Medicina

Index » sanatate » Medicina
» Probleme de geriatrie in practica medicului de familie

Probleme de geriatrie in practica medicului de familie

-importanta problemei:

-frecventa mare a imbolnavirilor dupa 65 de ani

-40% din timpul acordat pacientilor

-particularitati clinice si terapeutice

-numarul mare al pacientilor peste 60 ani (inversarea piramidei demografice)

-exista o tendinta spre ambulatoriu in ingrijirea acestor pacienti;se recomanda supravegherea acestor persoane la domiciliu

-geriatria se ocupa in principal de polipatologia varstnicului si nu de patologia de organ

-geriatria are ca obiectiv principal evaluarea dependentelor

-definitie:

-geriatria = specialitate cu un profil particular si un pronuntat caracter multidisciplinar care se ocupa cu prevenirea,tratamentul,supravegherea si readaptarea la viata sociala a varstnicilor si batranilor

-ea angajeaza specialisti din diverse domenii : medici,sociologi,psihologi,juristi,economisti,ceea ce subliniaza diversitatea problemelor cu care se confrunta cei aflati la varsta senectutii

-imbatranirea = proces continuu si dinamic

-batranetea = etapa distincta a ontogenezei

-imbatranirea fiziologica (biomorfoza,ortobioza,ortogerie) = proces normal,continuu,dinamic,heterogen si asincron al diverselor organe si tesuturi

-imbatranirea patologica este similara cu starea de boala si presupune degradarea rapida,precoce si avansata a diverselor organe si tesuturi ceea ce creeaza un mare decalaj intre varsta anografica si varsta biologica

-imbatranirea nu trebuie privita doar ca un proces de involutie (discordanta intre nevoi si posibilitati) ci si ca un proces de evolutie (prin crearea unor noi concordante,echilibre)

-batranetea nu trebuie privita ca o stare de boala

-etapele gerontologice in evolutia speciei umane:

45-59 ani (51-60 ani)->perioada de tranzitie (presenescenta):

-↓ energiei si entuziasmului

-lipsa de interes

-instabilitate neuro-psihica

-anxietate

-tulburari de memorie si atentie

60-75 ani->perioada omului varstnic

75-89 (85) ani->perioada omului batran

>90 ani (85 ani)->longevitate

-diagnostic geriatric:

diagnostic clinic al bolilor

diagnostic gerontologic->aprecierea varstei biologice ( a ritmului de imbatranire)

-date morfologice,antropologice,fiziologice:

-modificari ale staturii si posturii

-modificari ale greutatii

-modificari musculo-scheletale

-date clinice->modificari organice generale:

-modificari cardio-vasculare

-aparat respirator

-aparat uro-genital

-aparat gastro-intestinal

-sistem articular

-sistem musculo-scheletal

-date psihologice:

-comportament echilibrat

-comportament patologic : depresie,teama de medicamente,tendinta la automedicatie,degradarea functiilor cognitive

-date biochimice->glicemie,lipide,colesterol

-date paraclinice->examen Rx (osteoporoza)

diagnostic social

-pot sau nu pot munci

-locuiesc - unde si cu cine?

-se pot autointretine ? au suport material ? se pot deplasa?

-necesita asistenta medicala ? la spital sau la domiciliu?

-in ce consta asistenta la domiciliu ?

-necesita asistenta la pat

-necesita asistenta la imbracare

-necesita asistenta la alimentatie

-necesita asistenta pt.toaleta zilnica (baie - WC)

-necesita asistenta pt.alte tipuri de dependenta

Boli cardio-vasculare

-inima si vasele sufera anumite procese ce conduc la modificari morfologice->modul de exprimare clinica are unele particularitati

-morfologie:

-greutatea si dimensiunile inimii->tendinta la ↓ in greutate a VD si ↑ VS

-valvele mitrale + aortice->uneori indurate,sclerozate,retractate,calcifiate->disfunctii ale aparatului valvular

