ARTERIOPATII DEGENERATIVE SAU ARTERIOPATII CRONICE OBLITERANTE

ARTERIOPATII DEGENERATIVE SAU ARTERIOPATII CRONICE OBLITERANTE

Intarirea peretelui arterial este progresiva, ingrosarea rezultata poate fi localizata (stenoza), sau difuza (scleroza).

Ø       Stenozele, sau arteriopatiile precoce, lezeaza arterele de calibru mare si mijlociu, la persoanele peste 50 ani. Ele reprezinta aproximativ 90% din arteriopatii si apar adesea la femei inainte de menopauza. Obstructia la bifurcare se limiteaza in general la nivelul ramificatiei arterelor renale. Ele evolueaza fie lent, fie brusc.

Ø       Scleroza, sau arteriopatia tarzie, afecteaza arterele cu calibru mic si mijlociu. Apare in aceeasi masura la femei cat si la barbati, dupa 60 de ani. Evolutia este brusca, urmata de acalmii. Mai frecvente sunt in zona subinghinala si poplitee.

Kietoterapia

Demersul patogenic urmareste 3 directii: prevenirea, simptomatologia si complicatiile.

Prevenirea

Patologia fiind prezenta, profilaxia este secundara si vizeaza stabilizarea, regresia acestei boli cronice. Indepartarea factorilor de risc:

-nivelul crescut al colesterolului si HTA;

-diabet, obezitate;

-consumul de alcool, alimentatia;

-sedentarismul.

Activitatea fizica:

-exercitii globale realizate in grup;

-cresterea rezistentei organismului;

-revenirea dupa exercitii se face prin pauze.

Simptomatologia

Dupa gravitatea deficitului arterial (ex: simplul efort la dezbracare, cativa pasi), pot aparea diverse semne:

-pielea ramane rosie - arteriopatia este inca la inceput;

-piciorul se invineteste - aportul de sange arterial este precar si presiunea sistolica inferioara la glezna este de 65 mmHg. Este cazul ischemiei cu dureri in decubit (stadiul III), sau tulburari treofice (stadiul IV).

A. Arteriopatia fara ischemie critica

-daca piciorul ramane roz si restabilirea circulatiei are loc in mai putin de 20 sec, atunci deficitul este moderat si simptomatologia putin specifica (stadiul I);

Refacerea fizica presupune:

-solicitari ale diverselor grupe musculare (ischiogambieri, cvadriceps, triceps sural), folosind contractii moderate;

-relaxarea dupa contractoe trebuie sa fie brusca, pentru ca aportul sanguin sa fie maxim;

-efortul se creste gadat, prin exercitii globale;

-mes, plimbari lungi, crescand treptat ritmul ajungand pana la 2-4 km/h, timp de 60 min in mai multe reprize;

-tripla flexie si tripla extensie, cu sprijin alternativ de pe un picioe pe altul (3 serii a cate 10 repetari);

-circumductia gleznei ridicate la 30˚- daca apare paloarea piciorului dupa 1 min, atunci exista o ischemie de efort, ce se manifesta prin claudicatia intermitenta.

Claudicatia intermitenta presupune:

-readaptare la mers - nivelul de efort este personalizat;

-exercitii globale cu rezistenta;

-lupta contra amiotrofiei cvadricepsului si tricepsului sural;

-electrostimulare musculara;

-masaj, aplicatii de caldura pe triceps sural;

-crioterapie.

B. Arteriopatia cu ischemie critica

-daca apare paloarea piciorului la simpla asezare in decubit sau la simpla ridicare a membrului, si daca intarzie restabilirea circulatorie (depaseste 35 sec), atunci boala este foarte avansata;

-la ischemia de efort, exista o simptomatologie de repaus: senzatia de frig a extremitatilor, dureri dupa cateva ore de stat in decubit, edem de hipovascularizare ce se complica in edem de staza;

-drenajul manual sau pneumatic pentru reducerea edemului;

-masaj usor pe zonele de sprijin si contact ale piciorului;

-aplicarea unui bandaj lejer sub-popliteu;

-mers (poate fi dureros);

-pedalajul pentru pastrarea unei bune mobilitati a glezneiredistributia debitului arterial crural;

-mentinerea mobilitatii de flexie a gleznei, extensia genunchiului si a soldului;

-schimbarea treptata a posturii;

Kinetoterapia inaintea interventiei:

-in unele cazuri severe, stimularea electrica poate ajuta la calmarea durerii.

