O analiza retrospectiva asupra efectelor negative ale dispozitivelor corono-radiculare

O analiza retrospectiva asupra efectelor negative ale dispozitivelor corono-radiculare

Rezumat

Scopul studiuluiScopul acestui studiu a fost de a investiga prin metoda radiologica care este amploarea efectelor negative ale dispozitivelor corono-radiculare (DCR).

Material si metodaAu fost analizate un numar de 8.018 de radiografii periapicale, din care au fost selectionate 345 ce prezentau dinti cu DCR (Grupul 1). Au fost selectionate si doua grupuri de studiu de control: Grupul 2 (46 de dinti tratati endodontic, insa care nu prezentau DCR) si Grupul 3 (47 de dinti aparent vitali, care nu prezentau nici un fel de restaurare coronara).

Rezultate135 de dinti din Grupul 1 (34,17%) prezentau imagini care sugerau fracturi radiculare, 22 (5,56%) aveau perforatii radiculare, in timp ce in Grupurile 2 si 3 nu s-au inregistrat perforatii, iar numarul imaginilor sugestive, ca fiind fracturi radiculare, era de 3 (6,53%), respectiv 6 (12,76%). Grupurile au fost statistic semnificativ diferite (p<0,0001). Nu exista diferente statistic semnificative (p>0,05) intre DCR turnate, pivoti tip Dentatus sau pivoti din fibra de carbon in ceea ce priveste imaginile sugestive pentru fracturi sau perforatii radiculare. Frecventa parodontitelor apicale cronice era statistic asemanatoare (p>0,05) intre Grupul 1 (56,75%) si Grupul 2 (62,80%).

ConcluziiCunoscand avantajele, dar mai ales limitele analizei radiologice a fracturilor si perforatiilor radiculare, acest studiu releva o incidenta mare a a acestor patologii in cazul folosirii DCR. Preparatia pentru un DCR nu a reprezentat un factor de prognostic negativ pentru aparitia parodontitelor apicale cronice. Utilizarea clinica a DCR ar trebui evaluata mai atent de practicieni, respectandu-se indicatiile folosirii DCR.

Introducere

Indicatia majora a unui dispozitiv corono-radicular (DCR) este aceea de a retentiona materialul de restaurare coronara in cazul unor dinti ce prezinta distructii coronare majore1,2. Preparatia pentru un DCR reprezinta un risc in plus pentru un act terapeutic restaurativ deoarece in cursul ei pot aparea unele accidente printre care si perforatiile radiculare3. Amplasarea unui DCR poate creste si riscul de fractura radiculara a respectivului dinte4, precum si riscul de esec al tratamentului5, mai ales daca se realizeaza o preparatie foarte voluminoasa pentru acel DCR6.

Referitor la riscul fracturii dintilor tratati endodontic, se cunoaste din literatura opinia multor autori, conform careia acesti dinti, pierzand din umiditate si, implicit, alterandu-si si proprietatile fizice, au un risc mai mare de fractura7,8,9,10. Totusi, majoritatea autorilor, mai ales in ultima perioada, accepta teoria conform careia riscul mai mare de fractura a dintilor tratati endodontic se datoreaza in special pierderii unei cantitati importante de structura dentara (procese carioase, traumatisme, crearea corecta a cavitatilor de acces)11,12,13,14. Mai este citata in literatura de specialitate si posibilitatea afectarii sigilarii apicale in urma amplasarii unui DCR, fapt ce ar putea conduce la declansarea in timp a unei parodontite apicale cronice15,16,17,18,19.

Pentru restaurarea dintilor tratati endodontic se folosesc doua clase mari de DCR: cele turnate si cele prefabricate. Primele sunt indicate mai ales la nivelul dintilor monoradiculari, in timp ce DCR prefabricate se prefera a se folosi la dintii pluriradiculari19.

Scopul acestui studiu a fost de a investiga prin metoda radiologica care este amploarea efectelor negative ale celor doua clase de DCR.

Cum metoda radiologica nu este exacta si nici suficienta pentru a pune un diagnostic de certitudine de fractura radiculara, chiar si de perforatie radiculara, valorile si concluziile acestui studiu trebuie analizate avand in vedere acest aspect, insa tinand cont ca cel mai frecvent in endodontie imaginea radiologica este mai "optimista" decat realitatea clinica.