-mecanica ventriculara->↑ perioadei contractiei izometrice->↑ debitului cardiac,frecventa cardiaca normala

-miocard->proces de fibroza difuza + dilatatia cavitatilor

-artere coronare->indurate,diametru ↑

-aorta->90% arterioscleroza

-sistemul vascular->↓ elasticitatii

A. Cardiopatia ischemica dureroasa

angina pectorala

-intensitatea durerii este uneori redusa

-caracterul durerii->frecvent disconfort toracic

-factori declansanti : frigul,mese copioase,mai rar efortul fizic care este limitat

-iradierea durerii->tipica / atipica

-durata durerii->uneori ore

-cedeaza greu la nitroglicerina

-suflu sistolic la varf->disfunctia muschilor papilari

-traseu ECG neelocvent

IMA->incidenta ↓ dupa 70 ani

-durere:

-intensitate mica

-disconfort toracic +/- tuse +/-dispnee

-localizare atipica->abdomen superior

-factori declansanti->mese copioase

-forme de debut:

-lipsa durerii->tipul Iacobs

-sdr.coronaro-cerebral:

-coronar:

-debut brusc al insuficientei cardiace

-evolutie rapida spre EPA

-cerebral:

-tulburari psihice->stare de confuzie,dezorientare trecatoare,agitatie psiho-motorie nocturna,pierderi de cunostinta,ameteli

-stari lipotimice - sincopale

-simpla dizartrie

-rar coma

-accentuare brusca,uneori inexplicabila a unor boli coexistente::

-sdr.umar-mana

-sdr.scapulo-humeral

-sdr.toracic anterior

B. Cardiopatia ischemica nedureroasa

insuficienta cardiaca congestiva

-caracteristici:

-usurinta cu care se dezvolta insuficienta cardiaca

-debut rapid sub actiunea unor factori declansanti sau favorizanti->uneori este determinata de consum excesiv de laxative,hipnotice

-clinic:

-↓ relativ brusca a capacitatii fizice

-imposibilitatea de a efectua munca zilnica

-dispnee la eforturi mici

-dispnee ce apare in cursul conversatiei

-ortopnee,dispnee vesperala si nocturna

-confuzie mentala

-insuficienta ventriculara stanga->tulburari de somn + tuse + confuzie nocturna

tulburari de ritm si de conducere

C. HTA

-poate fi:

-esentiala->usu.divergenta sau HTA sistolica

-secundara

-pseudohipertensiune

-tratamentul bolilor cardio-vasculare:

-masuri generale:

-evitarea sedentarismului->activitate fizica dupa toleranta

-evitarea frigului,umezelii,meselor copioase,efortului fizic

-alimentatie echilibrata

-evaluarea starii intelectuale

-evitarea repausului prelungit la pat->tromboembolii,escare

-evaluarea corecta a unor dificultati:

-tulburari de masticatie

-tulburari de absorbtie->afectiuni gastro-intestinale

-tulburari psihice->indiferenta fata de alimentatie esp.a celor ce traiesc singuri

-consumul de alcool->cantitati moderate

-stabilirea dozelor de medicamente strict individualizat

-administrarea medicamentelor in pozitie sezanda->hipotensoare,nitroglicerina

-tratamentul corect al bolilor coexistente

Dementa senila

primara (boala Alzheimer)

-deteriorare neuro-psihica progresiva pornind de la un stadiu initial normal

-deteriorare somatica graduala

-deteriorare globala a functiilor cognitive->stari depresive,idei paranoide

-prezervarea starii de veghe sau discreta dezorientare temporo-spatiala initiala

secundara

-debut brusc al semnelor clinice

-↓ capacitatii intelectuale si fizice

-evidentierea unei cauze->AVC,boli sistemice,boli psihice etc.

