COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

1. COMPLICATII INTRAOPERATORII

Principal complicatie este hemoragia intraoperatorie, prin lezarea pediculului splenic sau a vaselor scurte si prin decapsularea splinei, survine la 2,5-25% din cazuri.

Utilizarea noilor produse de coagulare, alegerea unei tehnici de expunere a splinei in functie de dimensiunile ei, asistenta manuala si respectarea contraindicatiilor, au diminuat riscul hemoragiei intraoperatorii.

2. COMPLICATII POSTOPERATORII

Complicatiile care pot sa apara sunt atat generale, comune in urma oricaror interventii chirurgicale realizate pe viscera abdominal, cat si particulare splenectomiei. Acestea din urma se datoreaza atat unor deficiente de tehnica chirurgicala (in special in cazul complicatiilor imediate) cat si consecintei lipsei propriu zise a splinei, prin privarea organismului de o serie de conditii menite sa-i asigure homeostazia, in special cea imunologica.

IMEDIATE:

Consecinte hematologice:

Eritrocitele :se produc modificari atat cantitative cat si calitative ale eritrocitelor care se normalizeaza abia dupa trei luni postoperator. Postsplenectomie se constata prezenta de hematii nucleate in sangele periferic si mai ales de corpi Howell-Jolly(resturi nucleare); filtrul splenic efectueaza denucleerea hematiilor si epurarea resturilor de AND nuclear. Numarul de reticulocite creste si apar numeroase siderocite. Se observa de asemenea acariocite, hematii cu aspect de celula"in tinta"prin modificarea suprafetei hematiei, modificare reversibila in cativa ani. Apar corpi Heinz (hemoglobina denaturata), corpi Poppeiheimer (granule de fier), uneori numeroase vacuole eritrofage. Modificarile cantitative se intalnesc mai rar. De retinut este faptul ca, splenectomia la persoanele normale nu duce la aparitia de hematii nucleate in sangele periferic si nici la policitemie sau anemie.

Leucocitoza: predominant neutrofila, 1000-15000 leucocite/mm³(uneori chiar 3000 leucocite/mm³) deseori cu deviere la stanga, apar in 25% din cazuri, cu normalizare in 2-3 luni. Cresc moderat si limfocitele si monocitele, mai rar eozinofilele si bazofilele. Aceste modificari pot persista ani de zile [3].

Trombocitoza: se dezvolta la o treime din cazuri. De obicei cresterea se produce in primele doua saptamani si regreseaza spontan dupa 2 luni, dar poate dura chiar ani de zile, cu valori atingand 1-2 mil./mm³. Trombocitoza postsplenectomie, mai ales pe organ traumatizat, are rareori tendinta la tromboze sau hemoragii, cu toate ca valorile sunt mari, astfel ca simplul tratament preventive anticoagulant plachetar poate fi suficient (aspirina 200 mg/zi sau dipiridamol 300 mg/zi). Aceste doua complicatii sunt mai greu de stapanit terapeutic cand apar la bolnavii cu sidroame mieloproliferative-mai ales in leucemia granulocitara cronica si trombocitopenia esentiala; la fel si in splenopatii insotie de anemie cronica. Dupa splenectomie macrofagele din ficat, ganglioni limfatici si maduva osoasa preiau o mare parte din functia "culling"in splina. Centrii germinativi care sunt si ei raspanditi in tesutul limfoid si maduva osoasa asigura in continuare producerea de anticorpi.

Hemoragia

Splenectomia, executata adesea in conditii tehnice dificile, in prezenta unor hemoragii care impun gesturi rapide pentru obtinerea hemostazei sau in prezenta unor ectazii vasculare semnificative, comporta riscul aparitiei unor complicatii hemoragice in perioade imediat postoperatorie.