Kinetoterapia dupa interventie:

Perioada initiala:

Obiective:

-recuperarea functiei respiratorii, reducerea edemului, prevenirea trombozei venoase si mobilizarea articulara.

a) recuperarea functiei respiratorii

-eliberarea bronsica (1-2 zile) apoi recuperarea functiei respiratorii;

-trebuie evitat efortul;

-expectoratie controlata;

-exercitii respiratorii;

b) reducerea edemului periferic:

-elasto-compresie (in prima saptamana), prin usor drenaj manual sau pneumatic;

-reducerea edemului pericicatricial:

-presoterapia si elastocompresia este limitata;

c) prevenirea trombozelor venoase:

-se face in primele 10 zile.

d) mobilizari articulare:

-mobilizari progresive ale articulatiilor apropiate de cicatrice.

Perioada secundara:

Cand se permite ridicarea din pat, se incepe readaptarea la efort. Dupa refacerea fluxului arterial, pacientul poate prezenta anumite simptome. Sedinta este diferita in functie de gravitatea bolii.

Kinetoterapia patologiilor asociate

Etapele sedintei:

-cresterea functiei respiratorii;

-cresterea capacitatii de pompare a inimii, prin activitati fizice generale lejere;

-tratarea deficientelor locomotorii si neurologice, etc.

C. Arteriopatia spastica - fenomenul Raynaud (1862)

Spasmul produce o ingustare a lumenului vasului ce favorizeaza obstructia, prin desprinderea placilor de aterom. Spasmul vascular este in general trecator (manifestarile ischemice dispar repede: circulatia se regleaza repede si trombii se dizolva) sau prleungit (trombii persista si obstrueaza comple vasul). Fenomenul Raynaud este foarte frecvent, caracterizandu-se prin spasm vascular trecator determinat de existenta trombilor. Este declansat in principal de un mediu rece, uneori de o hiperemotivitate.

Lezarea simetrica si bilaterala

Lezarea bilaterala si exclusiva a degetelor este caracteristica fenomenului Raynaud primar, manifestarea vasomotrica paroxistica dezvoltandu-se in 3 faze succesive: paloare, cianoza, roseata.

Faza initiala de paloare, este foarte intensa, localizata sau intinsa la unul sau la ultimele 4 degete, produce senzatia de "degete moarte".

Faza secundara, de cianoza "degete albastre", nu este constanta.

Faza terminala se exprima printr-o roseata ce cuprinde extremitatile ischemice; acest eritem este adesea asociata cu o senzatie de caldura intensa si foarte dureroasa. Dureaza mai mult minute.

Lezarea asimetrica si unilaterala, sau predominant unilaterala

Daca este predominant unilaterala, spasmul vascular cuprinde de obicei una sau doua falange sau degete. Crizele sunt zilnice si independente de fenomenele termice sau stres. Caracterul unilateral poate rezulta in urma unei ocluzii arteriale.

Kinetoterapie

Abordarea kintoterapeutica se limiteaza in principal la manifestarile fenomenului bolii Raynaud, numita idiopatica sau primitiva.

Masuri de prevenire: reducerea cauzelor declansatoare.

Sedinta cuprinde:

-dezvoltarea unui reflex involuntar, prin asezarea subiectului pe un loc rece si sa-si spele mainile in apa calda. Fiecare expunere dureaza 10 min si se repeta de 3 ori in aceeasi sedinta;

-reducerea hiperactivitatii tonusului simpatic;

-masaj hiperemiant, muland palmele si degerele lent, fiecare miscare fiind urmata de un efleuraj superficial;

-masaj reflex pe regiunea C5-T1;

-inchiderea canalelor sudoripare prin ionizare;

-exercitii de relaxare;

-electrostimulare, electrodul plasandu-se la nivel C2-C8 sau T8-T10.

