Al treilea grup de operatii (reinterventii) de repunere a duodenului in circuitul digestiv

AL TREILEA GRUP DE OPERATII (REINTERVENTII)

de REPUNERE A DUODENULUI IN CIRCUITUL DIGESTIV dupa GASTRECTOMII TOTALE.

Generalitati.

Experienta acumulata pana acum, adica circa 60 de ani de la initierea si punerea in practica a interpozitiilor viscerale, dupa gastrectomii, pare ca se indreapta la indicatia acestor operatii numai dupa gastrectomiile totale si numai la indicatii mai restranse, interpozitia viscerala sa se extinda si dupa alte rezectii gastrice.

Ceea ce trebuie de subliniat de la inceput, este faptul ca aceste interpozitii viscerale sa se faca, in primul rand dupa gastrectomii totale efectuate pentru afectiuni benigne, pe care le vom vedea imediat, dar si pentru cancer cu conditia ca operatia, gastrectomia totala, sa se faca cu "Intentie de radicalitate", ceea ce este posibil, atat in cancerele gastrice descoperite in stadii incipiente dar si in alte forme de cancer gastric in care rezectia se poate face, cu multa probabilitate tot cu intentie de radicalitate.

De asemenea, in privinta valorii date de aceste interpozitii viscerale, este inegala. De aceea, noi vom expune o serie intreaga de procedee, ca in final sa apreciem care sunt metodele cele mai bune pentru ca sa le recomandam terapeutilor.

Daca vorbim de un scurt istoric a acestor operatii, dupa cum am afirmat anterior, ca sunt operatii recent introduse in practica curenta, putem etala cateva aspecte.

Astfel, ideea, experimentala de a interpune unele viscere intre bonturile rezultate dupa rezectiile gastrice totale dupa cancer, i-a apartinut chirurgului rus, P.A.Kuptianov, in anul 1924, iar in Romania, chirurgului Balog, in anul 1936, Juvara, in 1952 si Chiricuta in .

In chirurgia umana, procedeul visceroplastiilor dupa gastrectomii totale i-a apartinut germanului Biebl, in anul 1947, iar in Romania, I.Juvara si I.Chiricuta, in anul 1953.

Pentru a inlocui stomacul rezecat in totalitate, s-au utilizat o serie de viscere abdominale, cum ar fi intestinul subtire, intestinul gros in diferite ipostaze (colonul transvers, ileocolonul drept si chiar colonul sigmoid.) (Fig.16); (Fig.17); (Fig.18); (Fig.19) si (Fig.20).

Fig.16.

Ansa jejunala izolata. (J.)

Fig.17.

Segment din colonul transvers, izolat. (C.tr.)

Fig.18.

Grefa izolata, ileocolon drept

I.- Ileon; C.dr.- Colonul drept; Mz.- Mezenter; Mz.c.dr.- Mezocolonul drept; A.C.- Artere colice (pediculul vascular); A.I.- Artere ileale;

Fig.19.

Grefa din colonul sigmoid, izolat.

S.- Stomia - Sigmoidotomie, gura de anastomoza; C.Si.- Colonul sigmoid; S.p.- Sigmoidul pelvin; S.i.- Sigmoidul iliac; Mz.Si.- Mezosigmoidul; Tr.Si.- Trunchiul sigmoidienilor; S.S.- Sigmoidiana superioara; S.M.- Sigmoidiana mijlocie si S.I.- Sigmoidiana inferioara.

Fig.20.

Grefa sigmoidiana (Alta posibilitate).

C.Si.- Colonul sigmoid; S.i.- Sigmoidul iliac; S.p.- Sigmoidul pelvin; Mz.S.i.- Mezosigmoidul; S.s.- Sigmoidiana superioara; S.m.- Sigmoidiana mijlocie; S.i.- Sigmoidiana inferioara; Tr.S.i.- Trunchiul sigmoidienilor.

Reconversiunea duodenului dupa rezectiile totale de stomac rezolva doua deziderate importante care le confera aceste operatii si anume, repunerea duodenului in circuitul digestiv si inlocuirea stomacului rezecat total.

Astfel, repunerea duodenului in circuitul digestiv, aduce aportul maxim de reintegrare a acestui segment de tub digestiv, prin faptul ca functiile bilio-duodeno-pancreatice, au revenit la normal si drept urmare, digestia isi intra in atributiile sale in mod corespunzator.

Insa, sa insistam mai mult de data aceasta, in ceea ce priveste actiunile pozitive generate de inlocuirea mecanica a stomacului cu grefa digestiva.

