Medicina

Index » sanatate » Medicina
» Investigarea fibrinolizei

Investigarea fibrinolizei

Investigarea fibrinolizei

DETERMINAREA PLASMINOGENULUI

Plasminogenul este o glicoproteina sintetizata in ficat si prezent in plasma. In conditii normale plasminogenul este component al cheagului deoarece fibrina are tendinta de a absorbi plasminogen din plasma.

Cand activatorii plasminogenului sunt activati, plasminase formeaza in cheag si determina dizolvarea graduala a cheagului lasand timp pentru refacerea tesuturilor lezate.

In acelasi timpplasmina libera este eliberata in plasma, care este insa imediat inactivate de antiplasmina ( AT_, Mg, AP, ATIII ).

Determinarea plasminogenului este necesara la bolnavii cu tromboze si CID.

In conditii patologice, excesul de plasmina care se formeaza este eliberat in plasma, dar antiplasminele sunt epuizate rapid, iar plasmina incepe sa distruga alte componente in afara fibrinei, ex.: fibrinogenul, factorul V, factorul VIII etc.

Cel mai repede descompune fibrinogenul deoarece acesta este instabil.

In aczul administrarii terapeutice de agenti fibrinolitici( urokinaza, streptokinaza, in caz de proteze, tripsin-like purificati din urina ) pentru distrugerea trombilor, acestia transforma plasminogenul in plasma si induce fibrinoliza.

Valori normale :

plasminogenul = 20ng/dl

activitatea plasminogenului: - barbati = 76 - 124% din normalul din plasma ( 0,76 - 1,24 din normal)

- femei = 65% - 153% din valorile normale sau 0,65 - 1,52 din normal

- copii = 27% - 59% din valorile normale sau 0,27 - 0,59 din normal.

Tehnica :

5 ml de sange venos recoltat pe substrat anticoagulant. Se determina ACTIVITATEA PLASMINOGENULUI.

Implicatii clinice

Scadere activitatii plasminogenului ( in tromboze arteriale sau venoase):

- tromboze venoase profunde idiopatice

- CID

- boli hepatice si ciroza

- boala membranelor hialine a nou-nascutului

- tratamentul cu activatori ai plasminogenului

Csesterea activitatii plasminogenului: - sarcina ( trimestrul III )

- exercitii fizice regulate si intense.

2. TESTUL DE LIZA SPONTANA A CHEAGULUI

Sangele este lasat sa coaguleze spontan la 37^o C si se urmareste periodic pe parcursul primelor 24 h.

In mod normal liza se produce in primele 24 h.

Interpretare - sangele nu coaguleaza = sindrom de fibrinoliza supracuta

- liza cheagului sub 1 h = sindrom de fibrinoliza acuta

- liza cheaguluiin cateva ore = sindrom de fibrinoliza subacuta.

3. TESTUL DE LIZA A CHEAGULUI ENDOGLOBULINIC sau test de FIBRINOLIZA

Fibrinoliza primara - fara semne de CID - este foarte rara.

Fibrinoliza secundara - este observata simultan cu aparitia CID, ea este un mecanism protectiv impotriva coagularii.

Acest test evalueaza activitatea fibrinolitica.

Scaderea lui indica o activitate fibrinolitica excesiva.

Liza cheagului este rapida in fibrinoliza primara si minima si lenta in fibrinoliza secundara.

Acest test poate fi utilizat pentru monitorizarea tratamentului fibrinolitic.

Metoda : se recolteaza 5 ml sange pe citrat de Na.

! Nu se maseaza zona si nu se supun la efort pentru a evita eliberarea de activator al plasminogenului.

Tehnica 1. Plasma + apa distilata + acid acetic. Apa distilata dilueaza antiplasminele.

2. Se asocieaza TROMBINA la 37 ^oC pentru a obtine cheagul englobulinic.

Interpretare

- valori normale - cheagul englobulinic se lizeaza intre 60 - 120 minute la 37 ^oC. dar se poate observa la 24h.

- patologic - daca liza apare sub 1 h:

- 30 - 60 min = SINDROM FIBRINOLITIC SUBACUT

- 15 - 30 min = SINDROM FIBRINOLITIC ACUT

- < 15 min = SINDROM FIBRINOLITIC SUPRACUT

Implicatii clinice

Cresterea fibrinolizei - fibrinoliza primara

primele 48 h dupa interventie chirurgicala

cancer- prostata sau pancreas

soc

chirurgie - pulmon si cord

complicatii obstetricale - avort septic, embolie amniotica, moartea fetusului in uter, mola hidatiforma

boli hepatice

administrarea de activatori ai plasminogenului ( tPA, streptokinaza, urokinaza )

! administrarea heparinei nu interfereaza cu liza cheagului endoglobulinic.

Factori cu care interfera - creste in exercitii moderate

creste cu varsta crescuta , concentratie scazuta de fibrinogen.