Sursa acestor sangerari poate fi reprezentata de vasele scurte, de cele hilare, de cele de la nivelul cozii pancreasului, al colonului, diafragmului, al rinichiului sau al glandei suprarenale stangi, eventual de vasele retroperitoneale. Hemoragia se traduce clinic prin exteriorizare de sange pe tubul de dren in cantitate variabila, cu sau fara implicatii hemodinamice.

Daca hemoragia nu poate fi stapanita, reinterventia de urgenta devine obligatorie. In aceasta situatie, se gaseste o cantitate apreciabila de sange si cheaguri in loja splenica sau/si in cavitatea peritoneala, dar sursa hemoragiei nu este identificabila in toate cazurile.

Solutia terapeutica consta in realizarea hemostaziei sau, daca nu este posibil, in evacuarea cheagurilor, spalarea cavitatii peritoneale cu ser fiziologic, urmata de compresiune locala cu campuri operatorii timp de cateva minute, eventual mesarea lojei. In tratamentul postoperator se include obligatoriu antibioterapia, precum si controlarea si corectarea parametrilor de coagulare deficitari.

Uneori, mai ales dupa splenectomiile practicate pentru leziunile traumatice, hemoragia poate fi mai lenta si mai putin alarmanta. Sursa este reprezentata de curgeri de sange si formare de lichid seros din structurile anatomice invecinate, respectiv din loja splenica, pe care o ocupa apoi partial sau in totalitate. Pe plan clinic acest serohematom se traduce printr-o stare febrila, mai mult sau mai putin trenanta, iar ecografic, prin prezenta de lichid in loja splenica, care poate imita forma splinei. Odata diagnosticul precizat, conduita se rezuma la o atitudine de expectativa, sub antibioterapie si control permanent, tinand seama ca imaginea ecografica poate persista mult timp[22].

Leziunile cozii pancreasului:

Datorita stranselor relatii dintre splina si pancreas, acesta poate fi frecvent lezat, fie direct, fie prin interceptarea surselor vasculare, avand ca rezultat extravazarea de lichid pancreatic. Traumatismul pancreatic se poate limita la crestera amilazelor in lichidul de drenaj, care se remite dupa instituirea unui tratament adecvat. Astfel unii chirurgi recomanda drenajul de rutina al lojei dupa splenectomie, in timp ce altii cosidera ca drenajul ar putea fi factorul declansator al lezarii pancreasului. Indiferent de conceptie este de dorit ca dupa exereza splinei, loja splenica sa ramana uscata. Acumularea de lichid pancreatic perecliteaza securitatea suturilor si poate favoriza dezvoltatrea unei infectii , unui abces subfrenic, sau al unui pseudochist pancreatic. Paraclinic diagnosticul se apreciaza cu acuratete cu ajutorul tomografiei computerizate, iar tratamentul are ca obiectiv prevenirea pancreatitei acute caudale si a infectiilor. Se recurge la antibioterapie, punctii evacuatorii sau drenajul lojei splenice.

Pancreatita acuta caudala

Producerea pancreatitei acute de regula caudala sau corporeo-caudala este favorizata de leziuni discrete ale cozii pancreasului, produse cu ocazia eliberarii acesteia din hilul splenic, sau datorita traumatismelor intraoperatorii a surselor sale de vascularizatie, si este o complicatie relativ rara.

Clinic, debutul pancreatitei "stangi" postsplenectomie poate fi exprimat prin dureri in abdomenul superior (in primele zile postoperator), tahicardie si cresterea concentratiei amilazei serice. Paraclinic cel mai util mijloc de a diagnostica este tomografia computerizata iar tratamentul poate fi medical, identic cu cel al pancreatitei acute de orice alta etiologie, iar in cazul in care tabloul clinic devine sugestiv pentru abdomen acut se recurge la reinterventii.

Leziunile marii curburi gastrice

Evidentierea marii curburi gastrice reprezinta un timp important al splenectomiei, tocmai datorita riscului lezarii sau deschiderii sale accidentale cu ocazia ligaturii elementelor vasculare care se afla in ligamentul gastrosplenic. Daca leziunea totusi se produce, ea trebuie remediata imediat prin suturarea marii curburi in doua planuri, dupa tehnica obisnuita de inchidere a gastrotomiilor[55].

