Boli coronariene

1. Clasificarea boli coronariene pe prezenta sau absenta durerii

A. Cardiopatia ischemica dureroasa:

1. Angina pectoral stabile

2. Angina pectoral instabila:

a. Angina "de novo" cu debut recent

b. Angina "crescendo" sau agravata

c. Angina de repaus sau spontana

d. Angina precoce post-infarct miocardic

e. Angina variant

3. Infarctul miocardic acut

B. Cardiopatia ischemica nedureroasa:

1. Insuficienta cardiac de origine ischemica

2. Tulburari de ritm si conducere de origine ischemica

3. Moartea subita coronariana

2. Conduita in cabinet fata de bolnavii coronarieni

Identificarea pacientilor coronarieni se realizeaza in cadrul anamnezei

Tratamentul stomatologica la pacientii cu infarct miocardic acut (la mai putin de 6luni) se recomanda a fi efectuat intr-o unitate spitaliceasca, in colaborare cu medicul stomatolog

Pot fi tratati in cabinet pacientii cu:

- Infarct miocardic cronic la mai mult de 6luni de la producere

- Angina pectoral stabile

- Cardiopatie ischemica nedureroasa

In cazul efectuarii tratamentului stomatologica la pacientii cu cardiopatie inschemica, inclusive Infarctul miocardic cronic, se recomanda :

- Consult cardiologic efectuat inaintea procedurilor stomatologica

- Respectarea orei de programare

- Administrarea fara intreruperea a medicatiei de rutina, inclusive in ziua interventiei chirurgicale

- Masurarea tensiunii arteriale inaintea inceperii tratamentului stomatologica. Ori de cate ori tensiunea e mai mare sau mai mica cu 20-30 mmHg fata de valorile obisnuite ale pacientului se recomanda temporizarea tratamentului stomatologic

- Analgezie optima (analgezic administrat PO inaintea terapiei stomatologica)

- In cazul pacientilor anxiosi se vor administra cu jumatate de ora inaintea tratamentului 7.5mg Dormicum

- Tratamentul stomatologic in pozitie semisezanda, in cazul insuficientei cardiace asociate

- Asocierea de vasoconstrictori la substanta anestezica in concentratie de maxim 1:200.000

- Capsulele de nitroglicerina si oxigenul sa fie fie la indemana

- In cazul tratamentului anticoagulant:

a. O anamneza corecta va identifica pacientii aflati sub terapie cu anticoagulante, tipul acestora si indicatii pentru care se administreaza

b. Indifferent de doza de anticoagulant pacientilor nu li se vor efectua manevre sangerande fara a investiga in prealabil hemostaza

c. Pacientii sub tratament cu anticoagulante orale vor fi incadrati in una dintre urmatoarele categorii:

- Pacientii la care tratamentul anticoagulant intensive nu poate fi interupt - acestia nu vor fi tratati in ambulator

- Pacientii la care tratamentul anticoagulant poate fi interrupt sau mentinut la nivele minime. La acesti pacienti se va determina valoarea actual a INR:

Daca INR mai mic sau egal 2.1 se va efectua interventia si se va continua tratamentul anticoagulant fara intreruperea

Daca INR e mai mare de 2.1 se va temporiza interventia 24-48h pentru a se ajunge in situatia de la punctual anterior

d. La pacientii tratati ambulator cu heparina in mai multe prize se va efectua interventia cu 2-3h inainte de o administrare de heparina.

e. La pacientii tratati continuu cu heparina nu se vor efectua tratamente stomatologice in ambulator.

f. La toti pacientii care urmeaza tratament cu anticoagulant: se va administra paracetamol, nu se vor administra tratamente injectabile IM ci doar IV, se va realiza o hemostaza riguroasa

3. Simptomatologia insuficientei cardiace cronice

a. In cazul insuficientei cardiace stangi:

- Dispnee de repaus si efort

- Astm cardiac

- Ortopnee, mai ales nocturna

- Cianoza

b. In cazul insuficientei cardiace drepte:

- Edeme ale partilor declive

- Staza in venele gatului

- Ficat de staza palpabil

- Cianoza periferica

4. Conduita in cabinet fara de pacinetii cu insuficienta cardiaca cronica

Tratamentele stomatologice se pot efectua in ambulator in cazul bolnavilor cu insuficienta cardiaca compensate, daca se vor lua urmatoarele masura:

Nu se intrerupe tratamentul de fond

Reducerea descarcarii de catecolamine endogene prin:

- Evitarea stresului, asteptarii prelungite

- Psihoterapie

- Sedinte scurte

- Analgezie buna - nu se folosesc corectivi vasoconstrictori in cazul pacientilor digitalizati deoarece pot aparea tulburari de ritm grave

- Premedicatie sedative - Dormicum PO 7.5 mg

Tratament in pozitie semisezanda

Profilaxia endocarditei bacteriene daca exista valvulopatii asociate:

a. Profilaxia standard: Amoxicilina PO cu o ora inainte de interventie - Adulti 2g, copii 50mg/kg

b. Pacinetului nu i se poate administra medicatie orala: Amoxicilina sau Ampicilina IM/IV in intervalul de 30min dinaintea interventiei - adulti 2g, copii 50mg/kg

c. Pacientul alergic la peniciline: Clindamicina PO cu o ora inaintea interventiei - adulti 600mg, copii 20mg/kg

d. Pacientul alergic la peniciline sau care nu se poate administra medicatie orala: Clindamicina IV in intervalul de 30min dinaintea interventiei (adulti 600mg, copii 20mg/kg) sau Cofazolin IM/IV in intervalul de 30min dinaintea interventiei (adulti 1g, copii 25mg/kg)

5. Conduita in cabinet fata de pacientii cu aritmie stabile diagnosticata

a. Nu se va intrerupe tratamentul de fond

b. Se va evita stresul in timpul tratamentului

c. Nu se vor folosi corectivi vasoconstrictori deoarece pot duce la aparitia unor crize anginoase sau tahiaritmii

d. Se va evita injectarea intravasculara a substantelor anestezica datorata efectelor toxice

e. In cazul pacientilor cu fibrilatie atriala cronica diagnosticata se impugn cateva masura particulare:

- Se va intrerupe anticoagulantul oral

- Nu se folosesc anestezica locale cu adrenalina la pacientii digitalizati

- Masurarea inaintea interventiei a frecventei cardiace(FC)

6. Atitudinea fata de pacientii cu pacemaker cardiac

- Consult cardiologic prealabil

- Continuarea medicatiei de fond

- Nu necesita antibioprofilaxia andocarditei bacteriene

- Monitorizarea TA si a pulsului pe durata tratamentului pentru o depistarea e eventualelor tulburari de ritm

- Se va evita folosirea aparatelor electrice

7. Conduita in cabinet fata de pacinetii cu valvulopatii

- Antibioprofilaxia endocarditei bacteriene e obligatory

- Pacientul nu va intrerupe medicatia de fond, cu exceptia anticoagulantului oral

8. Clasificarea WHO/ISH a TA

9. Conduita in cabinet fata de pacientii cu HTA

a. Nu se intrerupe medicatia de fond

b. Programarile se vor face in cursul diminetii

c. Sedinte scurte

d. Premedicatie sedatica (Dormicum 7.5mg PO)

e. Monitorizarea TA pe durata tratamentului

f. Analgezie eficienta:

- Solutii anestezica cu A in conc de maxim 1:100.000

- Nu se foloseste NA

- Nu se folosesc solutii anestezice cu catecolamine la pacientii ce urmeaza tratament cu α-metildopa

g. Tratamentul se intrerupe in cazul instalarii crizei de HTA

10. Criza de astm bronsic si starea de rau astmatic - semne clinice

Criza de astm - clinic:

- Dispnee predominant expiratorie

- Wheezing

- Torace destins, putin mobil

- Diminuarea debitului respirator

- La auscultatie : raluri sibilante bilaterale, difuze, cu diminuarea sau abolirea murmurului vesicular

- Tahicardie insotita de HTA

- Cianoza apare ulterior din cauza hipoxemiei

Starea de rau astmatic e stadiul cel mai sever al astmului bronsic, refractor la tratamentul cu bronhodilatatoare obisnuite:

- Absenta tusei si a expectoratiei

- Cianoza

- Semn de insuficienta respiratorie marcata, cu tendinta de obstructive a cailor respiratorii, ce poate evolua spre coma hipercapnica

- Torace imobil

11. Conduita in cabinet fata de astmatici

A. Evitarea declansarii crizei astmatice:

- Identificarea pacientilor cu risc sau cu astm bronsic diagnosticat

- Identificarea factorilor declansatori

- Profilaxia crizei

Se recomanda:

- Temporizarea tratamnentului stomatologic daca exista o infectie a tractului respirator sau daca pacientul prezinta wheezing

- Identificarea factorilor determinant, frecventa crizelor si gravitatea lor, medicatia folosita

- Continuitatea tratamentului de fond

- Prezenta inhalantului la indemana

- In cazul pacientilor sub tratament cu corticoizi se consulta medicul currant pentru o eventuala marire a dozei

- Tratamentul efectuat in Sedinte scurte, cu Evitarea stresului, printr-o Analgezie buna la care se poate asocial o Premedicatie cu Dormicum

B. Evitarea declansarii reactilor adverse rezultat din interferenta tratamentului aplicat cu cel de fond. Medicul stomatolog va evita:

- Folosirea anestezicelor cu vasoconstrictori deoarece acestea contin sulfiti care pot declansa cirze severe de astm.

- Administrarea de eritromicina, clindamicina

- Administrarea de antiinflamatoare nesteriodiene (aspirina) deoarece pot precipita criza de astm

12. Conduita in cabinet fata de pacientii cu BPOC

- Tratamentul se temporizeaza daca pacientii prezinta infectii respiratorii active

- La pacientii aflati in tratament de fond cu bronhodilatatoare inhalatorii, acestea se administreaza profilactic inaintea interventiei

- La pacientii cu BPOC corticodependenti se realizeaza o dublare a dozei de corticoizi

- Se vor folosi cu prudent sedative

- Daca tratamentul de fond cuprinda bronhodilatatoare si tonice cardiace pentru anestezice se vor evita:

a. Procaina

b. Vasoconstrictoare adrenergice

13. Conduita in cabinet fata de pacientii cu migrene

- Evitarea factorilor declansatori

- Reducerea stresului se realizeaza prin asigurarea unui ambient primitor, Psihoterapie, o buna Analgezie, eventual sedare

- Administrarea analgeticului antiinflamator inainte de inceperea interventiei

- In cazul pacientilor tratati in ultimele 3sapt cu antidepresive nu se vor folosi solutii anestezice locale care contin A sau NA

14. Conduita in cabinet fata de pacientii cu epilepsie

La pacientii cu epilepsie cunoscuta se vor efectua tratamente stomatologice in sectiile de chirurgie

La pacientii considerate vindecati (cu tratamentul intrerupt de mai mult de3luni, fara recurente) se iau urmatoarele precautii:

- Se va evita stresul, eventual se va administra Dormicum

- Sedinte scurte in care se va folosi doza minima eficienta de enestezic local

- Se va evita administrarea IV de anestezic local si se vor folosi solutii anestezice locale cu vasoconstrictori pentru a reduce riscul intoxicatiei acute

15. Conduita in cabinet fata de pacientii cu hTA ortostatica

- Nu se administreaza sedative

- Se vor folosi solutii anestezice cu vasoconstrictori

- Se va evita trecerea brusca de la clinostatism la ortostatism

- In cazul aparitie sincopei:

a. Se intrerupe tratamentul stomatologic

b. Se aseaza pacientul in clinostatism cu picioarele ridicate deasupra nivelului campului

c. Curatirea gurii si a faringelui de sange, comprese, resturi dentare si alte corpuri ce pot fi aspirate

d. Desfacerea hainelor

e. Asezarea capului pacientului rotat lateral pentru a elibera caile aeriene si a prevenirii caderii limbii in faringe

f. Stimulare periferica

16. Conduita in cabinet fata de pacientii cu porfirii

- Pacientii diagnosticati sau suspectati de porfirie acuta intermitenta vor consuma inaintea tratamentului stomatologic alimente bogate in glucide

- Nu se administreaza medicatie sedativa

- Infectiile vor fi tratate energic si precoce. Pot fi utilizate peniciline si derivate. Nu se vor administra sulfamide

- Pentru anestezia locala pot fi folosita oricare dintre substantele in uz cu sau fara vasoconstrictor

- Ca analgezice pot fi utilizate aspirina si paracetamolul, nu va folosit diclofenac deoarece poate provoca criza

- Daca in timpul tratamentului apare criza se va intrerupe tratamentul si se va administra 50-100mg glucoza sau zahar PO sau IV 500ml sol glucoza 10%

17. Conduita in cabinet fata de pacientii cu miastenia gravis

- Vor fi tratati doar pacientii cu forme usoare, fara tulburari de deglutitie

- Medicatia cronica nu va fi intrerupta

- Sedinte scurte

- La pacientii aflati su medicatie imunodepresoare se va face antibioprofilaxia complicatiilor infectioase locale inainte de interventie:

Amoxicilina: 2g PO 1h preoperator - adulti; 50mg/kg PO, 1h preoperator - copii

Clindamicina: 300mg PO 1h preoperator - adulti; 20mg/kg PO 1h preoperator - copii

18. Complicatiile diabetului zaharat

Pot fi:

a. Acute care pot duce pana la coma:

- Hipoglicemia

- Hiperglicemia

- Cetoacidoza

b. Cronice:

- Retinopatie

- Cataracta

- Neuropatii

- Imunodepresie

- Parodontopatii

Complicatiile diabetului zaharat care pot interfera tratamentul stomatologic sunt:

a. Hiperglicemia perioperatorie de peste 250mg/dL poate duce la:

- Vindecarea tardiva a plagilor

- Deprimarea functiei leucocitare (imunodepresie)

b. Neuropatia diabetica ce poate creste riscul de lezare a trunchiurilor nervoase la efectuarea anesteziei locale (edem, ischemie)

19. Conduita in cabinet fata de pacientii cu diabet zaharat

Inainte si dupa efectuarea tratamentelor programate pacientul va efectua controale de specialitate si isi va adapta tratamentul de fond in vederea mentinerii glicemiei la valori normale

In cazul urgentelor stomatologice se va rezolva intai urgent apoi pacientul va fi indrumat catre medicul nutritionist pentru reevaluarea terapiei

Programarea se va face astfel incat sa nu modifice orarul de masa

Indifferent de tipul de tratament al pacientului acesta nu se va intrerupe si nu va fi modificat decat cu acordul medicului nutritionist.

Sedintele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferentele cu regimul alimentar

Nu vor fi utilizate solutii anestezice locale cu concentratie crescuta de vasoconstrictori deoarece acestea cresc riscul de ischemie

La pacientii la care nivelul glicemiei nu poate fi controlat se va face antibioprofilaxia complicatiilor infectioase locale inaintea interventiilor

Zaharul si solutia perfuzabila de glucoza vor fi la indemana pentru a putea fi administrate prompt

Pacientul la care s-a efectuat o interventie de chirurgie orala va fi urmarit 7-10zile postoperator

20. Semne clinice in tireotoxicoza

1. Generale:

- Intolerant la caldura

- Transpiratie excesiva

- Scadere ponderala importanta cu apetit pastrat/crescut

2. Cardiovasculare:

- Tahicardie de repaus

- Tulburari de ritm

- TA diferentiala crescuta

- Suflu sistolic

3. Neuromusculare:

- Astenie fizica

- Hiperreflexivitate

- Tremor al extremitatilor

4. Neuropsihice:

- Insomnia

- Labilitate psiho-afectiva

5. Tegumentare:

- Tegumente subtiri, calde, umede, cu aspect catifelat

- Par moale, fin, matasos

- Separarea unghiilor de patul unghiul, in special la nivelul degetului inelar

6. Digestive:

- Cresterea tranzitului intestinal

- Apetit crescut

7. Oculare:

- Privire caracteristica fixa

- Marirea fantelor palpebrale

- Rarirea clipirii

- Incetinirea miscarilor pleoapei si insuficienta ridicarii sprancenei la orientarea in sus a privirii

