EXAMINAREA ECOGRAFICA A MUSCHILOR

EXAMINAREA ECOGRAFICA A MUSCHILOR

Anatomie

Examinarea muschilor si a tesuturilor moi adiacente necesita cunostinte solide de anatomie ale regiunii respective. Este de asemenea nevoie de examinarea de rutina a regiunii contralaterale similare. Exista putine date in literatura referitoare la aspectul normal al muschilor si tesuturilor moi.

Muschii normali prezinta pe imaginea ecografica un aspect dungat asemanator cu osul de scrumbie (herring). Planul striatiilor depinde de orientarea fibrelor, sectiunile perpendiculare pe directia fibrelor arata un aspect patat. Muschii adiacenti pot avea ecogenitate variabila care preteaza la confuzii. Erorile pot fi evitate prin compararea cu zona contralaterala similara.

Fiecare muschi este inconjurat de o capsula relativ ecogena, uneori adiacenta straturilor de grasime ecogene. Vasele sunt vizibile ca lamele anecogene in interiorul muschilor. Natura vasculara poate fi confirmata la examinarea Doppler duplex sau Doppler color.

In timpul contractiei musculare, pe masura ce muschiul se lateste si se scurteaza, striatiile devin tot mai proeminente. Apare o crestere usoara-moderata a ecogenitatii care poate fi masurata cantitativ folosind ecografe speciale. Vene mici din interiorul muschilor pot fi obliterate partial. Contractiile focale sau in manunchi sunt anormale.

Pentru examinarea ecografica a muschilor se folosesc transductori de 7,5 MHz, 10 MHz, 13 MHz, cu distanta focala scurta. Pentru a aduce regiunea de examinat in zona focala a transductorului se interpune un strat intermediar - punga de apa, sau materiale speciale.

Tehnica examinarii ecografice musculare

Transductorii liniari sunt cei mai indicati pentru examinrea muschilor si a tesuturilor moi, desi sunt zone unde se pot folosi si transductorii sectoriali. Se folosesc in general transductori cu frecventa cuprinsa intre 5 si 10 MHz.

Cele mai usor de interpretat sunt imaginile sagitale sau coronale. Examinarea trebuie sa inceapa cu scanarea intr-unul din aceste planuri, urmata de examinarea detaliata a zonei de interes in cel putin alt plan, in unghiuri drepte. Este necesara examinarea in dinamica a muschiului. Este nevoie de urmarirea efectelor datorate unei anumite miscari.

Pentru musculatura abdominala profunda (muschii psoas, patratul lombelor, diafragm) se folosesc transductori de 3,5 MHz. Nu este nevoie de o pregatire deosebita prealabila a pacientului. Numai la hematomul parietal si la leziunile muschiului psoas se va face initial o clisma evacuatorie.

Pozitia pacientului depinde de membrul sau regiunea ce se va examina. Se realizeaza sectiuni paralele cu axul lung al muschiului, in cazul musculaturii membrelor. Se realizeaza si sectiuni transversale, perpendiculare pe axul membrelor. Pentru musculatura profunda, sectiunile sunt in functie de muschiul studiat.

(i)      Aspectul ecografic normal

Aspectul normal al unui muschi este tipic: structura heterogena, alcatuita dintr-un numar variabil de imagini hipoecogene (fibrele musculare), alternand cu imagini liniare hiperecogene (tesut conjunctiv de invelire). La periferie exista epimisium (aponevroza musculara), ca o linie hiperecogena mai groasa, in functie de muschiul respectiv. Spre interior, apare perimisium-ul care este un tesut conjunctiv ce acopera fasciile musculare ale muschiului. Endomisium-ul este tesutul conjunctiv ce inconjoara fiecare fibra musculara. Pe o sectiune longitudinala a muschiului se observa structuri alternante hiperecogene si hipoecogene, avand la periferie doua linii hiperecogene. Perimisium-ul si epimisium-ul se vad bine pe sectiune transversala.

La membre, portiunea centrala a fasciculelor inveleste un segment osos. Pe sectiune transversala, imaginea apare sub forma unei semilune (se vede numai conturul anterior), cu sau fara un con de umbra, in functie de incidenta fascicului. Pe sectiune longitudinala, imaginea este hiperecogena (reprezinta osul).

Sunt important de examinat si insertiile musculare (tendoanele).

(ii)            Patologia

(a)            Patologia traumatica

Se refera la leziunile recente, cat si la leziunile vechi. Leziunile cele mai frecvent intalnite sunt: elongatia, ruptura partiala, ruptura totala.