Perforatia gastrica

Ca urmare a traumatizarii marii curburi sau a surselor sale vasculare se poate produce necroza limitata acesteia, fiind urmata de ulceratii si perforatii. Astfel apare o comunicare intre cavitatea gastrica si loja splenica si se pot dezvolta abcese subfrenice care fistulizeaza cel mai frecvent la tegument.

Tratamentul este chirurgical si consta in suturarea perforatiei gastrice[2].

Complicatii pleuro-pulmonare

Cele mai frecvente complicatii pleuro pulmonare intalnite dupa splenectomie sunt:

- atelectazia lobului inferior stang;

- revarsate pleurale;

- pneumonuii lobare inferioare.

Semnele clinice sunt cele intalnite intr-o pneumopatie acuta obstructiva iar masurile cele mai eficiente de prevenire constau in gimnastica respiratorie, tuse, eventual aspiratie traheala. In cazuri rare, instalarea atelectaziei poate impune bronhoaspiratia. Antibioterapia, expectorantele si bronhodilatatoarele vor fi eficiente.

Abcesul subfrenic stang

Abcesul subfrenic stang apare cel mai frecvent datorita infectarii colectiilor serohematice sau datorita fistulelor gastrice. De asemenea aceasta complicatie este frecventa in cazul leziunilor intraabdominale asociate, in special de tub digestiv. Semnele clinice sunt cele caracteristice oricarei supuratii profunde: febra de tip septi, frison, transpiratii nocturne, tulburari dispeptice, alterarea starii generale. Semnele locale pot fi determinate de evolutia toracica sau/si abdominala a colectiei. Paraclinic cele mai utile investigatii sunt ecografia, radiografia toraco-abdominala, tomografia computerizata, punctia sub ghidaj ecografic.

Tratamentul este chirurgical si are ca scop evacuarea colectiei purulente si instituirea unui drenaj al lojei splenice.

Febra postsplenectomie

Febra apare la cateva zile dupa splenectomie, poate persista 6-10 zile iar mecanismul fenomenului nu a fost inca elucidat. S-a sugerat ca febra ar putea fi expresia prezentei leucocitelor circulante, care aglutineaza anticorpii si care, in mod normal, sunt inlaturate de splina.

Conduita actuala este de a investiga ecografic orice bolnav cu febra postsplenectomie si de a administra antibiotic.

Infectii parietale

Aceste infectii apar in urma oricarei interventii chirurgicale dar incidenta este mai mare dupa splenectomie decat dupa alte operatii, fapt ce nu se poate atribui starii de asplenie ci contextului in carea se practica splenectomia: fie in urgenta, pentru leziuni traumatice sau electiv, in stari patologice severe sau maligne, la bolnavii cu un fond biologic precar si capacitate de aparare imuna mai mult sau mai putin deprimata. Tratamentul consta in antibioterpaie tintita.

TARDIVE:

Fistula arteriovenoasa a vaselor splenice.

Fistula arteriovenoasa a vaselor splenice constituie o complicatie relativ rara, iar printre factorii etiologici se pot enumera ligatura in masa a pediculului splenic, utilizarea suturii transfixiante si necroza enzimatica a peretilor vasculari, determinata de lezarea accidentala a cozii pancreasului, in cursul splenectomiei.

Clinic simptomatologia este variata >dureri in hipocondrul stangasociate sau nu cu semne de hipertensiune portala sau hemoragie digestiva superioara. La auscultatia abdomenului se deceleaza in hipocondrul stang un suflu continuu cu exacerbare sistolica. Diagnosticul se stabileste arteriografic.

Tratamentul este chirurgical, inchiderea fistulei, sau nechirurgical, prin embolizare arteriografica.

