Neuropatiile

Neuropatiile

Neuropatiile sunt un grup de afectiuni cu etiopatogenie variata, care intereseaza neuronul motor periferic in afara nevraxului (dupa iesirea din nevrax)-nu includ afectiunile ce intereseaza conrul anterior medular (poliomielita).

Dupa localizarea si intinderea leziunii in cadrul neuropatiilor se deosebesc:

a).poliradiculonevrite: sunt afectate radacinile nervilor periferici (sindromul Guillain Barre);

b).polinevritele: intereseaza difuz si simetric partea distala a nervilor periferici;

c).mono/multinevritele: afecteaza unul sau mai multe trunchiuri nervoase mari.

Semne comune tuturor neuropatiilor: produc un deficit motor selectiv cu caracteristicile descrise la sindromul de neuron motor periferic; abolirea sau diminuarea reflexelor osteotendinoase; apar tulburari de sensibilitate superficiala sau profunda; existenta unor tulburari neurovegetative; modificari ale electromiogramei.

Etiologie: foarte diversa:

1).neuropatiile pot sa apara ca simptome asociate unor boli sistemice (neuropatii ce insotesc cancerele sau boli autoimune).

2).apar in carente vitaminice (grupul B-B₁₂, B₆), in intoxicatii (cu plumb, tetraclorura de carbon), dupa administrarea unor medicamente (citostatice, disulfiram, clorokin).

q       Poliradiculonevritele: produc leziuni intinse bilaterale si simetrice ale radacinilor nervoase senzitive si motorii si ale nervilor periferici. Forma cea mai frecventa este sindromul Guillain Barre.

Etiologie: infectia virala in urma careia s-ar produce ca raspuns alergic distrugerea tecii de mielina in special la nivelul radacinii nervoase, dar afectand uneori si nervii periferici. Afectiunea apare la orice varsta, dar sunt afectati indivizi peste 50 de ani.

Clinic: debutul se produce dupa o boala virala blanda sau fara vreun simptom premonitor. Primele semne clinice care apar sunt slabiciunea musculara, paresteziile si durerile ce apar initial la membrele inferioare si apoi progreseaza spre membrele superioare. In majoritatea cazurilor exista si afectarea nervilor cranieni, aparand o paralizie bilaterala de nerv facial.

Apar o serie de tulburari functionale: aritmii cardiace; hiper si hipotensiune arteriala; hipertermie (febra). In lichidul cefalorahidian exista o modificare specifica-disociatie albuminocitologica.

Evolutia: boala este spontan regresiva. Dupa aproximativ 2-3 saptamani de boala starea generala a pacientilor se imbunatateste, dar recuperarea dureaza intre ½ de an si 3 ani. Doar 50% dintre bolnavi au o recuperere completa, 10-15% raman cu sechele grave, iar restul cu sechele usoare. Exista posibilitatea ca pacientul sa decedeze in perioada de stare a bolii (5%), de obicei prin complicatii respiratorii.

1).Deficitul motor: are o intensitate variabila, de la usor (fatigabilitate musculara) la pareza sau paralizie; se agraveaza de obicei si determina o afectare motorie severa. Deficitul motor apare initial la nivelul membrelor inferioare, este simetric si flasc.

Ulterior se extinde la nivelul membrelor superioare, dar se poate ajunge pana la tetraplegie flasca cu afectarea muschilor trunchiului. Cand paralizia are caracter ascendent poate sa afecteze nervul frenic si nervii cu origine bulbara (9; 10; 11; 12)àrisc de deces prin stop respirator sau cardiac.

Se adauga atrofiile muschilor cu reactie electrica de degenerescenta ce apar rapid in acelasi teritoriu. Reflexele osteotendinoase sunt abolite. In functie de topografia deficitului motor se poate diagnostica si radacina nervoasa afectata.

2).Deficitul senzitiv apare cand este afectata si radacina posterioara (senzitiva). Tulburarile senzitive constau in:

-tulburari subiective: dureri si parestezii ale extremitatilor membrelor, la care se asociaza dureri musculare si rahialgii; caracteristic este ca sunt exacerbate de orice cauza care creste presiunea lichidului cefalorahidian;

-tulburari obiective: discrete (hipoestezie); predomina la extremitatile membrelor; de obicei este afectata sensibilitatea profunda, proprioceptiva, rezultand probleme in recuperarea pacientilor respectivi; in functie de distributia tulburarilor de sensibilitate se poate stabili nivelul radacinii afectate.

Tratament: un rol important il are supravegherea activa pentru prevenirea complicatiilor, in special supravegherea respiratorie. Pacientii cu forme grave necesita intubare endotraheala si ventilatie asistata. Li se administreaza anticoagulante pentru a preveni complicatiile tromboembolice ale imobilizarii. Se administreaza corticosteroizi. Se calmeaza durerea cu analgezice. Se incearca filtrarea plasmei (plasmoforeza).

Kinetoterapia: in timpul fazelor acute ale bolii, pana la ameliorarea starii bolnavului, repaus la pat obligatoriu. In aceasta perioada kinetoterapia va lua masurile obisnuite pentru orice pacient imobilizat, respectiv: posturare corecta; mobilizare pasiva si analitica pentru contracturi si retracturi; gimnastica respiratorie; masaj trofic.

