Medicamentele hipnotice utilizate in tratamentul tulburarilor de somn

INTRODUCERE

Medicamentul este acea substanta care se administreaza in scopul de a preveni, ameliora, vindeca sau diagnostica o boala sau un simptom.

De multe ori medicamentul este o substanta pura, bine definite din punct de vedere chimic. Alteori medicamentul este reprezentat de un produs vegetal sau animal in compozitia caruia intra mai multe substante active, denumite si principii active, responsabile de efectul terapeutic.

Medicamentele se clasifica pe diferite grupe,hipnoticele, sedativele si tranchilizantele facand parte dintr-una dintre aceste grupe si anume grupa medicamentelor cu actiune asupra sistemului nervos central.

Medicamentele cu actiune hipnotica induc un somn asemanator celui fiziologic, cresc profunzimea si durata acestuia ajutand la refacerea energetica a intregului organism. Acestea produc o deprimare gradata,in functie de doza, a sistemului nervos central potentand efectele altor deprimante centrale (sedative, tranchilizante) si fiind la randul lor potentate de acestea.

Medicamentele cu actiune sedativa scad excitabilitatea sistemului nervos central fara a modifica alte functii, actiunea sedativa fiind urmata de obicei de instalarea somnului.

In prezent sedativele sunt in cea mai mare masura inlocuite cu tranchilizante, care sunt mai eficiente si cu efecte nedorite mai reduse.

Medicamentele cu actiune tranchilizanta reduce starea de tensiune psihica si anxietatea, echilibreaza comportarea afectiva si reactiile emotionale. Acestea se deosebesc de sedative si hipnotice prin faptul ca nu produc deprimarea evidenta a sistemului nervos central, intensitatea efectelor lor nu creste o data cu cresterea dozei, iar toxicitatea lor si riscul de a produce dependenta sunt mai mici decat a altor deprimante centrale.

Un numar mare de substante in categoria medicamentelor cu actiune hipnotica sedativa sau tranchilizanta dar in realitate efectele acestora sunt greu de delimitat,ele depinzand de doza administrate. Astfel, dozele mici de substante hipnotice provoaca sedare, sedativele linistesc uneori anxietatea, iar tranchilizantele pot determina micsorarea performantelor si instalarea somnului.

MEDICAMENTELE HIPNOTICE UTILIZATE IN TRATAMENTUL TULBURARILOR DE SOMN

Somnul este o stare de repaos a organismului,alternand periodic cu starea de veghe (ritm nictemeral), manifestat prin modificari ale activitatii psihice functiilor motorii si vegetative.

Somnul este necesar pentru mentinerea sanatatii influentand cresterea la copii, activitatea din starea de veghe si echilibrul psihofiziologic la toate varstele.

In timpul somnului fiziologic au loc modificari ale functiilor fiziologice cum sunt:

Toate functiile fiziologice se afla la nivel bazai;

Starea de constienta este suprimata;

Subconstientul naste vise;

Motilitatea voluntara este abolita;

Motilitatea reflexa este diminuata;

Pragul reflexelor este crescut, exercitiile externe nu pot fi receptionate sub o anumita intensitate;

Muschii striati sunt usor relaxati;

Scade tonusul centrului termoreglator,cu hipotermie usoara;

Scade excitabilitatea centrului respirator (bradipnee);

Acumularea de dioxid de carbon in sange cu instalarea acidozei.

Sunt cunoscute doua forme de somn, doua stari diferite in timpul somnului care in mod normal se succed periodic, avind caracter ciclic:

Somnul lent(NREM=non rapid eye movement)

Somnul rapid, paradoxal (REM)

Ritmul nictemeral veghe-somn, poate fi tulburat in doua sensuri: hipersomnie si hiposomnie.

Starea de hiposomnie la fiecare subiect trebuie evaluata prin raportare la persoana respectiva si nu la un timp normal arbitrar.

Hiposomniile sunt clasificate dupa mai multe criterii:

In functie de timpul cand se manifesta :

Hiposomnii initiale sau tulburari de adormire - se manifessta in anxietate, exercitii emotionale.

Hiposomnii intermitente sau somn discontinuu, insotesc adesea starile depresive.

Hiposomnii terminale sau trezirea precoce, intalnite la varstnici.

Inversia ritmului nictemeral.

In functie de cauze:

Tulburari de somn psihogene, datorate emotiilor mari si prelungite, starilor nevrotice.

Tulburari psihoptice, consecutive psihozelor (exemplu: schizofrenie, sindrom maniaco-depresiv)

Tulburari de somn neurologice in afectiuni cerebrale traumatice, tumorale etc.

Tulburari de somn simptomatice,in afectiuni care produc durere, tuse, diaree si poliurie.

Tulburari toxice ale somnului, prin exces de cafeina, amine de trezire

Pentru inductia somnului se folosesc doua grupe mari de substante:

Hipnoticoercitive, care forteaza somnul;

Hpnoinductoare sau hipnogene, care induc somnul, in cazul cand instalarea acestuia este dificila, datorita unor tulburari psihice.

Hipnoticele sunt deprimante ale sistemului nervos central care administrate in anumite doze produc inhibitia lui intr-un grad asemanator cu cel intalnit in somnul fiziologic.

In timpul somnului hipnotic se observa pierderea cunostintei, suprimarea activitatii psihice, scaderea multor functii pana aproape de nivelul bazai.

Hipnoticele au efecte gradate, in functie de doza :

Sedare

Somn hipnotic

Somn narcotic

Coma

Moarte

In functie de structura chimica , hipnocoercitivele se impart in:

Barbiturice hipnotice (fenobarbital, amobarbital, ciclobarbital, pentobarbital, secobarbital)

Ureide aciclice (bromizoval, carbromal)

Pepirindindione (glutetimida, metilprilona)

Aldehide (cloralhidrat, paraldehida)

Alcooli (triclofos)

In functie de structura chimica hipnoinductoarele sunt:

Benzodiazepine:7-nitro-l, 4-benzodiazepina (nitrazepam, flunitrazepam, midazolam)

Imidazopiridine (zolpidem)

. Ciclopirilone (zopiclona)

Hiposomniile se trateaza, in functie de cauze, suferinte subiective sau obiective asociate momentului manifestarii, vechimea, perso-nalitatea si varsta bolnavului prin mijloace diverse:

Psihoterapie

Masuri igieno-dietetice

Medicatie simptomatica (antitusive, antidiareice, analgezice etc)

Hipnotice

Hipnogene

In tratamentul hiposomniei trebuie sa se tina seama ca aceasta tulburare este in mare masura subiectiva.

Pentru alegerea medicamentelor hipnotice exista diferite criterii importante fiind particularitatile farmacocinetice ale substantelor recomandate care influenteaza latenta si durata.

In principiu, se incepe cu doze mici de hipnotice si se cresc numai daca este necesar.

Dupa ce se obtine un somn bun, se intrerupe administrarea pentru 2-3 seri, explicandu-i bolnavului riscul dependentei.

I.1. UREIDE CICLICE - BARBITURICE

Barbituricele sunt derivati ai acidului barbituric (2,4,6 triceto-hexahidropirinidina):

Substituenti la C5 (Barbiturice hipnotice)

N-alchilati (barbiturice narcotice)

Derivati ai acidului tiobarbituric(barbiturice narcotice) Barbituricele se absorb bine dupa administrare orala, rectala

sau intramusculara.

In sange, barbituricele sunt transportate, in parte legate de albuminele plasmatice, in parte dizolvate. Procentul de substanta legata de albumine este diferit:

65 pentru piotental

40-65 pentru pentobarbital

40-60 pentru fenobarbital, fara importanta pentru barbital. Substantele difuzeaza in toate tesuturile si lichidele din

organism, distribuindu-se neuniform.

Concentratii mai mari se gasesc in ficat si rinichi, mai mici in muschi si plamani. In creier nu se gasesc cantitati mai mari decat in alte tesuturi.

Timpul necesar difuzarii substantelor din sange in creier este relativ mare la barbital si fenobarbital, scurt la pentobarbital si ciclobarbital si foarte scurt la piobarbiturice. Acest timp este influentat de coeficientul de repartitie lipide/apa. Cea mai mare parte din barbiturice si metaboliti lor se elimina prin urina, cantitati mici prin bila, fecale si secretia lactata. Barbituricele care nu sunt metabolizate in organism se elimina nemodificate, pe cale renala.

Asupra sistemului nervos central, barbituricele au actiune deprimanta, de intensitate si durata variabile in functie de structura chimica, doza, cale de administrare. Se pot obtine diferite stadii de deprimare de la simpla sedare la narcoza. Tinand seama de durata de actiune, barbituricele pot fi grupate in patru categorii:

cu actiune de lunga durata (6-10 ore) - barbital, fenobarbital. Latenta este in medie o ora.

cu actiune de durata medie (circa 6 ore) - amobarbital. Latenta este de 20-30 minute.

cu durata scurta de actiune (2-3 ore) - ciclobarbital, pentobarbital. Latenta este de 15-30 minute.

cu actiune de foarte scurta durata (10-20 minute) -hexobarbital, tiopental.