Scaderea fibrinolizei apare in sangele venos - aspectul este mai mare la persoanele tinere cu ateroscleroza, femei la menopauza, nou-nascutii, scaderea cantitatii de fibrinogen.

Valori normale - intr-un CID de lunga durata in care s-a epuizat plasminogenul.

4. FIBRINOGENUL

Este un complex de proteine care sub influenta trombinei se transforma in fibrina.

Fibrina + trombocitele initieaza formarea cheagului ( R. Gpub-ma).

Fibrinogenul este proteina esentiala in procesul de coagulare.

Creste in - boli care presupun distructie tisulara.

- inflamatie, infectie, cancere, sindrom nefrotic, AVC, preeclampsie.

Cresterea fibrinogenului obliga la investigarea PT, aPTT, TT si teste screning pentru CID si fibrinoliza.

VN= 200 - 400 mg/dl. Sub 100 mg/dl = valoare de alarma

< 50 = risc de hemoragie dupa chirurgie traumatica

> 700 mg/dl = risc de tromboza coronariana si boala cerebrovasculara.

Scaderea fibrinogenului - boli hepatice

- CID

- cancer

- fibrinoliza primara

- disfibrinogenemie

Factorii cu care interfera crestarea nivelului de heparina → scaderea fibrinogenului, cresterea AT III, cresterea PDF → scaderea fibrinogenului. Contraceptivele determina cresterea fibrinogenului.

5. PRODUSI DE DEGRADARE AI FIBRINEI ( gel ) - PDF sau PRODUSI DE SCINDARE AI FIBRINEI PSF

Fibrina este degradata de plasmina in produsi de degradare ai fibrinei care au fost numerotati cu literele X, Y, D si E. Acestia au un efect anticoagulant si inhiba coagularea atunci cand aceasta se produce in exces in sistemul circulator. Cresterea lor are loc in procesele patologice care presupun aparitia cheagului si liza acestuia.

Se dozeaza in CID si boli trombembolice.

Valori normale < 10 g/ml. Valori critice peste 40 g/ml.

Metoda : 4,5 ml sange venos se recolteaza intr-un tub care contine TROMBINA si un inhibitor al fibrinolizei ( ? si calciu).

Crestere PDF - fibrinoliza primara

chirurgie toracica si cardiaca

tromboza venoasa

transplantul renal

IMA

TEP

cancer

boli hepatice .

Reactie fals pozitiva → la administrarea de heparina

→ prezenta factorului reumatoid.

Valorile de PDF foarte mari indica faptul ca sangele nu coaguleaza sau coaguleaza pentru perioade foarte scurte de timp.

6. D- dimerii

Sunt produsi de actiune a plasminei asupra fibrinei gel care prezinta legaturi covalente. Acestia nu sunt formati de actiunea plasminei asupra fibrinogenului sau PDF si sunt specifici fibrinei gel ( cheagului).

Prezenta D-dimerului confirma generarea de trombina si de plasmina

Diagnostic- CID

IMA

Tromboza venoasa profunda.

D-dimerii sunt mai specifici pentru CID decat PDF.

Teste de verificare in vivo a fibrinolizei - d-dimerii sunt produsi de actiunea plasminei asupra fibrinei gel si nu asupra fibrinogenului.

Nu este un test de diagnostic al CID.

Valori normale:< 250 g/l. In mod normal D-dimerii nu sunt prezenti.

Se determina prin determinari prin ELISA ( reactie de aglutinare ? Ac anti- PDF si particulele de latex.).

Implicatii clinice

Cresterea D-dimeri - CID

tromboze

insuficienta renala

insuficienta hepatica

TEP

IMA

boli inflamatorii, maligne

dupa tratamentul cu fibrinolitice

Cresteri fals pozitive: - cancer ovarian ( CA-125 )

- poliartrita reumatoida

- dupa chirurgie, traumatism

- tratament cu estrogeni.

7. FIBRINOPEPTIDUL A si FPB

FPA si B sunt produsi formati in urma transformarii fibrinogenului in fibrina sub actiunea trombinei, deci indica actiunea trombinei asupra fibtinogenului.

Este o metoda foarte sensibila care determina activitatea trombinei. FPA reflecta activitatea intravasculara a procesului de coagulare si poate fi pozitiv in forme subclinice de CID care apar la bolnavii cu leucemie sau alte tumori.

VN: barbati : 0,4 - 2,6 ng/ml

femei : 0,7 - 3,1 ng/ml.

Metoda : sangele se recolteaza in vacutainer pe substrat EDTA si trombina ( pentru a evita tromboza in vitro ) si se transporta in gheata.

FPA crescut : - CID

- tromboza venoasa

- TEP

- cancere

- postchirurgie

FPA scazut : - tratament cu heparina

- remisie clinica a leucemiilor active sub tratament chimiostatic

! T ½ al FPA este de aproximativ 2 h de aceea un test negativ trebuie interpretat cu rezerva.