Material si metoda

Au fost analizate un numar de 8.018 de radiografii periapicale, din care au fost selectionate 345 ce prezentau dinti cu DCR de diferite tipuri (DCR turnate, pivoti prefabricati tip Dentatus sau din fibra de carbon). Aceste radiografii au fost analizate folosind un software de analiza a imaginilor digitale (Adobe Photoshop 7.0) pentru a detecta posibilele fracturi radiculare asociate cu respectivele DCR. S-a considerat ca fiind o posibila fractura radiculara acea imagine radiotransparenta de la nivelul unei radacini, care avea punct de pornire de la nivelul DCR si se continua pana la nivelul suprafetei radiculare externe. Acesti dinti au fost inclusi in grupul 1 de studiu (Grupul "Pivoti"). Au fost selectionate si doua grupuri de studiu de control, in urmatorul fel: Grupul 2 de studiu - 46 de dinti (Grupul "Endo"; dinti tratati endodontic, care nu prezentau DCR) si Grupul 3 de studiu - 47 de dinti (Grupul "Vitali"; dinti aparent vitali, care nu prezentau nici un fel de restaurare coronara). Dintii din grupurile 2 si 3 de studiu au fost selectati din aceleasi radiografii cu dintii cu DCR, pentru a evita astfel diferentele de expunere radiologica.

La fiecare grup de studiu s-au notat urmatorii parametri:

prezenta sau nu a fracturii radiculare;

prezenta sau nu a unor perforatii;

tipul de dispozitiv corono-radicular (in cazul Grupului 1);

calitatea obturatiei de canal conform criteriilor Societatii Europene de Endodontie20 (incompleta = mai mult de 2 mm fata de apexul radiologic; corecta = 0-2 mm fata de apexul radiologic; depasire);

prezenta sau nu a parodontitei apicale cronice;

afectarea sau nu a zonei de furcatie inter-radiculara.

Datele obtinute au fost analizate statistic si comparate folosind testul ANOVA (S.P.S.S. 7.5 Software Package) cu un indice á egal cu 0,05.

Rezultate

Din cei 395 de dinti cu DCR, 135 (34,17%) prezentau imagini care sugerau fracturi radiculare orizontale si oblice (figura 1), 22 (5,56%) aveau perforatii radiculare (figura 2), in timp ce in grupurile de studiu 2 si 3 nu s-au inregistrat perforatii, iar numarul imaginilor sugestive ca fiind fracturi radiculare oblice sau orizontale era de 3 (6,53%), respectiv 6 (12,76%).

Figura 1 a, b. Imagine clinica cu fractura radiculara a unui canin ce prezenta un DCR. In imaginea din stanga, fractura este colorata cu albastru de metilen

Figura 2. Dinte cu DCR turnat, cu radacina complet fracturata (imagine proprietate a dr. Bogdan Iordache, medic dentist, Bucuresti)

Am analizat folosind testul ANOVA daca exista diferente semnificative intre frecventele imaginilor sugestive pentru fracturi radiculare (figura 3) intre cele trei grupuri de studiu.

   

   

Figura 3 a, b, c, d. Imagini sugestive pentru fracturi radiculare oblice si orizontale

Rezultatul de p = 0,0000268 a indicat faptul ca intre cele trei grupuri de studiu exista diferente statistic semnificative. Testele Tukey post-hoc au indicat ca aceste diferente nu exista si intre grupul 2 si 3 (p = 0,7995).

Tabelul 1. Distributia imaginilor de posibile fracturi radiculare si perforatii in functie de grupul de studiu

Grupul 1 (PIVOTI) Grupul 2 (ENDO) Grupul 3 (VITALI)

Numar Procent Numar Procent Numar Procent

normal 238 60,25% 43 93,47% 41 87,23%

fractura 135 34,17% 3 6,53% 6 12,76%

perforatie 22 5,56% 0 0% 0 0%

In cadrul Grupului 1 am analizat frecventa fracturilor si a perforatiilor in functie de tipul de DCR folosit (figura 4), iar rezultatele sunt cele aratate in tabelul 2. Rezultatul testului ANOVA (p = 0,088) arata ca nu exista diferente statistic semnificative intre DCR turnate, pivoti tip Dentatus sau pivoti din fibra de carbon.