La doze mici barbituricele au actiune sedativa, de Maturare a tensiunii nervoase, anxietati. La trezirea din somn, dupa barbiturice de lunga durata, bolnavii sunt somnolenti pentru cateva ore. Barbituricele au actiune analgezica mai slaba decat morfina. Respiratia este putin influentata de barbiturice in doze sedative sau hipnotice, care produc de obicei o rarire a frcventei miscarilor respiratorii, in jurul a 12 pe minut, asemanatoare cu cea din somnul normal. Doze mari pot deprima respiratia. Dozele uzuale hipnotice nu produc somn la unele persoane, insa aceleasi doze pot produce uneori stare de excitatie, halucinatii, delir. Barbitricele cu actiune de lunga durata produc frecvent somnolenta si ameteli, supa trecerea efectului hipnotic. Alte efecte adverse sunt: eruptii cutanate, greturi, varsaturi. Intocsicatia acuta se produce de obicei prin supradozarea voluntara a barbituricelor, in scop de sinucidere sau la toxicomani. Doza toxica este de 3-8 ori mai mare decat cea hipnotica, doza letala de cel putin 10 ori mai mare. Se observa mioza, confuzie, delir, cefalee, ataxie, tahicardie, deprimarea respiratiei, hipotermie, hipotensiune pana la anurie, coma. Moartea se produce prin paralizia centrului respirator. Intoxicatii fac adesea infectii pulmonare, favorizate de tulburarile respiratorii si colaps. Barbituricele sunt indicate pentru actiunea lor sedativa in hipertensiune arteriala tireotoxica, hiperexcitabilitatea sistemului nervos din menopauza. In acest scop se recomanda cel mai frcvent fenobarbitalul. Barbituricele sedative si hipnotice sunt asociate frecvent cu analgezice sau antispastice, pentru potentarea efectului acestuia. Barbituricele sunt hipnoticele cele mai frcvent utilizate in prezent in insomnii datorate hiperexcitabilitatii nervoase, anxientatii, suprasolicitarii. Cand insomnia se datoreaza tusei, barbituricele se asociaza cu un sedativ al tusei iar daca se datoreaza durerii cu un analgezic.

Exemple de medicamente

AMOBARBITAL

Amobarbitalul este un barbituric cu actiune hipnotica si sedativa de durata medie 6-8 ore, anticonvulsivant si anestezic. Este utilizat in hiposomnie, sindrom anxios, tensiune psihica, delirum-tremens. Nu se utilizeaza la conducatorii auto, la persoanele cu insuficienta cardiaca si hepatica, nu se asociaza in solutie cu streptomicina, penicilina G, cefalotina, vancomicina, tetraciclina, noradrenalina, hidrocortizon hemisuccinat, insulina, hidroxozina, fitomedaniona, morfina si procaiana. La adulti se administraza oral ca sedativ 1-3x15-50 mg/zi, ca hipnotic sau in preanestezie 100-200 mg, ca anticonvulsivant 200-400 mg; pentru copii se foloseste ca sedativ 2-6 mg/kg/zi, in 2-4 prize.

CICLOBARBITALUL

Este un sedativ si hipnotic cu actiune relativ rapida si de scurta durata (efectul se mentine 3-5 ore); are proprietati inductoare enzimatice (mai slabe decat pentru fenobarbital, sub forme de comprimate de 200 mg, substanta activa). Folosit in insomnii care eu diverse cauze (pentru inducerea somnului), hiperexcitatie nervoasa, sedare pre si postoperatorie. Se pot administra la adulti 1/2-2 comprimate (100-400 mg), la culcare ca hipnotic, 1/4 - 1/2 comprimat de 3-4 ori pe zi ca sedativ si la copii (peste 5 ani) 1/4 - 3/4 comprimat dupa varsta. Uneori poate da oboseala, diminuarea performantelor, ameteli, rareori agitatie si stare confuziva (mai ales in prezenta durerilor rebele la batrani, la copii cu sindromul hyperkinetic) eruptii

cutanate alergice; dozele mari folosite timp indelungat pot determina toleranta si dependenta, tulburari de somn (modifica modelul fiziologic de somn), tulburari psihice, supradozarea acuta se manifesta prin coma. Nu se pot folosi in stari de deprindere cetrala, alergie sau intoleranta la barbiturice, porfiriee hepatica acuta, insuficienta respiratori, insuficienta hepatica sai insuficienta renala avansata, leziuni miocardice grave, dureri rebel, alcoolism sau dependenta medicamentoasa in antecedente, prudenta la batrani si copii, la femeile insarcinate si in perioada de alaptare, se evita la persoanele cu profesii ce impun performante psihomotorii riguroase.

Pudenta la asocierea cu alte deprimante centrale, inclusiv bauturile alcoolice (sinergism), poate scadea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, griseofulvinei, rifampicinei, a medicamentelor steroidice, inclusiv asociatiile estro-progestative, a fenitoinei, fenotiazinelor, antidepresivelor triciclice 9 (prin cresterea metabolizarii acestora).

FENOBARBITAL

Fenobarbitalul este un sedativ, hipnotic cu actiune prelungita si anticonvulsivant, sub forma de comprimate de 100 mg, 15 mg, fenobarbital si fiole continand solutie injectabila de fenobarbital 4% (40 mg/lml) si 10% (200 mg/2ml). Fenobarbitalul este utilizat in terapie ca sedativ in diferite stari de hiperexcitabilitate, afectiuni medicale sau chirurgicale care necesita sedare (hipertensiune, cardiopatie ischemica etc), insomnii epilepsie (mare rau epileptic), convulsii la sugari, copii si adulti in medicatia prenarcotica, adjuvant al fototerapiei in icterul neo-natal (creste metabolizarea bilirubinei prin inductie enzimatica.

Se administreaza la adulti ca sedativ,cate un comprimat de 15 mg la 4 ore (doza poate fi marita la nevoie), hipnotic, un comprimat de 100 mg seara la culcare (in insomniile grave si la agitatii, 2-3 comprimate de 100 mg pe zi), in boala Bassedow

1/2 comprimat de 100 mg pe zi, anticonvulsivant, in intoxicatiile cu stricnina, in tetanos 2-3 fiole pe zi i.m.,in epilepsie se incepe cu 1/2 comprimat de 100 mg de 2-3 ori pe zi continuindu-se cu 200-300 mg pe zi fractionat pana la disparitia convulsiilor. In cazul copiilor se va administra ca sedativ de 6 mg/kg corp pe zi in 3 prize, oral sau i.m.,ca anticonvulsivant de 3-5 mg/kg corp pe doza oral sau i.m.. Nu se administreaza in stari precomatoase si comatoase , parkinsonism, intoleranta la fenobarbital,insuficienta renala,cardiopulmonara si hepatica grava, diabet, profirie latenta. Poate provoca fenomene paradoxale de excitatie nervoasa si eruptii de tip urticarian.

Fenobarbitalul scade eficacitatea anticoagulantelor cumarinice chinidinei, ciclosporinei, contraceptivelor hormonale orale, glucocorticoizilor, doxiciclinei, teofilinei, prin stimularea metabolizarii lor hepatice se recomanda doze mai mari din acestea, iar la oprirea administrarii barbituricului, scaderea dozelor, eventual se evita fenobarbitalul. Actiunea deprimanta centrala a fenobarbitalului poate fi crescuta de alcool, alte barbiturice si sedative, sulfamide antidiabetice, imipramina (prudenta in asociere).

I.2.UREIDE ACICLICE - BROMIZOVAL

Bromizoval are actiune inhibitoare slaba asupra sistemului central, sedativa si hipnotica. Efectul hipnotic apare dupa 20-40 de min. si dureaza 3-5 ore ,administrat in tulburari nevrotice,stari de excitatie, tulburari functionale, neurovegetative, insomnii. Se administreaza cate 1/2-1 comprimat 150-300 mg de 3 ori/zi, ca sedativ, 2 comprimate la culcare, ca hipnotic. Ocazional poate provoca greata, cefalee, ameteli, folosirea indelungata poate provoca fenomene de bromism-depresie, iritabilitate, eruptii cutanate si dezvolta uneori dependenta. Nu se administreaza la pacientii care au intoleranta la bromuri, insuficienta respiratorie,insuficienta cardiaca, insuficienta renala si insuficienta hepatica,prudenta la astmatici, prudenta sau se evita in timpul sarcinii, prudenta la soferi,dispeceri etc.

I.3. PIPERIDINDIONE-GLUTETIMIDA

Glutetimida are actiune deprimanta asupra sistemului nervos central, asemanatoare cu barbituricele, producand sedare si somn, latenta de 15-30 min. si cu durata de cea 6 ore si trezire fara somnolenta reziduala. Are efecte slabe analgezice si anticonvulsivante si actiune anicolinergica, mai ales la nivelul ochiului,glandelor salivare, muschilor intestinali. Glutetimida se absoarbe neregulat din tubul digestiv.

Dupa administrarea parenterala difuzeaza rapid in toate tesuturile. Are efecte adverse reduse, ocazional buimaceala la trezire, greata,voma, oscilatii tensionale, eruptii cutanate alergice, foarte rar reactii alergice severe, porfirie, discrazii sanguine (purpura), trombocitopenie, anemie aplástica, leucopenie.