D. Arteriopatiile inflamatorii

Acestea cuprind 3 boli: bolala lui Horton, lui Takyasu si Buerger.

Boala lui Horton - predomina la femeile peste 70 de ani, predominanta in Europa de Nord. Afecteaza mai ales arterele cefalice si temporale. Complicarea sa majora este orbirea ireversibila.

Kinetoterapia:

a)Abordarea arteriopatiei:

-prezenta unui anevrism disecant si riscul rupturii implica eliminarea oricarui efort;

-in urma leziunilor arterelor subclaviculare axilare si subpoplitee, kinetoterapia urmareste un antrenament al muschilor antebratului si gambei, cu contactii moderate si relaxari rapide, cu pauze lungi;

-arterita temporala poate da dureri de tip arsura;

-se evita purtarea de palarii.

b)Abordarea patologiilor asociate

-efectele prinicipale se refera la durerile simetrice ale muschilor centurii scapulare, rezultand pseudo-poliartrita-rizomelica; amortirea umerilor si soldurilor apare in general dimineata;

-manifestarile respiratorii au forma de tuse si pot afecta executarea miscarilor.

Boala lui Takyasu (1908) - aceasta boala a femeilor "fara puls" este o arteripatie inflamatorie sau arterita multifocala a aortei. Apare rar, in jurul bazinului mediteranean. Boala se identifica frecvent printr-o HTA legata de un deficit reno-vascular. Evolueaza in scleroza si stenoza fibroedematoasa progresiva a lumenului arterial, evoluand pana la ocluzie.

Kinetoterapia:

Simptomatologia arteriala este legata de insuficienta arteriala cerebrala si de manifestarile unei insuficiente cardiace. Claudicatia membrelor inferioare fiind in general putin severa, kintoterapeutul isi concentreaza atentia pe lezarea axilo-subclaviculara. In absenta puseelor inflamatorii, kinetoterapia arteriopatiei si a consecintelor sale este asociata tratamentului medical si interventional. Cel din urma foloseste diverse proteze. Se indica folosirea corticoizilor, care nu au efecte secundare.

Boala lui Buerger - este numita si tromboangina obstructiva, se caracterizeaza prin fenomene obstructive la nivelul arterelor si venelor periferice, evoluand prin pusee succesive a trombozelor segmentare sau etajate. Predomina in Europa de Est si Asia. Apare mai ales la barbati cu varsta intre 20 si 40 ani. Cauza principala este fumatul. Lezarea arteriala este in principal distala, prezenta la cele 4 membre. Simptomele initiale sunt declansate de efort.

Kinetoterapia:

a) Asociata tratamentului

-pronosticul general al acestui tip de boala rezulta din incidenta factorilor de risc, printre care agentii vasoconstrictori par sa aiba o importanta deosebita.

-masaj reflex al tesutului conjunctiv pe regiunea D8-L3 sau C5-D1 avand ca obiectiv tratarea membrului superior sau inferior;

-mentinerea mobilitatii articulare;

E. Artrita lui Behçet

-Afecteaza in principal barbatii intre 20-30 ani,la femei apare mai tarziu si sub forme mai putin grave. Ea poate disparea in timpul sarcinii. Aparitia bolii poate fi influientata de factorii de mediu ,factorul geografic:Grecia si Turcia fiind locurile initiale de aparitie a bolii.

Forme de manifestare:

-sindromul Behçet se manifesta prin afte bucale recidivante asociate cu monoartrita sau mai rar cu poliartrita acuta inflamatorie dureroasa (29% din cazuri) atingand in principal genunchii, umerii si articulatia pumnului.

Manifestari neurologice:

-la 20% din cazuri se intalnesc manifestari neurologice- meningite in proportie de 80%.

Manifestari vasculare

-sunt in special reprezentate de tromboflebite( 37% di cazuri sunt inselatoare si nonemboligene

-uneori la inceput ele apar la articulatia sacroiliaca provocand tulburari trofice si edeme nedureroase ;

-mai rar trombozele venoase din zona poplitee sunt brutale si dureroase ,retragerea lor rapida 7-5 zile nu lasa sechele.

