Ischemia Miocardica Tranzitorie Prin Monitotizare ECG In Ambulatoriu

Revista de electrofiziologie cardiaca Publicatia Academica Klumer

Ischemia Miocardica Tranzitorie Prin Monitotizare ECG In Ambulatoriu

Ischemia miocardica tranzitorie

Episoadele discrete de ischemie tranzitorie de tipul segmentului ST,inregistrate prin monitorizarea activitatii de zi cu zi in ambulatoriu,au fost inregistrate, pentru prima data de Stern la inceputul anilor 70[1-3].Lucrarile ulterioare validate de catre altii ,natura ischemica a acestor modificari tranzitorii schimba si stabilesc importanta lor clinica.Numeroase studii aditionale au urmat de atunci,avind legatura cu aspectele metodologice al procesului de inregistrare ,prevalenta ischemiei in ambulator printre diferitele populatii de pacienti ,in principal de mare importanta si implicatie prognostica si terapeutica.La multe din aceste probleme nu s a stabilit o concluzie solida.Scopul acestei revizuiri este de a oferi o reflectie echilibrata a datelor existente privind unele probleme care privesc ischemia miocardica tranzitorie in ambulator.

Definitie:ischemia in AEM e definita ca aparitia unor discrete episoade de tip ischemic tranzitor(orizontal sau downsloping )de denivelare de segment ST mai mare sau egala cu 0,1mv(1mm)masurand 60-80 msec dupa punctul J cu durata de 1 minut sau mai mult.Parametrii conventionali semicantitativi bazati pe aceste definitii,includ numarul total de episoade si timpul ischemic cumulat din inregistare.

Consideratii tehnice

Principalele componente ale fiecarei inregistrari AEM sunt electrozii pielii,aparatul de inregistrare si un dispozitiv playback care include un digitizor pentru inregistare analogica si un sistem automatic semiautomat.

Electrozii de pe piele

Semnalul electrocardiografic de intrare este dobandit prin cativa electrozi pe piele.Spre deosebire de monitorizarea aritmiei,monitorizarea segmentului ST necesita un raport mult mai mare dintre semnal si zgomot specificat in gama de frecventa mai joasa.Acesta este de obicei realizat prin cateva masuri relativ simple:pentru a reduce interactiunea piele electrod,pregatirea pielii este obligatorie si include rasul si daca este necesar frecarea blanda a pielii cu tifon imbibat cu alcool.Electrozii sunt apoi atasati pe piele asigurandu-se ca au maximul de adeziune si fara a crea pacientului discomfort.Buclele mici pentru extrasecuritate a cablurilor electrozilor ar trebui pozitionate pe piept pentru a asigura stabilitatea electrozilor in timpul activitatilor zilnice in ambulatoriu.

Selectia de conducere si calibrarea semnalului

Doua conduceri bipolare electrocardiografice sunt de obicei suficiente.A doua conducere prealabil include V5 ca si conducere primara si cea de a doua inferior orientata bipolar cu conditia ca aceasta sa nu prezinte unda Q si unda R sa aiba amplitudinea de 7mm sau mai mult.Inainte de inceperea procesului de inregistare este obligatoriu sa calibram semnalul pentru a ne asigura ca nici un schimb de segment ST tranzitoriu nu se produce datorita schimburilor posturale sau hiperventilatiei.