Tabelul 2. Distributia imaginilor de posibile fracturi radiculare si perforatii in functie de tipul de DCR folosit

DCR turnat Pivoti tip Dentatus Pivoti fibra de carbon

Numar Procent Numar Procent Numar Procent

NORMAL 163 58,90% 67 62,03% 10 83,33%

FRACTURA 93 33,81% 39 36,11% 2 16,66%

PERFORATIE    20 7,27% 2 1,85% 0 0%

Din cei 135 de dinti cu DCR care prezentau imagini de posibile fracturi radiculare, 92 erau restaurati cu coroana de acoperire, iar 43 aveau alt tip de restaurare coronara (obturatii, inlay). Din cei 3 dinti tratati endodontic, dar fara DCR, care prezentau imagini de posibile fracturi radiculare, 2 erau restaurati cu coroana de acoperire si 1 cu obturatie coronara.Din grupul 1, 157 (43,25%) de dinti nu prezentau procese apicale vizibile radiologic, la 206 (56,75%) dinti se puteau distinge cu claritate parodontite apicale cronice (figura 5), iar la un numar de 32 de dinti nu s-a putut analiza corect pe radiografie zona periapicala (nu s-au luat in calculul procentual al frecventei parodontitelor apicale cronice).

Analizand dependenta aparitiei parodontitelor apicale cronice in functie de calitatea obturatiei de canal (figura 6), rezultatele au indicat ca in Grupul 1 (Pivoti), 17 (8,29%) dinti aveau o obturatie de canal corecta, 181 (88,82%) prezentau obturatii de canal incomplete, 7 (3,41%) dinti aveau obturatii de canal cu depasire, iar la un dinte nu s-a putut analiza correct zona apicala. Aceste rezultate, precum si cele care indica in cazul dintilor fara parodontita apicala cronica sunt prezentate in tabelul 4, iar reprezentarea imagistica este ilustrata in figura 4.

   

Figura 4 a, b. Perforatii radiculare

Rezultatul testului ANOVA (p<0,00001) arata ca exista diferente statistic semnificative intre calitatea obturatiilor de canal atunci cand este instalat procesul de parodontita apicala cronica, fata de cazurile cand apical nu exista nici o reactie inflamatorie vizibila radiologic.

Tabelul 3. Frecventa parodontitelor apicale cronice in grupurile 1 si 2

Grupul 1 (Pivoti) Grupul 2 (Endo)

Numar Procent Numar Procent

NU 157 43 % 16 37,20%

DA 206 56,75% 27 62,80%

Nu se vede pe radiografie 32 * 3 *

*nu s-a luat in calculul procentual

Tabelul 4. Calitatea obturatiilor de canal si existenta sau nu a parodontitelor apicale cronice

Parodontita apicala cronica Oburatie corecta Obturatie incompleta Obturatie cu depasire Nu se vede pe radiografie

DA 17 181 7 1

NU 85 65 7 0

Nu se vede pe radiografie 4 8 0 20

Discutii. Concluzii

Frecvent, studii din literatura de specialitate aduc aminte de incidenta crescuta a fracturilor radiculare in cazul dintilor tratati endodontic si restaurati cu diferite DCR22. In cazul fracturilor radiculare verticale pot fi citate procente de chiar 12,9% din dintii care au fost extrasi la un lot de pacienti23.

Asa cum este bine cunoscut, din cadrul fracturilor radiculare, pe imaginea radiologica se pot identifica in special fracturile oblice sau orizontale. In cazul fracturilor radiculare verticale, cu directia in lungul incidentei radiologice, imaginea obtinuta nu poate crea suspiciunile unei asemenea fracturi decat daca se asociaza si alte semne, cum ar fi de exemplu o zona clara de radiotransparenta de-a lungul radacinii respective (mimeaza aspectul unei pungi parodontale foarte adanci). Diagnosticul acestor fracturi radiculare este unul foarte complicat, necesitand o anamneza detaliata, utilizarea transiluminarii cu fibra optica, aplicarea unor coloranti in zonele susceptibile, chiar realizarea unui lambou reflectat si incercarea de a surprinde cu ajutorul unor instrumente optice de marire (lupa, microscop) linia de fractura24. Pentru identificarea cu acuratete a fracturilor, dupa extractia dintelui se folosesc metode speciale, cum ar fi decalcifierea dintelui si analiza computerizata a zonelor susceptibile a prezenta fractura25, 26,27, 28.