Infectii bacteriene

Infectiile constituie pericolul major al splenectomiei. Faptul se datoreaza aspleniei, cu consecinte imunologice importante. Astfel persoanele asplenice prezinta o susceptibilitate crescuta la infectii. Infectiile grave septicemice posibile postsplenectomie au fost semnalate in 1952 de catre King si Schumaker iar in 1969 Diamond a introdus sintagma "overwhelming postsplenectomy infection(OPSI)" pentru a putea descrie gravul sindrom septicemic posibil uneori [2].

Germenii oportunisti care se dezvolta sunt in primul rand Streptococcus Pneumoniae(50% din cazuri), Neisseria Meningitidis, Hemophilus Influenzae, Streptococul Aureus si Escherichia Coli.

Categoria de varsta cea mai afectata sunt copii, mai ales in primii doi ani postsplenectomie.

Pe diverse statistici incidenta infectiilor la splenectomizati variaza intre 4,3-12% pentru infectiile severe si 2,1-3,5% pentru infectiile fatale [46]. Se pare ca incidenta infectiilor depinde de tipul de boala pentru care s-a practicat splenectomia. In cazul splenectomiilor practicate pentru leziuni traumatice se considera ca incidenta infectiilor este mai scazuta comparative cu situatiile in care splenectomia s-a practicat pentru diferite afectiuni medicale. In cadrul traumatismelor incidenta este cu mult mai mica la cei cu leziuni izolate ale splinei decat la cei politraumatizati[35].

In cadrul afectiunilor medicale infectiile severe si fatale apartin mai ales ablatiei splinei pentru boala Hodgkin, talasemie si hipertensiune portala.

Incidenta mare si gravitatea deosebita a infectiilor severe la persoanele splenectomizate constituie urmarea deficitelor imunologice induse de pierderea splinei. Mecanismul fiziopatologic nu este, inca, pe deplin elucidat.

Clinic se manifesta in majoritatea cazurilor prin septicemie sau meningita, care pot fi precedate de o pneumopatie acuta sau de o infectie aparent simpla a cailor respiratorii. OPSI se caracterizeaza prin debut brusc, iar initial simptomatologia este nespecifica si, in general, eronat interpretata, constand in febra, catar, greturi, varsaturi, cefalee. In cateva ore se contureaza o stare grava de soc, cu insuficienta circulatorie care evolueaza spre coma si exitus. Chiar si in cazul diagnosticarii precoce si instituirii unei terapii adecvate, rata de mortalitate se situeaza la 40-50%.

Cauza de deces este reprezentata de socul septic ireversibil sau de catre o coagulare intravasculara diseminata, asociata de multe ori cu insuficienta suprarenaliana.

Intervalul intre splenectomie si aparitia septicemiei sau meningitei variaza intre 6 luni si 5 ani sau mai mult, cu maximul de frecventa in primii doi ani si mai ales in primele 6 luni.

In consecinta se va evita splenectomia la copii sub 4 ani, iar in rest scoaterea splinei se va face numai daca este foarte bine motivata.

Infectia postsplenectomie are o evolutie, de cele mai multe ori, foarte rapida, astfel incat orice masura terapeutica devine iluzorie.Acest fapt a determinat necesitatea unei terapii profilactice, capabile sa reduca riscul infectios:

- vaccin polizaharidic pneumococic, asigurandu-se un titru de anticorpi pe o perioada de 2 ani, fiind astfel indepartate jumatate din infectiile grave;

- vaccinare antimeningococica si anti-Hemophilus influenzae;

- profilaxie de lunga durata cu peniciline(2-3 ani);

- gamaglobuline 0,3ml/kg de doua ori pe luna timp de 2-3 ani, la copii.

- tratament cu tuftsina [41,22].

Infectii virale

Experimental s-a demonstrat ca mortalitatea prin hepatita virala la animalele splenectomizate este dubla fata de martori.

In clinica s-a semnalat o evolutie mult mai grava a hepatitei virale la persoanele splenectomizate.

