Nou-nascutul prematur

NOU-NASCUTUL PREMATUR

Nou-nascutul prematur se caracterizeaza prin lipsa de maturizare morfofunctionala datorita scurtarii duratei normale de gestatie (imaturitate).

1. Caracterele morfologice ale nou-nascutului prematur

In afara de greutate, a carei importanta consta in faptul ca defineste prematuritatea, trebuie acordata o mare importanta si lungimii taliei care reflecta destul de fidel cresterea fatului. Masurarea sa, mult mai dificila decat se poate crede, este deci un timp important al examenului prematurului. Sub 47 cm, se poate considera ca un nou-nascut este sigur prematur.

Trebuie de asemenea masurat si perimetrul cranian, care intrece cu 3 cm pe cel toracic. Disproportia dintre diferite segmente ale corpului la nou-nascutul prematur este mai accentuata decat la copilul la termen. Craniul este voluminos, oasele boltii sunt slab osificate, cu suturi si fontanele adesea larg deschise. Fata prematurului este mica, triunghiulara si cu riduri, gura mare si barbia ascutita, amintind de aspectul faciesului de batran. Pavilioanele auriculare sunt moi, deformate, iar ochii prezinta uneori vestigiile membranei papilare. Gatul prematurului este subtire si toracele ingust, contrastand cu abdomenul evazat, de batracian, iar membrele acestuia sunt de asemenea subtiri si scurte.

Datorita hipotoniei musculare, atitudinea de flexie a membrelor este mai putin accentuata, iar copilul doarme aproape tot timpul. Datorita insuficientei dezvoltari a musculaturii abdominale, orificiile peretelui abdominal anterior raman larg deschise, de unde frecventa mai mare a herniilor la prematur.

Aspectul general al prematurilor, la simpla inspectie, este semnificativ: tegumentele sunt rosii, acoperite de lanugo, mai ales pe frunte si spate, unghiile sunt subtiri, tesutul adipos este foarte redus sau absent. Cordonul ombilical se insera in etajul inferior al abdomenului, iar procesul de mumificare se face mai lent, detasarea acestuia fiind mai tardiva decat la copilul nascut la termen.

In sfarsit, la nivelul organelor genitale, la baieti testiculele nu sunt coborate frecvent in scrot, iar la fetite, vulva ramane intredeschisa, deoarece labiile mari nu le acopera pe cele mici.

2. Fiziologia si fiziopatologia nou-nascutului

Problemele puse de fiziologia si fiziopatologia prematurului sunt dominate de imaturitatea tuturor marilor sisteme.

Astfel, functia pulmonara nu permite un schimb de gaze adecvat fara un efort apreciabil, iar sistemul cardiovascular trebuie sa sufere transformarea de la dinamica fetala la cea neonatala.

Sistemul nervos central este incapabil sa asigure un control al activitatii respiratorii, prezentand si riscul hemoragiilor de cauza hipoxica si traumatica.

Hemoragiile cerebro-meningiene se explica si prin fragilitatea capilara si hipoprotrombinemia consecutiva deficientei functiei de coagulare.

Imaturitatea sistemului nervos central explica si deficienta functiei de termoreglare, centrii termoreglatori nefiind capabili sa controleze asigurarea unei temperaturi constante a organismului prematur.

La fel, functia gastro-intestinala este incapabila sa asigure nevoile nutritionale ale copilului prematur, iar imaturitatea mecanismelor imunitatii (imunitate pasiva si activa) explica slaba rezistenta a prematurilor la diferite infectii (rinofaringiene, otice, pulmonare etc.).

Imunitatea altor sisteme (hepatica, renala, endocrina, enzimatica), mai putin importante sau mai putin cunoscute, contribuie de asemenea la dificultatile de adaptare ale prematurului.

In plus, la prematuri, se produc cu o frecventa mai mare traumatismele obstetricale, din cauza discrepantei dintre mobilul fetal si canalul pelvigenital, a delicatetei, fragilitatii structurilor fetale si tendintei la prezentatie pelvina.