Tratamentul indelungat abuziv poate determina dependenta, oprirea brusca poate produce sindrom de abstinenta asemanator cu barbituricele. Glutemida se administreaza in hiposomniile din starile anxioase, nevrotice sau depresive; este folosita si ca premedicatie in chirurgie si obstretica, cate 1 -2 comprimate de 0.25-0.5 g la culcare sau seara dinaintea interventiei chirurgicale,eventual cu o ora inaintea acesteia.

I.4. BENZODIAZEPINE

Exemple de medicamente

DORMICUM

Dormicum este un inductor al somnului, caracterizat printr-un debut rapid al actiunii, remanenta scurta in organism, eficacitate constanta si administrare facila.

Experimentele clinice si testele de laborator au aratat ca dormicum scurteaza timpul de instalare a somnului si prelungeste durata acestuia, fara modificari cantitative ale somnului paradoxal (REM). Pe langa proprietatea sa de hipnotic, midazolamul are si proprietati anticonvulsivante, anxiolitice si miorelaxante. In unele cazuri, midazolamul a fost administrat pe o durata de pana la 15 zile fara a se constata unde sunt fenomene de dependenta sau acumulare. Studiile toxicologice au demonstrat largimea limitelor terapeutice ale acestui medicament. Chiar si in doze excesive de 100 de ori mai mari decat doza terapeutica recomandata. Nu au fost raportate efecte embriotoxice, teratogene sau mutagene.

Dormicum este sub forma de comprimate de 15 mg midazolam sub forma de maleat. Dormicum este administrat in tratamentul tulburarilor ritmului somnului si toate formele de insomnie indeosebi in situatii cu adormire dificila initiala dupa o trezire prematura. Sedare in premedicatia premergatoare interventiilor medicale sau producerilor diagnostice. Se administreaza l;a pacientii adulti, doza uzuala fiind de 7.5-15 mg midazolam. Ca premedicatie, se administreaza oral 15 mg midazolam cu 30-60 de min. inainte de operatie.

Dormicum are limite terapeutice largi. Nu au fost semnalate modificari ale tabloului sanguin, ale functiei renale sau hepatice. Rarele reactii adverse inregistrate se datoreaza efectului sedativ al medicamentului si sunt dependente de doza. In cazul unei terapii de lunga durata pot aparea fenomene de dependenta la pacientii predispusi. Dormicum nu este indicat in tratamentul primar al insomniei, in psihoze si in depresiile psihice severe. In aceste cazuri, trebuie tratata in prealabil suferinta de baza.

FLUNINOC

Fluninoc este folosit in tratamentul simptomatic al tulburarilor clinice grave de somn, ca cele datorate fricii, agitatiei sau unei nelinisti interioare. Fluninoc este contraindicat la pacientii cu antecedente (alcoolism sau marcomanie),tulburari ale functiei psihice (psihoze); la intoxicatii cauzate de hipnotice, analgezice si alcool, cat si la psihotrope (medicamente ce pot influenta starea psihica ca : neuroleptice, litiu, antidepresive); la forme grave de hipotermie musculara.

Fluninoc este administrat cu o atentie deosebita in cazurile de glaucom acut; insuficienta respiratorie in timpul somnului(apnee) pana la insuficienta respiratorie acuta; tulburari coordinative si de locomotie (ataxie cerebrala si spinala); tulburari hepatice grave (icter colestatic) ca si in cazul

unei functii renale reduse. Daca se administreaza flunitrazepam in ultimile luni de sarcina sau in timpul travaliului poate aparea riscul unor tulburari respiratorii la nou-nascut, care face reanimarea respiratiei.

Administrarea la fluninoc in doze mari in timpul sarcinii sau pe o perioada mai lunga de timp, poate determina fenomene de hiperexcitasbilitate la copil, datorita independentei si obisnuintei. Administrarea la termenul der nastere poate conduce la o scadere a temperaturii normale a corpului nou-nascutului, hipotermie, hipotonie, depresie respiratorie (sindromul Floppy infant). Nu se administreaza fluninoc la copii sub 6 ani. Se recomanda administrarea cu prudenta la:

persoane in varsta si pacienti astenici;

pacienti cu insuficienta respiratorie datorata ingustarii cailor respiratorii;

pacienti cu insuficienta renala sau hepatica;

pacienti cu tulburari de circulatie cerebrala cat si de circulatie general.

Administrarea concomitenta de medicamente cu actiune asupra sistemului nervos central poate conduce la potentarea efectului acestora (sedative, hipnotice, analgezice, narcotice).

Actiunea flunitrazepamului poate fi potentata si de relaxante musculare. Fluninoc se administreaza la pacientii adulti o data pe zi 1/4 -1/2 comprimat fluninoc (0,5 - 1 mg flunitrazepam). Dupa o administrare zilnica timp de doua saptamani in care se include si perioada de reducere treptata a dozei pana la intreruperea tratamentului, medicul trebuie sa decida daca administrarea de fluninoc mai este necesara. Nu trebuie depasita o durata de patru saptamani. Dependent de sensibilitatea individuala, mai ales in primele zile de tratament pot sa apara simptome puternice de linistire in prima zi dupa administrare, oboseala, somnolenta, tulburari de concentrare si intarziere de reactie, amnezie, cefalee, greata si in cazuri rare slabiciune musculara, nesiguranta de miscare (ataxie), reactii cutanate, ameteala, cresterea apetitului. Fluninoc este sub forma de comprimate de 1 mg flunitrazepam.

NITRAZEPAM

Nitrazepamul este un sedativ, hipnotic si miorelaxant, benzodiazepinic; efectul se instaleaza dupa 1/2-1 ora si dureaza 6-8 ore, produce somn apropiat de cel fiziologic, profund de lunga durata. Trezirea este usoara si nu este urmata de somnolenta. Se administreaza in insomnie, mai ales cand este provocat de anxietate; la adulti 2-4 comprimate (5-10 mg) seara la culcare. Este in general bine suportat, deregleaza mai putin ca hipnoticele barbiturice modelul fiziologic al somnului; uneori somnolenta sau buimaceala la trezire (mai ales cand se administreaza repetat). Batranii pot prezenta stari confuzionale (se recomanda doze mici). Utilizarea abuziva prelungita poate fi cauza de dependanta de tip barbituric. Nu se administreaza la pacientii cu alergie la benzodiazepine, insuficienta pulmonara acuta, deprimare respiratorie, miastenie grava, psihoza cronica, depresie, tulburari de personalitate, insuficienta respiratorie cronica cu arteroscreloza cerebrala avnsata; bauturile alcoolice trebuiesc evitate, prudenta in asociere cu barbituricele neuroleptice, sedative, analgezice opoide (potentarea efectului deprimant); prudenta sau se evita in sarcina.

I.5. IMIDAZOPIRIDINE-ZOLPIDEM

Zolpidem este un hipnotic rapid si sedativ; are si proprietati anxi oliti ce avand ca actiune somno-inductoare de scurta durata si cu instalare rapida. Este utilizat in insomnii de scurta durata sau cronice.

Zolpidem se gaseste in medicamentul Stilnox care este sub forma de comprimate de 10 mg Zolpidem. La adultii sub 65 de ani se administreaza 10 mg inainte de culcare; la pacientii cu varsta mai mare de 65 de ani, 1/2 comprimat inainte de culcare si la nevoie, se poate ajunge la maxim un comprimat pe zi.

In urma administrarii pot sa apara stari de somnolenta, oboseala, stari confuzionale, scaderea vigilentei,ameteli, greata, voma, diaree, uscaciune a gurii, scaderea atentiei, astenie, depresie, amnezie anterogradata( la doze mari).

Reactii paradoxale la copii si varstnici. La tratament indelungat sindrom de abstinenta. Se impun precautii in administrare in caz de afectare a functiilor renale si hepatice, la pacientii cu miastenie gravis, alcoolici.

I.6. CICLOPIRILONE-ZOPICLONA

Zopiclon este un hipnotic cu actiune rapida, are efecte hipnotice, sedative, anxiolitice, miorelaxante, actioneaza asupra diferitilor parametrii ai somnului prelungindu-i durata si imbunatatindu-i calitatea; totodata reduce numarul trezirilor nocturne si al celor precoce.

Zopiclon se gaseste in medicamentul Imovane, sub forma de comprimate filmate albe a 7.5 mg zopiclona. Este folosit in insomnii ocazionale si cronice. La adulti doza uzuala este de 7.5 mg seara la culcare, la varstnici se va initia tratamentul cu 3.75mg sau 1/2 comprimat seara la culcare. La insuficienta hepatica se recomanda doza de 3.75 mg sau 1/2 comprimat seara la culcare. La unii pacienti se pot manifesta unele reactii adverse cum ar fi: somnolenta diurna, gust amar, uscaciune a gurii, hipotonie musculara, amnezie anterograda. Exista posibilitatea aparitiei sindromului de sevraj la oprirea brusca a tratamentului.

I.7. ALCOOL-TRICLOFOS

Triclofos este un hipnotic si sedativ, folosit si ca slab anxiolitic. Latenta 10-15 min.,durata 5-8 ore. Mirosul neplacut si actiunea iritanta ale cloralhidratului sunt eliminate. Se poate administra in insomnii psihogene la pacientii adulti cate 1000-2000 mg seara,iar ca sedativ 500 mg/zi.

