SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

In aceasta lectie veti invata:

Simptome si semne ale ap urinar: Anuria, Disuria, Hematuria, Poliuria, Nicturia, Durerea colicativa.

• Sdr urinare

Durerea

Durerea in patologia renourinara este un simptom destul    de frecvent, manifestandu-se cu caracter acut sau cronic la nivel lombar, uni- sau bilateral sau la nivelul aparatului urinar distal.

Colica nefretica (renala, ureterala) este o durere paroxistica instalata brusc,
unilaterala, cu intensitate mare, chiar violenta. Ea poate fi continua sau exacerbari
paroxistice, fara a exista o anumita pozitie antalgica. Din lomba iradiaza descendent
spre hipocondru, flanc si fosa iliaca de aceeasi parte, spre organele genitale externe
(testicul, labia mare) sau la radacina coapsei si chiar pe fata anterointerna, uneori pana
la genunchi. Durata unei colici poate varia de la cateva minute, pana la cateva ore,
recidivand la intervale variabile in functie de cauza. Durerea se datoreste distensiei
acute a capsulei renale ca urmare a cresterii presiunii urinei la nivelul bazinetului sau /
si ureterului. Evolueaza cu oligurie, rareori putand sa apara o anurie reflexa, pentru ca
la sfarsit sa se observe o poliurie tranzitorie. In timpul colicii se observa frecvent si o
polachiurie, chiar tenesme vezicale, mai ales cand exista hematurie macroscopica.

Adesea sunt prezente si o serie de manifestari reflexe si anume:

• greturi, varsaturi, balonari, incetinirea tranzitului intestinal, chiar ileus dinamic si tenesme rectale;
• hipertensiune cutanata lombara, chiar contractura musculara antalgica lombara si / sau abdominala;
• tulburari de ritm cardiac si cresterea moderata a tensiunii arteriale, mai ales la cei cu o cardiopatie preexistenta.

Uneori pacientii invoca drept cauza declansatoare un aport lichidian mare, efortul fizic sau un voiaj, dar multe cazuri nu au nici un factor initiator demn de retinut.

Obstacolul in scurgerea urinii este dat cel mai frecvent de un calcul migrat din bazinet spre ureter, un efect similar avand si un cheag de sange format in cursul unei hematurii mari de cauza renala, un fragment de papila renala sau de tesut tumoral din rinichi. Colica renala poate fi produsa foarte rar de o compresiune externa sau un spasm ureteral.

Examenul obiectiv al unui bolnav in colica evidentiaza cateva semne clinice importante:

Ø      rinichiul este moderat marit si foarte dureros la palpare

Ø      punctele costomuscular, costovertebral si ureterale dureroase

Ø      lomba este foarte dureroasa la percutia blanda (manevra GIORDANO prezenta)

Durerea lombara bilaterala descrisa adesea ca o greutate dureroasa continua sau intermitenta, localizata in unghiul costovertebral sau in flanc, poate fi atribuita afectarii renale daca iradiaza descendent si coexista cu alte manifestari renourinare (tuburari de diureza, de mictiune sau anomalii ale examenului de urina). Uneori durerea lombara bilaterala se accentueaza in timpul mictiunii, fapt ce sugereaza refluxul vezico-ureteral. Aceste dureri lombare bilaterale apar uneori in pielonefrite, glomerulonefrite acute, rinichi polichistic, hidronefroza bilaterala, nefropatii tubulointerstitiale acute, in special in hemoliza intravasculara.

Durerea lombara unilaterala aparuta brusc la un bolnav cu o boala cardiovasculara cu potential emoboligen sau trombozant pune problema infarctului renal sau trombozei venelor renale. Aceasta durere este persistenta cu aceeasi intensitate, de obicei fara iradieri sau fenomene vezicale. O durere surda, persistenta, care creste treptat in intensitate se constata uneori si in tumorile renale. In hematoamele perirenale si in flegmoane apar asemenea dureri, dar ele evolueaza intr-un context febril.