- Exoftalmie

8. Orale:

- Tremor fin al limbii cu Hiperreflexivitate

- Osteoporoza osului alveolar

- Aparitia bolii parodontale

- Carioactivitate crescuta

- Aceelerarea eruptiei dentare

21. Conduita in cabinet fata de pacientii cu tireotoxicoza

Are ca obiective evitarea complicatiilor acute ale tireotoxicozei, luandu-se urmatoarele masura:

Nu se intrerupe medicatia de fond

Sedarea prealabila a pacientului prin administrarea unei tablet de Dormicum cu o jumatate de ora inaintea interventiei

Evitarea anestezicelor locale cu vasocorectiv adrenergic

Se pot folosi anestezice locale cu felipresina sau ornipresina

Antibioprofilaxia la pacientii imunodeprimati

La pacientii decompensati tratamentul va fi amanat pana la compensarea functiilor tiroidiene

22. Conduita in cabinet fata de pacientii cu hipotiroidie

Nu se intrerupe medicatia de fond

Nu e necesar un algoritm terapeutic specific, cand simptomele sunt moderate

Nu se administreaza sedative, narcotice, analgezice in doze mari

Nu se folosesc anestezice locale cu vasoconstrictor adrenergic la pacientii cu tratament de substitutie si manifestari clinice de tireotoxicoza (mai ales cand se administreaza T3)

Monitorizarea pulsului, TA

Controlul riguros al sangerarii

La pacientii decompensati tratamentul va fi amanat pana la compensarea functiilor tiroidiene si a complicatiilor existente.

23. Conduita in cabinet fata de pacientii care beneficiaza de terapie conservative sau dializa peritoneala

v Insuficienta renala compensate nu reprezinta o contraindicatie pentru interventiile sangerande stomatologice

v Alegerea medicatiei la un pacient trebuie facuta cu referinta la modul de excretie si metabolizare a medicamentului

v E obligatorie colaborarea cu medicului nefrolog

v Controlul atent al hemostazei, mai ales la pacinetii anemici

v Se reduce la minim administrarea de antiinflamatoare nesteriodiene selective deoarece afecteaza functia renela si pot determina sangerari la nivelul tractului gastrointestinal

v Se pot administra cu precautii AINS COX-2: Vioxx, Celebrex

v La pacientii cu manifestari clinice orale ale IRC asigurarea si mentinerea igienei orale e obligatorie

24. Conduita in cabinet fata de pacientii care beneficiaza de transplant renal

Pacientii cu transplant renal isi pot mentine functiile renale aproximativ normal

Pentru a preveni rejectul transplantului pacientii sunt tratati cu medicatie imunosupresiva: azatioprina, ciclosporine care sunt mai eficiente in combinatie cu glucocorticoizii, glucocorticoizi (prednison)

Glucocorticoizii si medicamentele imunosupresive adauga un risc de infectie si de aceea e necesara antibioprofilaxia infectiilor locale:

- Amoxicilina: 2g PO 1h preoperator - adulti; 50mg/kg PO, 1h preoperator - copii

- Clindamicina: 300mg PO 1h preoperator - adulti; 20mg/kg PO 1h preoperator - copii

- Daca nu se poate administra medicatie orala atunci se vor folosi aceleasi AB, in aceleasi doze IV sau IM cu 30min preoperator

- In cazul introducerii de implante endoosoase: Amoxicilina 2g PO, h preoperator + 500mh PO la 8h timp de 3 zile postoperator sau Clindamicina 300mg PO,1h preoperator + 300mg PO la 6h timp de 3zile postoperator

25. Conduita in cabinet fata de pacientii care beneficiaza de hemodializa

- Necesita obligatorie antibioprofilaxia datorita riscului crescut de infectie

- Nu se va utiliza suntul pentru acces decat in situatii de urgenta

- E indicat ca manevrele terapeutice sangerande sa se faca la cel putin 7h de la sedinta de hemodializa (hemodializa utilizeaza heparina ce are efect anticoagulant pana la 7h de la administrare)

- E necesara instituirea unor masuri de protectie de catre medic, pacientul dializat fiind potential purtator de HBV, HCV, HIV

26. Conduita in cabinet fata de pacientii cu reflux gastro-esofagian si esofagita de reflux

Tratamentul stomatologic va fi efectuat la un interval mai mare de 2h dupa masa. Vor fi evitate mesele abundente inaintea tratamentului.

Pacientul nu va fuma inaintea interventiei

Se vor administra 10mg de metoclopramid cu 30min inainte de masa

In timpul tratamentului pacientul va fi asezate in pozitie semisezanda

Daca pacientul necesita sedare, va fi evitata sedarea profunda

In cazul pacientilor care necesita administrarea de antibiotic va fi evitata Clindamicina deoarece poate provoca iritatie esofagiana

27. Conduita in cabinet fata de pacientii cu ulcer gastric/duodenal

- Nu se intrerupe medicatia de fond

- Daca pacientul necesita administrare de antibiotic in scop profilactic sau curativ si a efectuat in ultimele 2-3sapt tratament impotriva infectiei cu H. pylori nu se vor mai folosi AB din aceleasi clase din care s-au mai administrat

- Pacientilor cu ulcer confirmat , cu gastrita, cu dureri epigastrice sau cu hemoragii digestive superioare in antecedente nu li se vor prescrie AINS clasice.

- Se pot administra AINS inhibitoare COX-2: Vioxx, Celebrex

28. Cauzele tulburarii de hemostaza la pacientii cu afectiuni hepatice.

o Scaderea sintezei hepatice a factorilor coagularii cu prelungirea sangerarii

o Scaderea sintezei inhibitorilor coagularii cu cresterea tendintei de coagulare intravasculara

o Alterarea absorbtiei si metabolismului vit. K

o Scaderea clearance-ului factorilor activati ai coagularii cu cresterea tendineti la: coagulare vasculara diseminata, fibrinoliza sistemici care duce la reaparita tardiva a sangerarii postoperatorii,

o Trombocitopenie

29. Conduita in cabinet fata de paceintii cu afectiuni hepatice

Inaintea efectuarii unui tratament se va lua legatura cu medicul pentru evaluarea hemostazei

Nu se vor efectua interventii sangerande la pacientii cu INR>2.1

Chiar la pacientii cu teste de hemostaza normale se va efectua o hemostaza riguroasa

Daca apare tendinta de sangerare tardiva se va indica irigatii orale din 6in6h timp de 2-3zile cu o solutie de acid tranexamic

Se vor evita interventiile ample, de lunga durata

Pacientul va manca inaintea interventiei si se vor evita tratamente care implica intreruperea alimentatiei peste 6h

Interventiile pe mai multe cadrane se vor face in sedinte separate pentru a reduce riscul aparitiei intoxicatiei cu substante anestezice locale

La pacientii cu insuficienta hepatica se va evita utilizarea sedativelor

La pacientii aflati sub corticoterapie se vor lua masuri de antibioprofilaxia

La toti pacientii se vor lua masuri riguroasa de prevenire a transmiterii infectiilor prin contaminare sanguina

30. Cauzele deficitului imun

A. Cauze fizica ale imunodepresiei

1. Interventiile chirurgicale pot avea un impact major asupra raspunsului imun:

a. Efectul inlaturarii organelor limfoide primare depinde de momentul efectuarii acestei interventii

b. Impactul produs de indepartarea tesuturilor limfatice periferice depinde de tipul de tesut indepartat. Splenectomia nu impiedica foarte mult producerea de anticorpi, pierderea capacitatii de filtrare a sangelui face susceptibila persoana respective la infectii bacteriene grave.

