Notiuni generale de anatomie si fiziologie a pancreasului

NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

Pancreasul este o glanda voluminoasa, anexata tubului digestiv, avand atat o functie exocrina, cat si una endocrina. Anterior este acoperitd de peritoneu, fiind situat pe peretele profund al cavitati abdominale.

FORMA pancreasului este de ciocan de “J” culcat sau de carlig. Pancreasul este situat anterior de vertebrele T , L si L , prezentand la acest nivel o concavitate care priveste spre coloana vertebrala.Are greutatea 80-100 g, lungimea de 15-20 cm si grosimea de 2 cm. Pancreasul este un organ friabil rupandu-se usor. I se descriu pancreasului un cap, un col, un corp si o coada.

CAPUL PANCREASULUI este o portiune latita a glandei, inconjurat de duoden. In partea inferioara prezinta procesul uncinat, pe dinaintea caruia trec artera si vena mezenterica superioara. Posterior de capul pancreasului trece canalul coledoc, iar anterior trece colonul transvers si mezocolonul, fapt pentru care capul pancreasul prezinta un segment supramezocolic si altul inframezocolic. Circumferinta capului este in raport cu duodenul.

Raportul posterior al capului pancreasului cu canalul coledoc explica aparitia icterului mecanic in tumori ale capului pancreasul.

COLUL PANCREASULUI are raport posterior cu originea venei porte, dar si cu vena cava inferioara.

CORPUL PANCREASULUI are, pe sectiune, aspect triunghiular, prezentand trei fete: fata anterioara, care vine in raport cu fata posterioara a stomacului,

fata posterioara cu aorta, rinichiul stang, glanda suprarenala stanga, artera si vena splinica, iar fata inferioara cu colonul transversal si cu ansele intestinale.

COADA PANCREASULUI se indreapta spre splina, de care este legata prin ligamentul spleno-pancreatic.

STRUCTURA PANCREASULUI

Pancreasul la periferie, este acoperit de o capsula conjunctiva subtire, de la care pleaca, in interior, septuri conjunctivo-vasculare care separa lobulii pancreasului intre ei.

PANCREASUL EXOCRIN, care reprezinta masa principala a glandei, este format din acini asemanatori cu ai glandelor salivare (de unde si numele de glanda salivara a abdomenului).De la acini pleaca ducte colectoare interlobulare care, prin confluare, formeaza ductele principale (Wirsung) si accesor (Santorini) .Ductul principal Wirsung strabate pancrasul de la coada la cap si se deschide, impreuna cu canalul coledoc, in ampula hepato-pancreatica (Vater).

Ductul pancretic accesor Santorini ia nastere din ductul principal, la nivelul capului pancreasului si se deschide in duodenul ІІ, la nivelul pupilei mici.

PANCREASUL ENDOCRIN este reprezentat de insulele Langerhans,care sunt raspandite difuz in tesutul exocrin.Constituie 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase in coada pancreasului. InsuleleLangerhans sunt formate din cordoane celulare, inconjurate de sinusoide. In structura cordoanelor celulare, se descriu celulele α care secreta glucagonul, si celulele β, care secreta insulina.Celulele β sunt mai numeroase reprezentand 80% din totalul celulelor endocrine.

Arterele pancreasului provin din artera hepatica,din artera splenica si din artera mezentericà superioara. Arterele pancreatice provenite din artera hepatica si artera mezenterica superioara iriga capul pancreasului, in timp ce capul si coada primesc prin arterele pancreatice provenite din artera splenica.

Venele panceasului ajung in vena splenica si mezenterica superioara.

Inervatia pancreasului provine din plexul celiac.Limfaticele ajung in ganglionii pancreatico-splenici si apoi in ganglionii coliaci.

FUNCTIA PANCREASULUI:Pancreasul endocrin este implicat in controlul metabolismelor intermediare a glucidelor,lipidelor si proteinelor.

Pancreasul exocrin secreta sucul pancreatic care este eliminat prin canale,in duoden.Partea endocrina secreta insulina direct in sange.

CANCERUL PANCREATIC

NOTIUNI DESRE BOALA

Este o afectiune cu o frecventa destul de mare, constituind circa 2% din totalitatea cancerelor viscerale.