Figura 5. Procentajul de posibile fracturi radiculare si perforatii, in functie de grupul de studiu

Trebuie sa fim avizati ca pe o imagine radiologica o posibila linie de fractura oblica sau orizontala poate reprezenta de fapt fie un canal lateral, secundar sau accesoriu, fie doar un simplu artefact. Daca pozitia si localizarea mai frecventa a canalelor laterale, secundare si accesorii pot fi aproximate in functie de dintele respectiv29, artefactele reprezinta un obstacol total aleator in calea diagnosticarii radiologice de precizie a fracturilor radiculare. Din acest motiv, in acest studiu am luat doua grupuri de control (Grupurile 2 si 3), alcatuite din dinti de pe aceleasi imagini radiologice ca si cei ce prezentau DCR si am calculat si in cazul lor cate din imagini sugereaza o fractura radiculara. Este bine cunoscut ca si dintii vitali sau cei tratati endodontic, dar fara DCR pot prezenta fracturi radiculare sau canale laterale, secundare si accesorii. Asa cum arata rezultatele studiului nostru, in grupurile 2 si 3 exista un numar foarte mic de dinti care prezinta imagini susceptibile a fi fracturi radiculare. In concluzie, daca aceste linii radiotransparente intalnite in procent de 34,17% in Grupul 1 ar fi fost datorate majoritar artefactelor, ar fi trebuit ca si in cazul Grupurilor 2 si 3 procentele sa fie asemanatoare. Analiza statistica a infirmat aceasta posibilitate, existand diferente semnificative statistic intre Grupul 1 si Grupurile 2 si 3 (p = 0,0000268). Putem astfel afirma ca dintii tratati endodontic si care au ancorate diferite tipuri de DCR prezinta radiologic mai multe fracturi radiculare decat dintii tratati endodontic sau dintii vitali. De asemenea, in cazul acestor dinti cu DCR, frecventa perforatiilor este mult crescuta, atingand un procent de 5,56%.

Figura 6. Procentajul de posibile fracturi radiculare si perforatii, in functie de tipul de DCR folosit

Incercand sa analizam daca exista o predispozitie de aparitie a imaginilor sugestive pentru o fractura radiculara mai frecvent in cadrul unui anumit tip de DCR, am constatat ca, atunci cand se folosesc DCR turnate, avem un procent de 33,81% imagini sugestive pentru o fractura, iar la DCR prefabricate tip Dentatus procentul este de 36,11%. Am luat in consideratie si un numar de 12 pivoti din fibra de carbon, care au prezentat o frecventa mai scazuta a imaginilor radiologice sugestive pentru o fractura radiculara (16,66%), insa, deoarece acest lot era foarte mic, nu a avut relevanta statistica.

De altfel, testul ANOVA a aratat ca nu exista diferente intre DCR turnat si Dentatus (p = 0,088) in ceea ce priveste posibilitatea aparitiei imaginilor sugestive de fractura radiculara. Ceea ce merita mentionat este faptul ca dintii cu DCR turnat prezinta un numar clar mai mare (7,27%) de perforatii radiculare, comparativ cu dintii cu pivoti prefabricati tip Dentatus (1,87%). Acest fapt poate fi explicat oarecum prin tendinta de preparare mai larga, excesiva, a canalelor radiculare pentru DCR turnate, de unde si riscul aparitiei acestor perforatii. Realizand un studiu radiologic, nu ne-am putut pronunta asupra corectitudinii restaurarilor coronare, insa ceea ce este reprezentativ este faptul ca, din 135 dinti cu DCR care prezentau imagini susceptibile de fractura radiculara, 92 aveau coroane de invelis. Daca preparatia pentru DCR si coroana se realizeaza corect, existand efectul de incercuire la colet ("Ferrule effect"), riscul de fractura radiculara va scadea, iar tipul mai frecvent de fracturi va ficel orizontal. Din contra, daca coroana si DCR se realizeaza nerespectand acest efect de incercuire la colet, tipul mai frecvent de fractura va fi fie cel oblic, fie cel vertical30.