Pentru posturare se folosesc suporturi pentru picioare pentru prevenirea retractiei tendonului rotulian si a contracturii gastrocnemienilor. Datorita afectarii muschilor trunchiului trebuie evitate paturile moi si pernele; se recomanda intoarcerea bolnavului in pat cu supravegherea posturii corecte.

Posturarea antidecliva periodica a membrelor previne edemele si le reduce pe cele deja instalate-pacientii au tendinta sa faca edeme ale membrelor inferioare, care cand se instaleaza scad rezistenta pielii la presiune si predispun la escareàse practica compresiunea.

La nivelul extremitatii afectate de edem, intermitent timp de 60 de minute/zi cu mansete compresive, se realizeaza compresiune, dupa care se face masaj si de abia apoi se postureaza membrul deasupra nivelului cordului.

q       Polinevritele sunt afectiuni ce se instaleaza progresiv si simetric. Deficitele produse sunt simetrice si evolueaza la nivelul membrelor disto-proximal; fata nu este afectata.

Etiologie: au o etiologie diversa: toxica, medicamentoasa, carentiala (deficit de vitamina B); complicatii ale diferitelor boli (diabet zaharat; insuficienta renala cronica); ereditate.

Clinic: tulburari senzitive; tulburari motorii, trofice si vegetative la care se adauga afectarea reflexelor osteotendinoase.

a).Tulburarile senzitive sunt adesea pe primul plan. Pot fi:

-subiective: parestezii ale picioarelor ce se pot extinde la gamba si genunchi; pacientul acuza senzatii de furnicaturi, arsuri; are senzatia ca merge pe nisip; pot avea dureri in acelasi teritoriu, putandu-se extinde tardiv la membrele superioare-cu evolutie in sens disto-proximal (aspect "in soseta" sau "in manusa");

-obiective: constau in hipoestezie distala simetrica; sunt afectate sensibilitatea tactila, termica, dureroasa, proprioceptiva; afecteaza initial piciorul si apoi se extind la gamba si coapsa; la membrele superioare sunt prinse initial degetele, apoi mana-antebrat-brat.

b).Abolirea reflexelor osteotendinoase: ahilean; pe masura ce boala progreseaza dispar sau diminua reflexele rotuliene sau reflexele membrului superior.

c).Deficitul motor este de obicei tardiv si simetric si se insoteste intotdeauna de atrofie musculara in acelasi teritoriu. Tipic este ca debuteaza la nivelul membrelor inferioare, la nivelul lojei antero-externe (tibial anterior si peroniero-lateral), determinand stepaj si varful piciorului cazand, rezultand faptul ca subiectul nu poate urca scarile. Membrele superioare sunt rareori afectate motor; acest fapt se intampla in intoxicatiile cu plumb.

d).Tulburarile trofice sunt frecvente si apar precoce, constand in piele uscata, tulburari vasomotorii, mal perforant plantar (capul metatarsianului II).

e).Tulburarile vegetative: hipotensiune arteriala grava (nu mentine ortostatismul0; hiperhidroza; hipersalivatie; diaree.

Tratament: medical-etiologic si simptomatic:

-etiologic: cand exista o etiologie cunoscuta (ex.: in diabetul zaharat-mentinerea glicemiei in limite normale prin regim si medicatie antidiabeticaàefect favorabil; in alcoolismul cronic se intrerupe consumul de alcool si se corecteaza carentele alimentare si vitaminice);

-simptomatic: odihna la pat; este esentiala datorita slabiciunii musculare si a faptului ca aparatul cardiovascular este afectat (inima in special); durerea si paresteziile sunt dificil de controlat.

Kinetoterapia si fizioterapia: sunt importante pentru calmarea simptomelor nereduse de medicatie. Mijloace:

-masajul;

-comprese si impachetari calde;

-bai calde;

-bai cu bule;

-electrostimularea;

-cat timp sunt imobilizati la pat se iau masurile cunoscute pentru prevenirea infectiilor respiratorii si urinare, a retractiilor musculotendinoase, a retracturilor, a pozitiilor disfunctionale si mentinerea troficitatii muschilor.

Ulterior se folosesc pentru recastigarea motricitatii tehnici FNP aplicate analitic sau pe diagonalele Kabat. Ortezele pot fi utilizate cu succes.

q       Mono/multinevritele sunt afectiuni ce produc deficite senzitivo-motorii corespunzand unuia sau mai multor teritorii tromculare. Apar brutal, rapid, succesiv, fara nici o ordine sau sistematizare.

Etiologie: este diversa, fiind secundara altor afectiuni (lepra; SIDA; vasculitele; diabetul zaharat) sau fiind rezultatul unor traumatisme repetate ale unui trunchi nervos.

Clinic:

a).tulburari senzitive:

-subiective: dureri mai mult sau mai putin intense pe traiectul trunchiului nervos lezatànevralgia radiala, cubitala, crurala in functie de nervul lezat;

-obiective: hipoestezie sau anestezie in teritoriul nervilor afectati.

b).tulburari motorii: sunt grave de la inceput sau se agraveaza rapid; se insotesc de atrofie si hipotonie in teritoriul respectiv; afecteaza uneori si nervii cranieni. Unele localizari ale deficitelor motorii sunt tipice: nervii crural si oculomotori (diabet) si nervii cubitali (lepra). Localizarile posttraumatice sunt tipice: paralizia cubitala a telefonistelor; paralizia radiala a betivilor.