Cancerul pancreasului se prezinta cel mai frecvent sub forma unui adenocarcinom, cu punct de plecare din celulele canaliculilor sau din acinii glandulari. Mai rar poate fi un sarcom.

Localizarea cea mai obisnuita a tumorii este capul pancreasului, urmand in ordinea frecventei capul si coada.

Factorii de risc cei mai importanti sunt: pancreatita cronica, diabetul

Zaharat, alcoolul si tutunul.

Cancerul pancreatic dureaza intre 6 luni si 3 ani, moartea este provocata de complicatii sau de aparitia unor boli intercurente.

EPIDEMIOLOGIA

Cancerul pancreatic este o problema majora a oncologiei cu 28.200 de decese anual in USA si 50.000 decese pe an in Europa.

Aceasta tumora este una din neoplaziile la care incidenta este egala cu moartea.Reprezinta 5% din toate decesele cauzate de cancer, ocupa locul 5 dupa cancerul pulmonar, colo-rectal, mamar si cancerul de prostata.

Studii epidemiologice au demonstrat ca de fapt singurul factor de risc important le reprezinta antecedentele familiale.

ANATOMIE PATOLOGICA

Cancerul pancreatic se prezinta cel mai adesea sub forma unui adenocarcinom, cu punct de plecare din celulele canaliculilor sau din acinii glandulari.Adenocarcinomul este tipul histologic cel mai frecvent,90%,care are origine ductala,in general slab diferentiat,foarte rar se intalnesc carcinoame epidermide.

Mai rar este intalnit chistadenocarcinomul, care e mai frecvent la sexul feminin fiind o tumora cu crestere lenta ce se desvolta mai ales la nivelul corpului si cozii pancreasului.

Localizarea cea mai obisnuita a tumorii este capul pancreasului urmand in ordinea frecventei corpul si coada.

SIMPTOMATOLOGIE

In tumorile capului de pancreas se observa instalarea unui icter provocata prin compresia caii biliare principale de catre tumora.

Cancerul pancreatic poate sa mai fie descoperit si prin metastazele hepatice, prin dezechilibrul inexplicit al unui vechi diabet tratat incorect ,iar simptomele sunt variate in functie de localizare si stadiul in care se gaseste cancerul.In stadiul incipient,indiferent de localizzare se manifesta sindromul dispeptic,pe primul plan fiind anorexia progresiva.Concomitent cu sindromul dispeptic incep sa se evidentiesze si semnele”impregnatie cancerosa”ca: - dureri epigastrice;

alterarea stari generale e rapida;

pierderea in greutate;

lipsa poftei de mancare;

oboseala;

varsaturi.

● Simptome gastrointestinale:

durere abdominala 80% dintre bolnavi;

balonare abdominala;

greturi si varsaturi;

stentoree;

- hepatomegalie;

● Simptome generale:

stare generala alterata;

pierderea apetitului;

scadere ponderala.

● Simptome cutanate:

prurit;

icter,deoarece cancerul pancreatic blocheaza ductul prin care se varsa bila in intestin.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul este dificil in stadiul initial cand sindromul dispeptic si starea generala alterata pot fi atribuite altor afectiuni.

Este mai putin dificil cand se poate palpa tumoarea sau cand apare icterul.

Examenul radiologic si cel de laborator inlesnesc diagnosticul.

Urmatoarele semne si simptome precum pierdere in greutate, inapetenta, icterul obstructiv si durerea gastrica sunt foarte sugestive pentru cancerul pancreatic.

Doua metode morfologice sunt utilizate in practica de rutina pentru elaborarea diagnosticului de certitudine:

metoda histpatologica;

examenul compiuter tomograf.

Investigatia histopatologica reprezinta metoda folosita pentru elaborarea diagnosticului de certitudine si stadializare.Anatomul-patologul va efectua examenul macroscopic, consemnand:

aria topografica;

dimensiunea tumori;

tipul macroscopic;

extensia la organele vecine.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL se face cu toate bolile cu icter si in special cu:

hepatita colestatica:

ceroza hepatica.

Va lua in discutie in primul rand cancerele regiuni periampulare.

Ampulomul veterian evolueaza cu icter ondulant si HDS.

Cancerul coledocului inferior poate fi evidentiat la explorarea radiologica.