Kinetoterapia:

-in marea majoritate a cazurilor patologia venoasa da specificul sedintei;

-profilaxia si tratamentul T.V.P si a complicatilor sale flebodemele si ulceratiile ;

-fragilitatea arteriala trebuie sal indrume pe kinetoterapeut sa adopte abordarea problemelor venoase astfel presoterapia poatw fi propusa ca o alternativa la anticuaguloterapie pt T.V.P ;

-tinand cont de fragilitatea arteriala unda de presiune trebuie redusa ca valoare si ca suprafata de compresie : presiunea la circa 30 mmhg, suprafata de compresie poate fi redusa prin alegerea materialului ,conexiunilor sau programului. In prezenta unui TVP sau a unui fleboedem, o pompa cu programare largeste indicatiile limitand suprafata de compresie.

F. Angiopatia diabetica (piciorul diabetic)

Simptomatologia este complexa si se bazeaza in principal pe doua origini:

a) neuropatie - la dibetul europatic toate fibrele nervoase pot fi atinse ,neuropatia motrica atinge musculatura interna a piciorului producand dezechilibre intre flexori si extensori .Ea fiind la originea anomaliilor punctelor de sprijin a piciorului in mers si a deformatiilor piciorului.

Afecterea fibrelor senzitive duce la insensibilitatea piciorului:

-pacientul nu simte corpurile straine care il deranjeaza in pantof ;

-neuropatia vegetativa da aspect de uscacaciune si fragilitate piciorului;

b) artiopatie - artoipatia :daca insulinoterapia da mari sperante de viata pacientilor, insulina poate stimula ateromatoza diabetica prin incrucisarea celulelor netede si prin depozitarea lipidelor in peretele arterial.

In plus reducerea sintezei de prostaciclina un important vasodilatator si antiagregant ,si cresterea sintezei de tromboxan A2 vasoconxtricter exacerbeaza trombogeneza.

Diabetul poate fi insotit de cresterea adeziunii globulelor rosii la peretele intern ai arterelor, la aceasta se adauga o anomalie vaso-motrica responsabila de edeme care reduc si mai mult buna hranire a celulelor.

La aproape 30% din diabetici ateroscleroza se dezvolta la femei si barbati intre 50-60 ani. Ea apare precoce si poate atinge femei diabetice inainte de menopauza.

Aproape 80% din ulceratiile diabetice sunt declansate de catre un tratament aparent bening, corpuri straine in pantofi si pantofi nepotiviti. Mare parte din ele se dezvolta in maniera selectiva la talpa.Un numar mare de leziuni sunt precipitate de aparita unor infectii care incetinesc potentialul de cicatrizare printre ele se remarca cangrena umeda si deosebit de dureroasa.

Tratamentul se rezuma la ingrijirea locala.

Tratamentul kinetoterapeutic:

-tratamentul nu difera de cel pentru arteriopatia degenerativa

- la tratament se fac adaptari dupa stadiul de ischemie

-se favorizeaza mersul cotidian si purtarea de incaltaminte adecvata

-supravegherea srticta a piciorului, tulburarile troficde sunt intodeauna o problema dominanta de riscul de recidiva si de amputari in serie

-kinetoterapeutul trebuie sa ia toate masurile necesare pentru a evita toate sursele de leziune trofica ;

-aplicare de caldura ;    - stimulare electrica etc.

Limitari:

-kinetoterapeutul trebuie sa fie in mod particular atent la durerile toracice sau gastrice, oboseala anormala, dureri, palpitatii, ameteli, aceste semne pot semnala un infart silentios frecvent la diabetici ;

-limitele kinetoterapiei sunt in principal legate de riscurile cardiopatiei (insuficienta ventriculara, ruptura valvulara, AVC, acidocetoza acuta si nefropatii).

