Medicina

Index » sanatate » Medicina
» PANCREATITA ACUTA

PANCREATITA ACUTA

l Reprezinta expresia anatomo clinica a procesului de autodigestie pancreatica declansat de activarea intra glandulara a propriilor enzime

etiologia pancreatitei acute

l Boli ale tractului biliar

-pasajul calculilor biliari prin calea biliara principala

-anomalii anatomice ale tractului biliar

l Alcoolul

l Afectiuni pancreatice

-ale ductului: oddite, calculi pancreatici sau calcinoza, stricturi

-ale parenchimului: pancreatita cronica recidivanta,

Etiologia pancreatitei acute

l Anomalii anatomice duodenale

l Anomalii anatomice pancreatice

l Afectiuni inflamatorii si parazitare: infectii bacteriene, virale (parotidita), ascarizi, chist hidatic, leptospiroze

lPost ercp

lFactori endocrini: hiperparatiroidismul

lFactori metabolici: hiperlipemia

Etiologia pancreatitei acute

lFactori alergici

lFactori toxici: insecticidele organofosforice

lFactori vasculari: ateromatoza, tromboza, embolie

lFactori neurogenici.

lTraumatisme

lMedicamente: corticosteroizii

lPancreatite postoperatorii

lPancreatita dupa transplant pancreatic

lExplorari pre si intraoperatorii

Etiologia pancreatitei acute

lBoli de colagen: periarterita nodoasa, lupus eritematos

lPancreatita ereditara sau familiala

lDenutritie

lTumori

lCauze iatrogene

lInfectii: virale(mononucleoza,cosackie, v. Urlian, v. Echo, varicela, pojarul), bacteriene-salmo-nella, mycoplasma pneumoniae, campilobacter, tuberculoza, ascarizii, sida

lIdiopatic

Patogenie teoria canaliculara
(teoria refluxului duodenal

lRefluxul de bila sau suc duodenal / obstacolul

lCresterea presiunii intracanalare

lRupturi la nivelul zonelor canaliculare sau acinoase

lLitiaza biliara prin complicatii mecanice

lAlcoolul constituie un factor favorizant determinand fie un spasm oddian, fie permitand un reflux duodenal in cazuri de papila destinsa, atrofica, deschisa

lInterventiile pe caile biliare

Patogenie teoria infectioasa

lInfectia (izolata) reprezinta un factor major numai daca este asociata unui reflux bilio- sau duodenopancreatic

lIn cadrul unei septicemii (febra tifoida) sau prin extindere limfatica de la un focar de vecinatate

lInfectiile virale au importanta mai mare decat cele bacteriene (pancreatita urliana, leptospiroza , gripa)

Patogenie teoria vasculara

lIn pancreatitele acute posttraumatice si postoperatorii (leziuni glandulare directe)

l dupa alergii alimentare sau medicamentoase (eliberare masiva de histamina)

lDupa transplante de organe si circulatie extracorporeala (hipoperfuzii si / sau microtrombi in circulatia pancreatica)

lIn hiperlipemii (emboli grasosi si leziuni ale microcirculatiei prin acizi grasi liberi)

Patogenie teoria vasculara

lO combinatie enzime-sange in interstitiu, cu cresterea activitatii enzimatice

lActivarea interstitiala a enzimelor pancreatice agresioneaza constant vasele mic

lLeziunea peretelui vascular si ischemia permit sangelui sa vina in contact cu sucul pancreatic in interstitiu si sa realizeze astfel un pigment hematic agresiv, care prin activarea sistemului kininic circulant produce atat leziuni locale glandulare, cat si tulburari generale circulatorii cu efect hipotensor

Patogenie teoria nervoasa

lPe cale simpatica cu efect vasoconstrictor

lPe cale vagala, efectul secretor declansand o secretie pancreatica bogata in enzime proteolitice

lActiune combinata, fie de tip neurovascular, insumand efectul ischemic pe vasele mici, fie printr-o hipersecretie, ce poate fi concomitenta cu o staza canalara, hiperpresiune sau reflux.