Figura 7. Frecventa parodontitelor apicale cronice in grupurile 1 si 2

In diferite studii31,32,33,34,35 s-a luat in discutie posibilitatea reinfectarii spatiului endodontic cu ocazia realizarii preparatiei pentru respectivul DCR, mai ales ca in ultimul timp este tot mai des recunoscut rolul negativ al microinfiltratiei coronare in esecul tratamentului endodontic. Tot in aceste studii s-a analizat ce efect poate avea preparatia mecanica in canalul radicular, in vederea realizarii spatiului pentru respectivul DCR, si s-a desprins ideea ca, datorita vibratiilor instrumentarului rotativ folosit, este afectata adeziunea (si asa scazuta ca valoare) a sigilantului endodontic la peretii canalului radicular. In acest context, intalnim frecvent in studii de specialitate asocierea dintre DCR si parodontitele apicale cronice. Spre exemplu, un studiu36 privind calitatea tratamentului endodontic in Franta a relevat o incidenta de 28,6% a parodontitelor apicale cronice la dintii care aveau un DCR, in timp ce alti autori, precum SAUNDERS32, au gasit valori de 77% ale parodontitelor apicale cronice la acest tip de dinti.

Figura 8. Calitatea obturatiilor de canal in cazurile prezentei sau nu a parodontitelor apicale cronice

Comparand frecventa proceselor infectioase periapicale intre grupul 1 si grupul 2, am constatat ca nu exista nici o diferenta semnificativa din punct de vedere statistic (p>0,05). Daca insa luam ca factor favorizant al aparitiei parodontitelor apicale cronice calitatea obturatiei endodontice, atunci rezultatele ne arata ca intr-adevar exista diferente statistice foarte importante intre un tratament endodontic incomplet si unul complet (p<0,00001). Observand rezultatele acestui studiu, 88,12% din dintii ce prezentau parodontite apicale cronice aveau obturatii de canal incomplete si doar 8,29% aveau obturatii de canal considerate corect realizate. Trebuie aici mentionat ca este posibil ca din dintii cu obturatii de canal incomplete unii sa aiba o evolutie favorabila a procesului infectios periapical, la fel cum cel mai probabil se va intampla cu multe din cazurile ce prezinta o obturatie corecta, in urma unui tratament endodontic corect realizat, dar probabil recent.

   

Figura 9 a, b. Dupa terminarea tratamentului endodontic, medicul endodont a lasat in canalul radicular spatiu pentru ca medicul dentist sa amplaseze pivotul. Imaginea radiologica de control la 6 luni arata amplasarea deficitara a pivotului cu perforatie vestibulara. Dintele este simptomatic (imagine proprietate a dr. Terrel F. Pannkuk, medic endodont, Santa Barbara, SUA)

Dintii care nu prezentau proces infectios periapical aveau in proportie de 54,14% obturatii de canal corecte si 41,40% obturatii incomplete. Aici probabil ca din cele 41,40% obturatii de canal incorecte unele vor conduce mai departe la parodontite apicale cronice. De asemenea, este posibil ca in cazul multor din 41,40% dinti cu DCR si obturatie incompleta sa fi avut loc extirpari vitale, care, conform unor autori37, nu necesita pentru atingerea succesului terapeutic o obturatie de canal pana la nivelul apexului radiologic. Concluzionam aici ca preparatia pentru aplicarea unui DCR nu poate avea un rol negativ prin stimularea aparitiei unei parodontite apicale cronice, ci in cel mai rau caz poate conduce la unele perforatii radiculare. Astfel reiese importanta realizarii spatiului pentru DCR imediat dupa tratamentul endodontic, atunci cand clinicianul este familiarizat cu anatomia canalului radicular respectiv. In cazul realizarii tratamentului endodontic de o alta persoana (de exemplu, medic specialist endodont, acolo unde aceasta specialitate exista), este de preferat ca acesta sa prepare si spatiul pentru respectivul DCR, evitand sansele unor perforatii radiculare. In ceea ce priveste parodontitele apicale cronice, factorul lor de prognostic negativ ramane un tratament endodontic neadecvat, urmat de o obturatie de canal incompleta.