Dureri de origine vezicala apar sub forma cistalgiei si in retentia acuta de urina. Cistalgia se prezinta ca o durere retropubiana si hipogastrica, surda, cu intensificari pre-, intra- si postmictionale, care iradiaza in uretra spre meat sau perineul anterior, insotita de arsuri sau usturimi la mictiune, disurie si polachiurie. Apar in cistite, tumori vezicale, litiaza vezicala si secundar in pielonefrite si tuberculoza renovezicala. Durerea din retentia acuta de urina este intensa, violenta, cu sediu in hipogastru si iradieri perineale si in uretra. Aceste dureri devin din ce in ce mai vii, la intervale din ce in ce mai scurte, accentuate la palparea regiunii hipogastrice si insotite de senzatia imperioasa de mictiune.

Durerile uretrale de cauza locala (uretrite) apar in timpul mictiunii, fiind insotite si de usturimi sau arsuri. Durerile vezicale iradiaza frecvent in uretra, integrandu-se insa in ansamblul manifestarilor suferintei de baza.

Tulburarile de mictiune.

In mod normal adultul are 3-6 mictiuni pe 24 de ore, din care maxim una noaptea, eliminand la fiecare din ele, fara dificultate, un jet abundent si constant, care incepe si se termina brusc, un volum de 250-300 ml. urina, evacuarea vezicala fiind totala, reziduul vezical fiind mai mic de 10-15 ml.

Disuria este termenul care defineste eliminarea cu dificultate a urinii, asociata sau nu cu dureri pre-, intra- sau postmictionale. Pentru a urina bolnavul face un efort anormal, uneori dureros, cu debut intarziat al mictiunii fata de necesitate, cu jet subtire sau intrerupt, cu final prelungit si senzatia de mictiune incompleta. Apare necesitatea de a se folosi presa musculara abdominala pentru golirea completa a vezicii, situatie cand barbatii prefera sa urineze in pozitie sezanda.

Apare in urmatoarele situatii:

• afectiuni vezicale: cistite, tumori, diverticuli, calculi, tuberculoza
• afectiuni prostatice: adenom, cancer, prostatite
• compresiuni vezicoureterale prin tumori pelvine, fibroame uterine, pelviperitonite, prolaps genital
• stricturi uretrale, calculi, polipi
• afectiuni neurologice medulare sau malformative vertebromedulare, boli ale sistemului nervos central.

Polachiuria reprezinta cresterea emisiilor de urina fara cresterea diurezei, cantitatea de urina pe fiecare mictiune fiind in general redusa. In polachiurie reflexul de mictiune se declanseaza la volume de umplere vezicala mai mici, chiar de cativa ml. de urina, datorita urmatoarelor cauze:

reducerea anatomica a dimensiunilor vezicii urinare prin tumori endovezicale
sau vezica mica cicatriciala;

imposibilitatea de distensie a vezicii datorita unor compresiuni externe prin uter gravid, tumori pelvine mari sau ascita voluminoasa;

hiperexcitabilitatea receptorilor din peretele vezical prin inflamatie (cistite), factori mecanici (litiaza vezicala, cheaguri de sange) sau de presiune, cu retentie de urina (stricturi uretrale, adenom de prostata, anomalii ale regiunii cervicale vezicala);

procese inflamatorii acute uretrale (uretrite);

inflamatii pelviperitoneale, inclusiv cele de origine genitala sau anorectala, care pot afecta vezica urinara.

Polachiuria evolueaza deci cu golirea completa sau incompleta a vezicii, ultima posibilitate prezentand retentie de urina. Se manifesta atat ziua, cat si noaptea, existand la femei si o polachiurie exclusiv diurna prin suferinte vezicale de natura endocrina. Adesea apar si variatii ale intensitatii jetului urinar, care devine ezitant, intrerupt, subtire, fara presiune, cu final prelungit si incomplet, mai ales daca exista obstacole in eliminare.

Retentia de urina reprezinta imposibilitatea de a urina, de a elimina urina acumulata in vezica. Se poate instala acut, fiind in acest caz de obicei completa sau treptat, cronic, situatie cand este incompleta, dar in ambele variante apare globul vezical.