Elongatia reprezinta o alungire brutala a muschiului peste limitele de elasticitate, fara a se produce ruptura fibrelor musculare. Aspectul ecografic este normal, sau poate apare ca o mica imagine hipoecogena localizata/difuza (asemanatoare cu aspectul din contuzia musculara).

Ruptura partiala este o ruptura limitata ca intindere, cu interesarea unui anumit numar de fibre musculare. In ruptura paralela cu existenta unei solutii de continuitate in structura muschiului, cu sau fara aparitia unui mic hematom, aspectul ecografic este al unei mici imagini transsonice in vecinatate.

Ruptura totala se manifesta clinic prin impotenta functionala, aspectul macroscopic fiind al unei zone depresionate in regiunea afectata. Aspectul ecografic este de solutie de continuitate cu hematom voluminos (intotdeauna). De obicei, cele 2 extremitati ale fasciculelor rupte au ecogenitate mai mare.

Leziunea recenta are aspectul ecografic de contuzie, hematom colectat sau hematom difuz.

Contuzia se prezinta ecografic ca o zona (plaja) limitata, hipoecogena, de intindere variabila. Mai rar, intereseaza toata grosimea musculara caz in care rezulta o crestere segmentara de volum a muschiului. Disociaza frecvent fasciculele musculare, dar nu le rupe.

Hematomul colectat apare ecografic ca o imagine transsonica, situata in grosimea muschiului, intre fasciculele musculare. Poate migra, frecvent, sau se asociaza cu un hematom subcutan. Hematomul poate fi deformat de transductor cand nu e in tensiune! Uneori are aspect ecogen/heterogen, sau imagine transsonica cu sediment ecogen distal.

Hematomul difuz insoteste rupturile minore. Nu are limite nete, disociaza fibrele si planurile musculare.

Hematoamele. Hemoragia in tesuturile moi este identificata usor la US si modificarile ulterioare sunt suficient de predictibile cat sa permita o estimare grosiera a varstei leziunii. Cei mai multi pacienti stiu momentul ranirii, dar sunt cazuri, de exemplu dupa a doua ranire sau deteriorare printr-o diateza hemoragica, cand o evaluare ecografica a evolutiei procesului este esentiala pentru orientarea diagnosticului. Experienta a dovedit ca un hematom este moderat ecogen in ziua 1, ecogenitatea crescand in zilele urmatoare (a doua si a treia). Ulterior apar zone slab ecogene, si cele mai multe hematoame arata arii hipooecogene in ziua a 14-a. Hematoamele pot deveni complet anecogene si pot persista la ecografie mult timp dupa ce simptomele au disparut.

In orice stadiu al dezvoltarii sale hematomul poate evolua rapid, fara a parcurge toate etapele de mai sus.

Hematoamele precoce pot apare ecografic fie ca mase ecogene dislocand planurile tesuturilor moi, sau ca o crestere difuza a ecogenitatii unui grup de muschi indicand o sangerare difuza la nivelul muschilor. Ambele circumstante pot fi recunoscute prin compararea cu membrul contralateral, eliminand posibilitatrea reglarii defectuoase a setarilor aparatului, in astfel de cazuri folosindu-se reglajul automat al ecografului. Marimea hematomului poate fi masurata precis prin sectiuni seriate, desi astfel de masuratori nu au valoare practica. O simpla masuratoare a dimensiunilor maxime in trei axe este suficienta. Cand hematomul este mare este necesar sa se foloseasca imagini compuse in timp real pentru a masura dimensiunile maxime ale sale. Un marker ecogen, precum o bucata de sarma plasata pe piele, poate fi folosita pentru a defini pozitia acestor imagini. Examinarile CT si RMN sunt mai indicate pentru detectarea si masurarea hematoamelor retroperitoneale mari. US pot fi folosite si pentru diagnosticul hematoamelor din teaca dreptilor abdominali.

Trebuie notat ca hemoragia nu este limitata la un singur compartiment/tesut, ea se extinde in mod normal si-n regiunile adiacente. De aceea se examineaza si articulatiile adiacente pentru a exclude o extensie intrarticulara a hematomului.

Daca un hematom se calcifica, examenul ecografic va arata calcificarea cu mult inainte ca aceasta sa apara vizibila radiologic.

Leziunile vechi se prezinta sub forma unui hematom organizat, granulom fibros, hernie musculara, retractie atrofica.

Hematomul organizat are aspect ecografic de plaje heterogene, sau poate apare ca o calcificare musculara.

Granulomul fibros cicatriceal are aspectul unui nodul hiperecogen in raport cu muschiul normal.

Hernia musculara determina intreruperea aponevrozei muschiului respectiv, cu protruzia tesutului muscular peste restul aponevrozei.