Inregistrarea AEM

Exista 4 tipuri de inregistrare AEM,disponibile pentru evaluarea schimbarilor ischemice tranzitorii:modularea amplitudinii(AM),frecventa modulatoare(FM),si componenta solida digitala.AEM si FM,inregistreaza semnalul ECG ca un semnal analogic,in timp ce inregistrarile digitale digitizeaza datele ECG in timp ce sunt culese de la pacient.Prin urmare cand se utilizeaza inregistrarea AM sau FM,sistemul analitic este fie un scaner care permite doar verificare vizuala,sau poate include un digitizor care functioneaza inainte de activarea unui program de analiza offline.Timpul mediu de digitalizare pentru sistemele disponibile aflate in comert este de 20-30de minute.In pofida unor avantaje evidente ale inregistratoarelor digitalice in comparatie cu cele analoage,aparatele AM cu gama extinsa de frecventa joasa sunt in prezent cele mai utilizate pentru monitorizarea segmentului ST.Diferenta majora intre aparatele digitale si analoage reprezinta masurarea memoriei lor,in timp ce aparate de inregistrat folosesc algoritm de compresie in scopul de a pastra toate cele 24 de ore in memorie.Inregistratoarele digitale pline au o memorie de 80-100mb ceea ce este suficient pentru pastrarea datelor brute in memorie fara compresie.Aceasta diferenta intre cele 2 aparate de inregistrat este mai importanta in cercetarea orientativa decat in laboratoarele clinice orientate spre AEM.Cu toate acestea nu exista nici o indoiala digitalele si recorderele digitale vor domina AEM in viitorul apropiat ,pretul lor scazand progresiv in timp ce sistemele lor,semnalul ECG si sistemele bazate pe programele analitice sunt evidente.

Sistemul analitic

Inainte de aparitia ECG digitalizat,timp de 24 de ore benzile analogice au fost scanate vizual pentru a identifica episoade de ischemie tranzitorie.De vreme ce analiza segmentului ST poate fi afectata de zgomote si artefacte este esential pentru sistem sa permita interactiunea operatorului cu cat mai multe nivele.Aceste interactiuni sunt necesare pentru a identifica valoarea initiala de referinta si pentru a determina locatii corespunzatoare pentru masurarea amplitudinii segmentului ST.In plus in toate sistemele analitice existente diagnosticul final,identificarea unui episod de ischemie trebuie verificat prin inspectie vizuala,de catre un operator experimentat.Toate sisteme analitice au diferite modalitati de afisare care fac interactiunea operatorului mai eficienta.Categorizarea vizuala a episodului ischemic prin inspectie vizuala a ECG reprezinta o problema de reproductibilitate.

Reproductibilitatea poate fi imbunatatita prin utilizarea unui set conventional de definitii si orientari uniforme morfologice.Noi sisteme analitice care sunt independente de operator si care totusi au o reproductibilitate plina au fost raportate si evaluate pentru uzul clinic.Cele mai disponibile sisteme analitice pot fi folosite usor pe un calculator standard.Un procesor AT486,66MHz cu un ecran super VGA si o imprimanta laser sunt de obicei suficiente.

Caracteristicile ischemiei in ambulator

Episoadele de ischemie in ambulator au cateva caracteristici.Majoritatea episoadelor nu sunt acompaniate de nici un simptom si de aceea se refera la episoade de ischemie silentioasa.Aceasta expresie a conversiei clinice de boala ischemica poate fi gasita la pacientii cu angina dar si la pacientii care nu au simptome sugestive de boala de inima.Alte tehnici de diagnostic cum ar fi testul de efort,scintigrama cu taliu si ecocardiografia de stres pot fi identificate pe subgrupuri de pacienti cu ischemie reversibila care nu este insotita de durere sau de denivelare de segment ST(supersilentioasa sau ischemia adevarat silentioasa)Prin urmare intr-o anumita perspectiva ischemia silentioasa

asa cum e detectata de AEM,ar trebui privita ca o banda relativ ingusta in cadrul spectrului larg al tuturor expresiilor posibile a bolii cardiace ischemice.Doua caracteristici suplimentare majore de episoade ischemice ambulatorii reprezinta rata modificarilor frecventei cardiace care preced aparitia lor,iar pragul ischemic cu frecventa inimii la 1mm de denivelarea segmentului ST).Cele mai multe episoade ischemice sunt precedate de o moderata si semnificativa crestere a frecventei cardiace.

Cu toate acestea altii au demonstrat ca ischemia tipica in ambulator are de obicei un prag mult mai variabil decat cea observata in timpul testarii la efort.