Patogenie teoria alergica

lTerenul alergic - factor predispozant

lVasodilatatia, permeabilitatea vasculara crescuta si edemul sunt elemente care conditioneaza, in starile anafilactice, un lant vicios la nivelul pancreasului.

lFenomenul schwartzman-arthus este in fond microvascular sau neurovascular, cu prezenta unui exces de histamina in tesuturi.

lEliberarea de histamina in tesuturile necrotice sustine beneficiul terapeutic al antihistaminicelor si corticoizilor.

Patogenie mecanisme particulare

lAlcoolismul

lTraumatismul pancreatic - pancreatita traumatica

lHiperparatiroidismul -prin hiper-calcemie

hipercalcemia, acuta sau cronica

lMutatiile genetice - inhibitorul pancreatic de proteaza

lTulburari metabolice - hiperlipemia

Patogenie pancreatita iatrogena

lComplicatie dupa interventii pe caile biliare

lExplorarea instrumentala a coledocului

lColangiografiile intraoperatorii

lDilatarea fortata a stenozelor oddiene

lSfincterotomia si sfincteroplastia oddiana

lInterventiile pe pancreas

lBiopsia pancreatica prin excizie

lRezectie gastrica

lAblatia unui diverticul juxtapapilar

lSplenectomia prin ligatura in bloc a pedic. Splenic

Patogenie pancreatita iatrogena

lAgentii medicamentosi - corticosteroizii

lDiureticele, cimetidina, citostaticele, tetraciclinele, estrogenii, salicilati, unele droguri antidiabetice - phenoformin

lSulfonamidele, furosemidul, azatioprina, 6 mercaptopurina.

lPerfuzia cu calciu la bolnavii cu alimentatie parenterala.

Pancreata acuta fiziopatologie

lEtapa locala consta in cascada activarilor si autoactivarilor enzimatice intraglandulare

lSe considera ca tripsina este principala enzima responsabila de autodigestie si activeaza:

elastaza colagenaza, sistemele kallicreinogen - kallicreina si bradikinogen - bradikinina

Pancreata acuta fiziopatologie

lEtapa de difuzare regionala conata in patrunderea in circulatia sistemica pe cale portala si limfatica a enzimelor pancreaticeactivate

lDetermina socul enzimatic urmat de msof

Pancreata acuta morfopatologie

lForma edematoasa are ca substrat inflamatia acuta interstitial-edematoasa (edem la nivelul glandei care corespunde unei extravazari seroase sau serohematice in tesutul conjunctiv interstitial

lPancreasul este marit ca volum, are consistenta ferma, cu edem "gelatinos" si lobulatia evidenta

lPetele de citosteatonecroza, patognomonice pancreatitei acute, sunt vizibile subcapsular si la nivelul peritoneului din jur, fiind formatiuni lenticulare, rotunde, alb-galbui,

Pancreata acuta morfopatologie

lForma necrotico-hemoragica - asociaza, in proportii variabile si cu distributie neuniforma, inflamatia interstitiala, hemoragiile, necroza lobulilor pancreatici

lAspectul este cenusiu, cand domina necroza glandulara, sau roscat cand domina fenomenul hemoragic

l pancreasul este marit ca volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase si cu zone necrotice cenusii sau violacee, de consistenta moale si friabile

Pancreata acuta morfopatologie

lLeziuni extrapancreatice

-pete de citosteatonecroza raspandite pe marele epiploon, mezouri, peritoneul parietal, ligamente;

-hemoragie sau necroza hemoragica retroperitoneala difuzand

-distal pana in regiunea pelvina, infiltrand mezourile

-extensia necrozei la colon sau la duoden

-pleurezie seroasa

Diagnosticul clinic al pancreatitei acute

lDebutul: polimorf, de obicei brutal

lSemnul cardinal - durerea in etajul abdominal superior, "in bara", atroce, obliga la pozitii antalgice

lGreturi si varsaturi,

lIleus dinamic

Diagnosticul clinic al pancreatitei acute- examenul fizic

lSensibilitate abdominala usoara sau, difuza, cu max. De intensitate in et. Abd. Superior

lAbdomen destins, meteorism periombilical

lEchimoze periombilical semn cullen sau pe flancuri, mai ales stang semn gray-turner

lPleurezie sau atelectazie in baza stanga

lIcter

lFormele severe: agitat, confuz sau comatos (encefalopatie enzimatica), semne soc hipovolemic