C ancerul capului pancreatic este de departe cel mai frecvent 80% din

cancerele periampulare.Toate aceste localizari ale cancerului evolueaza cu o simptomatologie clinica foarte asemanatoare.Apar la pacientii vartsnici,durata de evolutie este de cateva luni,icterul este de tip obstructiv-tumoral,iar semnele de impregnatie maligna sunt greu de diagnosticat.

Pancreatita cronica pune cele mai dificile probleme de diagnostic

diferential.

INVESTIGATII PARACLINICE

Testele de sange nu permit o detectare precoce a cancerului pancreatic, deoarece aceste substante nu sunt suficiente de crescute pentru a fi detectate decat intr-un stadiu avansat iar elementele sugestive care duc la depistarea tumorii sunt:

carcinomul carcioembrionic este crescut;

examenul de laborator evidentiaza: (anemie hipocroma, hiperleucocitoza, cresterea de sedimentare a eritrocitelor, modificari ale fermentilor pancreatici in sange);

examenul de urina evidentiaza: (cresterea amilazemiei si amilazuriei, cresterea bilirubinemiei directe a fosfatazei alcaline, a colesterolului si scaderea stercobilirubinogenului;

ecografia endoscopica;cu ajutorul acestui examen se efectueaza si biopsia (un endoscop este introdus pana in apropierea pancreasului, masa tumorala e localizata cu ajutorul ecografului, iar tesutul este recoltat cu un ac atasat endoscopului).Limita rezolutiei ecografie pentru carcinoamele pancreatice este de 1-1,5 cm.Sensibilitatea ecografiei in diagnosticul cancerului pancreatic este de aproximativ 70%.

Topografia compiuterizatǎ si rezonanta magnetica confera informatii aspra dimensiunilor,morfologiei si extensie tumorii si funerea in evidenta a eventualelor metastaze.

informatii asupra dimensiunilor, morfologiei si extensiei tumorii si punerea in evidenta a eventoalelor metastaze.

Laparatomia este obilgatorie pentru diagnostic si stadializare,si formularea planului de tratament.A proximativ 25%din pacientii destre care se crede ca ar avea tumorii resecabile sunt descoperiti la laparoscopie cu boala extinsa intraabdominala.Principala sa indicatie sunt pacientii cu cancer pancreatic descoperit radiologic la care investigatia C.T.nu poate aprecia extensia bolii

Examenul radiologic si cel de laborator inlesnesc mult diagnosticul iar o radiografie efectuata intr-un stadiu mai avansat a tumorii reuseste sa arate largirea si deformarea potcoavei duodenale.

Angiografia este indicata inaintea reinterventiilor chirurgicale pentru identificarea variatiilor anatomice ale arterei hepatice sau in aprecierea posibilitatilor de disectie a venei porte.Ofera relatii importante privind invazia vasculara,tromboza venei splenice si contibuie substantial la stabilirea strategiei operatorii.

STADIALIZAREA CANCERULUI PANCREATIC

1. STADIUL 0: (fara extindere) cancerul pancreatic este limita la un

singur strat de celule la nivelul pancreasului,in stadiul

incipient nu e vizat prin imagistica si nici macar cu ochiul

liber;

2. STADIUL I: cresterea locala a cancerului este limitata la pancreas si are cel mult 2cm in diametru (stadiul 1A )sau este mai mare de 2cm (staiul 1B).

3. STADIUL II: extindere locala a cancerului pancreatic s-a extins dincolo de pancreas si este prezent si in ganglionii limfatici zonali.

4. STADIUL III: extinderea mare ,tumoarea s-a extins la vasele de sange majore din zona sau a cuprins nervii.Pana in acest stadiu cancerul nu poate fi indentificat si la alte organe.

5. STADIUL IV: extindere confirmata a cancerului pancreatic este gasit si in organe aflate la distanta.

PROGNOSTIC

Factorii prognostici semnificativi sunt:

-volumul tumoral;

-gradul de diferentiere;

-marginile piesei de rezectie;

-continutul ADN tumoral;

Rata supravietuirii la 5 ani in cazurile cu rezectie pancreatica potential curativa este in medie de 15-18℅.Indicatorii de prognostic nefavorabil dupa rezectia pancreatica sunt:tumora=2,5 cm ,gradul redus de diferentiere histologica si prezenta eventualelor metastaze ganglionare.

