeaza printr-o o anomalie a unei proteine fibrilare din membrana hematiei numita spectrina. Aceasta anomalie scade plasticitatea hematiei. Hematia tanara este nonnala, dar in timp ea isi pierde fonna de disc biconcav si devine sferica. Din acest motiv hematiile sunt lizate in splina.

Se asociaza si un defect al pompelor de membrana care duce la cresterea permeabilitatii pentru Na. Din acest motiv se asociaza si un grad de hernoliza osmotica intravasculara.

Hemoliza cronica produce splenomegalie.

Boala evolueaza in pusee. Crizele de hemoliza sunt produse de efortul fizic sau infectiile intercurente.

Anemia prin deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza

Aceasta anemie se transmite legat de sex si afecteaza barbatii. Ea face parte dintre anemiile hemolitice corpusculare prin defect in echipamentul enzimatic al hematiei.

Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza (G6PD) este enzima care intervine in suntul pentozelor, in care se produce NADPH. in hematie NADPH furnizeaza energia necesara pentru functia unei enzime numita glutation-reductaza, care transforma glutationul oxidat in glutation redus. Reactia reprezinta apararea antioxidanta a hematiei. Toate celulele, inclusiv hematiile, produc specii reactive de O₂ numite si radicali liberi care au efecte negative de peroxidare a glucidelor, lipidelor, proteinelor si acizilor nucleici, ducand la leziuni si moarte celulara.

Deficitul de G6PD duce la oxidarea lanturilor de globina, mai ales a radicalilor -SH. Hb precipita sub forma de corpi Heinz care adera de fata interna a membranelor. Scade plasticitatea hematiilor si ele sunt lizate in splina.

Oxidarea se produce brutal in unele situatii:

Cand hematia vine in contact cu substante oxidante : medicamente
antimalarice, chinidina, vitamina K, nitriti, nitrati, naftalina.

in cazul unor infectii, cand in cursul reactiei inflamatorii din fagocite se
elibereaza radicali de oxigen.

Dupa contactul cu substanta oxidanta urmeaza un interval liber de 24-48 de ore, urmat de hemoliza masiva. Atat timp cat pacientul nu vine in contact cu substantele oxidante el este practic asimptomatic.

Talasemiile

Talasemiile sunt deficite cantitative de sinteza a lanturilor de globina. In functie de lanturile afectate exista alfa si beta-talasemii.

Boala se transmite autosomal recesiv. Formele heterozigote sau minore, numite si 'tara talasemica' sunt cel mai frecvent asimptomatice. Descoperirea lor este importanta in vederea sfatului genetic.

Formele homozigote sau majore sunt foarte grave si antreneaza invariabil decesul copilului bolnav.

Cea mai frecventa dintre formele majore este beta-talasemia, numita si anemia Cooley sau anemia mediteraneeana din cauza raspandirii geografice in Grecia si Cipru.

Tabelul : Compozitia Hb la adult

Copilul cu beta-talasemie majora are o lipsa aproape completa de sinteza a lanturilor beta, care antreneaza un deficit important de sinteza a Hb A.

Copilul se naste normal. Sindromul anemic apare spre varsta de 1 an, pentru ca la nastere copilul are multa Hb F, care este inlocuita cu HbA spre finalul primului an de viata.

Anemia este severa, in jur de 3 g Hb/dl. Compensator cresc sintezele de Hb A2 si Hb F, dar nu suficient.

In hematii exista lanturi alfa in exces, care precipita si formeaza corpii Heinz pe fata interna a membranei. Scade plasticitatea hematiei si ea este Uzata in splina. Exista semne de hiperhemoliza si in timp apare splenomegalie.

Anemia are :

O componenta periferica prin hiperhemoliza

O componenta centrala prin deficitul de sinteza a Hb in eritroblasti.
Reticulocitele sunt scazute, iar hematiile sunt hipocrome si microcitare din

cauza slabei incarcari cu Hb.

Hipoxia importanta stimuleaza eritropoietina. Maduva hematogena este hiperstimulata si se hiperplaziaza. Din aceasta cauza apar modificari scheletice, in special deformarea oaselor craniului si apar focare de hematopoieza extramedulara in ficat si splina.

Singurul tratament este transfuzia periodica de sange, dar aceasta are in timp efecte defavorabile. Hematiile transfuzate hemolizeaza si fierul din ele se acumuleaza in organism, depunandu-se in organe si tesuturi.

Dupa mai multi ani apare hemocromatoza, care duce la fibroze si insuficiente de organe (hipogonadism, insuficienta hepatica, insuficienta cardiaca)) si in final la deces la 10-15 ani.

1.1.4. Anemia falciforma (drepanocitoza)

Acest tip de anemie se transmite autosomal recesiv.

Ea este caracterizata de un defect calitativ al Hb : in lantul beta acidul glutamic din pozitia 6 este inlocuit cu valina.

Acest tip de Hb anormala se noteaza HbS.

in hematii Hb se afla sub forma unui lichid vascos, la limita gelificarii. in stare oxigenata Hb A si Hb S au aceeasi solubilitate, dar in forma deoxigenata solubilitatea Hb A scade la jumatate, in timp ce solubilitatea Hb S scade de 50 de ori. Hb S formeaza un gel semisolid, deformand membrana eritrocitara. Hematia ia diverse forme neregulate - in colturi, in secera.

Globulele rosii sunt lizate in splina sau se aglutineaza in microcirculatie producand infarcte.

Fenomenul de siclizare se produce mai ales cand organismul pacientului este in hipoxie, de exemplu cand acesta sufera de boli ale aparatului respirator, se afla in avion sau face ascensiuni pe munti inalti.

