Gastrosigmoidoplastia, termino-laterala

GASTROSIGMOIDOPLASTIA, termino-laterala

Definitie.

Plastia stomacului rezecat total cu colonul sigmoid cu restabilirea tranzitului digestiv, prin anastomoza esofago-sigmoidiana termino-laterala si anastomoza sigmoido-duodenala, termino-terminala.

Indicatii speciale.

Atunci cand lungimea colonului sigmoid este mica neputand anastomoza unul din capetele colonului, termino-terminal cu esofagul.

Este o indicatie frecventa.

In experienta noastra, in indicatiile sigmoidogastroplastiile, acest tip de anastomoza, am practicat-o frecvent.

In rest, raman indicatiile plastiei gastrice cu colonul sigmoid discutate la inceputul acestui capitol.

Tehnica.

Timpul I si timpul II, de laparotomie si explorarea colonului sigmoid, sunt aceleasi ca la precedenta tehnica.

Timpul III.

Este deosebit de important si consta din:

-pregatirea pediculului vascular al colonului sigmoid care va fi grefa gastrica, prin:

-sectiunea mezocolonuului sigmoidian, cranial, la nivelul unirii acestuia cu mezosigmoidul colonului descendent; sectiunea mezoului se va face incepand de la nivelul zonei mezostenice a colonului sigmoid si pana la nivelul coloanei lombare, acolo unde descoperim artera mezenterica inferioara;

-sectiunea mezosigmoidului caudal, la nivelul acolo unde se intalneste mezosigmoidul distal cu mezoul rectului pelvin;

-sectiunea mezosigmoidului de la nivelul colonului sigmoid si pana la insertia acestuia (mezosigmoidul) la nivelul coloanei lombare, concomitent cu disectia mezosigmoidului de fata sa dorsala, la nivelul fasciei traversale.

Pediculul vascular al grefei colonului sigmoid va fi trunchiul arterial al sigmoidienilor, care va fi izolat de anastomozele craniale de ramul descendent al colicei superioare, prin ligatura bilaterala si distala, prin rezectia anastomozei arterei sigmoidiene inferioare de ramul sigmoidian al arterei hemoroidale superioare si nu la nivelul arcadei Sudek (punctul critic).

Timpul III.

Dupa izolare se va sectiona colonul sigmoid, mai intai capatul proximal, de la nivelul colonului descendent, la un lat de deget de acesta, iar disatl de la nivelul rectului pelvin, cu un lat de deget proximal, adica pe colonul sigmoid.

Timpul IV.

Dupa izolare se va sectiona colonul sigmoid, mai intai capatul proximal, de la nivelul colonului descendent, la un lat de deget de acesta, iar distal de la nivelul rectului pelvin, cu un lat de deget proximal, adica pe colonul sigmoid.

Timpul V.

Se infasoara colonul sigmoid (grefa gastrica intr-un tifon si se va lasa "in repaus", timp in care se va examina si calitatea peretilor colonului izolat, din punct de vedere al vascularizatiei). Se pot intalni, cazuri rare, cand unul sau ambele capete ale grefei sigmoidiene sa fie devascularizate prin aparitia chiar a necrozei limitate, acest lucru datorandu-se sectiunii ramurii drepte a ultimei colaterale din arcada paracolonica. Remediul este simplu si va consta din resectionarea zonei din capetele colonului, grefa, pana in tesut bine vascularizat, care este observat prin sangerarea care are loc dupa sectiune.

Timpul VI.

Refacerea tranzitului digestiv (colonic) prin anastomoza termino-terminala intre capatul distal al colonului descendent si capatul proximal al rectului pelvin. Sutura se face, de obicei, intr-un plan extramucos, cu fire separate de ata.

Timpul VII.

Pregatirea grefei colonice sigmoidiene in vederea interpunerii sale intre capatul distal al esofagului si capatul proximal al duodenului unu.

In acest scop se va practica o anastomoza intre segmentele proximale ale colonului sigmoid, cam 2/3 superioara din grefa colonica, sau mai mare sau mai mica, dupa cum grefa colonica va ajunge pentru anastomoza sa cu esofagul.