-examinari de laborator modificate->hepatice,renale,ECG,EEG,Rx toracic

-tratament:

-masuri de mentinere a starii de sanatate fizica si psihica

-suport ambiental

-demente netratabile->tratament simptomatic

-demente tratabile->tratarea cauzei

-tratament medicamentos:

-benzodiazepine->Diazepam,Oxazepam,Alprazolam,Lorazepam

-sedative->Medazepam

-antipsihotice->clorpromazina,tioridazin

-antidepresive triciclice->amitriptilina,nortriptilina,desipramina

-anticolinergice->Foladon

Asistenta la domiciliu a bolnavului terminal

medicina paleativa

= "arta de a face totul atunci cand nu mai este nimic de facut"

= alternativa realista a medicinii curative atunci cand aceasta devine inoperanta,depasita

-nu inseamna doar administrare de medicamente

-arta de a reactiona in fata mortii

-arta de a aborda suferinta si angoasele produse de ideea mortii

-arta de a crea ambientul necesar pt."marea trecere"

-arta de a ajuta pe bolnav sa parcurga cat mai omeneste ultima etapa a vietii prin ↓ suferintelor fizice, psihice si sociale

-incalca drepturile omului de a muri demn,fara suferinte fizice

definitia bolnavului terminal

= muribund,agonic,caz disperat

= pacient suferind de o boala cronica cu moarte iminenta sau de o boala grava,incurabila,in stadiu avansat

-pacient cu cancer inoperabil in stadii avansate

-stari comatoase grave,posttraumatice

-boli ereditare si congenitale cu sfarsit inexorabil apropiat

-insuficiente hepatice,renale,cardiace terminale

-boli cardio-vasculare,pulmonare,hematologice severe si ireductibile

-demente si alte leziuni degenerative neuro-corticale ireversibile

-SIDA in faza terminala

informarea pacientului asupra suferintei sale->atitudinea difera in raport cu mediul social,cultural, religios

-Europa->se evita informarea directa si brusca a pacientului

-Anglia->informarea exacta a bolnavului

-se considera ca bolnavul corect informat poate lupta mai bine cu boala

-informarea unui singur apartinator este riscanta (iatrogenie)

-SUA->legislatia garanteaza "consimtamantul informat"

-California->formulare tipizate

-pacientul poate indica preferintele terapeutice,acceptul / refuzul alimentatiei in cazuri terminale

-pot fi folosite ca testamente medico-legale

-Romania->atitudinea difera de la un spital la altul

-daca bolnavul incurabil este un copil:

-pregatirea parintilor->pastrarea unei raze de speranta

-folosirea medicatiei simptomatice

-prezenta permanenta a parintilor langa copil

ansamblul ingrijirilor paleative la domiciliu

-mentinerea unui grad ridicat de igiena individuala:

-folosirea periei si a pastei de dinti cu truse strict individualizate

-incurajarea dusului zilnic pt.pacientii mobilizabili

-spalarea la pat a bolnavilor imobilizabili

-asigurarea unei lenjerii de pat si corp permanent curate

-asigurarea unui climat propice de comunicare:

-acces la informatie->telefon,scrisori,ziare

-acceptarea vizitatorilor daca bolnavul doreste

-informarea vizitatorilor asupra bolii doar cu acceptul pacientilor

-prevenirea plictiselii si a insingurarii->pasiuni,hobby-uri,preocupari speciale

-asigurarea odihnei si a recuperarii fizice:

-combaterea durerii,anxietatii,insomniilor

-asigurarea linistii

-asigurarea unui echilibru psihic (confort sufletesc)->combaterea factorilor stresanti,combaterea depresiei

-asigurarea unui climat spiritual in acord cu credinta bolnavului:

-respectarea convingerilor si credintei religioase

-facilitarea intalnirii cu preotului daca bolnavul o doreste

-tratamentul corect al unor suferinte asociate cu momentul mortii->frica,anxietate,insingurare,suferinte fizice,suferinte psihice

dreptul la moarte asistata

-aspecte de ordin etic:

-cine are dreptul la moarte?

-cine are dreptul de a decide asupra vietii sau mortii altcuiva?

