Etica resuscitarii

ETICA RESUSCITARII

Prognosticul vital in stopul CR resuscitat in spital este in general foarte rezervat, rata de supravietuire fiind cuprinsa intre 10% si 30%.

Resuscitarea in prespital (din analize si studii retrospective) are sanse de reusita si mai mici, intre 0-20%.

Totusi, din experienta interdisciplinara publicata, exista factori care pot creste rata de supravietuire, cu cca 10%, astfel:

cursuri de RCP de baza pentru persoane fara pregatire medicala ("laice") care se pot afla la locul accidentului;

scaderea timpului de raspuns din partea serviciilor medicale de urgenta

defibrilarea precoce in situatiile care raspund cel mai bine la RCP (FV/TVP)

ESTE FOARTE IMPORTANTA SI O SINGURA VIATA SALVATA.

vezi si afirmatia: " O viata poate nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza cat o viata"

Pe de alta parte, trebuie sa fim realisti si constienti de faptul ca raportarile de "resuscitari reusite" iau in consideratie reintoarcerea la circulatia spontana si nu pacientii decedati ulterior, datorita complicatiilor postresuscitare sau pe cei cu deficite neurologice severe post resuscitare.

De fapt, mortalitatea absoluta la pacientii cu SCR instalat in afara spitalului este de 92-93%, iar 2-3% dintre victime raman cu deficite neurologice severe.

Scopul RCP este acelasi cu al altor interventii medicale: sa mentina viata, sa redea sanatatea, sa inlature suferinta si sa limiteze deficitul neurologic.

In urgenta, relatia medic-pacient este una speciala: antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamneza sau investigatii de laborator, tratamentul trebuie inceput inaintea stabilirii diagnosticului, iar optiunile pentru probleme etice sunt limitate. Procentul scazut de reusita a RCP face ca deciziile sa fie destul de complicate fata de pacient, apartinatori sau colegi.

Dintre principiile etice unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului, prevenirii greselilor si dreptatii, in luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie- fie a pacientului (mai ales in SUA), - fie a personalului medical de urgenta (in Europa).

Un alt principiu etic ce trebuie considerat in privinta asistentei medicale este cel al inutilitatii cantitative sau calitative, si are la baza notiunile: durata vietii si calitatea ei.

In resuscitare, in definitia calitativa a inutilitatii trebuie incluse sansa redusa de supravietuire si calitatea scazuta a vietii ulterioare (importanti fiind patologia preexistenta stopului CR si statusul post resuscitare scontat).

Inutilitatea calitativa implica insa si posibilitatea unor erori de judecata, uneori existand discrepante si puncte de vedere diferite in evaluarea calitatii vietii de catre medici si supravietuitori.

Inutilitatea cantitativa implica situatia ca in anumite contexte pacientul sa nu supravietuiasca dupa RCP (starile comorbide, tratamentul urmat).

In cazul in care pacientii sau familiile lor solicita medicilor acordarea unei asistente medicale neadecvate, daca exista un consens stiintific si social ca acel tratament este ineficient, medicii nu sunt obligati sa dea curs acestor cereri sau presiuni.

CRITERII    PENTRU NEINCEPEREA RCP

Toti pacientii aflati in SCR au indicatia de beneficiere de RCP, cu exceptia situatiilor:

pacientul si-a exprimat clar dorinta de neincepere a resuscitarii

sunt instalate semne de moarte ireversibila: rigor mortis, descompunere, decapitare, lividitati cadaverice

stopul survine ca ultima etapa de evolutie a unei boli cronice grave, ireversibile, incurabile

functiile vitale se deterioreaza in ciuda terapiei intensive aplicate (soc septic sau cardiogen)

nou-nascutii care prezinta:

varsta gestationala confirmata sub 23 saptamani

greutate la nastere sub 400 g

anencefalie

trisomie 13 sau 18 confirmate.

CRITERII    PENTRU    INTRERUPEREA RCP

In spital, decizia de intrerupere a RCP revine medicului curant, care trebuie sa ia in considerare dorintele pacientului, contextul de aparitie a stopului si factorii de prognostic.

