Strategia terapeutica in cancer

Strategia terapeutica in cancer

Diagnosticul in cancer: - precocitate

- certitudine

Cu cat chirurgia e mai putin extinsa, cu atat radiotererapia e mai scazuta, costurile mai mici.

Tratamentul in oncologie e agresiv ceea ce implica reactii adverse importante.

Tratamentul nu se incepe pana cand diagnosticul nu e pozitiv.

Etapele de tratament:    1. colectarea particularitatilor (elementelor specifice) cazului pentru a defini bine strategia

2. stabilirea scopului tratamentului: simptomatic, paliativ, curativ

3. planificarea primei secvente terapeutice

4. aplicarea tratamentului

1. - trebuie stiut stadiul clinic al bolii, istoricul bolii ce reprezinta un factor de decizie al terapiei

- examenul histopatologic si imunohistochimic - caracteristicile specifice ale bolii, agresivitatea ei, extensia locala, regionala, invazia vasculara, ganglionara etc.

2. Scopul tratamentului: - curativ

- paleativ

- in stari terminale - suportiv

- simptomatic

3. Secventele terapeutice - tratament complex multimodal

Tratamentul adecvat se stabileste prin trialuri clinice:

o       Tratament standard + un tratament care s-a dovedit bun

Trebuie obtinut consintamantul, explicate reactiile adverse, sfaturi legate de nutritie

Pe parcurs trebuie cuantificat raspunsul la tratament

Urmarirea postoperatorie - se observa daca apar recidive sau diseminari la distanta

Tratamentul poate da alta neoplazie

Rolul chirurgiei in oncologie

o     timp indelungat a fost singurul tratament eficient

o     s-a schimbat datorita aparitiei terapiei sistemice, locoregionala avansata pentru boala microreziduala

o     tehnica chirurgicala s-a perfectionat: termocauter, laparoscopii, crioscopie

o     intelegere mai buna a evolutiei istoriei bolii neoplazice

Rolul chirurgiei este

o     preventia

o     diagnosticul

o     tratamentul

PREVENTIA

plaja de leziuni intre benign si malign se numesc tumori border-line - leziuni de granita cu comportament biologic incert - (ovar), in timp unele pot evolua spre cancer, altele nu. Aceasta transformare poate avea loc in ani de zile

extirpandu-le, punem diagnosticul si oprim evolutia realizand preventia

o     hiperplazia adenomatoasa ductala a sanului

o     polipomatoza intraductala hiperactiva

o     tumori filodes care pot ajunge la sarcom

o     hiperplazia adenomatoasa atipica endometriala

o     metaplazia pavimentoasa atipica bronsica

o     chistadenoame seroase si mucoase

o     chisturi ovariene

o     nevi jonctionali

o     papiloame hiperkeratozice

Conditii de precancer - riscul in anumite cazuri e crescut:

Ø            polipoza multipla colica

Ø            colita ulcerativa

Ø            polipoza multipla gastrica

Ø            cancerurile familiale ale sanului, colonului si ovarului BRCA 1 SI 2

Ø            criptorhidia

o       In aceste situatii se aplica chirurgia profilactica

DIAGNOSTICUL

1. de certitudine
2. de stadializare

- histopatologic - biopsie a. excizionala

b. incizionala

- imunohistochimic

- Biopsia excizionala     - avantajul e ca examinam in totalitate tumora, limitele trec pe la distanta

- nu se face tot timpul asa pentru ca: 1/ boala e avansata locoregional sau diseminata la distanta; atunci se face altceva: chimio sau radio. 2/ starea bolnavului nu permite. 3/ in tumori mari unde ar putea fi inestetice se face:

- Biopsie incizionala (extirparea unui fragment): cancer de col uterin, tumori digestive, tumori ulcerate

- punctie biopsie tumori profunde (extirparea unui cilindru tisular)

- punctie cu ac subtire si examen citologic

- amprenta- in tumorile ulcerate

2. stabilirea extensiei locale a bolii - etapa exploratorie, se cauta metastaze hepatice in tumorile de col

TRATAMENT

1. curativ
2. citoreductie
3. de tip second look
4. recidive + metastaze
5. urgente
6. paleativa
7. de transplant
8. hormono supresia chirurgicala
9. de reconstructie

Curativa

de a vindeca - 50% din bolnavi sunt vindecati daca boala este limitata: cancer in situ

cu intentie radicala - extirparea in totalitate a tumorii, excizia trecand pe la distanta de marginea tumorii

diametrul tumorii

caracteristicile tumorii rezectie < sau >

organul in care exista

pentru a fi siguri ca nu exista diseminari la marginea piesei se face examen histopatologic pe loc. daca raman diseminari microscopice - boala "minima reziduala"

extirparea ganglionilor locoregionali - diseminarea tumorii in ggl dupa care se produce diseminarea sistemica. Se observa destule cazuri unde nu s-a produs vindecarea pentru ca erau metastazate

chirurgia are morbiditate si mortalitate importanta

tratament conservator / radical

chirurgia este asociata unor tratamente locale si sistemice

ganglionul "santinela" - numai excizia unui ganglion care sa ateste histopatologic tumora ne spune modul de abordare chirurgical

2. Citoreductia si second look

pentru ca cancerul ovarian e descoperit tarziu, disemineaza intraperitoneal si produce carcinomatoza peritoneala. Cancerul de ovar:

o       raspunde bine la chimioterapie (raspunsul e in functie de diametrul tumorii - cu cat e mai mic, cu atat raspunsul e mai bun) - se face chirurgia de citoreductie ramanand o masa tumorala mica

o       recidiva frecventa - tot in cavitatea peritoneala. Laparotomia in lipsa oricarui semn clinic, paraclinic se face la un an - interventi controversata

o       nu se poate face chirurgie radicala datorita metastazelor; se poate face operatie pentru a impiedica evolutia locala a bolii si imbunatatirea supravietuirii

Rezectia paleativa ex: tumora de colon - cand nu se poate face o chirurgie radicala

Operatie de bypass (ex: digestiva, biliara, vasculara) pentru a permite functionarea in parametrii normali

Operatia de toaleta (mastectomii) a tumorii mari ulcerante, sangerande

Interventii chirurgicale neurologice care intrrup caile durerii.

Chirurgia in urgentele oncologice

Complicatii:

perforatii

peritonite

revarsate pleurale si pericardice

ischemie

compresie medulara

In aceste situatii se efectueaza operatii pentru a rezolva urgenta - interventii paliative

Chirurgia recidivelor si metastazelor - recidiva are indicatie chirurgicala

Locoregional - recidive (6 luni - 1 an)

Daca apar mai repede reprezinta continuarea evolutiei.

Unele abcese, granuloze mimeaza recidiva.

Conditii:

o       Tumora primara sa fie tratata cu succes sau sa fie stabilizata.

o       Sa nu fie foarte multe

o       Un organ accesibil chirurgical

o       Sa existe o perioada lunga de timp intre tratarea bolii primare si aparitia metastazelor

Hormonosupresia chirurgicala

scaderea nivelului a unui hormon: extirparea organului

neoplasmul mamar avansat: femeile tineri cu receptori estrogenici - ablatia chirurgicala a ovarelor

neoplasm de prostata cu diseminari

Chirurgia de reconstructie

frecvent: postmastectomie - inacelasi timp operator / la distanta

tesuturi autologe - pediculate

proteze - expandare / fixe