TRATAMENT

Mijloacele terapeutice sunt reprezentate, in ordinea aplicarii si importantei lor, de: chirurgie radioterapie si chimioterapie.

Tomografia si RMN ofera infirmatii doar pentru determinarea extinderi cancerului este de obicei nevoie interventie chirurgicala.Medicii trebuie sa descopere mai intai daca tumoara e rezecabila. Chirurgia reprezinta tratamentul de electie la pacientii cu tumorii suspecte,aceasta aduce un beneficiu doar pacientilor cu boala localizata sau daca marginale piesei de rezectie sunt gasite negative la microscop.

Astfel cancerul pancreatic este descris astfel:

● rezecabil: - pe testele imagistice cancerul panceatic nu s-a extins, iar chirurgul considera ca tumora nu poate fi indepartata (aproximativ 10% dintre cazurile de cancer pancreatic sunt considerate resecabile la momentul diagnosticului)

-cu extensie locala(nerezecabila),cancerul pancreatic a crescut

in interiorul vaselor mari, astfel ca tumoara nu poate fii

indepartata in siguranta prin chirurgie.

● metastatic: - cancerul pancreatic s-a extins si la alte organe astfel incat chirurgia nu-l poate indeparta, in cazul in care cancerul pancreatic este nezecabil, interventia chirurgica poate creste speranta de viata a pacientului si poate oferi o sansa mica de vindecare.

•RADIOTERAPIA poate prelungii sau imbunatatii calitatea vietii la unii pacienti cu adenocarcinom de pancreas nerezecabil.Supravietuirea medie obtinuta este de 6-10 luni

•CHIMIOTERAPIA este aplicata in tumorale pancreatice local avansate nerezecabile la pacientii cu status de performanta bun in asociere cu R.T.,sau in cancerele metastatice ca paliate.

Cel mai folosit citostatic este 5-FU(bolus 400-500mg⁄m⁄ zi,5 zile cu sau fara Cisplatin cu o rata de raspuns de 28%.

Alte citostatice folosite in tartarea C.P. sunt:

-GEMCITABINA cu rata de raspuns de 24% iar durata medie este de 12 saptamani.

­-protocolul FAM (5 FU+ ADRIAMICINA+MITOMICINAC, rata de raspuns e de 13% cu o supravietuire medie de 12 luni.

Chimioterapia si radioterapia pot fi folosite impreuna cu chirurgia pentru tratarea cancerului pancreatic nezecabil, pentru micsorarea tumorii inainte de operatie si prevenirea sau intarzierea reaparitiei cancerului pancreatic dupa interventia chirurgicala.

Hormonoterapia se bazeaza pe evidentierea receptorilor hormonali sexuali la celulele neoplazice pancreatice.sunt utilizati TAMOXIFENUL si agonistii sistemului LTH-LH.

Tumorile localizate in corpul si coada pancreasului pot beneficia de spleno-pancreatectomie stanga.

Tumorile localizate in corpul pancreasului pot beneficia de duodeno-pancreatectomie.

Tumorile multicentrice si uneori recidivele pot beneficia de pancreatectomie totala.

CAPITOLUL И

PLAN DE INGRIJIRE NR.1

Nume:M

Prenume:I

Varsta:60 de ani

Stare civila:vaduv de 1 an si jumatate

Domiciliul:Piatra-Neamt

Religie:Ortodoxa

Nivel de educare si formare:11 clase

Nr.FO:

Nr.inregistrare:

Data internarii:

Diagnostic medical:NEO PANCREAS

Diagnostic secundar:METASTAZE HEPATICE,ANEMIE

SECUNDARǍ

Istoricul bolii:Pacientul M.I.in varsta de 60 de ani se afla in evidenta serviciului de oncologie cu diagnosticul de Neo Pancreas.Se interneaza pentru continuarea tratamentului cu citostatice cu stare generala stationara fata de interventiile precedente.

Obisnuinte de viata:Pacientul locuieste la bloc intr-un apartament cu 2 camere.Dupa ce s-a pensionat si impidicat fiind de boala sa,pacientul are un stil de viata sedentar,timpul liber petrecǎnd-ul in fata televizorului si citind.In fiecare zii este vizitat de cele douǎ fete ale sale impreunǎ cu nepoatele,acestea reusind sa-l sustina din punct de vedere moral.