Datele publicate actual arata ca in afara unor situatii exceptionale, resuscitarea prelungita atat la adulti, cat si la copii, are putine sanse de succes si poate fi intrerupta daca nu exista semne de restabilire a circulatiei sanguine spontane timp de 30 min. de aplicare a SVA.

La nou-nascuti, manevrele de RCP se opresc dupa 15 minute de absenta a circulatiei spontane. Deja dupa 10 minute de resuscitare, lipsa de raspuns circulator se asociaza cu un prognostic sever asupra supravietuirii si a statusului neurologic.

Daca circulatia spontana revine in orice moment al RCP, aceasta trebuie prelungita, ca si in cazurile particulare cum sunt supradozarea de medicamente sau hipotermia severa.

DISCUTIILE CU APARTINATORII

PREZENTA FAMILIEI IN TIMPUL RESUSCITARII

In afara unor cazuri particulare (stop CR prin FV/TVP cu initierea imediata a RCP), majoritatea resuscitarilor se soldeaza cu esecuri in ciuda eforturilor depuse.

Un aspect important al procesului resuscitarii este instiintarea familiei si cunoscutilor despre moartea unei peroane dragi, aceasta revenind liderului echipei medicale. Este un gest dificil pentru personalul medical, dar trebuie facut cu compasiune si menajamente, respectand in general vocabularul si atitudinea adecvata, adaptate pentru diferitele culturi, popoare si institutii.

Sunt foarte folositoare informatiile asupra transportului decedatului, intocmirii certificatului de deces, a conditiilor privind efectuarea necropsiei, si poate nu mai putin importante, pot fi date informatii despre conditiile in care se pot dona organe si tesuturi.

In prespital, de foarte multe ori familia sau prietenii se afla de fata cu pacientul aflat in SCR, asistand la eforturile depuse de personalul medical pentru incercarea salvarii celor dragi lor.

Membrii echipei de resuscitare trebuie sa se sensibilizeze de prezenta familiei in timpul RCP si daca este posibil, este indicat ca o persoana sa consilieze cu compasiune familia, sa raspunda la intrebari, sa clarifice anumite aspecte precis, cinstit si la timp si sa le ofere sprijin moral.

S-au luat si in unele spitale masuri si programe de consultare a familiei daca doresc sa fie in aceeasi incapere in care pacientul este resuscitat.

Astfel se observa evitarea intrebarilor sau suspiciunilor care apar in cazul nereusitei RCP: " S-a facut tot ce era posibil?

Persoanele decedate recent trebuie tratate cu respect, eventual dupa ultimele dorinte formulate in timpul vietii. Este important a se considera si factorii culturali si religiosi ai comunitatii si familiei.

CONCLUZII

Procesul de resuscitare impune prin complexitatea sa prezenta unei echipe formate din mai multe persoane, fiecare instruita sa desfasoare oricare dintre tehnicile SVB sau SVA.

Ideal, secventa RCP se desfasoara conform algoritmului:

SVB si analiza formei de oprire cardiaca primeaza fata de SVA

Defibrilarea precede oricare alta tehnica de SVA

Practic, in functie de numarul mebrilor echipei, unele etape se pot desfasura simultan.

Eficienta RCP depinde de liderul de echipa, de performanta si experienta sa in coordonarea gesturilor desfasurate in timpul RCP, in decizia de defibrilare si administrare de droguri, dar si de calitatea membrilor echipei.

Desigur ca liderul si membrii echipei medicale de resuscitare necesita antrenamente repetate, sudura si rutinarea gesturilor pentru rapiditate si corectitudinea RCP, pentru a creste sansa de supravietuire a pacientului.

APARATE SI    MATERIALE NECESARE LA RESUSCITARE

defibrilator semiautomat/manual

sursa de oxigen (tub)

trusa de intubatie orotraheala

balon si masca de ventilatie

trusa de perfuzie IV

manusi nesterile, comprese, fesi, romplast, seringi de 5 si 10 ml

medicatia resuscitarii

solutie perfuzabila cristalina

adrenalina

atropine

amiodarona

xilina

bicarbonate de Na

miofilin

monitor ECG, electrozi de monitorizare