Anastomoza intersigmoidiana se face dupa tehnica clasica, latero-laterala, sutura executandu-se, de cele mai multe ori, cu fire separate de ata trecute extramucos, aceasta si pentru a nu reduce din capacitatea noului stomac.

Tot in acest timp operator, se va inchide si capatul proximal al grefei colonice sigmoidiene, care se va executa tot prin sutura intr-un plan, cu fire separate de ata, trecute extramucos.

Timpul VIII.

Trecerea grefei colonice sigmoidiene in etajul supramezocolic, printr-o bresa corespunzatoare in mezocolonul transvers, acolo unde grefa colonica (mezoul sau) va fi fixata, cu fire separate de ata, la mezocolonul transvers.

Timpul IX.

Interpunerea grefei colonului sigmoid intre esofagul (bontul) abdominal, unde va fi adusa segmentul din grefa colonica din partea sa laterala, adica deasupra suturii intersigmoidiene si bontul duodenului unu, in vederea restabilirii tranzitului digestiv, dupa gastrectomie totala, sau, de cele mai multe ori, dupa gastrectomie subtotala.

Se va incepe anastomoza esofagului abdominal (bontul sau) cu sigmoidul; pentru esofag, terminal, iar pentru grefa colonica, lateral. Pentru aceasta se va efectua o incizie la nivelul unei bandelete colonice sigmoidiene, colotomie, lunga cat diametrul bontului esofagului abdominal. Hemostaza, dace este nevoie a colotomiei.

Se va practica, apoi, anastomoza esofago-colonica sigmoidiana, termino-laterala, dupa tehnica cunoscuta, intr-un plan cu fire separate de ata, trecute extramucos. (Atentie la sutura comisurilor anastomozei, pe de o parte, iar pe de alta, suturile sa fie facute lejere, fara nici un fel de tractiune. La nevoie se poate diseca esofagul abdominal si se va cobori, tehnica care se obisnuieste, pana cand anastomozele vor fi efectuate fara tractiune.

Anastomoza grefei colonului sigmoid cu bontul gastric, in gastrectomiile subtotale, se va efectua, dupa ce mai intai se va coase bontul gastric de la mica curbura catre marea curbura, pana la nivelul unde orificiul gastric restant va fi cat diametrul colostomiei.

Anastomoza gastro-colonica sigmoidiana, se va face tot intr-un plan cu fire separate de ata trecute extramucos. (Se va efectua hemostaza gurii gastrice prin ligatura vaselor cu fire de ata subtire trecute prin tesutul submucos).

Timpul X.

Consta din anastomoza grefei colonice sigmoidiene cu bontul duodenului unu, termino-terminala, anastomoza care se va practica dupa ce a fost corectata congruenta celor doua bonturi de anastomozat si anume suturile comisurilor bontului sigmoidian, atat cat trebuie. (Atentie la aceste comisuri, pentru a nu intercepta vasele drepte din mezocolon). Daca orificiul (bontul colonului sigmoid) este prea mare, atunci anastomoza cu duodenului se va practica numai la zona distala a acestuia, zona proximala se va inchide cu sutura cu fire separate de ata trecute extramucos. Atentie la nivelul unde se "intalnesc" cele trei suturi, ale peretilor anterior si posterior al grefei colonice si a peretelui anterior al bontului duodenal. Sutura sa se faca asupra tuturor celor trei pereti pana cand se va inchide etans zona. Este un punct critic care poate fi depasit prin sutura corecta.

Timpul XI.

Controlul tuturor suturilor digestive, dupa care se va drena cavitatea abdominala cu cel putin doua tuburi de polietilena plasate, unul paraanastomoza descendento-rectala, scos prin contraincizie in fosa iliaca stanga, iar al doilea tub, subhepatic stang, care sa aiba cel putin doua gauri facute, care sa cuprinda bine drenajul celor doua anastomoze, esocolonica si colonoduodenala.

Fig. 25.

A.- Reconversiunea duodenului - prin interpunerea si anastomozarea colonului sigmoid izolat si anastomozat, termino-lateral (B.) cu esofagul si t-t. cu duodenul - dupa gastrectomie totala.

B.- Anastomoza t-t., a bonturilor restante ale sigmoidului