La persoanele cu boala Hodgking, care prin defectul celulelor T prezinta o predispozitie particulara fata de infectii virotice, splenectomia duce le cresterea incidentei herpesului zoster si la evolutia grava a varicelei.

Bolnavii cu limfoame non-Hodgkin, la care s-a practicat splenectomia de stadializare,prezinta o rata dubla de imbolnavire prin herpes zoster, fata de bolnavii cu splina intacta. La bolnavii fara afectiuni maligne, splenectomia nu influenteaza incidenta herpesului zoster, insa durata de evolutie a bolii este prelungita. Diferite infevtii virale, cum ar fi citomegalia, mononucleoza, in general au o evolutie mai severa la persoanele splenectomizate.

Bolnavii politraumatizati, la care s-a impus si splenectomia, pot prezenta citomegalii posttransfuzionale, grave, uneori fatale, mult mai frecvent decat bolnavii traumatizati dar cu spline intacta, care au fost transfuzati cu cantitati identice de sange.

Desi, s-a demonstrat experimental ca la soareci asplenia congenitala impiedica productia de interferon, in cazul infectiilor iatrogene, se pare ca la om pierderea splinei nu prejudiciaza productia de interferon, indusa prin infectii virale.

Infectii cu protozoare

Splina joaca un rol important in lupta impotriva protozoarelor antrenate in circulatie,mai ales a celor intraeritrocitare (malaria).

Splina are rol de filtru care se traduce prin interactiuni reologice dintre eritrocitele infestate si si parenchimul splenic. Eritrocitele parazitate, care nu pot traversa endoteliul sinusal, raman sechestrate in reteaua pulpei rosii, unde vin in contact cu macrofagele activate prin diverse mecanisme imunologice. Integritatea structurala a splinei reprezinta o conditie a eficientei acestui proces.

Splina, de asemenea mai intervine si in finalizarea rezistentei naturale fata de protozoare:in urma interactiunii dintre sistemul umoral de aparare si SRE-ul splenic se realizeaza captarea splenica a eritrocitelor infestate si incarcate cu anticorpi.

Splina mediaza si rezistenta naturala fata de protozoare. Piroplasmoza, o parazitoza exclusiv animala, se intalneste la om dupa splenectomie, iar unele protozoare pot determina boli grave la persoanele splenectomizate. Rezistenta naturala fata de protozoare se bazeaza, probabil, pe functia de filtrare a splinei, nefiind transmisibila prin factori umorali.

Splina influenteaza atat virulenta parazitilor intraeritrocitari, cat si sansele de cronicizare ale bolilor determinate de acestia [22].

IX. BIBLIOGRAFIE

1. Ailawadi G, Yahanda A, Dimick JB, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation. Surgery 2002;132:689-96.

2. Andrei Popovici, George Grigoriu-"Splenectomia", ed. Militara ,Bucuresti 1995

3. Babior M.B., Stossal T.P.-Hematology. Churchill. Livingstone,1994

Bader-Meunier B, Gauthier F, Archambaud F, Cynober T, Miélot F, Dommergues JP, Warszawski J,Mohandas N, Tchernia G. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis. Blood. 2001; 97(2): 399-403

5.Barosi G. et al- Leukemia, 1993, 7, 200-206

6.Brown A.R.- Critical Rev. in Immunology., 1992, 11, 395-417

7. Bulvik S. , Winder A., Bental O ,Szold A., Eldor A - High - dose dexamethasone for splenetomy in patients with idiopathictrombocytopenic purpura. Hemostasis., 1998, 28:256-259.

8. C.Th.Niculescu- "Anatomia functionala a aparatului digestive supradiafragmatic",ed. Tehnoplast Company 2001.

9. Carroll BJ, Phillips EH, Semel CJ, Fallas M, Morgenstern L. Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc.

10. Casaccia M, Torelli P., Squarcia S, et al. Laparoscopic Splenectomy for hematologic diseases: a preliminary analysis performed on the italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen(IRLSS). Surg Endosc 2006 .