-aspecte de ordin juridic

Dispneea

-algoritm de diagnostic si tratament:

recunoasterea dispneei ca simptom

semnificatie clinica

functionala->om sanatos patologica

-efort fizic -boli cardiace,respiratorii

-obezitate -boli hematologice,metabolice

-lipsa de antrenament -boli nervoase,cerebrale

-varsta inaintata -afectiuni care ↑ metabolismul bazal

-altitudine

-emotii

diagnostic etiopatogenetic

-locul ocupat de dispnee in tabloul clinic dat

-frecventa ritmului respirator

-neregularitati ale ritmului respirator

-circumstante de aparitie

afectiuni acute afectiuni cronice

-astm bronsic,astm cardiac -emfizem pulmonar

-dispnee paroxistica nocturna,EPA -insuficienta cardiaca congestiva

-embolie pulmonara,pneumotorace spontan -anemie

-diskinezie traheo-bronsica hipotona -leucemie

atitudine terapeutica

-locul ocupat de dispnee in tabloul clinic dat:

simptom izolat->neuroza respiratorie,intoxicatii exo/endogene

simptom dominant->urgente medicale:

-astm bronsic,astm cardiac,EPA

-embolie pulmonara,pneumotorace spontan,obstructii acute laringo-traheale

simptom de insotire

-boli pulmonare,cardiace,metabolice,hematologice

-boli nervoase,ale cutiei toracice,afectiuni cerebrale

-frecventa respiratorie:

-polipnee->↑ frecventei miscarilor respiratorii

-pneumonie,pleurezie,embolie pulmonara,penumotorace,bronhopneumonie

-traumatisme toracice,anemie,stari febrile,ascita

-bradipnee->↓ frecventei miscarilor respiratorii

-inspiratorie->stenoza cailor respiratorii superioare

-expiratorie:

-acuta->astm bronsic,diskinezie traheo-bronsica hipotona

-cronica->emfizem pulmonar,bronsita cronica

-obstructie laringiana:

-bradipnee inspiratorie activa,fortata,prelungita

-cornaj,tiraj

-afonie,disfonie,tuse intensa

-cianoza,anxietate,gura deschisa,rasturnarea capului pe spate

-obstructie la nivelul traheei:

-dispnee inspiratorie + expiratorie

-nu exista cornaj si disfonie

-obstructie bronsica:

-bronsii mari->wheezing + atelectazie pulmonara

-bronsii mici->dispnee cu caracter de astm bronsic

-neregularitatile ritmului respirator:

respiratia Cheyne-Stokes

-perioade apnee alterneaza cu perioade de polipnee

-apare in:

-boli ale SNC->meningo-encefalite,tumori,hemoragii,tromboze

-intoxicatii->morfina,barbiturice,alcool

-insuficienta VS

-oboseala fizica accentuata

-tulburari de ritm cu AV foarte inalta sau foarte joasa

dispneea Kussmaul->inspiratii si expiratii foarte ample,de durata egala si separate prin pauze egale

-apare in stari de acidoza->DZ,insuficienta renala,hepatica,intoxicatie salicilica

dispneea Biot->expiratii ample sau normale separate de pauze de 5-30 secunde de apnee

-respiratie agonica,terminala->come profunde : meningite,infectii grave

dispneea Bouchut->polipnee cu 40-50 respiratii / minut,expiratie scurta,brusca + inspiratie lunga, fortata (respiratie inversata) + batai ale aripioarelor nazale

-apare in bronhopneumonie,esp.la copil

dispneea neurotica->ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificata

-asociaza semnele neurozei : astenie,cefalee,insomnii

-recunoasterea circumstantelor de aparitie,a modului de debut si de instalare:

dispnee paroxistica

-astm bronsic,dispnee paroxistica nocturna,astm cardiac

-EPA,embolia pulmonara,pneumotorace spontan,pneumotorace cu supapa

-diskinezie traheo-bronsica hipotona

dispnee de efort

-IVS cronica

-stenoze cronice laringo-traheale (tumorale)

-BPCO