2. Radiatiile ionizante afecteaza atat organelle limfoide cat si maduva osoasa hematogena

B. Cauze chimice si biologice ale imunodepresiei.

Agentii chimici si biologici de imunodepresie sunt folositi in mai multe scopuri:

- In procedurile de transplant pentru a suprima reactia de respingere a grefei

- In bolile autoimmune ca agenti terapeutici

- In neoplasme ca agenti chimioterapeutici

Agentii chimici si biologici se pot clasifica astfel:

1. Agentii limfolitici pot bloca desfasurarea raspunsului imun, dar mai eficienti sunt in intreruperea initierii unui raspuns imun. Cele 2 tipuri de agenti imunosupresori fizici si chimici sunt Radiatiile ionizante si anticorpi. Anticorpii sunt folositi in transplantul renal si cardiac

2. Agentii limfocitotoxici sunt eficienti in intreruperea unui raspuns imun. Cei mai folositi agenti sunt:

- Antimetaboliti: Purina, pirimidina

- Agenti alchilanti: ciclofosfamide

- Ciclosporine :peptide de origine fungica

3. Corticosteroizi au atat efecte imunodepresoare cat si antiinflamatorii

4. Anticorpii intervin in inhibarea raspunsului imun in mai multe moduri:

- Anticorpii care reactioneaza cu celulele limfoide

- Daca injectarea unui antigen specific urmeaza injectarii unui anticorp preformat, anticorpul se leaga de antigen si previne accesul acestuia in tesutul lifoid pentru a combate incompatibilitatea Rh

- Pot fi produsi anticorpi specifici

- Anticorpii monoclonali actioneaza impotriva antigenelor C,D

C. Imunodepresia asociata cu boli si alte stari patologice

1. Imunodeficiente congenitale:

- Hipogamaglobulinemia Bruton

- Sindromul DiGeorge

- Granulomatoza cronica

2. Neoplasmele sunt potential imunosupresive in mod special cand e implicat si tesutul limfoid.

3. Infectiile:

- Rujeola si anumite infectii virale produc o depresie tranzitorie in raspunsul imun mediat celular

- Infectiile virale pot avea efecte negative asupra diferitelor functii ale macrofagelor

- Infectia HIV produce o imunosupresie severa, face pacientii susceptibili la infectii fatale

4. Malnutritiile care afecteaza in special imunitatea mediata celular sunt:

- Deficitele proteice

- Deficitele vitaminice

- Deficitele minerale

5. Agentii chimici care produc imunodepresie afecteaza diviziunea celulara si interfera cu procesele inflamatorii.

31. Conduita in cabinet fata de pacientii cu SIDA

- Acesti pacienti prezinta un tratament medical de baza (terapia antiretrovirala) precum si un tratament profilactic al infectiilor

- Pacientii infectati cu HIV, care sunt seropozitivi dar nu au SIDA se pare ca pot tolera bine tratamentele stomatologice precum si interventiile chirurgicale

- Pacientii infectati cu HIV care sunt seropozitivi si au SIDA tolereaza mai greu Tratamentele stomatologice si chirurgicale. Terapia de urgenta vizeaza asanarea focarelor dento-parodontale. O atentie deosebita trebuie acordata prevenirii infectarii plagilor si prevenirii transmiterii virusului la personalul medical si la ceilalti pacienti.

- Masuririle de prevenire care se adreseaza personalului medical se bazeaza pe regular simple. S-a constatat ca Aplicarea urmatorului protocol e eficienta:

Purtarea echipamentului de protectie (halat, masca, ochelari de protectie, 2 perechi de manusi)

Folosirea instrumentarului ascutit de unica folosinta, care dupa folosinta se arunca in containere special

Folosirea de containere separate, protejate pentru intrumentarul utilizat la acesti pacienti

Spalarea mainilor inainte si dupa efectuarea unei manopera diagnostice sau terapeutice si imediat dupa ce medicul sau personalul auxiliar a venit in contact cu sange sau lichide biologice

Daca suprafetele din cabinet au fost contaminate cu sange infectat acestea vor fi curatate cu solutie glutaraldehida 2%

Lucrarile protetice inclusive cele din aliaje nobile se vor steriliza cu solutie glutaraldehida 2%

Instrumentele folosite se dezinfecteaza si sterilizeaza de 2ori cand exista certitudinea de SIDA

In caz de contaminare accidentala a personalului medical:

Va intrerupe orice manopera terapeutica

Va efectua tratamentul local al plagii cu apa si antiseptic; nu se exercita presiuni pe plaga si nu se incearca stoarcerea plagii

In cazul expunerii mucoaselor acestea se spala abundent cu apa

Se va prezenta imediat intr-o clinica de boli infectioase pentru a incepe tratamentul profilactic

Profilaxia isi pierde eficienta daca se aplica 24036h dupa expunere. Perioada de tratament necesara e considerata de minim4sapt

32. Antibioterapia empirica la pacientii imunodeprimati

- Cefalosporine pentru pacientii splenectomizati si pentru pacientii cu deficit de anticorpi si compliement

- Agentii antistafilococici si antipseudomonas sunt indicati in cazul pacientilor cu neutropenie

33. Investigarea hemostazei

a. Anamneza prima care poate releva prezenta unor tulburari de hemostaza. Prezenta de hematurii, sangerare la periajul dentar, producerea de echimoze si/sau hematoame in urma unor traumatisme minore pledeaza pentru un deficit de hemostaza

b. Timpul de sangerare (TS) e un test simplu, singular care investigheaza global hemostaza. Pentru in interpretarea corecta a valorilor, valorile obtinuta vor fi comparatie cu valorile normale ale laboratorului. Valorile normale sunt cuprinse intre 2-7min

c. Timpul partial de tromboplastina activa investigheaza global coagularea. Valorile normale sunt in jur de 30-40s. Creste marcat la pacientii cu insuficienta hepatica, factori anticoagulanti circulanti, dupa transfuzii massive sau la cei aflati in cursul unui tratament cu heparina.

d. Timpul de protrombina masoara eficienta sistemului extrinsic. Valoarea sa normala e cuprinsa intre 11-16s. Datorita faptului ca valoarea sa e foarte dependent de laborator (reativi) s-au incercat diferite metode de standardizare:

- AP exprima procentual TP al pacientului fata de un martor al laboratorului considerat ca avand AP=100%. Valorile normale sunt cuprinse intre 80-110%

- INR a fost adoptat de majoritatea laboratoarelor. Aceasta metode compara TP pacientului cu TP mediu al unui grup de indivizi considerati normali. Valoarea s-a normala e cuprinsa intre 0.8-1.2.

e. Numarul de trombocite (N= 150.000-400.000/dL) ofera date despre numarul de trombocite aflate in circulatie dar nu si despre calitatea acestora. Numarul lor variaza dea lungul ciclului menstrual, crescand in perioada de ovulatie si reducandu-se la inceputul menstruatiei.

34. Conduita in cabinet fata de pacientii cu trombocitopenie

- Pacientii cu un numar de trombocite mai mic de 30.000/dL vor fi temporizati si trimisi la un serviciu de hematologie pentru tratament

- La pacientii cu numar de trombocite cuprins intre 30.000-50.000/mL se pot efectua tratamentele ce implica rezolvarea urgentei stomatologice

- La pacientii cu mai mult de 50.000T/mL se pot efectua atat tratamentele de chirurgie orala cat si cele stomatologice

- Nu se va administra aspirina si de asemenea sunt evitate AINS neselective. Pentru asigurarea analgeziei se va folosi paracetamol

- Daca trombocitopenie se datoreaza unei afectiuni imunodepresoare sau daca pacientul e sub tratament cu corticoizi se va face antibioprofilaxia infectiilor locale

- In cazul trombocitopeniei de cauza medicamentoasa nu se va administra substanta care a produs-o.

35. Conduita in cabinet fata de pacientii cu boala von Willebrand

- La prezentarea in cabinet a unui pacient se va lua legatura cu medicul hematolog care va hotari daca pacientul se poate trata ambulator

- La pacientii care se pot trata ambulator nu se va administra aspirina, se vor evita AINS neselective.

- In cazul interventiilor de chirurgie orala se va asigura o hemoastaza riguroasa. Postoperator pacientul va fi urmarit 48-72h

- Daca pacientul e politransfuzat se vor lua toate masurile de precautie pentru profilaxia transmiterii bolilor infectioase.

36. Substante care afecteaza agregarea plachetara

- Aspirina

- AINS neselective

- Corticosteroizi

- Antihistaminice

- Anestezice locale

- Peniciline

- Cefalosporine

- Prostaglandine

- Heparina

- Dextran

- Etanol

- α-antagonisti adrenergici

- β-blocanti adrenergici

- antidepresive triciclice

- aminofilina

37. Conduita in cabinet fata de pacientii cu hemofilie A

- Inaintea oricarei tratament la un pacient hemofilic se va lua legatura cu medicul hematolog

- La pacientii cu activitate F VIII>20% se pot efectua tratamente stomatologice nesangerande

- La pacientii cu F VIII<20% se va administra o unitate de concentrat de F VIII inaintea procedurii asociata cu 4-6g de acid ε-aminocaproic de 4ori pe zi timp de 72-96h dupa procedura.