Triclofos nu produce obisnuinta, dar uneori poate da ameteli, cefalee, gastralgii. Nu se administreaza atunci cand pacientul are insuficienta renala si hepatica.

I.8. ALDEHIDE-CLORALHIDRAT

Este hipnotic si sedativ, analgezic,anticonvulsivant si antiseptic extern. Cloralhidrat este administrat in insomnii simple, hiperexcitabilitate, insomnii la alcoolici, stari maniacale sau dureroase, nevralgii, colici hepatice, gastralgii, dismenoree(analgezic) intoxicatii cu stricnina ( anticonvulsivant).

La adulti se administreaza ca hipnotic, cate 0.5-2 g ; la copii 50 mg/kg/zi maxim 1 g; ca sedativ pentru adulti 3x0.25 g maxim 2 g/zi iar pentru copii 3x8mg/kg/zi.

Poate fi folosit ca antidot in intoxicatiile acute cu cafeina si anfetamina. Produce aritmii, afectiuni hepatice si renale. Fiind un toxic puternic si iritant al mucoaselor, se asociaza cu guma arabica. Nu se poate utiliza la pacientii cu gastrita, ulcer gastroduodenal, insuficienta renala, hepatica sau cardiaca, conducatori auto. Nu se asociaza cu etanol, ioduri, cianuri, permanganate, borax, carbonati si hidroxizi alcalini.

I.9. GERODORMUL IN TERAPIA HIPNOTICA

ACTUALA

Gerodorm contine substanta activa Cinolazapam, este sub forma de comprimate de 40 mg Cinolazapam.

Cinolazapam este un produs din grupul 1,4-benzodiazepi-nelor cu efect hipnotic semnificativ. Studiile farmacologice au indicat o prelungire insemnata a somnului si slabe proprietati sedative si miorelaxante. Acest spectru al activitatii a fost confirmat de testele clinice pe om.

Cinolazapam reduce perioada de latenta a somnului ,trezirile nocturne datorate zgomotelor si determina o adormire mai rapida dupa trezirile din timpul noptii. Durata medie a somnului este prelungita. Intervalele de somn lent si paradoxal sufera modificari minime.

Cinolazapam se absoarbe complet dupa administrarea orala. Administrarea concomitenta de antiacide reduce viteza, dar nu si caracterul complet al absorbtiei. Efectul terapeutic maxim se inregistreaza dupa 4 ore. Timpul de injumatatire plasmatic este de 3-8 ore.

La nivalul ficatului si rinichilor, Cinolazapamul se conjuga cu acidul glucuronic, apoi se elimina pe cale renala. Semiviata glucuronidului este relativ scurta, aproximativ 4-8 ore.

Cinolazapam este indicat in tulburarile de somn cu diferite etiologii, care necesita tratament medicamentos, pe cat posibil dupa eliminarea cauzelor somatice si de mediu. Tratamentul trebuie corelat cu necesitatile individuale si durata acestuia trebuie redusa la minimum.

Doza uzuala pentru adulti este un comprimat. La pacienti in varsta, pentru care doza initiala este de 1/2 comprimat,este recomandat un dozaj foarte atent(pericol de aparitie a reactiilor paradoxale). Sunt necesare precautii si in cazul maladiilor hepatice.

II. MEDICAMENTE SEDATIVE

Sedativele sunt substante care scad excitabilitatea sistemului nervos central fara a modifica alte functii ca sensibilitatea, constiinta, ele deprima procesele mintale, scad activitatea motorie, pot linisti unele reactii psihovegetative si in general calmeaza starile de excitatie si agitatie psihomotorie.

In prezent sedativele sunt in cea mai mare masura inlocuite cu tranchilizante eficiente si cu efecte nedorite mai reduse.

Se folosesc ca sedative hipnotice in doze mici si unele substante de origine vegetala. Din aceasta categorie fac parte diferite preparate de plante:

-Valeriana officinalis si Valeriana sambucifolia , rizomul si radacinile plantelor contine ulei volatil cu terpene, alcaloizi, acid valerianic. Preparatele din valeriana au actiune sedativa.

-Passiflora incranata, partile aeriene ale plantei contin glicozizi, alcaloizi si au efect sedativ si antispastic.

-Crategus monogyne, florile contin acid oleanolic, acid ursolinic, amine, flavone. Preparatele din crategus au efect sedativ.

Sunt utilizate ca sedative psihomotorii urmatoarele medicamente:

BROMIHDRAT DE SCOPOLAMINA

Este un sedativ si deprimant motor central, parasimpatolitic. Este indicat in stari de excitatie, manie acuta, sindrom de abstinenta la morfmomani, rau de miscare, sughit persistent. Ca reactii adverse poate produce uscarea gurii, uscarea pielii, inhibarea secretiei sudoripare , tulburari de vedere, somnolenta.

Produsul se gaseste sub forma de solutie apoasa injectabila, fiole de 1 ml. Se administreaza subcutanat sau oral 1-2 fiole.

BROMOVAL, BROMISOVAL, BOMURAL, BROMVALETONE

Are actiune sedativa si hipnotica blanda, rapida si de durata relativ scurta 3-4 ore. Este indicat in tulburari nevrotice , stari de excitatie, tulburari functionale neurovegetative, insomnii. Folosirea indelungata poate provoca fenomene de bromism, uneori dependenta.

Produsul se gaseste sub forma de comprimate continand 300 mg. de substanta active . Se administreaza 1 comprimat de trei ori pe zi ca sedativ, 2 comprimate ca hipnotic la culcare.

BROMURA DE CALCIU

Are actiune sedativa si anticonvulsivanta prin ionii de brom si calciu, antipruriginos. Este indicat in stari de agitatie psihomotorie, tetanie, spasmofilie, prurit cutanat. Injectarea intravenoasa rapida provoaca senzatie de caldura si stare de rau, folosirea indelungata poate cauza tulburari mintale si neurologice.

Produsul se gaseste sub forma de solutie apoasa injectabila continand 1 g. de bromura de calciu in fiole de 10 ml. Administrarea se face intravenos lent 1 fiola de 1-2 ori/zi.

EXTRAVERAL

Are actiune sedativa, este indicat in stari de excitatie nervoasa si isterie.

Produsul se gaseste sub forma de comprimate continand extract uscat de Valeriana, 50 mg., extract uscat de crategus, 20 mg.,   fenobarbital, 20 mg. Se administreaza cate 1-2 comprimate de 2-3 ori/zi.

LAURONIL

Are actiune sedativa si este deprimant motor central cu efect intens, antivomitiv, antispastic si antisecretor prin actiune parasimpatolitica.

Este indicat in stari de excitatie cu agitatie motorie marcanta, stari convulsive, rau de miscare si pregatirea anesteziei generale.

Produsul se gaseste sub forma de comprimate continand scopolamina bromhidrica 0,6 mg. si fenobarbital 100 mg.

Se administreaza 1-3 comprimate/zi.

SEDINSTANT

Are actiune sedative si antispastica blanda, este indicat in stari de excitatie si tulburari psihovegetative diverse.

Produsul se afla sub forma de granule continand Valeriana, crategus, tilia. Se administreaza ˝-1 lingurita granule dizolvate intr-un pahar cu apa calda sau rece cu adaos de zahar. Se poate repeta de 2-3 ori/zi, eventual seara inainte de culcare in caz de insomnie.

DISTONOCALM

Are actiune sedativa, este reechilibrant vegetativ, deprimant central prin alcaloizi din secara de cornuta parasimpatolitic . Este indicat in sindrom psihoneurovegetativ si alte tulburari neurovegetative , mai ales cand predomina manifestarile circulatorii.

Produsul se gaseste sub forma de drajeuri, continand propanolol, 15 mg., alcaloizi totali de beladona, 0,25 mg., alcaloizi totali din secara de cornuta, 0,30 mg. si amobarbital, 25 mg. Se administreaza cate 1 drajeu de 3-4 ori/zi. Este contraindicat in insuficienta cardiaca, sarcina si perioada de alaptare.

III. MEDIAMENTE TRANCHILIZANTE

Tranchilizantele influenteaza predominant unele procese psihice si fac parte din clasa mare a medicamentelor psihotrope, grupa psihoepileptice.

Actiunile tranchilizantelor sunt: -actiunea tranchilizanta -alte actiuni

Actiunea tranchilizanta diminueaza anxietatea , reduce starea de tensiune psihica , linisteste starile de agitatie si de excitatie psiho-motorie , amelioreaza tulburarile de comportament, echilibreaza comportarea afectiva si reactiile emotionale. In doze terapeutice nu influenteaza starea de vigilitate, facultatile intelectuale si functiile senzoriale potenteaza alte deprimante ale sistemului nervos central , selective sau neselective ( anestezice generale , hipnotice , anticonvulsivante , analgezice ) . Unele tranchilizante au si efecte farmacodinamice si in general de mica intensitate (antiemetic , anestezic local , antispastic , adrenolitic , antihistaminic).

Anxietatea este o stare afectiv patologica caracterizata prin : neli niste psiho-motorie , teama nedeslusita fara obiect real , teama legata de o presupusa posibilitate a unui pericol iminent sau un insucces imminent. Poate aparea sub forma unor atacuri spontane de panica insotite de tulburari vegetative intense.