Atat cererea de oxigen crescuta cat si factori ca tonusul cardiac joaca un rol in patologia ischemiei in ambulator.Episoade ischemice in AEM au fost aratate ca avand loc la un ritm circadian tipic.aparitia lor urmeaza o distributie bimodala cu un varf de proeminenta dimineata(7-11AM)si un varf seara suplimentar mai putin important (6-9PM).Cu toate acestea pragul ischemiei in timpul monitorizarii ambulatorii afiseaza un singur varf diferit (12-13PM)<distributia circadiana nefiind bazata pe reciprocitatea episoadelor ischemice.Prin urmare cresterea de dimineata este secundara cresterii cererii de oxigen miocardic,in timp ce pragul inferior pe timp de noapte scade tonusul coronarian.Date din alte studii epidemiologice au furnizat dovezi pentru un model circadian similar cu cel din momentul aparitiei infarctului miocardic si a mortii subite cardiace.Poate fi doar speculat similaritatea cu aceste ritmuri circadiene care permit sa se presupuna ca episoadele de ischemie in ambulator ar putea servi ca tinta pentru infarctul miocardic si moartea subita.

Prevalenta ischemiei in ambulator

Rapoartele privind ratele de ischemie ambulatorie printre pacientii cu boala cardiaca acopera o gama surprinzatoare prevalenta fiind de 10-59%.Motivul principal pentru aceasta heterogenitate sunt procesele ne uniforme pacient-proces de selectare care au fost operative aproape in toate studiile anterioare.Cele mai ridicate rate de prevalenta au fost raportate in randul pacientilor spitalizati pentru angina instabila,sau in randul pacientilor cu un risc foarte mare pentru infarct.In general apropierea in timp a unui episod acut coronarian este de asteptat la o rata de prevalenta crescuta.Cele mai scazute rate de prevalenta au fost raportate la pacientii cu boala coronariana stabila.In multe studii de dimensiuni mai mici care au inclus pacienti cu boala coronariana stabila,grad variabil de simptome anginoase si un raspuns pozitiv la testul de efort,prevalenta este de 20-25%.Este important sa realizam ca printre pacientii cu boala coronariana cunoscuta si un test de efort pozitiv,probabilitatea de a detecta o ischemie silentioasa prin AEM este foarte mica,atunci cand pragul de excitare ischemica(frecventa la 1mm de denivelare ST)este de 130bat/min.Cu toate acestea,cand pragul de exercitare ischemica este mai mic de atat ,mai mare este probabilitatea ca AEM sa detecteze schimbari de ischemie tranzitorie in timpul vietii de zi cu zi.Aceasta se refera la 2 fapte:pragul de ischemie din timpul vietii este mai mic decat cea din timpul testarii la efort cu 10-15batai/minut,iar rata maxima a inimii in timpul activitatii zilnice depaseste regulat 130bat/min.Unul dintre studiile la scara larga cu o prevalenta de detectare a ischemiei prin AEM de 49%este studiul Pilot al Ischemiei Cardiace Asimptomatice.Populatia eligibila pentru acest studiu a inclus pacienti cu o boala coronariana documentata prin angiografie supusa revascularizatiei si raspunsului ischemic din timpul testarii la efort.Pacientii erau inclusi in studiu daca in timpul celor 48de ore de monitorizare AEM erau dezvaluite episoade de ischemie in timpul activitatii de zi cu zi.

71%din pacienti au avut angina in istoric,40%au avut infarcte in antecedente,39%boli ale vaselor.Avand in vedere rezultatele lor de calificare in timpul testarii de efort,este clar ca majoritatea pacientilor au avut un prag ischemic relativ scazut,atat referitor la ritmul cardiac in( medie 122bat/min )cat si a timpului de denivelare al segmentului ST(4,5min relativ).

