EXAMENUL RADIOIMAGISTIC IN NEUROLOGIE SI NEUROCHIRURGIE

EXAMENUL RADIOIMAGISTIC IN NEUROLOGIE SI NEUROCHIRURGIE

Examenul radiologic al craniului si coloanei vertebrala, se incepe cu radiografia simpla si se continua cu examenul cu substanta de contrast. El ne ofera relatii pretioase atat asupra starii scheletului cat si asupra continutului lor, precizeaza sediul si intinderea procesului patologic si, uneori, natura lui.

CT este una dintre cele mai moderne metode accesibila si la noi. Principiul de functionare a acestor tipuri de aparate ramane acelasi chiar daca ele sunt intr-o continua perefectionare, respectiv se realizeaza o reconstructie matematica a unei sectiuni, a capului sau a oricarei portiuni de corp, in termeni de densitate inscrisi in cifre pe o matrice sau convertiti in semnale de imagine. Acest nou tip de imagine radiologica permite nu numai vizualizarea calitativa, ci si masurarea cantitativa a unor foarte mici diferente de absorbtie, dintr-un strat de studiat, sectiune tomografica, realizandu-se, in final, o imagine complexa. Metoda este deosebit de valoroasa in diagnosticul afectiunilor endocraniene si isi da intregul aport in conditiile unei anamneze judicioase si a unui examen clinic competent. Examenele neuroradiologice ,,clasice" pot orienta sau alteori pot completa CT, ca si metodele moderne cum sunt:

angiografia digitalizata,

rezonanta magnetica nucleara,

tomografia prin emisie de pozitroni,

tomografia computerizata de monoemisie si altele.

Valoarea diagnostica a imaginilor CT consta in stabilirea unui diagnostic de existenta, de localizare, frecvent de natura a leziunii si pe cat posibil de prognostic.

ENCEFALOGRAFIA GAZOASA, P.E.G. sunt metode depasite, invazive, incomode pentru bolonav.

ARTERIOGRAFIA CEREBRALA presupune introducerea substantei opace de contrast in artera carotida sau in artera vertebrala urmata de efectuarea de radiografii seriate (timp arterial, parenchimatos, venos).

Fig. 371 Angiografie cerebrala-malformatie arterio-venoasa

In raport cu starea arborelui vascular, se poate stabili sediul tumorilor cerebrale dar mai ales se stabileste diagnosticul pozitiv de anevrism, care are sediul cel mai frecvent la nivelul sifonului carotidian. Este indicata in studiul malformatiilor vasculare, traumatisme, dupa interventii chirurgicale cu ligatura de vase, pentru a aprecia restabilirea circulatiei colaterale.

MIELOGRAFIA consta in introducerea unei substante de contrast nonionice in spatiul subarahnoidian prin punctie suboccipitala sau lombara, care, datorita vascozitatii si greutatii, se comporta ca un index opac si, prin inclinarile bolnavului, poate fi plimbat in lungul spatiului subarahnoidian intre regiunea cervicala si prima vertebra sacrata. In mod normal, substanta de contrast se aduna repede in fundul de sac dural inferior.

In caz de obstacol sau de formatiuni care modifica largimea sau continuitatea spatiului, substata de contrast se opreste si arata polul superior sau polul inferior al leziunii.

Fig. 372 Hernie de disc -mielografie

La nivelul obstacolului, conturul poate fi concav, in forma de cupa, este neted sau poate prezenta un aspect dintat (in tumori).

Fig. 373-Tumora medulara

IRM este o metoda foarte importanta de explorare a capului si a coloanei vertebrale putand diagnostica uneori leziuni pe cale de constituire care nu au inca o expresie imagistica (exemplu un AVC ischemic incipient poate fi diagnosticat IRM prin analiza spectrala).

HERNIA DISCULUI INTERVERTEBRAL

Se poate produce anterior, lateral, posterior sau in spongioasa vertebrala (nodulul Schmorl) cu localizare mai frecventa la nivelul coloanei vertebrale lombare inferioare.

Diagnosticul se pune pe radiografia simpla, mielografie, CT, IRM.

Radiografia simpla evidentiaza o pensare a discului intervertebral L5-S1 si mai rar L4-L5, scolioza cu ingustarea unilaterala a discurilor vecine si rectitudinea coloanei lombare de profil - triada Barre. Mielografia evidentiaza o oprire in dreptul discului ingustat cand este o hernie voluminoasa, ocoleste nodulul herniar sau prezinta o deformare localizata, ancosa bilaterala, care da imagine in ceas de nisip, sau se constata amputarea unei radacini.

CT precizeaza stadiul de evolutie ale herniei de disc: protuzie, prolaps, sechestrare.

IRM permite un examen de ansamblu al coloanei vertebrale cu posibilitatea stabilirii eistentei unor hernii multiple, localizarea lor, relatia cu ligamentele.

   

Fig. 374 Hernie de disc-IRM respectiv CT

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA

Semnele radiologice depind de varsta bolnavului. La copii, se evidentiaza dehiscenta suturilor, largirea fontanelelor, calota subtiata si craniul apare in totalitate marit. La adult, cand suturile s-au sudat definitiv, modificarile sunt evidente la nivelul tabliei interne a calotei craniene prin accentuarea impresiunilor digitale si a santurilor vasculare.

