NEFROPATIILE GLOMERULARE

NEFROPATIILE GLOMERULARE

Definitie: Nefropatiile glomerulare sunt boli renale imune a caror manifestari clinice, urinare si functionale sunt produse de leziuni cu localizare exclusiva sau predominenta la nivelul glomerulilor. Manifestarile acestor boli sunt rezultatul alterarii permeabilitatii capilarelor glomerulare, migrarii elementelor figurate din sange in lumenul nefronilor, reducerii suprafetei de filtrare si retentiei de apa si sodiu. Consecintele acestor perturbari sunt: proteinuria, hematuria, leucocituria, cilindri hematici / leucocitari, edemele si hipertensiunea arteriala.

Nefropatiile glomerulare pot realiza urmatoarele sindroame clinice:

sindromul nefritic acut;

sindromul nefritic rapid progresiv;

sindromul nefrotic;

anomaliile urinare asimptomatice;

sindromul nefritic cronic.

Sindromul nefritic acut se caracterizeaza prin aparitia pe un rinichi indemn a hematuriei, proteinuriei si cilindrilor hematici. Frecvent se asociaza edemele si HTA.

Sindromul nefritic rapid progresiv se caracterizeaza prin deteriorarea rapid progresiva a functiei renale, are aceleasi caracteristici cu sindromul nefritic acut, cu mentiunea ca HTA este absenta sau modesta.

Sindromul nefrotic se caracterizeaza prin proteinurie nefrotica > 3,5 g/ 24 ore/ 1,73 m² suprafata corporala , hipoproteinemie < 6 g/ dl, cu hipoalbuminemie < 3g/ dl, edeme si tulburari ale metabolismului lipidic: hiperlipidemie, hipercolesterolemie si lipidurie.

Anomaliile urinare asimptomatice constau in prezenta hematuriei micro sau macroscopice insotita sau nu de proteinurie, sau in proteinurie izolata, fara HTA sau alterarea functiei renale.

Sindromul nefritic cronic este consecinta evolutiei unuia dintre sindroamele mentionate mai sus si se caracterizeaza prin proteinurie, hematurie, HTA, scaderea ratei de filtrare glomerulara pana la insuficienta renala cronica terminala.

Nefropatiile glomerulare pot fi:

primitive - fara o etiologie cunoscuta, suferinta glomerulara apare ca o boala de organ;

secundare - suferinta glomerulara apare in cadrul unor boli generale sau sistemice.

Etiologia nefropatiilor glomerulare este redata in tabelul 1:

Patogenia nefropatiilor glomerulare este imuna.cu afectarea imunitatii umorale si celulare.

Procesele imune sunt mediate prin factori umorali (anticorpi, sistemul complement, citokine, sistemul coagularii sangelui, prostaglandine) si prin factori celulari (celule sangvine, celule proprii glomerulului - mesangiale, endoteliale, epiteliale).

Anticorpii aparuti pot reactiona cu 1)antigenele fixate tisular - antigene renale native (de la nivelul membranei bazale glomerulare, a matricei extracelulare, de pe suprafata celulara) sau antigene captate in rinichi - reactie de hipersensibilitate de tip II Coombs si cu 2)antigene solubile, cu formare de complexe imune ce se depun la nivelul rinichiului - reactie de hipersensibilitate de tip III Coombs. Astfel se realizeaza nefropatia glomerulara prin anticorpi anti membrana bazala glomerulara si nefropatia glomerulara prin complexe imune.

Anticorpii sunt factorii declansatori ai inflamatiei glomerulare si in acelasi timp factori de intretinere prin formarea de complexe imune nefritigene. Depunerea anticorpilor la nivelul diferitelor structuri ale membranei bazale glomerulare sau depunerea complexelor imune conduc la activarea complementului, a sistemului coagularii, a fibrinolizei, la interventia sistemului kininelor, a PMN si a trombocitelor.

Activarea complementului, pe cale clasica sau alterna, determina eliberarea de mediatori chimici ai inflamatiei, care la rindul lor duc la cresterea permeabilitatii vasculare, a migrarii polimorfonuclearelor cu stimularea fagocitozei, a agregarii plachetare, si a lizei celulare.

Complexele imune pot activa direct sau prin produsi de distructie tisulara si interventia sistemului complement, factorul XII Hageman. Activarea factorului XII si cresterea productiei de tromboplastina duc la formarea de fibrina si agregarea plachetara, consecinta fiind aparitia de tromboze intracapilare, infarcte si necroze. Coagularea intravasculara prin fagocitarea fibrinei de catre celulele endoteliale si mesangiale duce la proliferarea acestora, depunerea de hialin si obliterarea capilarului glomerular. Coagularea extravasculara prin acumularea fibrinei in spatiul Bowmann duce la proliferarea epiteliala si capsulara, cu formare de semilune epiteliale extracapilare, transformare hialina si obliterarea ghemului capilar.

Prezenta depozitelor de fibrina determina activarea sistemului fibrinolitic, ce determina scindarea enzimatica a fibrinogenului si a fibrinei, cu eliberarea produsilor de degradare ai fibrinei in circulatie si in urina. PDF (produsii de degradare ai fibrinei - indicatori ai procesului inflamator renal).

Substantele vasoactive eliberate din mastocite si plachete - kinine, histamina, seroronina - determina cresterea permeabilitatii capilare.

PMN ajung la nivelul focarului inflamator - subendotelial prin actiunea unor factori ai complementului. Ele elibereaza diverse enzime lizozomale (hialuronidaza, colagenaze, fibrinolizine, elestaze, catepsine acide) ce vor distruge membrana bazala si astfel PMN trec subepitelial.

Plachetele activate duc la eliberarea de substante procoagulante, ceea ce favorizeaza fenomenele trombotice in situ.