Simptomele sindromului anxios sunt complexe.

Simptome psihopatologice caracterizate prin sentiment torturant de opresiune, senzatia de a fi neputincios la discretia unor amenintari neclare, agitatie interna si tensiune nervoasa.

2. Simptome psihomotorii caracterizate prin trasaturi

particulare ale expresiei fetei, agitatie psihomotorie mergand pana la repaus sau inhibitie psihomotorie , mergand pana la stupoare.

Simptome neurovegetative caracterizate prin midriaza , paloarea fetei , transpiratii , tahicardie , tahipnee , hiposalivatie , hipertensiune arteriala , diaree , anorexie , insomnie, diminuarea lichidului si potentei, hipoglicemie.

Anxietatea se manifesta rar si pentru scurt timp la Oamenii sanatosi si frecvent si in intensitate mai mare in boli psihiatrice (Indeosebi in schizofrenie si boli depressive ) si medicale.

Clasificarea anxietatii:

a) anxietatea nevrotica (integrare   inconstienta) in nevroze

b) anxietatea psihotica (proces endogen) in psihoze
(schizofrenie, boli maniaco-depresive)

Anxietatea se mai intalneste cu predilectie in melancolie anxioasa, psihoastenie, psihopatie psihiatrica, neurastenie, stari paranoide, intoxicatii, la sevrajul toxicomanilor, debutul psihozelor sau in cursul unor boli endocrine (hipertiroidie, hipoparatiroidie).

Sindromul psiho-neurovegetativ reprezinta un complex de tulburari psihice insotite de manifestari somatice si vegetative asemanatoare cu cele ale sindormului anxios.

Tulburarile psihice constau din anxietate, agitatie

Iritabilitate , hiperexcitabilitate , diminuarea capacitatii de concentrare , senzatia de surmenaj , dificultati de adaptare sociala.

Tulburari asociate pot afecta unul sau mai multe aparate si sisteme cum ar fi : aparatul circulator (tahicardie, hipo sau hipertensiune arteriala , palpitatii , senzatie de presiune toracica), aparatul respirator (hiperventilatie , senzatie de presiune toracica), aparatul digestiv (senzatie de 'nod in gat', greturi, plenitudine epigastrica, spasme digestive, colon iritabil si aparatul excretor (tulburari de mictiune).

Alte tulburari: migrena, dureri la nivelul aparatului locomotor.

III.1. CLASIFICAREA BENZODIAZEPINELOR

Benzodiazepinele sunt substante organice de sinteza care au in comun un nucleu diazepinic.

Clasificare

1. Derivati de 1,4-benzodiazepina

a) Grupul I de tip diazepam :clordiazepoxid, diazepam, bromazepam, clorazepam, prazepam, halazepam, medazepam, flurazepam.

CLORDIAZEPOXID, NAPOTON, LIBRIUM, ELENIUM, ANSIOLIN, LIBRITABS, RILAX, SONIA, TIMOSIN, RADEPUR

Clordiazepoxidul are proprietati antianxioase asemanatoare celor cu diazepamul, are si efect miorelaxant. Absorbtia este completa, dar lenta, eliminarea se face pe cale renala lenta. Efectul dureaza 6-10 ore, administrarea repetata duce la cumularea clordiazepoxidului si a 3 metaboliti activi ai sai. Este in general bine suportat, frecventa reactiilor adverse fiind mica. Au fost semnalate somnolenta, ataxie, agravarea anxietatii sau reactii paradoxale, ameteli, letargie .

Doza obisnuita este de 20-60 mg./zi, se administreaza oral si in cantitati mici la batrani ,5-10 mg./zi. In cazurile grave, doza se poate creste la 100 mg./zi . La nevoie se poate injecta intramuscular sau intravenous 50-100 mg. , putandu-se repeat dupa 2-3 ore fara a depasi 600 mg./zi.

Pentru pregatirea preoperatorie se administreaza 50-100 mg. oral in seara precedenta si 100 mg. intramuscular cu 1 ora inaintea interventiei.

La copii peste 6 ani doza utila este de 5-10 mg., putand creste la 20-30 mg./zi in stari de anxietate severa.

DIAZEPAM FAUSTAN, RELANIUM, SEDUXEN VALIUM

Diazepamul are proprietati tranchilizante, sedative, miorelaxante si anticonvulsivante. Este foarte liposolubil, se absoarbe digestiv repede si complet, potenteaza efectul deprimantelor sistemului nervos central, are efecte slabe asupra aparatului cardiovascular stabilizand sistemul nervos. Este slab anticolinergic. Nu influenteaza functiile endocrine, nici apetitul, nu este antidepresiv. Diazepamul poate produce somnolenta.

Doza obisnuita este de 20-60 mg./zi oral, mai putin la batrani 5-10 mg./zi. In cazurile grave doza poate creste la 100 mg./zi. La nevoie se recurge la injectarea intramusculara sau intravenoasa a 50-100 mg. putandu-se repeta dupa 2-3 ore fara a depasi 600 mg./zi. Pentru pregatirea preoperatorie se administreaza 50-100 mg. oral in seara precedenta si 100 mg. intramuscular cu 1 ora inaintea interventiei. La copii de peste 6 ani doza utila este de 5-10 mg. putand creste pana la 20-30 mg./zi in starile de anxietate severa.

In administrarea intravenoasa se poate produce hipotensiune arteriala si tulburari respiratorii si se mai poate produce tromboflebita care se complica cu embolie.

BROMAZEPAM, CALMEPAM, GITYL, LEXOMIL, LEXOTANIL, NORMOC

Bromazepamul este o benzodiazepina indicata in stari de tensiune psihica, anxietate, hiperexcitabilitate, agitatie, hiposomnie, tulbunani viscerale .

Administrarea se face de 3 ori/zi cate 1,5-3 mg. in cazuri grave indeosebi la bolnavii spitalizati se poate ajunge la doze de 6-12 mg. de 2-3 ori/zi

CLORAZEPAT, TRANXENE, TRANXILIUM, TRAXILENE

Clorazepatul dipotasic are proprietati asemanatoare dizepamului, are efect anxiolitic intens, moderat sedativ si slab miorelaxant. Produce rar somnolenta, este indicat in sindrom nevrotic cu anxietate si fenomene visecerale (candiace, respiratorii, digestive).

Administrarea se face oral zilnic 15-20 mg. in mai multe prize , la nevoie se poate ajunge la 120 mg./zi. Doza de intretinere este de 10 mg./zi timp de saptamani sau luni. Dupa 7 zile, cand se atinge stedy-state este suficienta o administrare pe zi.

PRAZEPAM, DEMETRIN, LYXANXIA

Prazepamul este o benzodiazepina folosita ca tranchilizant in doze de 20-60 mg. de 2-3 ori/zi.

HALAZEPAM, PACINONE, PAXIPAM

Halazepamul este o benzodiazepina folosita ca tranchilizant in doze de 60-120 mg. de 3 ori/zi.

MEDAZEPAM, RUDOTEL, NOBRIUM

Medazepamul are efect tranchilizant insotit de echilibrare neurovegetativa, este slab sedativ si miorelaxant, produce detenta psihica generala, nu influenteaza vigilitatea .

Se administreaza oral 1 comprimat de 2-3 ori/zi, un tratament mediu dureaza circa 15 zile. Se poate asocia cu antihypertensive, anticoagulante, antispastice, chimioterapice cu care nu interactioneaza.

FLURAZEPAM, FLUNITRAZEPAM, FLUNINOC, HYPNODORM, NARCOZEP, ROHYPNOL

Este o benzodiazepina folosita ca hipnotic in doze de 15-30 mg. 1 data/zi.

b) Grupul II , derivati de 3 hidroxi-1,4 benzodiazepina:

oxazepam, lorazepam, lormetazepam, temazepam, camazepam .

OXAZEPAM, ADUMBRAN, PRAXITEN, SERAX,

SERESTA, TAXEPAM

Oxazepamul este un tranchilizant asemanator cu diazepamul mai putin active, slab miorelaxant. Efectul terapeutic se poate obtine dupa primele doze. Intoxicatia acuta se manifesta la doze de 0,05 g. la adulti si 5 mg./kg. la copii.

Administrarea se face pe cale orala la adulti 10-40 mg./zi in nevroze si 20-80 mg./zi in psihoze ca terapie asociata si sunt necesare 3-4 doze/zi.

LORAZEPAM, TEMESTA, ATIVAN, TAVOR,

TRAPAX

Lorazepamul este un derivat de benzodiazepine, este absorbit repede, nu se cumuleaza, este anxiolitic in stress, tulburari psihomotorii, climacterium. Efectul anxiolitic este evident la bolnavii nevrotici si la cei cu tulburari gastrointestinale la doze de 1-1,5 mg. de 2-3 ori/zi in doze de 2,5 mg. administrate oral pot fi folosite ca premedicatie pentru endoscopic producand somn 3-6 ore. Pentru efect hipnotic se administreaza 2-4 mg.

LORMETAZEPAM NOCTAMID

Lormetazepamul este o benzodiazepina folosita ca hipnotic in doze de 1 mg. 1 data /zi

TEMAZEPAM, PLANUM REMESTAN, RESTORIL

Temazepamul este o benzodiazepina folosita ca hipnotic in doze de 10-30 mg./zi.