- Pentru interventii de chirurgie orala sau parodontala ca si pentru orice extractie dentara pacientii vor fi spitalizati minim 48-72h

- La toti pacientii se va tine cont ca exista riscul de a fi purtatori de virusuri cu transmisie hematogena

38. Conduita in cabinet fata de pacientii sub tratament cu anticoagulante orale

- Pacientii la care tratamentul anticoagulant nu poate fi intrerupt acestia nu vor fi tratati ambulator deoarece inlocuirea anticoagulantului oral cu heparina trebuie facuta sub monitorizare continua a coagularii

- Pacientii la care tratamentul anticoagulant poate fi intrerupt sau mentinut la nivele minime se va determina valoarea INR:

Daca INR = 2.1 se va efectua interventia si se va continua tratamentul anticoagulant fara intrerupere

Daca INR > 2.1 se va temporiza interventia 24-48h pana se ajunge in situatia precedent

39. INR-ul ideal pentru diferite indicatii terapeutice ale anticoagulantelor orale

40. Stomatotoxicitatea directa

- Sau mucozita e rezultatul mortii mitotic a celulelor epiteliale di mucoasa orala si faringiana ce se datoreaza efectului radioterapiei

- modificarile apar la 7-12zile de la initierea tratamentului

- masticatia si deglutita sunt dificile,apar dureri severe determinand Scaderea aportului nutritive si deshidratarea

- in terapia medicamentoasa a mucozitelor se indica:

1. suspensiile de anestezice topice care reduc disconfortul

2. sucralfat medicament antiulceros cu rol de protectie asupra tesuturilor ulcerate

3. zilactina

4. aspirina efervescenta folosita pentru irigatii orale, contribuie la diminuarea durerii

- durata de vindecare depinde de doza de radiatii, de obicei se realizeaza in maximum 3saptamani de la terminarea tratamentului

41. Stomatotoxicitatea indirect

- Sau stomatitele de iradiere se refera la leziuni cauzate de traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetice incorecte, leziuni odontale cu margini anfractuoase, resturi radicuolare) sau de infectii ale cavitatii orale

- Prezinta o cauza specifica si tratamentul urmareste Identificarea si eliminarea acestui factor

- Atitudinea terapeutica trebuie sa fie cat mai conservatoire pentru a evita lezarea celor cateva celule ramase intact, din care se va regenera ulterior epiteliul.

- Se indica o alimentatie semisolida cu evitarea condimentelor si a factorilor iritativi (fumat, bauturi alcoolice distillate) si o igiena orala cat mai riguroasa

42. Xerostomia

- Glandele salivare si mucoasa orala sunt deosebit de vulnerabile la radiatii

- Distrugerea celulelor secretoare apare ca un efect acut

- Vulnerabilitatea tesutului e dependent de varsta si de cantitatea de radiatii

- Fluxul salivar se diminueaza la cateva zile de la inceoerea tratamentului, iar dupa 5 saptamani, fluxul salivar din glanda iradiata ajunge la zero in mod iremediabil

- Campurile de iradiere din teritoriul oro-maxilo-facial pot evita pe cat posibil glandele parotide

- Radioterapia pentru nazo-faringe distruge ambele glande parotide, provocand o xerostomie severa

- E un factor de risc in aparitia cariilor dentare

- Administrarea orala de pilocarpina stimuleaza tesutul secretor rezidual intr-o oarecare masura, dar cu rezultate mediocre.

- Se indica administrarea de substituenti salivari

43. Osteoradionecroza

- Celulele radiovulnerabile din structura osului sunt cele ale endoteliului vascular si osteocitele.

- La adulti necroza osoasa apare doar in cazul unor doze mari de radiatii

- Necroza osoasa e o consecinta grava a iradierii. Iradierea determina liza osteocitelor si a osteoblastelor si deci limiteaza formarea de tesut nou.

- Osul lezat e susceptibil la infectia secundara si prezinta o capacitate redusa de vindecare, chiar in cazul traumelor minore

- Exista 3 procese principale care insotesc osul iradiat:

a. Afectarea osteocitelor. Abilitatea osteocitelor din osul iradiat de a se transforma in osteoblaste formatoare de os e redusa mult timp dupa perioada de iradiere

b. Afectarea vaselor sanguine. Iradierea provoaca scaderea aportului sanguin la nivelul osului

c. Infectia. Osul iradiat e frecvent iradiat, de flora mixta anaeroba si aeroba, uneori cauza fiind procesele septic odonto-parodontale.

- Incidenta e mai mare la mandibula decat la maxilar, datorita densitatii mai mari a osului mandibular, absorbtiei mai inalta de radiatii

- Cel mai mare risc in dezvoltarea osteoradionecrozei e asociata cu tratamentul tumorilor de limba, planseul bucal si creasta alveolara

- Tratamentul:

Tratamentul se bazeaza pe facilitate separarii spontana a sechestrului osos si indepartarea atrraumatica a acestuia

Incercarile de a separa chirurgical osul necrozat( proces ce dureaza cateva luni) duc de obicei la aparitia necrozei la marginile rezectiei

Profilactic se administreaza antibiotic pe cale sistemica, iar daca apari dureri se utilizeaza analgezice obisnuite

Se efectueaza in sectiile de chirurgie oro-maxilo-faciala

44. Tratamentul protetic la pacientii cu cancer.

In cazul pacientilor edentati , protezele vor fi realizate la 6luni dupa finalizarea radioterapiei si/sau 3 saptamani de la incetarea tratamentului chimioterapic.

Atunci cand s-a practicat extractia dentara inainte sau imediat dupa radioterapie, e preferabil sa se temporizeze realizarea protezelor pentru un an de la terminarea radioterapiei deoarece remodelarea osului e lenta si pot persista exostoze care la Aplicarea protezei, produc ulceratii ale mucoasei, leziuni de decubit

E preferabil captusirea bazei protezei cu un acrilat rezilient pentru a evita traumatizarea mucoasei

Pentru bolnavii iradiati, purtatori de proteze se indica utilizarea unor proteze cu sei reziliente deoarece:

- Se atenueaza preziunile ocluzale

- Se micsoreaza numarul rebazarilor

- Adaptabilitate si confort

45. Manevrele sangerande la pacientii la pacientii ce au facut radiochimioterapie

- Se vor efectua doar la pacientii cu numarul de trombocite de peste 50.000/mm3

- Se vor efectua cat mai atraumatic. Dupa radioterapie e preferabil ca pentru extractie sa se realizeze un lambou sau o alveolotomie marginala pentru a asigura inchiderea prin sutura a plagii alveolare

- La pacientii imunodeprimati e necesara antibioprofilaxia inaintea oricarei manevre

- Profilactic se pot folosi solutii de clorhexidina

46. Conduita in cabinet fata de pacientii dependent de droguri

- O anamneza cat mai riguroasa pentru a depista pacientii consumatori

- Deoarece acesti pacienti au un risc crescut de a fi purtatori de boli transmisibile se vor lua toate masurile pentru a impiedica transmiterea acestor boli

- La pacientii consumatori de cocina se vor folosi solutii anestezice locale fara vasoconstrictori in doza minima eficienta, fara a depasi doza maxima admisa

- Inaintea manevrelor de chirurgie orala se vor administra AB in scop profilactic

47. Conduita in cabinet fata de gravide

1. Momentul optim de programare:

- In primul trimestru tendinta la voma poate impiedica tratamentele stomatologice existand riscul de aspiratie

- Gravidele cu tendinta de voma vor fi tratate in pozitie sezanda

- Vor fi programate in cursul zilei si nu dimineata pentru a evita greata matinala

- Tratamentele de rutina vor fi effectuate in al 2 trimestru cand organismul matern se afla intr-o stare de echilibru

- Se recomanda ca in primul si ultimul trimestru de sarcina sa fie rezolvate doar urgentele dento-parodontale