HIDROCEFALIA

Poate fi interna, cu acumularea de LCR in ventriculii cerebrali, sau externa, intre foitele meningeale. Diagnosticul ,,clasic" se punea ecografic sau prin ventriculografie care evidentiaza marirea ventriculilor cerebrali. Actual se pune diagnostic CT.

TUMORILE INTRACRANIENE

Sunt reprezentate de adenoame hipofizare, tumorile chiasmei, craniofaringiom, meningioame, glioame, oligodendroglioame, astrocitoame, glioblastom, angioame etc. Diagnosticul clasic se facea prin ventriculografie si arteriografie cerebrala, care evidentiau o asimetrie a ventriculilor, compresiuni cu deplasare contralaterala sau lipsa pneumatizarii. Astazi, diagnosticul tumorilor se face prin CT nativ si cu substanta de contrast. Arteriografia cerebrala precizeaza existenta si localizarea leziunilor si deplasari ale structurilor liniei mediane. In cazul tumorilor benigne, artetele sunt dislocate, fara modificari de calibru si contur, pe cand in procesele maligne se constata o vascularizatie tipica neoformativa, anarhica.

Fig. 375 Tumori cerebrale

CT, tumorile maligne au un aspect caracteristic de arie hipo sau izodensa, inconjurata de o zona hipodensa, de edem, de obicei, marcat care impinge si comprima structurile liniei mediane. Dupa administrarea de substante de contrast, ele sunt intens iodofile.

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A COLECTIILOR SANGUINE POSTTRAUMATICE

HEMATOMUL EXTRADURAL H. E. D. (EPIDURAL)

Este un revarsat sanguin cu caracter compresiv, care se dezvolta intre tablia interna a craniului si dura mater, de obicei in spatiul decolabil Gerard-Marchand.

Surse de producere:

a.        a. meningee mijlocie sau una din ramurile sale: a. meningee anterioara sau a. meningee posterioara

b.        fracturi osoase - vene diploice interesate intr-un focar de fractura,

c.        sinusurile venoase durale sau vene tributare acestora.

Radiofrafiile de craniu, efctuate in incidente adecvate impactului, care se realizeaza cu dificultate deoarece bolnavii sunt necooperanti, pot evidentia traiecte de fractura, mai ales fracturi denivelate, care au interesat, eventual, trunchiuri sau ramuri ale arterei meningee sau sinusuri venoase durale.

Fig. 376 Hematom epidural

De retinut ca absenta unei fracturi nu elimina posibilitatea unui H.E.D.

ANGIOGRAFIC se poate constata interceptarea unui vas arterial sau venos, de tip ,,pseudoanevrism posttraumatic", este un semn sigur de HED; pe imaginile de fata, spatiu avascular ,,vidul vascular" in HED este bine vizualizat in faza arterio-capilara si este mai net conturat in localizarea temporala sau parietala.

Limita interna a ariei avasculare in HED este manifest concava catre inafara, racordata, sub forma de unghi deschis, la tablia osoasa.

Deplasarea axului median al creierului, semn nespecific pentru HED este realizata cand volumul colectiei sanguine compresive este de cel putin 30 ml si este mult mai redusa sau inexistenta in localizarile posterioare sau bilaterale ale unui hematom.

Explorarea CT are o eficienta absoluta dand relatii importante de existenta, localizare si modificari indirecte. Imaginile sunt asemanatoare cu cele constatate prin angiografie, iar hiperdensitatile obtinute sunt cele ale colectiilor hematice, in diferite stadii evolutive. Aspectul hematomului epidural este biconvex, bine delimitat, adiacent tabliei interne a calotei craniene; densitatea lui scade cu evolutia.

HEMATOMUL SUBDURAL H.S.D.

Este reprezentat de un revarsat sanguin cu caracter compresiv care se colecteaza intre dura-mater si suprafata creierului.

In aceste conditii, sursa sangerarii este mai greu de precizat si, in functie de evolutia lor, pot fi:

recente (acute sau subacute) si

tardive (cronice), incapsulate.

Angiografic - axul arterial median al creierului este de regula, deplasat catre partea opusa, iar aceasta deplasare este minima sau chiar inexistenta in cazul hematoamelor subdurale bilaterale sau cand, contralateral, exista un hematom intracerebral, mai rar epidural. CT apare o zona hiperdensa ca o secera adiacenta tabliei interne a calotei, putand patrunde in fisura interemisferica.

HEMATOMUL INTRACEREBRAL

Este un revarsat sanguin delimitat care se dezvolta in parenchimul cerebral.

Cel postraumatic se formeaza, in timp, intr-o zona de contuzie forte, cu ramolisment si necroza si unde se colecteaza subfuziunile sanguine ca urmare a vasoparaliziei persistente.

In situatii foarte rare, hematomul intraparenchimatos posttraumatic se poate produce printr-o leziune vasculara directa, intr-o arie de dilacerare.

Realizat prin oricare dintre mecanisme, reprezinta un proces inlocuitor de spatiu, cu caracter evolutiv, expansiv-compresiv, care determina HIC cu sindrom de agravare.

CT, apar imagini hiperdense de dimensiuni variabile, cu densitate in scadere progresiva in functie de vechimea hematomului, care comprima si imping structurile liniei mediane.

Fig. 377 Hematom intracerebral

Leziunile traumatice ale substantei albe sunt mai bine evidentiate prin IRM.