HERNIILE DIAFRAGMATICE

HERNIILE DIAFRAGMATICE

Herniile diafragmatice pot fi congenitale sau dobandite (traumatice, netraumatice).

Leziunile traumatice ale diafragmului pot fi: inchise (rupturi) si deschise (plagi);

Rupturile diafragmulu :

sunt caracterizate prin existenta unei solutii de continuitate a diafragmului, survenita in urma unui traumatism toraco-abdominal (mecanism indirect);

Plagile diafragmului :

sunt leziuni produse in urma unui traumatism deschis (prin mecanism direct);

Rupturile diafragmatice sunt foarte frecvente in stanga 90%, foarte rare in dreapta 9%, exceptional bilaterale 1%;

-poate fi interesat si nervul frenic, ce antreneaza tulburari ale motilitatii diafragmului;

-organele care herniaza cel mai frecvent sunt: colonul, stomacul, intestinul subtire, splina, epiploonul, ficatul si rinichii;

    Fig.103 Hernia diafragmatica

Herniile prin hiatusul esofagian :

Sunt cele mai frecvente hernii diafragmatice. Desi o slabire congenitala a hiatusului esofagian poate fi in parte responsabia pentru dezvoltarea herniei la adulti, este neindoielnic ca factorii dobanditi joaca un rol semnificativ.

Dupa AKERLUND se descriu trei tipuri de hernie :

a)     herniile hiatale cu esofag scurt :

brahiesofagul poate fi congenital sau secundar unei esofagite peptice;

in cazul brahiesofagului congenital, nu este vorba de o hernie hiatala, ci de o ectopie intratoracica a stomacului;

cu cat esofagul este mai scurt, cu atat o portiune mai mare din stomac se afla in torace;

uneori stomacul atinge nivelul hilului;

cardia apare situata intratoracic, pe peretele superior al fornixului;

refluxul gastro-esofagian este foarte frecvent;

b)     herniile hiatale paraesofagiene :

in aceste cazuri fornixul gastric herniaza transhiatal, de-a lungul marginii stangi a esofagului distal;

sacul herniar se gaseste intre marginea dreapta a fornixului si marginea stanga a esofagului;

esofagul are o lungime normala, iar cardia este situata in abdomen;

refluxul gastro-esofagian este inconstant;

c)     herniile hiatale prin alunecare :

in aceste cazuri, in torace se gaseste fornixul, esofagul abdominal si cardia;

esofagul apare cudat;

refluxul gastro-esofagian este frecvent;

Fig.104 Hernia diafragmatica cu esofag scurt(A), paraesofagiana(B), prin alunecare(C)

O mare parte a bolnavilor cu hernii de hiatus esofagian sunt asimptomatici anomalia fiind descoperita cu ocazia unui examen radiologic gastro-intestinal;

Cand herniile ating dimensiuni mari si se insotesc de reflux gastro-esofagian, se traduc printr-o serie de simptome ca: arsuri retrosternale, dureri epigastrice, plenitudine, palpitatii, dureri precordiale;

Simptomele apar tipic dupa mese si se accentueaza cand bolnavul sta culcat (pozitia de decubit favorizand aparitia herniei);

Modificari radioimagistice:

Un examen RX simplu al toracelui pune in evidenta, in marile hernii hiatale, largirea opacitatii mediastinale, mai marcata de partea dreapta.

Un examen mai amanuntit, in diverse incidente oblice si de profil, indica o imagine hidroaerica in mediastin.

In cazul in care cea mai mare parte a herniat, stomacul poate sa sufere un volvulus si sa se prezinte RX sub forma unei imagini hidroaerice;

examenul RX trebuie sa se faca obligatoriu in pozitia Trendelenburg si sa se efectueze toate manevrele pentru a pune in evidenta hernia, (pozitia siretului)

Herniile prin fanta LARREY :

Aceste hernii mai sunt cunoscute si sub denumirea de hernii MORGAGNI, "parasternale", "retrosternale"

    Fig. 105 Hernia prin fanta Larey

Herniile prin orficiul BOCHDALEK _

- sunt cunoscute si sub numele de hernii prin hiatusul pleuro-peritoneal;

Tumorile diafragmului

tumorile diafragmatice primitive sunt afectiuni rare;

ele sunt in numar egal: benigne si maligne;

de cele mai multe ori se dezvolta fie din portiunea tendinoasa a diafragmului, fie din partea sa anterioara, musculara;

Tumorile benigne diafragmatice sunt: lipomul (cel mai frecvent), fibromiomul, leiomiomul, leiomiofibromul, angiofibromul, neurofibromul, limfangiomul, teratomul.

Radiologic: se prezinta sub forma unor opacitati rotunde sau ovalare, cu sediul pe diafragm, bine conturate, de intensitati variate si cu o structura omogena. O parte din aceste tumori se pot calcifica.

Tumorile maligne diafragmatice sunt :

sarcoame mezenchimale derivate din muschi sau tesuturi fibroase, neurale, mixomatoase sau din vase de sange (fibrosarcoame, neurosarcoame, mixosarcoame, angiosarcoame);

in evolutia lor, tumorile maligne invadeaza diafragmul disociind fibrele musculare diafragmatice si isi continua evolutia fie in abdomen, fie mai ales in torace;

ele se complica frecvent cu epansamente pleurale;

prezenta tumorilor diafragmatice poate fi stabilita prin pneumotorax si pneumoperitoneu;

in cazul in care aceste tumori creeaza aderente, nici examenele mentionate nu aduc lamuriri;