Diagnosticul clinic al pancreatitei acute- investigatii de laborator

lAmilazele serice si urinare

-cresteri fals pozitive: ocluzii intestinale, peritonite acute difuze, infarct mezenteric, insuficienta renala

lHiperlipazemia

lCresterea tripsinei serice imunoreactive

lDozarea izoamilazei pancreatice

lLeucocitoza, anemie

Diagnosticul clinic al pancreatitei acute- investigatii de laborator

lHipocalcemia

lHiperglicemia si/sau

lGlicozuria

lTeste de citoliza, bilirubina,

lFosfataza alcalina

lTestelor functionale renale

lDozarea ribonucleazei serice

l (rna-aza)

lProteina c reactiva, vsh

lMasurarea gazelor artertiale

Diagnosticul clinic al pancreatitei acute- explorari imagistice

lRadiografia toracica (pleurezia reactiva)

lRadiografia abdominala simpla:"ansa santinela" si semnul colonului "amputat"

lTranzitul baritat

lIrigografia

lFistulografia

lColangiopancreatografia endoscopica retrograda la 48-72 ore de la debut pentru diagnosticul si tratamentul pancreatitei acute prin obstructii papilare persistente

Diagnosticul clinic al pancreatitei acute- explorari imagistice

lPunctia aspirativa: in formele necrotice pentru stabilirea naturii colectiilor peripancreatice

lLaparoscopia de urgenta

lAngiografia selectiv :in complicatiile vasculare ale pancreatitei acute: tromboza venei splenice, pseudoanevrisme, hemoragia masiva si difuza din loja pancreatica

Diagnosticul clinic al pancreatitei acute- explorari imagistice

lEcografia: cresterea in volum a pancreasului si hipoecogenitatea glandulara, dilatare wirsungiana, zone hiperecogene - focare necrotico-hemoragice;

sensibilitate redusa

lComputer tomografia (ct) la 48- 72 de ore de la debut

Sistematizare in diverse clasificari si valoare prognostica

Diagnosticul clinic al pancreatitei acute- explorari imagistice

lIndicatii speciale ale ct-ului: traumatisme inchise ale abd. Superior; complicatii septice ale interventiilor chirurgicale efectuate asupra organelor limitrofe; semne de abdomen acut dupa efectuarea de manevre radiointerventionale rezonanta magnetica nucleara (rmn)

"teste genetice - mutatii atipice la nivelul genei cftr care par sa determine o predispozitie la pancreatita recurenta "idiopatica

Diagnosticul de gravitate al pancreatitei acute

lGravitatea lezionala si fiziopatologica a bolii implica identificarea rapida a formelor severe ale pancreatitei acute pe baza unor sisteme de scor prognostic multifunctional

Diagnosticul de gravitate al pancreatitei acute

lScorul clinico-biochimic ranson

lSemne clinice si paraclinice evaluate la internare:

lVarsta peste 55 ani;

lLeucocitoza peste 16000/mmc;

lGlicemia peste 11 mmol/l (peste 200 mg/dl);

lLdh peste 1,5 x n (peste 350 ui/l);

lScot (asat) peste 6 x n (peste 250 usf).

lSemne prognostice calculate la 48 ore:

lScaderea ht cu peste 10 %;

lCresterea ureei sangvine cu 1,8 mmol/l (peste 5 mg/dl);

lHipocalcemie sub 8 mg/dl;

lPresiunea partiala a oxigenului arterial sub 60 mmhg;

lScaderea bicarbonatului (deficit baze) cu peste 4 meq/l;

lSechestrare lichidiana peste 6 litri.

