PIONEFRITELE

pionefritele

definitie: colectie purulenta limitata la parenchimul renal. Termenul de pionefrita tinde sa fie inlocuit cu acela de nefrita bacteriana localizata, care, in functie de precocitatea tratamentului antibiotic va evolua fie spre vindecare fie spre abcedare.

etiopatogenie: Inainte de era antibioticelor, peste 80% din abcesele renale ale adultului erau de origine stafilococica. Astazi acelasi procent il ocupa bacteriile Gram negativ.

factori favorizanti:

A       diabet, alcoolism, obezitatea, injectarea de droguri cu seringi nesterile, chirurgia deschisa sau endoscopica a tractului urinar sau digestiv;

A       germenii Gram negativ pornesc de la nivelul aparatului urinar (reflux, contiguitate, bacteriurie secundara pe un obstacol litiazic);

A       germenii Gram pozitiv (stafilococul) pleaca de la un focar situat la distanta: focar cutanat, dentar, pulmonar, orofaringian. Trebuie chestionat pacientul daca nu a avut o astfel de infectie in urma cu 2-3 saptamani!

diagnostic clinic

A       Anamneza: focar stafilococic cutanat, dentar, orofaringian (supuratia renala poate sa apara atat la indivizii fara antecedente urologice cat si pe fondul unei uropatii).

A       Semne generale: febra (39-40⁰C), frisoane, greturi, tulburari de tranzit.

A       Semne locale: dureri spontane sau provocate la nivelul regiunii lombare. Exista cazuri in care afectarea starii generale este pe primul plan in timp ce semnele locale sunt minime (debut pseudogripal).

diagnostic paraclinic

A       Examene de laborator: ↑GA (15.000-20.000/mm³), ↑VSH. Hemocultura (recoltate in perioada de frison). Urina este sterila daca nu exista comunicare cu calea excretorie.

A       Investigatii imagistice

Ecografia, ieftin si rapid, aduce informatii capitale diagnosticului: o formatiune inlocuitoare de spatiu, hipo sau anecogena, frecvent neomogena, cu zone echogene de periferie ("coaja abcesului"). Diferentierea ecografica intre o tumora renala si un abces poate fi dificila.

Computertomografia transeaza diagnosticul (masa rotunda sau ovalara, densitate mai mica decat parenchimul renal normal, densitate ce se atenueaza in centru; dupa injectarea substantei de contrast se vizualizeaza vasele dilatate care circumscriu abcesul ("semnul bordurii").

Arteriografia renala a pierdut mult din interes fiind utila doar in cazurile in care un cancer renal necrozat nu poate fi diferentiat de un abces.

Renala simpla si urografia deceleaza prezenta unei formatiuni intrarenale care modifica arborele pielo-caliceal, (sindromul tumoral urografic), fara beneficiile ecografiei sau mai ales computertomografiei.

Punctia percutanata sub ghidaj ecografic sau CT, cu ac fin, poate extrage puroi care va oferi baza unui tratament antibacterian tintit.

diagnostic diferential

Intr-o epoca in care orice sindrom febril este "inecat" in antibiotice, decapitand procesul supurativ in faze initiale, diagnosticul diferential in faza acuta este dificil, in destule cazuri diagnosticul adevarat nefiind niciodata cunoscut.

Clasic, diagnosticul diferential al abcesului renal, mai ales cu tablou clinic atipic lua in discutie: apendicita acuta retrocecala, colecistita acuta, ocluzia, perforatia viscerala, abcesul subfrenic, dar mai ales tumora renala necrozata, un chist renal infectat, pionefroza - forma inchisa - sau perinefrita.

evolutie

Conduita terapeutica incorecta sau intarziata permite evolutia nedorita spre: drenaj spontan al colectiei (fistula reno-colica sau reno-duodenala); ruptura intraperitoneala a abcesului; extensia abcesului in atmosfera perirenala; flegmonul "lemnos" al rinichiului; stare septica generalizata.

tratament

In stadiul acut, presupurativ, al nefritei bacteriene acute localizate cu tratament antibacterian energic, tintit si prelungit poate produce vindecarea. Alegerea antibioticelor este intuitiva.

In stadiul subacut sau cronic se pune in discutie aspiratia pe ac sub ghidaj ecografic, care faciliteaza diagnosticul diferential de o tumora necrozata si permite efectuarea antibiogramei din puroiul recoltat.

Drenajul percutanat al colectiei ramane o solutie viabila pentru pacientii selectionati.

Drenajul chirurgical larg este o procedura de electie pentru cele mai multe abcese renale, evitand riscurile de contaminare intraperitoneala.

Indiferent de tipul drenajului ales vom introduce un tub in cavitate ce va favoriza evacuarea completa a colectiei. Monitorizarea ecografica a colectiei este de asemenea necesara.