CAMAZEPAM, ALBEGO

Camazepamul este o benzodiazepina folosita ca tranchilizant in doze de 40 mg. de 2 ori/zi.

c) Grupul III derivati de 7 nitro benzodiazepina: nitrazepam, flunitrazepam, nimetazepam, clorazepam .

NITRAZEPAM, EUNOCTIN, MOGADON, NUMBON, RADEDORM

Nitrazepamul este o benzodiazepina folosita ca hipnotic in doze de 5 mg. 1 data/zi.

FLUNITRAZEPAM, NARCOZEP, HYPNODORM, ROHYPNOL, FUNINOC

Flunitrazepamul este o benzodiazepina folosita ca hipnotic in doze de 2 mg. 1 data/zi.

d) Grupul IV, derivati 1,2 inelati de 1,4 benzodiazepina,
inelul fiind: imidazolic (midazolam, loprazolam), tiazolic

(estazolam, alprazolam triazolam).

LOPRAZOLAM DORM ON OCT

Loprazolamul este anxiolitic, sedative miorelaxant se absoarbe oral rapid, timpul de injumatatire este de 6-8 ore, este biotransformat in mai multi metabolite. Este indicat ca hipnoinductor in premedicatii ale anesteziei generale. Se administreaza oral 0,5-1 mg. seara, maxim 2 mg./zi.

ALPRAZOLAM XANAX ALPROX, TAFIL

Este o benzodiazepina cu proprietati anxiolitice si antidepresive, este miorelaxant, se absoanbe bine dupa administrarea orala. Se administreaza oral 0,25-0,50 mg. de 3 ori/zi maximum 4 mg.

e) Grupul V, derivati de 4,5 inelati oxazolo-1,4 benzodiazepine: oxazolam, cloxalam, haloxazolam, ketazolam.

2. Derivati de 1,5 benzodiazepine (grupul 6: clobazam, trifmbazam).

CLOBAZAM, FRISIUM

Clobazamul este un tranchilizant eficace, este sedative, anxiolitic, miorelaxant. Se absoarbe din intestin in proportie de peste 87%. Provoaca ocazional ameteli, somnolenta, oboseala, ataxie.

Doza obisnuita este de 10 mg. de 2-3 ori/zi.

3. Derivati de 2,3 benzodiazepina (grupul 7: tofisopam)

TOFISOPAM, GRANDAXIN, SERIEL

Tofisopamul are proprietati anxiolitice, dar este lipsit de efect hipnotic, miorelaxant si anticonvulsivant. Nu deprima respiratia si circulatia, se absoarbe repede si complet din intestine , provoaca uneori somnolenta si eruptii cutanate. Administrarea pe stomacul gol produce ocazional greata.

Se administreaza oral , doza uzuala fiind de 50 mg. de 1-3 ori, ajungandu-se pana la 300 mg./zi.

4. Derivati de tieno-1,4 diazepina

a) Grupul 8 sau de tip clotiazepam: clotiazepam, bentazepam.

CLOTIAZEPAM, CLOZAN

Absorbtia este rapida , timpul de injumatatire este de 4 ore, eliminarea este rapida, nu se cumuleaza in organism. Este un bun raport intre anxioza si sedare fiind bun tranchilizant de zi, este anticonvulsivant intens, slab miorelaxant. Se administreaza pe cale orala la adulti 10-15 mg./zi, la varstnici 7,5-10 mg./zi. Ca tranchilizant se administreaza in 2-3 prize zilnice, ca hipnoinducton se administreaza toata doza seara, iar in premedicatie se administreaza 10-15 mg. cu o seara inainte sau inaintea interventiei.

b) Grupul 9, derivati de tieno-triazolo-1,4 benzodiazepina brotizolam, etizolam.

BROTIZOLAM, LENDORMIN

Absorbtia orala este rapida, se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 90%. Timpul de injumatatire este de 4-7 ore, biotransformarea este intense, metabolitii hidroxilati sunt activi avand semiviata superioara brotizolamului.

Este indicat ca hipnoinductor, se administreaza pe cale orala la adulti in doze de 0,25-0,50 mg. seara.

Profilul farmacocinetic al flecarei benzodiazepine este dependent de lipofilie ( confera latenta rapida, durata de actiune mai scurta ), daca are un metabolit activ (de obicei au durata de actiune mai lunga decat substanta de origine), semiviata eliminarii (pentru substanta originala si metabolitii ei).

Grupul 1. Absorbtia orala este inalta, cu diferente privind viteza.

Exemplu: - diazepamul este repede absorbit

prazepamul, lent

-clordiazepoxid si flurazepam, intermediar Substantele sunt metabolizate in proportii mari , prin

doua mecanisme oxidative:

1. Dealkilare oxidative, toate ajung la un metabolit comun , activ, N-desmetil-diazepam cu efect de durata mai lunga decat substantele initiale.

2. Hidroxilarea, la administrarea repetat se acumleaza legarea de proteinele plasmatice este inalta, trecerea in laptele matern este mica 5-20%. Biotransformarea este mai redusa la femei decat la barbate. Eliminarea este redusa la fumatori.

Grupul Este repede glucoronoconjugat si in proportii mari, 80% la produsi inactivi. Sub 1% se elimina netransformat in urina. Conjugarea este putin influentata de suferintele hepatice si de varsta. Semiviata compusilor active in medie 10-15 ore, este mai lunga la femei.

Grupul 3. Sufera reducerea grupului nitro - la amine

aromatice care sunt acetilate , viteza reactiei fiind controlata genetic . Metabolitii sunt inactivi . Difuziune buna in tesuturi, legare mai slaba de proteine cu 12% tractiunea libera . In laptele matern 50% din concentratia sangvina .

Grupul Semiviata este scurta (1-5 ore), 90% din doza se excreta urinar in 24 ore. Biodisponibilitate orala redusa prin degradare inalta la primul pasaj hepatic. La administrare repetata nu se cumuleaza.

Grupul 5. Contine prodroguri, actionand prin analogi

corespunzatori neinelati din grupul 1 care apar in urma biotransformarii.

Grupul 6. Are asemanari cinetice cu grupul 1, eliminarea este lenta. Metabolitul principal N-desmetilclobazam, active, se acumuleaza la administrari repetate, realizand concentratii de opt ori mai mari decat ale substantei initiale .

Benzodiazepinele au actiune:anxiolitica, sedativ-hipnotica, miorelaxanta, anticonvulsivanta .

Efectul hipnotic, sedativ, tranchilizant al benzodiazepinelor implica mecanismele GABA-ergice (acidul gama-aminobutinic) din sistemul nervos central. Benzodiazepinele faciliteaza transmisia sinaptica GABA-ergica la nivelul scoartei cerebrale, hipocampului, hipotalamusului, substantei negre, scoartei cerebeloase si maduvei spinarii. Sunt crescute influentele inhibarii ale neuronilor intercalari mici, GABA-ergici asupra neuronilor mari din maduva si creier . Inhibitia GABA-ergica este potentata, cu micsorarea consecutiva a frecventei de descarcare a neuronilor postsinaptici corespunzator.

Actiune se exercita asupra receptorilor membranari tip GABA, avand drept urmare cresterea frecventei deschiderii canalelor pentru clor (care reprezinta portiunea afectoare a receptorilor) si hiperpolarizare.

Benzodiazepinele hipnotice, sedative si tranchilizante se comporta agonist

Exista si benzodiazepine cu proprietati antagoniste -flumazenilul - folosit pentru combaterea deprimarii centrale produsa de dozele mari de benzodiazepine agoniste (tranchilizante).

De asemenea au fost descrise substante care se comporta agonist invers avand efecte anxiogene.

Antagonistii benzodiazepinici derivati de imidazodiazepine, blocheaza efectele benzodiazepinelor nu ale altor tranchilizante sau sedativ - hipnoticelor. Au slaba activitate intrinseca proprie; sunt utile in supradozarea benzodiazepinelor.

Antagonistii invers benzodiazepinici se fixeaza pe receptori si produc efecte opuse celor ale agonistilor conventionali, fiind anxiogeni si proconvulsivi.

Clasificarea diazepinelor

1 .In functie de utilitatea farmacoterapica:

a)Anxiolitice:diazepam, clordiazepoxid, medazepam

b) Hipnoinductoare:nitrozepam, flunitrazepam c)Anticonvulsivante: clorazepam, clobazam, diazepam,

nitrazepam

d) Miorelaxante: diazepam

2. In functie de semiviata eliminarii:

lunga, peste 50 ore: clordiazepoxid , diazepam , clorazepat, flurazepam

intermediara , intre 10-50 ore : clorazepam , flunitrazepam, nitrazepam

scurta-intermediara : lorazepam, alprazolam

scurta, sub 10 ore : oxazepam , temazepam

Benzodiazepinele produc: somnolenta, ameteli, ataxie, astenie.

Aceste reactii adverse apar frecvent si sunt mai intense la varstnici. Rareori apare anxietate, stari depresive sau ostile, reactii de furie, urticarie. Benzodiazepinele cresc riscul malformatiilor la nou-nascuti daca sunt administrate in primul trimestru al sarcinii.