2. Efectele stresului si a durerii din timpul tratamentului asupra fatului

- Stresul, frica si durerea din timpul tratamentelor duc la descarcarea de catecolamine andogene influentand circulatie feto-placentara

- In acest context intra in discutie oportunitatea folosirii catecolaminelor exogene drept corectivi vascontrictori ai substantelor anestezice

- La o concentratie plasmatica redusa A stimuleaza betareceptorii ameliorand circulatie placentara

3. Efectele negative ale medicamentelor si substantelor anestezice folosite in terapia stomatologica.

Administrarea produselor farmaceutice in sarcina va urma niste regular:

a. Medicamentele au indicatii precise, doza va fi cea minima pe un interval cat mai scurt

b. Se recomanda folosirea mono-preparatelor utilizate de mult timp cu risc scazuta pentru fat

c. Dozarea va respecta modificarea facuta pentru perioada de sarcina

Medicamentele administrate in timpul sarcinii se impart in 5 clase de risc fetal:

- Clasa A - lipsa oricaror riscuri pentru embrion sau fat

- Clasa B: B1 (riscuri semnificative), B2 (toxicitate redusa)

- Clasa C - nu exista suficiente date care sa probeze existenta unor efecte adverse

- Clasa D - exista riscuri

- Clasa X - riscuri embrio-fetale dovedite in mod cert

Substantele anestezice folosite in mod frecvent se pot clasifica:

- Clasa B: articaina, lidocaina, mepivacaina

- Clasa C: prilocaina

Substantele anestezice poseda o liposolubilitate crescuta putand trece rapid de bariera placentara.

Majoritatea studiilor au constatat ca articaina se leaga in procent de 90% de proteinele plasmatice deci numai 10% poate trece in circulatia fetala; xilina, mepivacaina, prilocaina sunt contraindicate pentru gravide (30% circula liber)

Corectivi vasoconstrictori de tipul A, NA, felipresina se incadreaza in clasa C

A si NA produc diminuarea circulatiei placentare ducand la tahicardie pentru fat

A poate fi utilizata dar in dilutii de maxim 1:200.000

Analgezicele sunt folosite pentru combaterea durerilor ce insotesc afectiunile dento-parodontale acute

Analgezicele se pot grupa in 2 clase:

- Clasa B: paracetamol

- Clasa D :aspirina, ibuprofen.

Paracetamolul poate fi utilizat pe toata perioada sarcinii precum si in perioada de lactatie, dar se va evita administrarea in doze crescute si pe o perioada lunga deoarece traverseaza bariera placentara si poate duce la Afectarea hepatica a fatului

Aspirina nu va fi administrata in ultimul trimestru deoarece poate determina: instalarea unei sarcini cu termen depasit, hemoragii post-partum, hemoragii ale nou-nascutului

Complicatiile din timpul sarcinii implica antibioterapie.

Aproape toate AB traverseaza bariera placentara

Grupul penicilinelor pot fi folosite in sarcina

Cefalosporinele pot fi utilizate in sarcina

Clindamicina va fi utilizata doar in cazul esecului tratamentului cu peniciline, Cefalosporine

Folosirea tetraciclinelor in sarcina si lactatie poate determina tulburari ale cresterii osoase, displazii dentare

Antimicoticele ce pot fi utilizate sunt: fluconazol, nistatin

Barbituricele folosite pe tot parcursul sarcinii dar in general in primul trimestru determina cresterea aparitiei malformatiilor fetale: despicaturi labio-maxilo-palatine.

4. Radiodignatiscul in sarcina

- Expunerea gravidei la radiatii ionizante poate determina in functie de doza si de varsta sarcinii efecte mutagene,efetcte teratogene

- Nu exista posibilitatea de a stabili relatii cantitative precise intre nivelurile iradierii embrionului sau fatului si riscul genetic, malformativ

- In primul trimestru depasirea dozei limita poate determina moartea embrionului, iar incelelalte trimestre pot aparea intarziere de crestere intrauterina a fatului

- Doza la care e expus fatul in cazul unui examen radiologic se incadreaza in limitele normale

- Examenele radiologice vor fi limitate la maximum in primul trimestru al sarcinii, iar apoi numarul expunerilor va fi redus

5. Sindromul de compresie a venei cave inferioare

- Tratamentele stomatologice intrimestrul al 3-lea se vor face in pozitie sezanda, semisezanda sau in decubit lateral.

- Se evita pozitia de decubit dorsal deoarece apare riscul de sindrom de compresie a venei cave inferioaere

- Poate aparea: paloare, transpiratie, ameteala, senzatie acuta de lipsa de aer, hipotensiune, puls crescut. Evolutia e spre soc., insotita de hipoxie fetala

- Schimbarea pozitiei in decubit lateral stang face ca simptomele sa dispara in cateva minute

48. Radiodiagnosticul in sarcina

- Expunerea gravidei la radiatii ionizante poate determina in functie de doza si de varsta sarcinii efecte mutagene,efetcte teratogene

- Nu exista posibilitatea de a stabili relatii cantitative precise intre nivelurile iradierii embrionului sau fatului si riscul genetic, malformativ

- In primul trimestru depasirea dozei limita poate determina moartea embrionului, iar incelelalte trimestre pot aparea intarziere de crestere intrauterina a fatului

- Doza la care e expus fatul in cazul unui examen radiologic se incadreaza in limitele normale

- Examenele radiologice vor fi limitate la maximum in primul trimestru al sarcinii, iar apoi numarul expunerilor va fi redus

49. Sindromul de compresie a venei cave inferioare

- Tratamentele stomatologice intrimestrul al 3-lea se vor face in pozitie sezanda, semisezanda sau in decubit lateral.

- Se evita pozitia de decubit dorsal deoarece apare riscul de sindrom de compresie a venei cave inferioaere

- Poate aparea: paloare, transpiratie, ameteala, senzatie acuta de lipsa de aer, hipotensiune, puls crescut. Evolutia e spre soc., insotita de hipoxie fetala

- Schimbarea pozitiei in decubit lateral stang face ca simptomele sa dispara in cateva minute

50. Tipuri de sincopa

a. Sincopa vagala reprezinta peste 50% dintre cazuri. E de obicei recidivanta si e precipitata de stress, teama, durere, oboseala. E insotita de hipoTA, bradicardie, greata, paloare. Se remite rapid dupa asezarea pacientului in clinostatism cu picioarele ridicate. Se recomanda administrarea de Dormicum cu 30min inaintea inceperii tratamentului, atmosfera relaxanta

b. Sincopa determinate de hipotensiunea ortostatica poate fi declansata de ridicarea brusca a pacientului din clinostatism in ortostatism si se remite la reluarea clinostatismului.

c. Sincopa cardiaca e cel mai frecvent generate de aparitia brusca a unei tulburari reversibile de ritm cardiac. Acestea determina fie scaderea frecventei cardiace sub 35-40b/min, fie cresterea peste 180b/min.

d. Sincope de cauza rara:

- Sincopa data de presiuni exercitate pe sinusul carotidian

- Sincopa in cadrul nevralgiei glosofaringiene

- Sincopa produsa de tusei paroxistica

- Sincopa " de intindere" care apare la extensia capului si Intinderea bratelor

51. Atitudinea de urgenta in cabinet in cazul aparitiei unei sincope

- Intreruperea tratamentului

- Asezarea pacientului in clinostatism cu picioarele ridicate deasupra nivelului capului

- Curatirea gurii si a faringelui de sange, comprese, resturi dentare, materiale de amprente, proteze mobile

- Desfacerea hainelor sau a oricaror alte accesorii vestimentare stramte

- Asezarea capului pacientului in pozitie " de siguranta" (rotat lateral) pentru a elibera caile aeriene si a preveni caderea limbii in faringe si aspiratie eventualelor varsaturi

- Stimulare periferica

52. Atitudinea de urgenta in cabinet fata de pacientii cu convulsii

- Intreruperea tratamentului

- Asezarea pacientului in clinostatism cu asezarea capului rotat lateral pentru a elibera caile aeriene si a preveni caderea limbii in faringe si aspirarea eventualelor varsaturi

- Curatirea gurii si a faringelui de sange, comprense, resturi dentare, materiale de amprente, proteze mobile

- Desfacerea hainelor

- In cazul convulsiilor tonico-clonice Introducerea intre arcade a unei pene de cauciuc sau a oricarei obiect care sa impiedica traumatizarea limbii

- Daca convulsiile dureaza mai mult de 15-20s se va administra IV fractionat diazepam (15-20mg in bolusuri de 2.5mg) sau Dormicum (5-10mg in bolusuri de 1mg) pana la oprirea convulsiilor

- In cazul aparitiei apneei pacientul ca fi asistat respirator.