Diagnosticul de gravitate al pancreatitei acute

lSemnele pozitive sunt notate cu 1, suma lor alcatuind scorul prognostic ce poate fi intre 0 - 11. Cand scorul este de 3 sau mai mare sau pacientul necesita terapie intensiva hemodinamica ori ventilatie artificiala, pancreatita acuta trebuie considerata severa si tratata ca atare.

lScorurile apache ii si iii se bazeaza pe utilizarea parametrilor fiziologici monitorizati de rutina in sectia de terapie intensiva.

Pancreatita acuta diagnostic diferential

l-ulcerul perforat cu peritonita generalizata,

lPerforatia colecistica

lApendicita acuta perforata

l-ocluziile intestinale mecanice

l-infarctul enteromezenteric

lSarcina extrauterina rupta

lAnevrismul aortic rupt

lPorfiria acuta

Pancreatita acuta tratament

lTratamentul primar al pa este non chrurgical (conservator), individualizat, adaptat la particularitatile clinico-biologice si evoutive ale fiecarui pacient in parte

lPacientii cu pancreatita acuta severa se interneaza in ati datorita posibilitatii de aparitie a numeroase complicatii cu risc vital

lTratamentul medical se incepe precoce, cat mai rapid de la debutul simtomatologiei clinice si consta in tratamentul socului, analgezie, tratament patogenic si prevenirea complicatiilor

Pancreatita acuta tratament

*combateea socului consta in:

-restabilirea masi sangvine,

-reechilibrara hidroelectrolitica,

-scaderea hematocritului si

-hipoabuminemia necesita administrarea de sange proaspat plasma sau albumina,

- restabilirea volemiei se face prin solutii cristaloide sub controlul diurezei si pvc

Pancreatita acuta tratament

*analgezia are un rol primordial

l in general se folosesc derivatii de petidina(mialgin) sau procaina sau xilocaina in anestezia peridurala

lSe contraindica morfina deoarece stimuleaza secretia pancreatica si realizeaza spasm oddin avand astfel efect agravant.

Pancreatita acuta tratament

*punerea in repaus a pancreasului -prin blocarea stimulilor secretori exo si endogeni prin montarea unei sonde nzogastrice si suprimarea alimentatiei;

lLa nevoie alimentatia se poate realiza parenteral cu solutii de aminoacizi glucoza si emlsii lipidice cu exceptia pancreatitelor acute din cadul hiperlipemiilor

lBlocarea secretiei exocrine se poate realiza prin administrarea de anticolinergice( atropina ), sau antisecretorii ( glucagon, acetazolamida, somatostatin, axid)

Pancreatita acuta tratament

*terapia antienzimatica desi cu mare eficienta experimental, clinic nu a dat rezultatele scontate.

l se utilizeaza trasilolul si gordoxul cu conditia ca terapia sa inceapa precoce si sa se realizeze in doze mari. Desi aceasta terapie nu a scazut mortalitatea terapiaeste general acceptata pentru rolul antisoc

lInsuficienta respiratorie - scaderea pao2 la 60-70mmhg necesita oxigenoterapie; pao2 sub 60mmhg necesita intubatie orotraheala si ventilatie mecanica

Pancreatita acuta tratament

lInsuficienta renala acuta se previne prin reechilibrarea volemica corecta si sustinuta. Se pot adauga dopamina in perfuzie sau diureticele. In cazul in care nu se obtine ameliorare se indica utilizarea hemodializei sau dializei peritoneale

lPrevenirea ischemiei glandulare se poate realiza prin utilizarea dextranilor cu greutate moleculara mica sau prin blocarea farmacologica a receptorilor α si β adrenergici

lCorticoizi si prostaglandinele -pentru combatereal socului sau pentru efectele sale antinflamatorii , antialergice sau pentru efectul stabilizator asupra membranelor celular

Pancreatita acuta tratament

lAntibioterapia se utilizeaza pentru profilaxia infectarii microbiene si mai ales in pancreatitele acute necrotici-hemoragice unde posibilitatea contaminarii microbiene este mare

l se recomanda utilizarea asociatiilor antibiotice.pentru a acoperi un spectru larg antimicrobian