Toleranta prevede de obicei dependenta, apare relativ usor toleranta la efectul sedativ, rar la cel anxiolitic. Intreruperea brusca a administrarii benzodiazepinelor dupa tratament prelungit cu doze medii determina un sindrom de abstinenta de mica intensitate. Alti bolnavi manifesta cefalee, scadere ponderala inapetenta, greturi, vome, tremuraturi, insomnie , astenie.

Dupa doze mici 100-600 mg/zi clordiazepoxid, oprirea brusca determina sindromul de abstinenta la 4-8 zile, manifestat prin insomnie, anxietate, ameteli, cefalee, anorexie, greturi, vome, astenie, tremuraturi, hipertermie, contracturi musculare, convulsii. Pentru a evita sindromul de abstinenta intreruperea administrarii se face gradat.

Indicatiile terapeutice ale diazepinelor sunt legate de principalele actiuni farmacodinamice, anxiolitica, sedativ-hipnotica , miorelaxanta, anticonvulsiva. Un al doilea criteriu de utilizare si de selectie il constituie profilul farmacocinetic.

1. Sindromul anxios beneficiaza de diazepine cu actiune anxiolitica intensa si cu eliminare lenta. Substantele de prima alegere sunt: diazepam, clordiazepoxid, clorazepat, medazepam.

Administrarea se face o data pe zi, seara. Pentru a evita toleranta sidependenta, tratamentuva fi intrerupt de pauze de 2-4 saptamani. Daca nu apare ameliorarea evidenta dupa prima saptamana, continuarea tratamentului este adesea nejustifcata. inainte de a decide abandonarea lui se va verifica dozarea adecvata, necesitatea de a completa diagnosticul. In anxietatea toxica si crizele de panica, benzodiazepinele se asociaza cu psihoterapie.

Hiposomniile, benzodiazepinele sunt medicamente
de prima alegere ca hipnotice, dat find efectul lor hipnoinductor
si influenta redusa asupra profilului somnului. Sunt preferate
substantele cu efect sedativ-hipnotic intens, cu latenta, durata de
actiune scurta sau intermediare: nitrazepam, fluritazepam, temazepam.

Durata administrarii trebuie sa fie scurta pentru a pneveni toleranta si insomnia.

Convulsii sunt contractii violente si repetate ale
muschilor striati localizate sau generalizate . Convulsiile pot fi

clonice, contractii musculare bruste, scurte, ritmice intrerupte, cu pastrarea coordonarii intre muschii agonisti si cei antagonisti.

tonice, contractii violente ale intregii musculaturi, cu lipsa coordonarii intre agonisti si antagonisti.

Sunt indicate indeosebi pentru substante : nitrazepam,

Clorazepam, diazepam, clobazam .

.Stari spastice ale muschilor striati: este indicat diazepamul.

5.Anestezie si premedicatie pentru endoscopie si interventii chirurgicale, substanta de electie este diazepamul. Alternativ midazolam.

Tratamentul alcoolismului. In curele de dezintoxicare se administreaza oral sau intravenos diazepam , in doze repetate pana la instalarea efectului sedativ. Dupa intreruperea administrarii se mentine un efect prelungit datorita eliminarii lente a nordazepamului. Pot fi utile si benzodiazepine cu actiune mai scurta, dar sunt necesare ulterior doze de intretinere.

Benzodiazepinele sunt contraindicate in primele 3 luni de sarcina.

IV. HIDROXIZIN SI MEPROBAMAT CA TRANCHILIZANTE

HIDROXIZIN, ATARAX, PALCIDOL, VISTARIL

Hyrdroxyzinum este denumirea comuna internationala care sugereaza structura chimica a medicamentului figurand obligatoriu in prospecte si pe ambalajul medicamentelor alaturi de denumirea comerciala.

Este o pulbere cristalina, alb-galbuie, practic insolubila in apa. Se foloseste clorhidratul solubil de apa 1/1. Absorbtie digestiva buna, cu latenta de 15-30 minute si durata de actiune 4-6 ore.

Este un tranchilizant eficient , slab , analgezic , antiemetic, miorelaxant si deprimant moderat al centrului termoreglator. Perifenic are actiune anestezica locala, antispasmatic musculatropa (jumatate din actiunea papaverinei), anticolinergica (de aproximativ 20 de ori mai slaba decat atropina), adrenolitica, antihistaminica, antiserotonimica. Mecanismul de actiune consta in blocarea cailor multisinaptice centrale. Este antiaritmic de tip chiridinic .

Produce rara astenie, hiposalivatie, greturi, cefalee, ameteli, somnolenta, scaderea atentiei, hipotensiune arteriala, alergii. De obicei efectele adverse apar la peste 100 mg/zi.

Intoxicatia acuta apare la adulti la peste 19 ani, la copii la 0,01 g/kg si se manifesta prin tulburari digestive , hiposalivatie , stare ebrioasa, hipotonie, hipotensiune arteriala, pana la coma sau deprimarea respiratiei. In general daca nu s-au asociat si alte substante, intoxicatia este mai putin grava.

Este indicat in stari de agitatie anxioasa nevrotica, cu tulburari neurovegetative si tulburari psihice consecutive unor afectiuni somatice.

La copii -este utila in cazuri de instabilitate psihomotorie, de labilitate emotionala, stari nevrotice anxioase sau obsesiva - fobice, in tulburari de comportament si tulburari de somn. S-au obtinut rezultate favorabile in 20% din cazuri tratate cu hidroxizina pentru enurezis.

La varstnici -in tulburari psihice din arteroscleroza. In actiuni dermatologice (cu prurit rebel) insotite de tulburari psihoafective.

In stari depresive anxioase nevrotice se asociaza cu levomepromazina, tioridazina, completand si grabind aparitia efectelor acestora. In alcoolism diminua fenomenele de abstinenta, indeosebi starea de anxietate si tendinta de reluare a ingestiei bauturilor alcoolice.

In administrare intramusculara are efect analgezic evident asociat cu cel tranchilizant, utile in diferite manevre (schimbarea pansamentului la arsi, endoscopic, lucrari stomatologice).

Este incompatibil in solutie cu amioflina, amobarbital, benzilpelicilina, cloranfenicol, heparina, pentobarbital, sulfafurazol.

MEPROBAMAT, MEPROTAN, ANDAXIN, ANEVRAL, BIOBAMAT, EQUANIL, MILTAUN, MILTOWN, PENTRAQUIL

Meprobamatum este denumirea comuna internationala. Este o pulbere cristalina alba, solubila in apa 1/240. Solutia apoasa saturata este neutra slab acida. Se absoarbe bine din tubul digestiv realizand concentratia sanguina maxima dupa 1-2 ore. Se distribuie uniform in creier, traverseaza placenta. Se elimina prin urina, 10% in primele 3 ore, complet in 24 ore, 10% netransformat, 40% ca glicunoroid si hidroximeprobamat. Trece in laptele matern realizand concentratii de 2-4 ori mai mari decat plasma.

La doze mai mari poate provoca efecte evidente la sugari. Produce inductie enzimatica. Efectul unei doze dureaza 4-6 ore.

Meprobamatul are actiune tranchilizanta, anticonvulsiva, miorelaxanta prin efect central, slab analgezic. Desi nu este hipnotic, poate favoriza aparitia somnului prin efectul tranchilizant. Potenteaza actiunea hipnoticelor. Nu influenteaza direct sistemul nervos, respiratia si circulatia, dar poate hilatura tulburarile vegetative datorite hiperexcitabilitatii sistemului nervos.

Blocheaza caile interneuronale care realizeaza legatura dintre scoarta cerebrala si talamus, deprima reflexele plurisinaptice, dar nu influenteaza pe cele monosinaptice .

Poate produce somnolenta, ameteli, tulburari digestive (greturi, vome, diaree ), tulburari de acomodare oculara, tulburari sanguine (trombocoperie, purpura, anemie aplástica), fenomene alergice (urticarie, astm). Reduce evident capacitatea de conducere auto.

Efectele adverse produse de meprobamat mai ales asupra sistemului nervos central, sunt grave in cazul unei intoxicatii alcoolice la o persoana care urmeaza tratament cu meprobamat, putandu-se ajunge la coma si sfarsit letal.

Administrat timp indelungat poate produce obisnuinta si dependenta cu aparitia sindromului de abstinenta la intreruperea brusca.

Doza toxica de meprobamat la adulti este de 2,5-6 g, iar cea letala de 15-30 g. La copii doza toxica este de 0,05 g/kg.

In intoxicatii initial apar somnolenta cu stare ebrioasa, hipotonie musculara cu diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, precolaps. Coma poate dura 48 ore si uneori este intrerupta de faze de agitatie. Depnimarea respiratorie este redusa, in schimb tulburanile hemodinamice sunt adesea grave (hipotensiune, insuficienta circulatorie acuta, tahicardie, paloare, oligurie). Daca insufcienta circulatorie acuta nu se trateaza la timp se instaleaza anuria si intoxicatul decedeaza. Prognosticul si evolutia depind in mare masura de concentratia plasmatica a meprobamatului peste g/ml determina o forma grava si prelungita, la 80 g/ml bolnavul se poate trezi.