Pentru practica clinica curenta, se desprinde ideea de a analiza mai judicios care sunt cazurile ce necesita intr-adevar aplicarea unui DCR; iar daca aceasta optiune terapeutica este aleasa, pasii clinici necesari a fi realizati trebuie abordati cu maximum de atentie si corectitudine, deoarece chiar din aceasta faza pot aparea unele din efectele negative ale DCR (perforatii radiculare). Exista speranta ca implementarea pe scara larga a tehnicilor adezive si in endodontie va conduce, prin utilizarea unor pivoti din fibra de sticla cimentati adeziv, la o scadere a efectelor negative ale DCR.

Cel putin teoretic, aceste DCR prefabricate nemetalice, cimentate adeziv, nu necesita preparatii largi, distribuie fortele uniform la nivelul peretilor radiculari, prezinta o percolare marginala scazuta si un crescut nivel de estetica3. Din pacate, lipsesc inca studii clinice de lunga durata care sa valideze aceste teorii.

Bibliografie

ROBBINS J.W. Guidelines for the restoration of endodontically treated teeth. Journal of American Dentistry Association 1990; 120:558-66.

GOODACRE C.J., SPOLNIK K.J. The prosthodontic management of endodontically treated teeth: a literature review. Part I. Success and failure data, treatment concepts. Journal of Prosthodontics 1994; 3:243-50.

SCHWARTZ R.S., ROBBINS J.W. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review. Journal of Endodontics 2004; 30; 5:289-302.

HEYDECKE G., BUTZ F., STRUB J.R. Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in-vitro study. Journal of Dentistry 2001; 29:427-33.

SORENSEN J.A., MARTINOFF J.T. Endodontically treated teeth as abutments. Journal of Prosthetic Dentistry 1985; 53:631-6.

HUNTER A.J., FEIGLIN B., WILLIAMS J.F. Effects of post placement on endodontically treated teeth. Journal of Prosthetic Dentistry 1989; 62:166-72.

BAUM L., PHILLIPS R., LUND M. Refuerzo del Diente Tratado en Endodoncia. in: Baum L, Phillips R, Lund M, editores. Tratado de Operatoria Dental. 3ra. ed. Mexico: McGraw Hill Interamericana; 1996. p. 605-29.

GOODECRE C.J., KAN J.Y.K. Restauración de dientes sujetos a tratamiento endodóntico. in: Ingle J.I. y Bakland L.K. editores. Endodoncia. 5ta. Ed. México. McGraw-Hill Interamericana; 2004. p. 925-63.

PAPA J., CAIN C., MESSER H. Moisture of vital vs endodontically treated teeth. Endodontic Dentistry Traumatology 1994; 10:91-3.

HUDIS S.I., GOLDSTEIN G.R. Restoration of endodontically treated teeth: A review of literature. Journal of Prosthetic Dentistry 1986; 55(1):34-3.

MORGANO S.M. Restoration of pulples teeth: Aplication of tractional principles in present and future. Journal of Prosthetic Dentistry 1996; 75(4):375-80.

MCLEAN A. Criteria for the predictably restorable endodontically treated tooth. Journal of Canadian Dental Association 1998; 64:652-6.

WAGNILD G.W., MULLER K.I. Restauración de los dientes tratados endodónticamente. En: Cohen S. y Burns R.C., editores. Vías de la Pulpa. 7ma. ed. Madrid: Mosby; 1999. p. 667-93.

JOHNSON M.E., STEWART G.P., NIELSEN C.J., HATTON J.F. Evaluation of root reinforcement of endodontically treated teeth. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology 2000; 90:360-4.

ABRAMOVITZ I., TAGGER M., TAMSE A., METZGER Z. The effect of immediate vs. delayed post space preparation on the apical seal of a root canal filling: A study in an increased-sensitivity pressure-drive system. Journal of Endodontics 2000 (8):435-439.