2. Anemiile hemolitice extracorpusculare

In acest grup de anemii hematiile au structura normala dar sunt distruse de unii factori extrinseci, care sunt in general dobanditi.

Hemoliza se produce in splina sau intravascular.

Cei mai importanti factori care produc hemoliza sunt de natura mecanica, toxica, imunologica si parazitara.

2.1. Hemoliza prin factori traumatici

Hematiile pot fi traumatizate in circulatie la diverse niveluri.

Anemia hemolitica macroangiopatica

in anemia hemolitica macroangiopatica hematiile sunt distruse prin traumatizare in vasele mari sau la nivel cardiac. Asa se poate intampla la pacientii cu stenoza aortica calcificata sau la purtatorii de proteze valvulare metalice.

Anemia hemolitica microangiopatica

in anemia microangiopatica hematiile sunt traumatizate la nivelul microcirculatiei:

in sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CIVD) hematiile sunt
distruse prin lovirea de filamentele de fibrina din patul capilar.

Hemoglobinuria de mars apare la soldatii cu echipament greu, care fac
marsuri lungi. La fiecare pas ei traumatizeaza hematiile de la nivelul
microcirculatiei plantare. Cand hemoliza este importanta moleculele de Hb
trec in urina si produc hemoglobinurie.

Hemoliza prin factori toxici

Unele substante chimice ataca structura lipidica a membranei eritrocitare. Creste permeabilitatea ei pentru Na si se produce liza osmotica a hematiei. Substantele incriminate sunt diversi solventi (benzen, toluen), detergenti cationici, veninul de sarpe.

De asemenea agentii intens oxidanti ca nitritii si nitratii depasesc sistemele antioxidante ale hematiei. Moleculele de Hb precipita sub forma corpilor Heinz si antreneaza liza splenica.

Hemoliza prin factori imunologici

Hemoliza se poate produce prin mecanisme imune in mai multe situatii : dupa transfuzii, prin izoimunizare fetomaterna sau prin mecanism imunoalergic.

Posttransfuzional

Posttransfuzional hemoliza apare in caz de incompatibilitate in sistemul ABO. Transfuzarea unor hematii de grup incompatibil (A, B sau AB) antreneaza liza lor de catre anticorpii antihematie (aglutinine anti-A sau anti-B) existenti in mod natural in plasma primitorului.

Prin izoimunizare

Hemoliza prin izoimunizare in sistemul Rh apare in caz de incompatibilitate fetomaterna. Mama Rh- care naste un fat Rh+ se izoimunizeaza in timpul nasterii prin trecerea unor hematii de la fat in sangele matern. in plasma mamei apar anticorpi anti-Rh de tip IgG, care pot sa treaca prin placenta. Daca mama ramane din nou gravida si are un fat Rh+, IgG anti-Rh trec in sangele fetal si distrug hematiile producand anemie severa cu hipoxie fetala si icter hemolitic.

Prin mecanism imunoalergic

Hemoliza prin mecanism imunoalergic apare in mai multe situatii:

Prin atasarea unor medicamente direct pe membrana hematiei sau, daca sunt
haptene, dupa ce s-au cuplat cu proteine plasmatice. Pe suprafata hematiei se
formeaza complexe imune si hematiile sunt distruse.

La fel se intampla si cand unele complexe imune se formeaza in plasma si se
adsorb pe hematie dupa aceea. Hematiile sunt lizate prin activarea cascadei

omplementului sau fagocitate de macrofagele din splina.

. Anemiile hemolitice autoimune (AHAI) sunt caracterizate prin prezenta Ac antieritrocitari. Autoanticorpii pot apare idiopatic sau secundar, in diverse colagenoze (lupus eritematos sistemic) sau ca sindroame paraneoplazice. In cazul AHAI 'la cald' imunoglobulinele sunt de tip IgG, active la temperatura corpului iar in cazul AH Al 'la rece' ele sunt de tip IgM, active la temperatura de 25°C.

2.4. Hemoliza prin factori parazitari

Pe plan mondial cea mai raspandita dintre anemiile hemolitice este cea produsa de plasmodium falciparium, agentul etiologic al malariei. Ciclul de inmultire al protozoarului se desfasoara in hematii pana la stadiul de merozoiti. Atunci hematia este distrusa iar merozoitii eliberati patrund in alte hematii.

2.Anemia posthemoragica acuta

Anemia posthemoragica acuta apare dupa o pierdere de sange unica si importanta. Daca pierderile sunt mici si repetate se ajunge la anemia feripriva.

Imediat dupa o hemoragie nu apare sindrom anemic. in primele momente se produce chiar hemoconcentratie, prin mobilizarea sangelui din depozite. Tabloul clinic este dominat de hipovolemie. Hematologic, la 1-2 ore apare o trombocitoza de ordinul 1O⁶ /mmc iar in primele 6 ore se produce o leucocitoza de ordinul 20-30 000/mmc. Aceste modificari se normalizeaza in urmatoarele 3-5 zile.

Dupa cateva ore de la hemoragie incepe sa apara hemodilutia. Hemoragia produce initial o deshidratare extracelulara izotona. Se declanseaza mecanismele de refacere a volemiei :

Atragerea apei din interstitiu prin scaderea presiunii hidrostatice capilare.

Eliberarea ADH.

Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron.

Anemia apare prin hemodilutie. in general ea este normocroma si normocitara.

Hipoxia tisulara stimuleaza eritropoietina. Reticulocitele incep sa creasca din zilele 3-4, ating valoarea maxima in zilele 7-10 dupa hemoragie si revin progresiv la normal pe masura corectarii anemiei.

Hemograma revine la normal in cateva saptamani, in functie de gravitatea pierderii de sange si de capacitatea regenerativa a maduvei.