Retractia atrofica determina o diminuare localizata a grosimii unui muschi, cu depresionarea conturului adiacent.

Ruptura acuta este asociata cu hemoragia, durerea si impotenta functionala, fiind putin probabil ca aceasta sa prezinte dificultati in diagnostic. Ttratamentul se face prin imobilizare si administrarea de analgezice.

Atunci cand forma clinica acuta s-a vindecat complet, rupturile sunt de obicei usor de diagnosticat. Rupturile partiale pun probleme de diagnostic diferential intrucat ele se prezinta ca umflaturi focale se maresc la contractura musculara. Diagnosticul diferential include tumorile benigne si maligne, hematoamele cronice, adenopatiile si limfocelele. La examenul ecografic, rupturile partiale arata muschiul normal de partea umflaturii dar care se transforma intr-o pseudotumora la contractia voluntara.

Tumorile pot sa devina mai evidente clinic la contractia maselor musculare adiacente. Acest semn nu este un semn patognomonic. Rupturile vechi pot fi asociate cu zone de relativ mare ecogenitate date de tesutul cicatriceal si hematoamele vechi lichefiate.

Corpii straini

Corpii straini in tesuturile moi au aspect hiperecogen si prin urmare sunt rapid identificati ecografic. Cele mai multe materiale blocheaza transmiterea US, dand umbra acustica posterioara.

Sensibilitatea examenului depinde de natura materialului si de marimea fragmentului. In practica pot fi vizualizati corpi straini din diverse materiale: metal peste 0,5 mm, lemn cu dimensiuni peste 0,7 mm, sticla cu dimensiuni peste 2 mm, plastic cu dimensiuni peste 4 mm. Materialele organice, precum lemnul, sunt rar vizibile pe radiografiile de tesuturi moi, in timp ce examenul ecografic le poate vizualiza. Singurele materiale ce sunt greu vizibile ecografic sunt cele cu ecogenitate asemanatoare cu cea a muschilor. Avantajele suplimentare ale ecografiei constau in capacitatea de a masura adancimea si de a monitoriza pozitia corpului strain. Folosind US se poate plasa un ac in vecinatatea acestuia pentru a ghida mai usor interventia chirurgicala.

(b)            Patologia tumorala

Pacientii cu tumori ale tesuturilor moi au tendinta de a se prezenta tarziu la    medic, atunci cand leziunile au deja dimensiuni mari. Odata confirmata prezenta leziunii, managementul depinde de natura maligna sau benigna a tumorii. In cazul unei tumori maligne este important de stadializat intinderea locala/sistemica a tumorii. Ecografia reprezinta o metoda utila de confirmare a suspiciunii clinice.

In general examinarea ecografica nu rateaza tumorile de tesuturi moi. Dupa depistarea unei leziuni, urmatorul pas consta in determinarea naturii sale. Chisturile si anevrismele au aspect tipic si vor fi tratate in consecinta. Mai dificil de investigat sunt formatiunile solide, intrucat nu sunt stabilite inca criterii clare de diagnostic conform caracteristicilor tesuturilor solide. Leziunile bogate in grasime sunt foarte ecogene.

Cele mai frecvent intalnite tumori sunt cele maligne, in special rabdomiosarcoamele (aproape 10% din tumorile de parti moi). In general, la nivelul membrelor, apar tumori maligne de tipul rabdomiosarcoamelor si angiosarcoamelor. La nivelul musculaturii profunde/parietale (lombare, pelvis) tumorile musculare sunt frecvent de tip embrionar. Nu exista un aspect ecografic patognomonic. In general, tesutul tumoral este hipoecogen, dar in sarcoame este heterogen (alternanta de plaje hiperecogene cu plaje hipoecogene), cu/fara zone de necroza (imagini transonice centrale).

Liposarcoamele fiind mai putin bogate in grasime sunt mai bine vizibile la CT. Tumorile nervoase sunt slab ecogene si leziunile benigne tind sa fie omogene. Masele de tesut fibros sunt in general slab ecogene, dar apar ca arii cu atenuare crescuta atat la ecografie cat si la CT.

In mod surprinzator, un grup de ecografisti a raportat ca leziunile tesuturilor benigne tind sa aiba margini mai putin bine definite la US decat au tumorile maligne ale tesuturilor moi. O posibila greseala consta in faptul ca tumorile nervoase si unele tumori limfatice relativ omogene au o ecogenitate atat de scazuta incat mimeaza colectii lichidiene aratand chiar intarire acustica posterioara. Aceasta eroare poate fi evitata prin compararea masei tumorale cu o arie lichidiana cunoscuta (vasele sau VU), reglajele aparatului (gain-ul) fiind similare, demonstrand astfel ca tumora slab ecogena este mai ecogena decat aria lichidiana luata spre comparatie.