G. Hipertensiunea arteriala

-apare atunci cand presiunea maximala in repaos este mai mare ca 16 si minima mai mare ca 9,5 ;

Kinetoterapia :

-gimnastica generala controlata de tipul fazei 2 de la infartul miocardic ;

-fara exercitii izometrice alternand exercitii active ritmate si cu repaos ;

-antrenamentul se face fara a se depasi 65% din capacitatea normala a pacientului ;

-se executa 20-60 de min zilnic in functie de pacient ;

-vibratii cicloidale cu baza frecventa tip niagara, care diminuiaza tensiunea sistolica ;

-sporturi controlate fara competitii ;

-mers si jocuri cu baloane ;

-durata programului minim 30 de min cu intensitate moderata.

H. Hipotensiunea ortostatica

Hipotensiunaea ortostatica adevarata este un defect de adaptare a sistemului circulator la pozitia verticala datorat proastei functionari a anumitor mecanisme reglatoare a tensiunii arteriale.

Marea parte a cazurilor de hipotensiune ortostatica adevarate sunt efecte secundare ale afectiunilor neurologice (poliomerite, scleroza de maduva, traumatisme craniene etc),endocrine (dibetul, hipotiroida). Ele sunt favorizate de probleme circulatorii arteriale sau venoase, de varsta sau de lipsa totala a activitatii musculare.

Hipotensiunea ortostatica este caracterizata prin aparitia problemelor neurologice diverse.

Kinetoterapia

-este preventiva si curativa.

Reeducarea este activa (++)

-mobilizarerea pasiva si activa ( membrre inferioare ++) ;

- masaj circulator ;

- purtarea de fese elastice ;

-exercitii respiratorii (++) ;

- trecerea progresiva de la pozitia culca la pozitia ortostatica.

I. Amputarea vasculara

Diferite circumstante duc la amputare. Din toate cauzele de amputare arteriopatia este prezenta la 90% din bolnavii trecuti de 60 ani. Tot mai multe din amputatiile vasculare sunt realizate la diabetici( 50-60%).

Aceste leziuni trofice produse de ischemie sunt majorate de actiunea simultana a unei neuropatii sau unei infectii.

Tratamentul kinetoterapeutic:

-sustinerea psihologica a fragilitatii emotionale(angoasa,depresie ) ;

-aspiratiile pacientului in ceea ce priveste senzatia de membru amputat pentru mentinerea unei perceptii corecte in ceea ce priveste lungimea membrului pentru a evita senzatia de proteza prea lunga sau prea scurta ;

-edemele si problemele de cicatrizare sunt abordate prin drenajul postural (daca este tolerat), bandaj elastocompresiv drenajul manual , masuri antichiloide ;

-exercitii respiratorii (exapansiunea abdominala ++) ;

-prevenirea pozitiilor vicioase (flectarea si abductia spatelui,flexarea genunchilor )

-intarirea musculaturii: extensia spatelui si genunchilor;

-readaptarea la efort, tonificarea membrelor superioare, centuriii scapulare, trunchiului si membrelor inferioare;

-pregatirea progresiva pentru ridicare;

-asigurarea transferurilor din pat in fotoliu sau in cariciorul rulant;

-deprinderea deplasarii in scaun rulant si utilizarea wc ului, dulapului de haine, etc.

-asigurarea independentei maximale, reeducand confortul oferit de dependenta fata de alta persoana sau protectia familiei ;

-invatarea mersului cu un picior : mersul se reinvata la barele paralele (10 zile) ;

-invatarea mersului cu proteza (21 zile) sprijinul in proteza trebuie marit progresiv ;

-corectia stationarii si mersului este asigurata prin pozitionarea unei oglinzi la cativa metri inaintea piciorului amputat. Primul pas este facut cu piciorul sanatos supraveghindu-se egalitatea pasului si ritmului respirator ;

-dupa cateva exercitii de stapanire a echilibrului mersul se incearca sub supravegherea terapeutului. Inaintea mersului se succed progresiv deplasarea inapoi, lateral sau rotativ ;

-invatarea incaltarii protezei, incurajarea deprinderii unui hobby redeprinderea gesturilor uzuale;

-adaptarea mediului ambiant inainte de intoarcerea bonlavului la domiciliu.