Semne si simptome prezente la internare:

-astenie;

-stare generala alterata;

-insomnii;

-greata;

-durere de intensitate medie in zona abdominala superioara;

-meteorism abdominal;

Examenul clinic general releva:

stare generala alterata;

-stare de nutritie relativ buna;

-tegumente ǎi mucose normal colorate;

-tesut conjunctiv adipos slab reprezentat;

-sistem ganglionar nepalpabil;

-sistem osteo- articular aparent integru;

-aparat respirator-sonoritate pulmonarǎ normalǎ,murmur vezicular

fiziologic

-aparat cardiovascular-zgomote cardiace ritmice,bine bǎtute,T.A.130/60

mm/Hg

aparat digestiv:abdomen mǎrit de volum,dureros la palpare datoritǎ

invaziei tumorale,meteorism abdominal.

Analize de laborator:

Hb=10,20 g% (14-16 g% )

L=8080 mm³ (4000-8000⁄mm³ )

Tr=366,000⁄mm³ (150.000-300.000mm³ )

VSH=15 mm

TGP=70,2 U|L (5-49 U|L )

TGO=84,3 U|L (9-48 U|L )

Bilirubina d=0,71 mg% (0,1-0,3 mg% )

I=1 mg% (0,2-0,8 mg% )

Uree=0,36 mg‰ (20-40 mg‰ )

Creatininǎ=0,55 mg% (0,7-1,11 mg% )

Glicemia=2,01mg‰ (0,70-1,10 mg‰ )

Markeri tumorali:CRPLX=93,86

Tratament instituit:5-FU,i.v.,1000mg∕m²,timp de 5 zile

-hepatoprotectoare:ARGININA,ASPARTOFOT

Analizǎnd datele culese din relatarile pacientului,studiind adnotarile

colegilor din echipa de ingrijire si rezultatele de la explorarile facute,observam ca el are nevose de ingrijire in cadrul urmatoarelor nevoi fundamentale:

1.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE;

2.NEVOIA DE A BEA SI A MǍNCA;

3.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNII;

4.NEVOIA DE A COMUNICA;

5.NEVOIA DE A FII PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZǍRII;

6.NEVOIA DE FII CURAT,INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE;

7.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORII;

8.NEVOIA DE A INVATA;

1.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pı:vulnerabilitatea fata de pericole si probabilitatea de infectii

E:prezenta procesului degenerativ tumoral

S:senzatie de disconfort

P2:durere accentuata in zona abdominala

E:invazie tumorala

S:gemete,agitatie,facies crispat

Obiective:-controlul durerii;

-pacientul sa fie echilibrat psihic si sa beneficieze de un

mediu de siguranta fara accidente si infectii;

-respectam regulile stricte de asepsie si antisepsie;

Interventii cu rol propriu:

voi semnala prezenta durerii,caracterul sau,daca este bine sau nu calmata de medicatia antalgica administrata la indicatia medicului.

-identific expresia fetei,postura,sunetele emise(gemetele),oftatul,respiratia rapida;

-voi urmarii aparitia efectelor secundare la medicatia antalgica;

-voi educa pacientul cu privire la orarul de administrare a medicatiei,voi consilia familia cu privire la alte tehnici cognitive sau cutanate care ar putea ajuta la diminuarea durerii;

-simpla mea prezenta in preajma pacientului poate contribui la calmarea durerii,deoarece anxietatea si alte emotii negative sunt atenuate de o senzatie de incredere,de convingere ca nu este singur,in special,cǎnd este inspaimǎntat de perspectiva reaparitiei durerii;

-plasam pacientul intr-o pozitie confortabilǎ si il indemn sǎ inchidǎ ochii si sa respire regulat si adǎnc;

-ii distragem atentia de la senzatia de durere cu o muzica lenta,sau ii prezint o serie de imagini care pot trezii interesul pacientului;

-voi invita pacientul sa raporteze schimbarea caracterului durerii;prezenta unei noi dureri sau a efectelor secundare posibile,si masurile adecvate de a controla aceste simptome.

Interventii cu rol delegat:

-la indicatia medicului administram:PIAFEN 2 tb⁄zi

Evaluarea finala:datorita starii avansate a procesului neoplazic,durerea nu se amelioreaza pe deplin.