11 Carus T, Coburg AJ. Laparoscopic hand-assisted operation. Review of the literature and initial personal experiences with the HandPort System. Chirurg. 2001; 72(8): 958-964.

12.Curran T. J., Folay M. I., Swanstrom L.L., Campbell T. J.- Laparoscopic improves outcomes for pediatric splenectomy. J. Pediatr.Surg., 1998, 33:1498-1500.

13.Davies JM, Barnes R, Milligan D, British Committee for Standards in Hematology. Working Party of the Haematology/Oncology Task Force.Update of guidelines for the prevention and tratament of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med 2002.

14. Delaitre B, Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med. 1991; 20(44): 2263.

Delaitre B, Maignien B. Laparoscopic splenectomy-technical aspects. Surg Endosc.

16.Delaitre B., Bonnichon P., Barthes T.,et al. Laparoscopic Splenectomy: the "hangic spleen technique"in a series of nineteen cases.Ann Chir 1995.

Duca S. Chirurgia laparoscopica, Editia a 2-a. Cluj-Napoca: Ed. Paralela 45; 2001. p. 375-387

Dutta S, Price VE, Blanchette V, Langer JC. A laparoscopic approach to partial splenectomy for children with hereditary spherocytosis. Surg Endosc. 2006; 20(11): 1719-1724.

19. Friedman R.L. , Fallas M.J., Carroll B.J., Hiatt J.R., Philips E.H.-Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. Surg Endosc.1996,10:991-995.

20.Friedman R.L., Hiatt J.R, Korman J.L., Facklis K., Cymerman J., Philips E.H.-Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease:with approach is superior? J.Am.Coll.Surg., 1997, 185:49-54.

21. Cadiere GB, Verroken R, Himpens J, Bruyns J, Efira M, De Wit S, Operative strategy in laparoscopic splenectomy, J Am Coll Surg. 1994; 179(6): 668-672.

22.George Ionescu, Judith Szabo-"Splina" ed.Dacia, Cluj Napoca 1993.

23.Gigot J.F., de Ville de Goyet J.,Van Beers B.E., Reding R., Etienne J., Jadoul P. et al- Laparoscopic splenectomy in adults and children: experience with 31 patients . Surgery 1996, 119:384-389.

Gossot D, Fritsch S, Célérier M. Laparoscopic splenectomy: optimal vascular control using the lateral approach and ultrasonic dissection. Surg Endosc.

25.Grigore Mihaescu - "Imunologie si imunochimie" , Ed. Universitatii din Bucuresti,2001.

26.Guyton A.C.- Textbook of Medical Physiology, ed. W.B. Saundres, Philadelphia, London, Toronto, 1981.

27.Habermalz B., Sauerland S., Decker G., et al Laparoscopic splenectomy:the clinical practice guidelines of the European Associoation for Endoscopic Surgery(EAES).Surg Endosc.2008; 22:821-48.

28.Khoursheed M, Al-Sayegh F., Al-Bader, et al Laparoscopic splenectomy for hematological disordes.Med Princ Pract. 2004;13:122-5.

29. Keidar A., Sagi B.,Szold A. Laparoscopic splenectomy for immune trombocytopenic purpura in patients with severe refractory trombocytopenia.Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33:116-119

30. Kuriansky J, Ben Chaim M, Rosin D, Haik J, Zmora O, Saavedra P, Shabtai M, Ayalon A.

Posterolateral approach. An alternative strategy in laparoscopic splenectomy. Surg Endosc. 1998; 12(6):898-900

31. Lagausie P, Bonnard A, Benkerrou M, Rorlich P, de Ribier A, Aigrain Y. Pediatric laparoscopic splenectomy: benefits of the anterior approach. Surg Endosc. 2004; 18(1): 80-82.

Lefor AT, Phillips EH. Spleen. In: Norton JA, Bollinger PR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW. Surgery. Basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag; 2001. p. 763-784.