SCIANAMBLO M. Restoration and endodontics succes. Endodontic Practice 2002; 5(7):29-39.

STOCKTON L.W. Factors affecting retention of post system: A literature review. Journal of Prosthetic Dentistry 1999; 81:380-5.

YANG H., LANG L., MOLINA A., FELTON D. The effects of dowel desing and load direction on dowel and core restoration. Journal of Prosthetic Dentistry 2001; 85(6):558-67.

METZGER Z., ABRAMOVITZ R., ABRAMOVITZ I., TAGGER M. Correlation between remaining length of root canal fillings after immediate post space preparation and coronal leakage. Journal of Endodontics (2000) 26, 724-8.

ZIEBERT G.J. Restauración de dientes tratados endodónticamente. in: Malone WFP y Koth DL, editores. Tylman's: Teoria y práctica en prostodoncia fija. 8va. ed. Caracas: Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericana; 1993. p. 407-16.

European Society of Endodontology (1994) consensus report of the european society of endodontology on quality guidelines for endodontic treatment. International Endodontic Journal 27, 115-24.

TORBJÖRNER A., KARISSON S., ÖDMAN P.A. Survival rate and failure characteristics for two post designs. Journal of Prosthetic Dentistry (1995) 73, 439-444.

CREUGERS N.H.J., MENTINK A.G.B., KAYSER A.F. An analysis of durability data on post and corerestorations. Journal of Dentistry(1993) 21, 281-4.

VIRE D.E. Failure of endodontically treated teeth:classification and evaluation. Journal of Endodontics, (1991)17, 338-42.

COHEN S., Pathways of the Pulp, Mosby, 1998, 7he Edition.

KASAHARA E., YASUDA E., YAMAMOTO A., ANZAI M. (1990) Root canal system of the maxillary central incisor. Journal of Endodontics 16, 158-61.

IBARROLA J.L., KNOWLES K.I., LUDLOW M.O., MCKINLEY I.B., J.R. (1997) Factors affecting the negotiability of second mesiobuccal canals in maxillary molars. Journal of Endodontics 23, 236-8.

TAGGER M., KATZ A., TAMSE A. (1994). Apical seal using the GPII method in straight canals compared with lateral condensation, with or without sealer. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 78, 225.

FELTON D.A., WEBB E.L., KANOY B.E., DUGONI J. (1991). Threaded endodontic dowels: effect of post design on incidence of root fracture. Journal of Prosthetic Dentistry 65, 179-87.

DE DEUS Q. FRECUENCY, location and direction of the lateral, secondary and accessory canals. Journal of Endodontics 1975; 1:361-366.

AL-HAZAIMEH N. & GUTTERIDGE D.L. An in vitro study into the effect of the ferrule preparation on the fracture resistance of crowned teeth incorporating prefabricated post and composite core restorations. International Endodontic Journal (2001)34 (1), 40-46.

TORABINEJAD M., UNG B., KETTERING J.D. In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. Journal of Endodontics, 1990:16, 566-9.

SAUNDERS W.P., SAUNDERS E.M., SADIQ J., CRUICKSHANK E. Technical standard of root canal treatment in an adult Scottish population. British Dental Journal, 1997:183, 383-6.

RAY H.A. & TROPE M. Periapical status of endodonticcally treated teeth in relation to the technical quality of root filling and the coronal restoration. International Endodontic Journal, 1995, 28, 12-8.

TROPE M., CHOW E., NISSAN R. In vitro endotoxin penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. Endodontics and Dental Traumatology, 1995, 11, 90-4.

ECKERBOM M., MAGNUSSON T., MARTINSSON T. Prevalence of apical periodontitis, crowned teeth and teeth with posts in a Swedish population. Endodontics and Dental Traumatology, 1991, 7, 214-220.

BOUCHER Y., MATOSSIAN L., RILLIARD F. & MACHTOU P. Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation. International Endodontic Journal (2002) 35 (3), 229-238.

WU M.K., WESSELINK P.R., WALTON R. Apical terminus location of root canal treatment procedures. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 2000; 89:99-103.