Meprobamatul este indicat in tulburari psihice, anxietate , hiperexcitabilitate (distinie) si distonie neurovegetativa (cu tulburani cardiovasculare) din stari nevrotice, climacterium, perioada premenstruala. Util in reactii anormale la evenimente si dificultati. Hipnogen in hiposomnii. Adjuvant asociat cu alte medicamente in hipertensiune arteriala, ulcer gastroduodenal, stari spastice ale muschilor striati.

Meprobamatul este contraindicat in agitatie psihomotorie, psihoze acute, insuficienta hepatica, asociere cu alcool, persoane cu ocupatii care necesita integritatea functiilor psihomotorii (conducatori auto, dispeceri, mecanici de locomotiva) copii sub 3 ani.

Produsul farmaceutic Meprobamat se gaseste in farmacie sub forma de comprimate de 400 mg in flacoane cu cate 50 comprimate.

Administrarea se face pe cale orala dupa mese. La adulti: - 1-3 comprimate/zi. La copii intre 3-7 ani: 1/4 -1/2 comprimate / zi in prize de 1-3 ore/zi si la copii intre 7-15 ani 1/2-1 comprimate de 1-3 ori/zi.

Meprobamatul diminua efectul anticoagulator de sinteza (inductie enzimatica) si accelereaza efectul hipotensiv al quanetidinei.

Alcoolul ingerat ocazional accentueaza deprimarea sistemului nervos central. In alcoolism cronic efectul tranchilizant al meprobamatului este scazut.

In sange pot scadea numarul eritrocitelor , hematocrit, hemoglobina, numarul leucocitelor, trombocitelor. In ser pot creste bilirubina, colesterolul, fosfataza alcalina. In urina pot creste acidul aminolevulinic, coproporfirina, portobilirogen, portirine .

Medicamentele tranchilizante sunt substante deprimante ale sistemului nervos central care reduc starea de tensiune psihica si anxietatea, echilibreaza comportarea afectiva si reactiile emotionale; in doze terapeutice nu influenteaza functiile intelectuale si senzoriale.

Tranchilizantele se deosebesc de sedative si hipnotice prin faptul ca nu produc deprimarea evidenta a sistemului nervos central, intensitatea efectelor lor nu creste o data cu doza si nu se observa gradarea efectelor deprimante-sedare-somn hipnotic-somn narcotic in functie de doza. Toxicitatea lor si riscul de a produce dependenta sunt mai mici decat ale altor deprimante centrale. Ele potenteaza efectele altor deprimante centrale; narcotice, hipnotice, sedative si mai ales ale bauturilor alcoolice.

Benzodiazepinele tranchilizante au actiune anxiolitica, sedativ-hipnotica, miorelaxanta, anticonvulsivanta. Pentru fiecare indicatie trebuie alese acele substante care manifesta mai intens actiunea corespunzatoare.

In sindromul anxios sunt utilizate diazepine cu actiune anxiolitica intensa si cu eliminare lenta. Substantele de prima alegere sunt diazepamul, clordiazepoxidul, clorazepatul, medazepamul. In anxietatea fobica si crize de panica benzodiazepinele se asociaza cu psihoterapie .

In hipo somnie, benzodiazepinele sunt medicamente de prima alegere ca hipnotice dat find efectul lor hipnoinductor si influenta redusa asupra profilului somnului. Sunt preferate substante cu efect sedativ intens, cu latenta de durata si actiune scurta sau intermediara; nitrazepam, flunitrazepam, temazepam.

In convulsii sunt indicate nitrazepamul, clorazepamul, diazepamul, clobazamul.

In starile spastice ale muschilor striati este indicat diazepamul.

Benzodiazepinele tranchilizante sunt larg folosite in administrarea orala ca premedicatie anestezica ele provocand o deprimare centrala deosebita de cea care caracterizeaza anestezia generala clasica, realizeaza sedare marcanta si prvoaca oarecare relaxare musculara, sunt eficace si putin toxice.

Benzodiazepinele au actiune relativ rapida cand sunt injectate intravenos (diazepam, midazolam, lorazepam) sunt utilizate in cadrul anesteziei generale. Efectul deprimant central se dezvolta mai lent decat pentru barbiturice si are o intensitate mai mica. Perioada post amnezica este prelungita si amnezia este frecventa.

Tranchilizantele mai sunt indicate si in tratamentul alcoolismului, in curele de dezintoxicare se administreaza oral sau intravenos in doze repetate pana la instalarea efectului sedativ. Dupa intreruperea administrarii se mentine un efect prelungit datorita eliminarii lente a nordazepamului. Pot fi utilizate si benzodiazepine cu actiune mai scurta , dar sunt necesare ulterior doze de intretinere.

Deasemenea, unele benzodiazepine sunt utilizate si ca antiepileptice; diazepamul este utilizat in rau epilptic cu efecte favorabile si reduce manifestarile psihomotorii din epilepsie. Lorazepamul este utilizat in micul rau epileptic.

Este indicat ca aceste medicamente sa nu fie intrebuintate fara consultarea unui medic de specialitate pentru a se putea stabili cu exactitate posibilele probleme si administrarea medicatiei sa fie cat mai compatibila cu simptomele acuzate.

CONCLUZII

Medicamentele tranchilizante sunt substante deprimante ale sistemului nervos central care reduc starea de tensiune psihica si anxietatea, echilibreaza comportarea afectiva si reactiile emotionale; in doze terapeutice nu influenteaza functiile intelectuale si senzoriale.

Tranchilizantele se deosebesc de sedative si hipnotice prin faptul ca nu produc deprimarea evidenta a sistemului nervos central, intensitatea efectelor lor nu creste o data cu doza si nu se observa gradarea efectelor deprimante-sedare-somn hipnotic-somn narcotic in functie de doza. Toxicitatea lor si riscul de a produce dependenta sunt mai mici decat ale altor deprimante centrale. Ele potenteaza efectele altor deprimante centrale; narcotice, hipnotice, sedative si mai ales ale bauturilor alcoolice.

Benzodiazepinele tranchilizante au actiune anxiolitica, sedativ-hipnotica, miorelaxanta, anticonvulsivanta. Pentru fiecare indicatie trebuie alese acele substante care manifesta mai intens actiunea corespunzatoare.

In sindromul anxios sunt utilizate diazepine cu actiune anxiolitica intensa si cu eliminare lenta. Substantele de prima alegere sunt diazepamul, clordiazepoxidul, clorazepatul, medazepamul. In anxietatea fobica si crize de panica benzodiazepinele se asociaza cu psihoterapie.

In hiposomnie, benzodiazepinele sunt medicamente de prima alegere ca hipnotice dat find efectul lor hipnoinductor si influenta redusa asupra profilului somnului. Sunt preferate substante cu efect sedativ intens, cu latenta de durata si actiune scurta sau intermediara; nitrazepam, flunitrazepam, temazepam .

In convulsii sunt indicate nitrazepamul, clorazepamul, diazepamul, clobazamul.

In starile spastice ale muschilor striati este indicat diazepamul.

Benzodiazepinele tranchilizante sunt larg folosite in administrarea orala ca premedicatie anestezica ele provocand o deprimare centrala deosebita de cea care caracterizeaza anestezia generala clasica, realizeaza sedare marcanta si prvoaca oarecare relaxare musculara, sunt eficace si putin toxice.

Benzodiazepinele au actiune relativ rapida cand sunt injectate intravenos (diazepam, midazolam, lorazepam) sunt utilizate in cadrul anesteziei generale . Efectul deprimant central se dezvolta mai lent decat pentru barbiturice si are o intensitate mai mica. Perioada post amnezica este prelungita si amnezia este frecventa.

Tranchilizantele mai sunt indicate si in tratamentul alcoolismului, in curele de dezintoxicare se administreaza oral sau intravenos in doze repetate pana la instalarea efectului sedativ. Dupa intreruperea administrarii se mentine un efect prelungit datorita eliminarii lente a nordazepamului. Pot fi utilizate si benzodiazepine cu actiune mai scurta, dar sunt necesare ulterior doze de intretinere.

Deasemenea, unele benzodiazepine sunt utilizate si ca antiepileptice; diazepamul este utilizat in rau epilptic cu efecte favorabile si reduce manifestarile psihomotorii din epilepsie. Lorazepamul este utilizat in micul rau epileptic.

Este indicat ca aceste medicamente sa nu fie intrebuintate fara consultarea unui medic de specialitate pentru a se putea stabili cu exactitate posibilele probleme si administrarea medicatiei sa fie cat mai compatibila cu simptomele acuzate.

BIBLIOGRAFIE

l.Nicoleta Aurelia Cristea - Farmacologie generala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1998

.Dumitru Dobrescu - Farmacoterapie practica, voli, II, Bucuresti 1999

Valentin Stroescu - Bazele farmacologiei ale practicii medicale, Editura Medicala, Bucuresti 1999

.C. Gorgos -Vademecum psihiatric,Editura Medicala 1985 .V. Predescu - Terapia psihotropa, Editura Medicala 1974 Agenda Medicala 2004 1. Agenda Medicala 2005 Agenda Medicala 2006

Agenda Medicala 2007

Agenda Medicala 2008

Memomed 2007, Editura Minesan Bucuresti