33.Legrand A., Bignon A.,Borel M., et al. Perioperative management of asplenic patients. Ann Fr. Anesth Reanim 2005;24:807:13.

34. Leibowitz AB, Adamsky C, Gabrilove J, Labow DM. Intraoperative Acute Tumor Lysis Syndrome During Laparoscopic Splenectomy Preceded by Splenic Artery Embolization. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17(3): 210-211.

35. Malangoni M.A., Dillon L.D., Klamer T.W., et al.- Factors influencing the risk of late serious infection in adults after splenectomy for trauma.Surgery.,1984, 96:775-782

McCIusky D.A.III, Skandalakis L.J., Colbom G.L., Skan dalakis J.E. - Tribute to a triad: History of splenic anatomy, physiology and surgery. World J.Surg., 1999, 23; 311-325.

Miles WF, Greig JD, Wilson RG, Nixon SJ. Technique of laparoscopic splenectomy with a powered vascular linear stapler. Br J Surg.

38.Mut Popescu D.- Hematologie clinica, ed. Medicala, Bucuresti 2001.

39.Naoum JJ, Silberfein EJ, Zhou W, Sweeney JF, Albo D, Brunicardi FC, Kougias P, El Sayed HF, Lin PH. Concomitant intraoperative splenic artery embolization and laparoscopic splenectomy versus laparoscopic splenectomy: comparison of treatment outcome. Am J Surg. 2007; 193(6): 713-718

40. Palanivelu C, Jani K, Malladi V, Shetty R, Senthilkumar R, Maheshkumar G. Early ligation of the splenic artery in the leaning spleen approach to laparoscopic splenectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006; 16(4): 339-344.

41.Paun R., sub redactia -Tratat de medicina interna, ed.Medicala, Bucuresti 1999.

Popovic Andrei i, George Grigoriu-"Splenectomia", ed. Militara ,Bucuresti 1995.

43.Ranga V.- Anatomia omului, ed.Cerna, Bucuresti, 1993.

44.Rooijen Van Nico- Immunology today, 1990, 11, 154-157.

Scott-Conner CEH, Cuschieri A, Carter Fiona. Minimal access surgical anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 139-141.

46.Schwartz P. E. ,Sterioff S., Muchoap et al- Postsplenectomy sepsis and mortality rates in adults, JAMA, 1982,248,2279.

Stoehr GA, Stauffer UG, Eber SW. Near-total splenectomy: a new technique for the management of hereditary spherocytosis. Ann Surg. 2005; 241(1): 40-47

48.Tarcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iasi: Ed. Polirom; 2003. p. 223-236

49.Tchemia G. et al- Blood, 1993, 81, 8, 2014-2020.

50.Thibault C, Mamazza J, Letourneau R, Poulin E. Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992; 2(3): 248-253.

51. Trias M, Targarona EM, Balagué C. Laparoscopic splenectomy: an evolving technique. A comparison between anterior and lateral approaches. Surg Endosc. 1996; 10(4): 389-392

52. Uranues S, Grossman D, Ludwig L, Bergamaschi R. Laparoscopic partial splenectomy. Surg Endosc. 2007; 21(1): 57-60.

Vasilescu C, Stanciulea O, Colita A, Stoia R, Moicean A, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in the treatment of hereditary spherocytosis. Chirurgia. 2003; 98(6): 571-576.

54. Vasilescu C, Stanciulea O, Tudor S, Stanescu D, Colita A, Stoia R, Coriu D, Colita A, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen? Surg Endosc. 2006; 20(5): 748-752.

55.Wang K.X.,Hu SY,Zhang GY, et al Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenomegaly:a compatative study with conventional laparoscopic splenectomy. Chin Med J 2007;120:41-5.

56.Weiss L.-Immunologz today, 1991.

57.Wintrobe M. et al.- Clinical hematology, Philadelphia, 1993, 314, 315, 1705.