Semnificatia prognosticului si implicatiile clinice

Semnificatia prognosticului ischemiei in ambulator este controversata.Aceasta controversa exista din cauza rapoartelor bazate pe definitii diagnostice neuniforme,pe schemele de selectare a pacientilor precum si pe selectii de evenimente.Multe din aceste rapoarte anterioare sunt pur discriptive,in timp ce doar cativa dintre ele au fost prospectiv realizate si au avut o suficienta dimensiune pentru a aborda corect problema de mare importanta prognostica a ischemiei in ambulatoriu.Este de asemenea aproape imposibil sa privesti literatura actuala despre acest subiect ca o metoda de comparatie.Iesirea din aceasta capcana este marcata de o veche judecata clinica care ar trebui sa se bazeze pe teorema Bayes.Severitatea bolii coronariene subiacente,evaluata de orice criteriu clinic stabilit (angina severa),dovezi de ischemie depistate la efort mic,ischemii depistate dupa un eveniment coronarian acut),este actual factorul major care influenteaza probabilitatea ca fiecare pacient sa aiba risc crescut de evenimente cardicace ulterioare.Deoarece aceasta probabilitate prealabila este in sine detrminantul major al acuratetii de predictie a tedtului in cauza(un raspuns ischemic in timpul AEM),pare destul de rezonabil sa se concluzioneze ca ischemia pe AEM este intr-adevar un marker de prognostic pentru un grad inalt la pacientii cu risc crescut,in timp ce este la valoarea limita in randul pacientilor cu risc scazut.Astfel ischemia silentioasa pe AEM este asimptomatica,sau doar usor simptomatica la pacientii cu boli ale vaselor sau la cei cu alti factori cardiaci de risc crescut si ar trebui considerat ca fiind un indicator de prognostic care dicteaza interventia terapeutica in majoritatea cazurilor.Pe de alta parte,ischemia silentioasa la pacientii cu risc scazut nu poate furniza informatii de prognostic si prin urmare nu ar trebui sa influenteze deciziile terapeutice.AEM pentru detectarea ischemiei nu ar trebui sa fie folosit ca un instrument screening de diagnosticare,utilizarea acestuia ar trebui limitata la anumite subgrupuri de pacienti cu boala cardiaca ischemica documentata.Acestea includ pacienti cu risc inalt din punct de vedere clinic,in care datele clinice nu sunt determinante in ceea ce priveste interventiile terapeutice si mai stabile la pacientii la care parametrii clinici indica existenta unui prag relativ scazut de ischemie provocata. Referinte

1. S Stern, Tzivoni D. schimbari dinamice in segmentului ST-T in timpul somnului in boala cardiaca ischemica. Am J Cardiol 1973; 32:17-20.

2. S Stern, Tzivoni D. Detectarea precoce a bolii cardiace ischemice tacite prin monitorizarea electrocardiogramei de 24 de ore de subiecti activi. Br Heart J 1974; 36:481-486.

3. Stern S, D Tzivoni, Stern Z. precizie de diagnosticare de monitorizare ECG ambulatorie in boala cardiaca ischemica. Tiraj 1975; 52:1045-1049.

4. Schang S, Pepine C. tranzitorii asimptomatice segmentului ST depresie in timpul activitatii de zi cu zi. Am J Cardiol 1977; 39:396 - 402.

5. Dean ~ ELD J, M Shea, P Ribiero, et al. Tranzitorii depresie de segment ST ca un marker al ischemiei miocardice in timpul vietii de zi cu zi. Am J Cardiol 1984; 54:1195-1200.

6. Tzivoni D, J Benhorin, Gavish A, et al. Inregistrarea Holter in timpul testarii treadmill in evaluarea modificarilor miocardic ischemice. Am J Cardiol 1985; 55:1200-1203.

7. Moss AJ, RE Goldstein, WJ Sala, et al. Detectarea si ~ mare importanta signi de ischemie miocardica la pacientii stabila dupa de recuperare de la un eveniment coronarian acut. JAMA 1993; 269: 2379-2385.