Mai intai sa accentuam, dupa cele afirmate de catre Cowaerts, citat de I.Turai, ce antreneaza rezectia totala a stomacului.

Tot inspirandu-ne din practica lui I.Turai, aratam ca rezectia gastrica totala anuleaza o serie de functiuni ale rezervorului gastric constituind astfel "sindromul agastriei".

Astfel, disparitia functiei mecanice a stomacului, care este deosebit de importanta pentru ca, dupa cum se stie, aceasta functie a stomacului, face cel mai mare "serviciu" in digestie si anume, omogenizeaza si amesteca alimentele ingerate.

Odata cu disparitia rezervorului gastric, se suprima si sfincterul piloric, care dupa cum se stie permite trecerea fractionata a alimentelor omogenizate si amestecate din stomac in duoden.

Mai departe suprimarea totala a secretiei gastrice duce la o serie de fenomene si anume:

-absenta dilutiei bolului alimentar;

-suprimarea digestiei clorhidropeptice a proteinelor;

-cresterea pH-ului in jejun, care permite sa se dezvolte o flora bacteriana anormala;

-suprimarea unor reflexe de origine duodenala si in primul rand a producerii secretinei in contact cu alimentele imbibate cu suc gastric;

-carenta factorului intrinsec si in fine,

-absenta ionizarii mineralelor, ca fierul si calciul.

Rezectia totala a stomacului mai produce si tulburari ale motilitatii intestinului, dar si severe tulburari in secretia pancreasului. Aceste tulburari sunt date de vagotomia bilaterala.

Studierea "Sindromului agastriei", ne poate lamuri cat de necesare sunt operatiile de interpuneri viscerale intre bonturile esofagului si duodenului, iar in acelasi timp, cu aceste operatii, repunerea secundara a duodenului in circuitul digestiv este, intr-adevar, necesitatea ideala.

Iata care sunt marile nereguli generate de indepartarea totala a stomacului.

Scaderea cantitatii alimentelor care constituie un obstacol important pentru stabilirea unei ratii alimentare satisfacatoare.

Aceasta este datorata mai multor cauze si anume:

-anorexia, care desi este prezenta, totusi se intalneste neasteptat de rar;

-greutatea de inghitire, determina bolnavul la non-ingurgitare, pentru a evita disfagia;

-saturatia rapida generata de inexistenta rezervorului gastric si umplerea rapida a segmentului de tub digestiv, ansa jejunala care constituie mijlocul de restabilire a tranzitului digestiv dupa gastrectomia totala; desi au fost date diferite sugestii, unele din ele chiar s-au si aplicat, ca pranzuri mici si dese, care sa contina principiile generale de alimentatie, dar repartizate in diferite cantitati in functie de grupa de alimente ingurgitata; administrarea de vitamine in special, cele din grupa B1, D si C, cat si a sarurilor de calciu. Aplicatiile acestor indicatii, au adus numai o palida ameliorare, fapt pentru care s-a renuntat la ele, sau au fost aplicate numai in cazuri disperate. (?)

-prezenta Dumping - sindromului, dupa gastrectomii totale, nu este prezent la toti bolnavii, fapt ce au determinat pe unii autori chiar sa-l conteste, ceea ce este total gresit, pentru ca modul de manifestare a sindromului este diferit, la fel ca si constatarile;

-modificarea tranzitului digestiv vizualizata radiologic, este deosebit de importanta, pentru ca atesta simptomatologia clinica. Astfel, de exemplu, incontinenta gurii de anastomoza esofago-jejunala, este tradata clinic de marele Reflux esofagian, care datorita simptomatologiei severe va trebui sanctionat. (Vom avea un capitol care va trata acest reflux.) Mai departe, coloana de bariu intra in ansa jejunala de sub anastomoza cu esofagul, care la acest nivel este de obicei dilatata, neoprindu-se; stationarea coloanei se petrece mai jos chiar de fistula Braun, acolo unde de-abia se reiau miscarile peristaltice. Se mai constata ca ansele jejunale de sub anastomoza prezinta apoi miscari peristaltice ceva mai active, urmand ca in ileonul terminal, tranzitul digestiv sa fie mai lent.

Schimbarea pacientului in pozitie orizontala sau in pozitia Trendelenburg, situatia tranzitului intestinal se modifica, se modifica chiar si tranzitul esofagian. Acesta din urma arata chiar o stagnare a coloanei de bariu care se evacueaza apoi, lent, intr-o ansa jejunala ceva mai dilatata. De asemenea se poate vedea, cum coloana de bariu ajunge in ansa de anastomoza cu esofagul, reflueaza, tot lent, in esofagul terminal, ducand la acel sindrom al refluxului esofagian.