Dintre acestea, cea mai mare importanta o au dificultatile respiratorii si hemoragiile intracraniene neonatale, aceste doua probleme constituind cauzele cele mai frecvente ale mortalitatii si morbiditatii nou-nascutilor prematuri.

INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI PREMATUR.

Trecerea brusca la viata extrauterina intr-un moment cand fatul nu si-a incheiat dezvoltarea morfofunctionala ridica probleme de ingrijire. Masurile de ingrijire trebuie sa asigure conditiile de care prematurul a fost privat prin gestatia scurtata si sa ofere optimul de dezvoltare.

Ingrijirea incepe in sala de nastere, se continua in sectia de nou-nascuti a maternitatilor pana ce prematurul atinge greutalea cu care ar fi trebui sa se nasca si recupereaza deficitele functionale.

Sala de nastere trebuie sa indeplineasca conditiile unei sali aseptice cu temperalura de 26^°C. Prematurul este primit in campuri sau cearceafuri calde, sterile si imediat i se face dezobstruarea cailor respiratorii.

Sectionarea si ligaturarea cordonului ombilical se fac dupa incetarea pulsatiilor pentru ca prematurul sa beneficieze de o cantitate suplimentara de 50 - 70 ml sange placentar.

La cazurile care necesita reanimare sectionarea cordonului ombilical se face imediat pentru a utiliza calea funiculara in combaterea acidozei si echilibrarea metabolica.

Urmatoarele masuri au ca fundament respectarea principiilor mentinerii homeostaziei termoreglarii si adaptarii concentratiei de oxigen la necesitatile prematurului.

Mentinerea homeostaziei termoreglarii se realizeaza prin prevenirea hipotermiei inca din momentul nasterii (controlul mediului inconjurator in sala de expulzie, ingrijiri sub o sursa de caldura radianta, transportul in sectia de nou-nascuti in conditi de securitate termica, prin asigurarea neutralitatii termice in timpul perioadei de adaptare la viata extrauterina in scopul evitarii hipo sau hipertermiei).

Pierderile de caldura si consumul de oxigen sunt minime prin plasarea prematurului in zona termica neutra.

Zona termica neutra se defineste prin intervalul pe care consumul de oxigen pentru mentinerea unei temperaturi corporale constante este minima. Saver precizeaza zona termica neutra pentru prematuri cu greutate foarte mica ca temperatura ambianta care mentine temperatura corporala in limitele de 36,7-37,3°C.

Adaptarea concentratiei de oxigen la necesitatile prematurului se realizeaza tot in incubator, cu un debit de oxigen de 11/min, toate acestea in conditii de higrometrie maxima (80-100%).

Acidoza se combate prin administrarea de oxigen, solutie glucozata 5% si bicarbonat de sodiu la mama in travaliu si apoi la prematur in primele zile de viata in raport cu valorile pH-ului. Corectarea acidozei se face cand pH-ul este sub 7,20 si dupa ce s-a stabilit o ventilatie adecvata.

Administrarea de bicarbonat de sodiu se face temporar pentru a sensibiliza circulatia la unele medicamente.

Combaterea fragilitatii capilare se face prin manevrari blande, strict necesare si prin administrarea de capilaro-trofice, vitamina C si P.

Corectarea deficientelor de coagulare se face prin introducerea cat mai precoce a alimentatiei orale si administrare de vitamina K.

Pentru a preveni infectiile se administreaza 100 000 U.I. penicilina. Nu se va uita instilarea nitratului de Ag in sacul conjunctival pentru ca anumite tulpini de gonococ sunt penicilino-rezistente.

Aceasta terapie, imediat postnatala, nu va constitui decat un debut al supravegherii continue a prematurului.

Eforturile vor fi sustinute permanent uneori timp de saptamani fiind necesare acte terapeutice ce tin mai mult de neonatolog.

Rolul obstetricianului este de a oferi neonatologului cat mai putini copii prematuri si a caror stare nu a fost agravata la nastere.