Se pot identifica trunchiurile nervoase intrand si parasind neurinoamele. Tumorile vasculare contin de obicei vase serpiginoase. Examenul Doppler poate fi util pentru a confirma natura vasculara a acestor leziuni.

Din pacate sunt prea multe exceptii la aceste observatii pentru a ne baza numai pe examenul ecografic in diagnosticarea tumorilor, de aceea este nevoie si de examen clinic si radiologic pentru fiecare caz. US nu pot fi folosite pentru a defini natura maligna sau benigna a fiecarei leziuni. Biopsia este obligatorie in majoritatea cazurilor.

Daca se preconizeaza indepartarea chirurgicala a tumorii benigne, atunci este necesara investigarea cu CT sau RMN a acestora. US au aplicabilitate limitata in astfel de cazuri.

Stadializarea cresterii tumorilor maligne este foarte importanta. Se face cu RMN pentru extinderile locale, la care se adauga examinarea CT si scintigrafica pentru extinderile limfatice si sistemice. US au rol redus in stadializarea cresterii tumorilor.

Este dificil de detectat recurenta tumorilor folosind CT, ultrasunetele fiind mai specifice in astfel de cazuri. RMN este privita ca o a doua alegere, dar o combinatie de metode poate fi folositoare in cazurile dificile.

(c)     Patologia infectioasa musculara

Se refera la miozitele infectioase de cauze virale, specifice, parazitare, sau cu germeni piogeni.

Celulita duce la edeme locale si la scaderea claritatii normale a planurilor celulare la US. In stadiile precoce aspectul este nespecific. Rolul principal al US este sa detecteze colectiile discrete, mai degraba decat sa faca diagnosticul de infectie a tesuturilor moi.

Intr-un stadiu ulterior, cand se formeaza cavitati purulente, US sunt indicate pentru identificarea spatiilor care necesita drenaj si care permit aspiratia percutana. Acesta este cazul abceselor de membre sau ale muschiului iliopsoas.

Osteomielita poate da nastere unei colectii lichidiene adiacente osului. Aceasta poate fi detectata si aspirata folosind US.

Proteza libera de sold se poate infecta si mai multe studii au aratat colectie lichidiana in jurul articulatiei, in fiecare caz care s-a dovedit a fi infectat.

Abcesul colectat poate fi decelat ecografic sub forma de plaje de structura mixta (transsonica impura, cu contur neregulat, perete net/mai gros, functie de vechime).

(d)            Patologia distrofica (degenerativa) musculara

Purtatorii si cazurile clinice usoare (la debut) de distrofie sunt dificil de diagnosticat prin teste clinice sau serologice. Examinarea ecografica s-a dovedit folositoare in investigarea precoce, intrucat textura muschilor afectati arata modificari specifice. Este nevoie de examinarea cu transductorul plasat perpendicular pe axul lung al fibrelor musculare. Muschii afectati arata o reducere sau chiar absenta structurii fasciculare, cu alterarea texturii si cresterea ecogenitatii. Este esentiala comparatia cu zonele neafectate. Cand muschiul bolnav este infiltrat cu grasime, examinarea CT devine mult mai importanta. Prin urmare, rolul US este in diagnosticul precoce al distrofiilor.

Se poate manifesta sub forma unei cresteri difuze a ecogenitatii fasciculului/muschiului respectiv, cu prezenta de zone de ecostructura diferita in grosimea muschiului respectiv. Are aspect de atrofie globala/localizata. Important este examenul simetric, la ambele membre.

(e)     Patologia musculaturii profunde

Pentru musculatura profunda este obligatoriu de investigat muschiul psoas. In cazul simptomatologiei clinice date de leziunile psoasului (durere la flexia coapsei pe abdomen), se cauta un abces de psoas in hemiabdomenul drept, ce e posibil sa fie o complicatie a apendicitei. Leziunile psoasului sunt datorate frecvent traumatismelor, sau propagarii/cantonarii unei infectii la acest nivel. Aspectul ecografic prezinta urmatoarele semne de afectare: crestere de volum (difuza/localizata) si disparitia structurii musculare normale (la examinarea pe sectiune longitudinala), ce e inlocuita cu o structura transsonica/heterogena (in hematoamele vechi), sau semisolida (in cazul abceselor de psoas).

Tumorile de psoas sunt rare. Sunt frecvent extensii de la tumori retroperitoneale. Aspectul ecografic este necaracteristic: masa heterogena ce se extinde sau intrerupe conturul psoasului, cu aparitia de noduli de aceeasi structura in masa musculara a psoasului.