INHIBITORII PROCESULUI DE COAGULARE

1. PROTEINA C (Ag Pc ) si PROTEINA S

Proteina C este o proteina dependenta de vitamina K care previne tromboza. Este produsa in ficat si eliberata in plasma. Are rol anticoagulant, inactivand factorii V si VIII. Are rol profibrinolitic. Functia ei este de a prevenii extinderea trombozei intravasculare. Este util la pacientii cu suspiciune de deficit congenital de proteina C in asociere cu deficit de factor V ( Leiden ) determina un risc crescut de tromboze, reprezinta cauza a 60 % din trombozele aparute idiopatic( tip II de deficit ).

Exista si o determinare calitativa a functiei proteinei C.

Pacientii cu deficit heterozigotic de proteina C si proteina S au episoade de tromboza in tinerete ( TEP, manifestari de hipercoagulabilitate).

VALORI NORMALE :

- calitativ: 70 - 150 % sau 0,7 - 1,5 din valorile normale ( VN= 0,5 mg/dl )

- cantitativ: 60 - 125% sau 0,6 - 1,25 din normalul AgPC

Valori scazute : - risc crescut de tromboze

- risc crescut de tromboze

- administrarea de tromostop determina necroze cutanate ( semn patognomonic de deficit de Proteina C )

- afectiuni - hepatice, SDRA, scaderea vitaminei K, neoplazie.

! deficitul homozigotic de Proteina C determina deces in copilarie prin purpura fulminanta postnatala ( anemie, febra, soc, echimoze membrul inferior ).

2. PROTEINA S

Productia si functia ei depinde de vitamina K. Scadere ei determina risc de tromboze. Este un cofactor la efectul anticoagulant produs de proteina C.

Proteina S = proteina C4, inactiv, daca proteina C se activeaza ( ele inactiveaza factorii V si VIII ).

Deficitul congenital de proteina S este asociat cu risc crescut de trombembolism pulmonar ( TEP ).

Deficitul dobandit : - boli autoimune

- afectiuni inflamatorii.

VALORI NORMALE : barbati : 0,6 - 1,3 din normal 60 - 130 %

Femei: 50 - 120 % sau 0,5- 1,2 din normal.

Scadea proteina S : - congenital

- nefopatia diabetica

- tromboza cerebrala

- tratament cu trombostop determinand necroze cutanate.

- CID

- purpura trombotica trombocitopenica

- inflamatii acute

! Testul nu este util in diagnosticul CID.

3. DOZAREA ANTITROMBINEI III produsa in ficat.

Antitrombina III are efect de inhibare asupra factorilor XII, XI, IX si X, dar si asupra factorului II.

Antitrombina III este cel mai puternic inhibitor al factorului X. Este un cofactor al heparinei, heparina interactioneaza cu o globulina ( antitrombina III ) si trombina cresterea rata de nutralizare a trombinei.

Scaderea antitrombinei III - risc de tromboza ex. Foarte frecvent pacientii fac tromboze mezenterice → de aceea acesti pacienti au boli trombotice trebuiesc evaluati si asupra cantitatii de Antitrombina III, deoarece aici tratamentul cu heparina poate fi ineficace, necesitand tratamentul cu trombostop.

Valori normale: 20 - 40 mg/dl.

Fractional : 0,8 - 1,2 sau 80 - 120 %.

Metode imunologice: 1,70 - 30,0 mg/L

Cresterea antitrombinei III: - hepatita acuta

- inflamatie

- menstruatie

- tratament cu trombostop

- hiperglobulinemia

Scaderea antitrombinei III : - deficit congenital

- transplant hepatic

- afectiuni hepatice

- CID

- IMA

- tromboze. Apare rezistenta la tratamentul cu heparina - scade dupa 3 zile de tratament cu heparina

- chirurgie.

CID ( fibrinoliza secundara)

Este un sindrom hemoragic caracterizat prin formarea si depozitarea necontrolata de trombi de fibrina. Formarea de trombi determina consumarea factorilor coagularii determinand hemoragii necontrolabile

De asemenea procesul fibrinolitic este activat in CID. Modificari :

↑ : PT, aPTT, TS, TT

↓ : trombocitele, fibrinogenul. Factorii II, V, VIII si X, antitrombina III.

↑ : testele de fibrinoliza - FPA ↑, fibrinoliza test englobulinic + PDF, D-dimerii.

Cauze de CID : - septicemie

- cancer

- cirozele hepatice

- traumatisme

- transfuzia cu sange incompatibil

- boli de tesut conjunctiv

Tratament → HEPARINA → blocheaza formarea trombinei → blocheaza consumul de factori ai coagulare → apare hemostaza.

FIBRINOLIZA PRIMARA