8. Benhorin J, Badilini F, AJ Moss, et al. Noua abordare a detectarea de depresie ischemice tip de segment ST. In: EDS. Moss AJ, S Electrocardiology Stern neinvazive. Londra: W.B. Saunders 1996:345-355.

9. Deedwania P, Carbajal E. Silent ischemie miocardica: O perspectiva clinica. Arch Intern Med 1991; 151:2373-2382.

10. Deedwania P, Nelson J. Fiziopatologie de ischemie silentioasa myocar-dial in timpul vietii de zi cu zi: evaluarea hemodinamic prin simultana electrocardiografice si de monitorizare a presiunii arteriale. Tiraj 1990; 82:1296.

11. Benhorin J, G Pinsker, M Moriel, et al. Pragul ischemica pe parcursul a doua protocoale de testare si in timpul exercitiului de monitorizare electrocardiografica ambulatorie. J Am Coll Cardiol 1993; 22:671-677.

12. Rocco MB, Barry J, S Campbell, et al. variatie circadiana de ischemie miocardica tranzitorie la pacientii cu boala coronariana. Tiraj 1987; 75:395-400.

13. Mulcahy D, J Keegan, Cunningham a D, et al. variatie circadiana sarcinii ischemice totale si modificarea acestuia cu agenti anti-anginoase. The Lancet 1988; 2:755-759.

14. Benhorin J, Banai S, M Moriel, et al. variatii circadiene in prag ischemica si relatia acestora cu aparitia episoadelor ischemice. Tiraj 1993; 87:808-814.

15. JE Muller, PH Stone, ZG Turi, et al. variatie circadian la frecventa aparitiei infarctului miocardic acut. N Eng J Med 1985; 313:1315-1322.

16. JE Muller, PL Ludmer, SN Willich, et al. Circadian Vari-

de remunerare in frecventa de moarte subita cardiaca. Tiraj 1987; 75:131-138.

17. Gottlieb CO, MI Weisfeldt, Ouyang P, et al. ischemie silentioasa ca un marker pentru rezultatele nefavorabile precoce la pacientii cu angina instabila. N Eng J Med 1986; 314:1214-1219.

18. Gottlieb CO, SH Gottlieb, SC Achuff, et al. ischemie Silent privind monitorizarea Holter prezice mortalitatii la pacientii cu risc inalt postin-farction. JAMA 1988; 259:1030-1035.

19. Pepine CJ, NL Geller, Knatterud GL, et al. Asimptomatice cardiace Ischemie pilot (ACIP) Studiu: Design-un studiu clinic randomizat, date de referinta si a implicatiilor pentru un proces de lunga rezultatul pe termen lung. J Am Coll Cardiol 1994; 24:1-10.

20. BR Chaitman, PH Stone, Knatterud GL, et al. Asimptomatice cardiace Ischemie pilot (ACIP) Studiu: Impactul terapie anti-ischemie pe electrocardiograma restul de 12 saptamani si a rezultatelor probei de efort. J Am Coll Cardiol 1995; 26:585-593.

21. Deedwania PC, Carbajal E V. ischemie silentioasa in timpul vietii de zi cu zi este un predictor independent de mortalitate in grajdul din nou. Tiraj 1990; 81:748-756.

22. Pepine CJ, P Cohn F, PC Deedwania, et al. Efectele de tratament pe rezultatul in usoara pacientii simptomatici cu ischemie in timpul vietii de zi cu zi. Atenolol Ischemie Studiul Silent (ASIST). Tiraj 1994; 90:762-768.

23. Rogers WJ, MG Bourassa, Andrews TC, et al. Asimptomatice cardiace Ischemie pilot (ACIP) Studiu: Rezultatele la 1 an pentru pacientii cu ischemie cardiaca asimptomatica randomizati pentru tratament medical sau de revascularizare. J Am Coll Cardiol 1995; 26:594-605.