53. Atitudinea de urgenta in cabinet la aparitia socului anafilactic

- Intreruperea tratamentului

- Indepartarea alergenului suspectat

- Asezarea pacientului in clinostatism cu picioarele ridicate deasupra nivelului capului

- Curatirea gurii si a faringelui de sange, comprese, resturi dentare, materiale de amprente, proteze mobile

- Desfacerea hainelor

- Asezarea capului rotat lateral pentru a elibera caile aeriene si a preveni caderea limbii in faringe

- Administrarea de oxigen pe masca sau canula nazala

- Instituirea unei linii venoase periferice si administrarea de solutie de ser fiziologic in jet

- Daca TA maxima e mai mica de 70-80 mmHg se administreaza A 0.3mg IV, intralingual sau SC (se dilueaza 1mg de A in 10ml ser fiziologice si se injecteaza cate 3ml), administrarea se poate repeat din 5min daca nu s-a obtinuta o TA maxima>80 mm Hg

- Administrarea de antihistaminice: ranitidine 2-4mg IV sau intralingual

- Administrarea de 200mg hemisuccinat de hidrocortizon IV

- Daca intervine stopul respirator se incep manevre de resuscitare

54. Atitudinea de urgenta in cabinet in cazul suspiciunii unui AVC

- Intreruperea tratamentului

- Asezarea pacientului in clinostatism

- Curatirea gurii si a faringelui de sange, comprese, resturi dentare, materiale de amprenta

- Desfacerea hainelor

- Asezarea capului rotat lateral

- Administrarea de oxigen

- Monitorizarea clinica a functiilor vitale (respiratiei, puls, tensiune arteriala) pana la sosirea ambulantei

55. Protocolul de resuscitare primara in stopul cardiorespirator

- Pacientul va fi asezate in pozitie orizontala pe un plan dur si se va incepe protocolul de resuscitare

a. Eliberarea cailor aeriene e prima prioritate daca se constatat ca pacientul nu respire sau respira ineficient:

Extensia capului e prima masura ce trebuie luata.

Daca astfel calea aeriana nu se deschide suficient atunci se va recurge la ridicarea mentonului tinand de ramul orizontal la mandibulei pana cand arcadele dentare ajung paralele, dar fara a inchide complet gura

Daca nici aceasta manopera nu e suficienta se va trece la ridicarea gatului pacientului

Daca nici una dintre aceste manevre nu e eficienta se va recurge la propulsia mandibulei. Reanimatorul se va aseza in spatele capului pacientului, cu mainile de o parte si de alta a fetei acestuia si va impinge cu varfurile degetelor ramurile verticale ale mandibulei

Corpii straini din cavitatea orala sau faringiana vor fi indepartati manual sau cu ajutorul aspiratorului

Daca pacientul poarta proteze mobile e preferabil ca acestea sa ramana pe loc

b. Se va incepe imediat ventilatia "gura la gura":

O mana a resuscitatorului va apasa pe fruntea pacinetului pentru a mentine apul in extensie, iar indexul si policele vor pensa narinele pentru a impiedica iesirea aerului

Reanimatorul va inspira amplu isi va aplica buzele etans pe gura pacientului si va aexpira de2ori profund in caile aeriene ale pacientului

Daca ventilatia gura la gura nu se poate realiza se va efectua respiratia "gura la nas"

Ventilatia poate fi realizata si cu ajutorul unei masti si a unui balon autogonflat

c. Diagnosticul de oprirea a circulatiei sanguine va fi pus inca din faza de eliberare a cailor aeriene:

In timp ce se efectueaza extensia capului se va palpa pulsul carotidian timp de 10-15s.

Daca nu e sesizata nici o unda de puls, se va incepe imediat masajul cardiac extern

Reanimatorul va aseza mediusul unei maini pe jonctiunea sterno-xifoidiana si indexul imediat deasupra indexului

Se va aseza podul palmei peste mana asezate pe stern si se vor incepe compresiile ritmice

Timpul de compresie va fi egal cu timpul de relaxare

Daca exista un reanimator acesta va realiza 2 respiratii dupa fiecare 15 compresii cardiace

Daca exista 2 reanimatori unul va ventila si celalalt va realiza masajul cardiac

56. Atitudinea de urgenta in cabinet fata de HTA/hTA

a. Hipotensiunea arteriala

- Se intrerupe tratamentul

- Se va aseza pacientul in clinostatism cu picioarele ridicate deasupra capului.

- Se va solicita serviciul de ambulanta

- Se va monta un cateter venos periferic pe care se vor administra rapid 200ml ser fiziologic

- Daca pacientul e corticodependent se va administra 200mh hidrocortizon de hemisuccinat IV

- Daca pacientul prezinta o eruptie urticariana si/sau edem generalizat se va actiona ca in cazul socului anafilactic

- Daca pacientul prezinta Cianoza se va administra oxigen pe masca sau canula nazala, se va continua infuzia de solutie salina si vor fi monitorizate functiile vitale

- In cazul gravidelor in ultimul trimestru cauza hipotensiunii poate fi compresia venei cave inferioare . Asezarea in decubit lateral stang duce la remiterea simptomatologiei

b. Hipertensiunea arteriala

- Se intrerupe tratamentul

- Se asigura o buna analgezie

- Pacientul e asezat in pozitie sezanda cu picioarele in jos

- Se masoara din nou TA

- Daca TA prezinta valori crescute se administreaza nifedipina 10mh sublingual

- Daca TA nu s-a redus se administreaza in continuare dupa 5min.

- Daca Simptomatologia e insotita de Dispnee si/sau dureri precordiale se va administra: oxigen pe masca sau canula nazala, nitroglicerina sublingual.

57. Atitudinea de urgenta in cabinet fata de criza de angina pectoral

- Intreruperea tratamentului

- Asezarea pacientului in pozitie semisezanda cu picioarele paralele la orizontala

- Oxigenoterapie pe masca sau canula nazala

- Linistirea pacientului

- Monitorizarea TA si a pulsului: administrarea de nitroglicerina sublingual sub forma de capsule sau spray.

- Se va administra aspirina 100-250mg care va fi mestecata sau lasata sa se topeasca sublingual

- Daca durerile persista peste 20min e posibil sa se instaleze infarctul miocardic:

Va fi apelata ambulanta

Se va continua administrarea de oxigen

Se vor administra analgetice

Vor fi monitorizate functiile vitale

Daca se instaleaza stopul cardiac se iau rapid masurile de resuscitare care vor continua pana la sosirea ambulantei.

- Medicamentele vor fi administrate numai PO sau IV si nu IM

58. Atitudinea de urgenta in cabinet in cazul aspiratiei unui corp strain

A. Curatirea mecanica a faringelui, realizata manual sau cu ajutorul aspiratorului.

B. Expulzarea corpului strain prin cresterea presiuni intratoracice.

- Aceasta se realizeaza prin aplicarea de presiune la nivelul diafragmului prin manevre Heimlich.