Datele radiologice studiate pe mai multi gastrectomizati total atesta, daca mai era nevoie, starea digestiva superioara care este in impas deosebit, necesitand reinterventii corectoare pe care le vom vedea imediat.

Diareea dupa esojejunoanastoimoza aparuta chiar de la inceput, este constanta. Ea, diareea este atribuita vagotomiei bilaterale efectuata, tehnic, in timpul rezectiei esofagului abdominal din cadrul gastrectomiei totale. Dar diareea mai este atribuita si datorita suprimarii secretiei gastrice acide, dar si tulburarilor pancreatice, generate tot de vagotomia tehnica.

Sunt studiate, in ample studii, tulburarile de absorbtie si asimilare a tuturor principiilor alimentare, care arata mari tulburari a acestor fenomene fiziologice.

Se mai insista apoi si asupra tulburarilor hormonale de reglare a secretiei externe, dar si tulburarile tranzitului intestinal.

La gastrectomizati total se constata pierderea in greutate intalnita in toate cazurile. Aceasta stare de nutritie tine de mai multi factori, unii mai importanti decat altii, printre care amintim doar cativa.

Aportul caloric insuficient, aport generat de mai multi factori, printre care enumeram anorexia, generata poate si din cauza rezectiei gastrice totale - cancerul gastric, dar si de faptul ca unii bolnavi refuza sa manance din cauza senzatiei de plenitudin esi a celorlalte fenomene negative ale digestiei, balonare, diaree, stare de neliniste abdominala, etc.

Anemiile secundare rezectiilor totale gastrice, sunt frecvent intalnite si sunt generate, de cele mai multe ori, de tulburarea rezorbtiei fierului prin absenta secretiei gastrice. Dupa ani, cel putin 3 ani, apare si anemia birmeniana, megaloblastica, care este legata de epuizarea stocului de vitamina B12 din ficat.

In sfarsit si tulburarea metabolismului vitaminelor, care de asemenea este legata de marile tulburari ale digestiei, dar si de fenomenele de insuficienta hepatica.

Am trecut in revista, deosebit de rezumativ, procesele patologice generate de rezectiile gastrice totale, puse la dispozitie de multi autori , printre care, de baza, a fost Gowaerts, cu dublu scop si anume:

Revizuirea indicatiilor rezectiilor totale gastrice, care dupa cum se stie se practica si in afectiuni benigne, cum ar fi, polipoza gastrica generalizata, diverticuloza gastrica, care trebuie sa aiba diverticuli gastrici, cel putin pe toate cele trei zone ale stomacului (antru, corp si marea tuberozitate), gastritele Menetrièrre, etc., pe de o parte si limitarea rezectiilor totale gastrice in cancerul de pol superior, unde poate o gastrectomie subtotala polara superioara, mai lasa un segment din antrul piloric benefic pentru evolutia ulterioara a bolnavului; si

-restabilirea indicatiilor de interpunere a viscerelor abdominale intre bonturile esofagian si duoden, restabilire care se poate efectua, fie dupa terminarea rezectiilor gastrice (deci in timpul unu), sau in timpul II, postoperator dupa aparitia "sindromului agastriei". Amintim la acest punct, ca si cu ce fel de grefe se va inlocui stomacul are o mare importanta. Se stie ca jejunoplastia pare sa detina locul prim in aceste indicatii. Vom vedea in revenirea noastra in alte subcapitole care vor urma.

Nu ne mai ramane decat ca in continuare sa ne ocupam de repunerea duodenului in circuitul digestiv, concomitent si cu crearea unui nou stomac, care sa amelioreze starea postoperatorie, care dupa cum am relatat, este deosebita.

Pentru acest mare capitol ne permitem sa impartim, teoretic acest capitol in doua subcapitole si anume:

I.- repunerea duodenului in circuitul digestiv in timpul operatiei de rezectie totala gastrica, constituind al doilea mare capitol al operatiei primare si

II.- repunerea duodenului in circuitul digestiv si gastroplastia, in timpul II, adica la aparitia tulburarilor din "Sindromul agastriei".

La ambele procedee vom face si cateva comentarii, apropo de indicatia procedeului, dar si de greutatile tehnice.

De asemenea, intr-un capitol special, vom studia Refluxul alcalin esofagian, survenit dupa gastrectomiile totale simple, dar mai ales dupa gastrectomiile totale largite, adica acelea care se insotesc si de pancreatectomiile drepte.