- Se aplica atat la pacientul constient cat si la cel inconstient

- Reanimatorul se aseaza in spatele pacientului cu membrele superioare de o parte si de alta a trunchiului acestuia, aseaza mana cu fata ventrala pe epigastrul pacientului, pune cealalta mana peste prima si preseaza brusc si puternic pe diafragm

- La pacientele insarcinate presiunea se va aplica pe stern

- Pentru mobilizarea corpului strain va fi necesara repetarea manevrei de 6-10ori

C. Cricotireotomia de urgenta e o manevra chirurgicala simpla prin care se creaza o cale de comunicarea artificial intre regiunea inferioara a laringelui si mediul exterior care sa permita ventilatia pulmonara spontana sau mecanica. Tehnica cuprinde urmatoarele etape:

- Pozitionarea pacientului cu gatul in hiperextensie

- Stabilizarea laringelui cu mana nondominanta

- Incizia tegumentului poate fi realizata orizontal, in dreptul membrane cricotiroidiene sau vertical, cu lungimea de 2cm

- Incizia membrane cricotiroidiene se va realiza cu lama bisturiului in pozitie orizontala, cu varful orientat in sus

- Stabilizarea va fi realizata de un ajutor care va departa tegumentul

- Dilatarea stomei se face prin inlocuirea bisturiului cu varful unei pense hemostatice. Pensa va fi introdusa cu bratele inchise pe langa lama, apoi se va extrage bisturiul si bratele pensei se vor departa 1cm

- Canularea orificiului se va face cu o canula speciala. In lipsa acesteia se poate folosi o canula de aspiratie din plastic sau orice alt tub de plastic. Tubul va fi introdus circa 2-3cm

- Confirmarea realizarii corecte a manevrei prin:

Aparitia zgomotelor respiratorii si a fluxului respirator

Obtinerea miscarilor toracice ample la insuflarea aerului prin tub, la pacientii care nu respira.

- Fixarea tubului cu banda adeziva sau cu fire de sutura la tegumente

59. Atitudinea de urgenta in cabinet in cazul pacientilor cu bronhospasm

- Intreruperea tratamentului

- Se va aseza pacientul in pozitie sezanda

- Se va administra oxigen

- Se vor administra 2 pufuri dintr-un spray cu substanta β-mimetica

- Se vor indeparta toti eventualii alergeni

- Se va monitoriza TA si pulsul pacientului

- Daca bronhospasmul nu cedeaza in 5min, se va repeat administrarea de β-mimetice

- Daca dupa inca 5min dispneea nu se remite se poate administra aminofilina IV foarte lent, cu monitorizarea pulsului

- Va fi apelata serviciul de ambulanta

- Daca bronhospasmul nu apare in contextul unei insuficiente cardiace se vor mai administra:

Hemisuccinat de hidrocortizon IV

Clemastinum IV

60. Atitudinea in cabinet in caz de insuficienta cardiaca stanga

Intreruperea tratamentului

Pozitionarea pacientului cu trunchiul in pozitie verticala si membrele inferioare in pozitie declive

Eliberarea cailor aeriene superioare

Administrarea de oxigen

Linistirea pacientului

Masurarea TA:

a. TA scazuta pledeaza pentru Diagnosticul de soc cardiogen si indica un prognostic rezervat. Pana la sosirea ambulantei se vor monitoriza functiile vitale

b. TA crescuta poate fi cauza care a declansat decompensarea cardiaca. In acest caz se va proceda astfel:

- Se va administra furosemid 20mg IV. Doza poate fi repetata la 10min

- Se va administra nitroglicerina sublingual sau spray (2pufuri). Administrarea se poate repeat la 5-10min daca dispneea nu cedeaza

- Daca tensiunea se mentine ridicata se poate administra nifedipina 10mg sublingual. Aceasta nu se va administra concomitant cu nitroglicerina ci la 10-15min

- Daca dispneea nu cedeaza si TA se mentine peste 100mm Hg se va utiliza flebotomia inchisa. Se aplica mansete de tensiometru la toate cele 4extremitati. Se umfla mansetele doar la 3 cu o presiune ce reprezinta o medie intre tensiunea sistolica si cea diastolica.

- Va fi solicitat serviciul de ambulanta

c. TA normala implica aceleasi masuri ca si TA crescuta dar fara administrarea de Nifedipina.

61. Atitudinea in cabinet in caz de edem glotic

- Intreruperea tratamentului

- Apelarea ambulantei

- Indepartarea alergenului

- Asezarea pacientului in pozitie sezanda

- Administrarea de oxigen

- Instalarea unei linii venoase periferice si administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon in bolus, clemastin IV, ranitidine

- Crearea unei atmosfere calde si umede

- In cazul iminentei de asfixie se injecteaza A 0.3-0.5mg IV, sublingual sau SC

- Cricotireotomia de urgenta iar daca intervine stopul cardio-respirator se va continua cu manevrele de resuscitare

- Cand edemul coexista cu socul anafilactic se va administra si o solutie salina in perfuzie continua IV

62. Reactii toxice ale anestezicelor locale nespecifice si tratamentul de urgenta in cabinet

Potentialul toxic al unei anestezii loco-regionale depinde de:

1. Doza injectata - depasirea dozei maxime pe sedinta duce la aparitia efectelor toxice prin supradozaj

2. Locul injectarii - anesteziile in zonele intens vascularizate cresc riscul injectarii intravasculare accidentale.

3. Viteza injectarii - e important in cazul injectarii intravasculare accidentale

4. Anetezicul folosit

5. Asocierea cu substante vasoconstrictoare - reduce absorbtia sistemica a anetezicului cu pana la 50%

6. Statusul fiziologic si patologic al pacientului

Primele simptome de toxicitate care apar se manifesta prin:

- Parestezii ale limbii si buzelor

- Ameteli

- Tulburari de vedere

La concentratie plasmatice mai mare ale anestezicului apar:

- Comportament si vorbire incoerente

- Contracture muscular

- Alterarea concentratiei

- Convulsii

- Coma profunda

- Apnee

Tratamentul de urgenta:

- Se va intrerupe injectarea

- Se asteapta scaderea concentratiei plasmatice si disparitia efectelor toxice

Daca apar convulsii:

- Se aseaza pacientul in pozitie cat mai sigura

- Se administreaza oxigen

- Pentru convulsiile ce dureaza mai mult de 15-20s se va administra diazepam IV fractionat, in bolusuri de 2.5mg sau Dormicum 5-10mg fractionat, in bolusuri de 1mg pana la oprirea convulsiilor

- Daca e necesar pacientul va fi asistat ventilator

63. Afectiuni la care se indica antibioprofilaxia pentru profilaxia complicatiilor locale

- Leucemie

- Boala Hodgkin

- Diabetul zaharat la limita compensarii

- Pacientii hemodializati

- Radioterapia

- Osteoradionecroza

- Pacientii cu transplante

- Neurofilie sub 1000/mm3

- Cateter central cronic

64. Categorii de pacienti la care se indica profilaxia endocarditei bacteriene

- Purtatori de proteze valvulara

- Pacienti cu antecedente de endocardita bacteriana

- Pacienti cu malformatii cardiace complexe

- Pacienti cu sunturi sistemico-pulmonare chirurgicale

- Pacienti cu valvulopatii necorectate

- Pacienti cu defecte septale necorectate

- Pacienti cu canal arterial

- Pacienti cu cardiomiopatie hipertrofica

- Pacienti cu prolaps de mitrala cu regurgitatie

- Pacienti cu transplant de cord

65. Manevre stomatologice care necesita profilaxia endocarditei bacteriene cu risc mare/mediu

- Extractii dentare

- Proceduri periodontale

- Implante

- Tratamente de canal

- Implantare subgingivala de fibre cu AB

- Montarea aparatelor ortodontice

- Anestezie intraligamentara

- Detartraj

66. Regimurile recomandate de AHA pentru profilaxia endocarditei bacteriene in stomatologie si chirurgie orala

1. Profilaxia standard - Amoxicilina PO cu 1h inainte de interventie: Adulti 2g, copii 50mg/kg

2. Pacientului nu i se poate administra medicatie orala - Amoxicilina sau Ampicilina IM/IV in intervalul de 30min dinaintea interventiei - Adulti 2g, copii 50mg/kg

3. Pacient alergic la peniciline:

- Clindamicina PO cu 1h inaintea interventiei: Adulti 600mg, copii 20mg/kg

- Cephalexin PO cu 1h inaintea interventiei: Adulti 2g, copii 50mg/kg

- Azithromicin PO cu 1h inaintea interventiei: Adulti 500mg, copii 15mg/kg

4. Pacient alergic la peniciline sau care nu se poate administra medicatie orala:

- Clindamicina IV in intervalul de 30min dinaintea interventiei: Adulti 600mg. copii 20mg/kg

- Cefazolin IM/IV in intervalul de 30min dinaintea interventiei: Adulti 1g, copii 25mg/kg