Retentia acuta de urina instalata rapid se manifesta prin senzatia imperioasa de mictiune, insotita de dureri in hipogastru, cu caracter de contractie, care se repeta la intervale din ce in ce mai scurte, pe un fond dureros continuu. La palparea hipogastrului se constata existenta globului vezical, ca o formatiune ovoida, sub tensiune, cu fundul situat la o distanta variabila de simfiza pubiana, chiar pana la ombilic. Globul vezical este dureros la palpare, declansand senzatia de mictiune, fiind foarte bine delimitat si relativ mobil.

Retentia cronica incompleta se instaleaza treptat, dupa o perioada de disurie si polachiurie in care se constituie un rezidiu vezical postmictional din ce in ce mai mare. Cand retentia ajunge la un volum considerabil, presiunea intravazicala forteaza sfincterul vezical aparand falsa incontinenta de urina sau 'mictiunea involuntara prin supraplin'.

Cauzele care produc retentia de urina sunt:

a)      locale:

obstacole uretrale prin calculi sau stricturi

afectiuni prostatice ca adenomul, cancerul sau prostatitele

suferinte ale colului vezical

b)      reflexe:

postoperator

peritonite acute

traumatisme ale bazinului

c)      neurologice:

leziuni medulare sau centrale.

Incontinenta de urina reprezinta emisia involuntara de urina. Pierderea involuntara de urina in timpul somnului se numeste enurezis, ea fiind normala la copilul mic si patologica dupa varsta de 3 ani, invocandu-se in primul rand cauze psihice si mai rar cauze locale sau neurologice.

In incontinenta de urina adevarata urina se elimina pe masura ce patrunde in vezica, aceasta fiind permanent goala, cu functia de rezervor pierduta. Apare atat in suferintele medulare care afecteaza controlul sfincterian, cat si in boli vezicale proprii sau ale colului acesteia. Frecvent se intalneste incontinenta de urina la efort fizic, tuse, stranut sau simplu ortostatism, mai ales la femei, dovedind existenta unei scaderi a tonusului uretral, cu insuficienta sfincteriana sau perineala.

Intreruperile mictionale sau oprirea brusca si involuntara a mictiunii sunt datorate angajarii unui calcul sau cheag de sange pe uretra, a unui calcul mare vezical sau tumora pediculata care astupa tranzitor orificiul uretral ca o supapa.

Diureza

Reprezinta volumul urinar pe 24 ore normala este apreciata a fi intre 1000-2000 ml., cu limite extreme intre 500 si 2500 ml, dependenta de cantitatea de lichide consumate, alimentatie, scaun si temperatura mediului ambiant. Eliminarea unui volum urinar mai mare de 2000 ml/zi la un subiect cu regim alimentar echilibrat se numeste poliurie. Un volum urinar mai mic de 500 ml/zi se numeste oligurie, valorile inferioare la 300 ml/zi, oligo-anurie, iar sub 150 ml./zi se poate eticheta anuria.

Poliuria se produce ca urmare fie a eliminarii prin rinichi a unor substante osmotic active, care necesita cresterea volumului de apa eliminata, fie datorita incapacitatii de concentrare a rinichiului. Poliuria osmotica, realizata prin prezenta in sange a unor concentratii mari de substante osmotic active si eliminarea in exces a lor prin urina, apare in:

diabetul zaharat cu glicemii mari

hiperazotemii extrarenale sau in fazele initiale ale insuficientei renale cronice

introducerea in plasma a unor diuretice osmotice (exemplu: manitolul)

Incapacitatea de concentrare a rinichiului este regasita in: diabetul insipid neurohipofizar;

faza de reluare a diurezei din insuficienta renala acuta;

faza de eliminare a edemelor generalizate;

unele cazuri de rinichi polichistic;

dupa colicile renale litiazice;

Oliguria reprezinta scaderea diurezei datorita reducerii fluxului sanguin renal si / sau filtrarii glomerulare. Va apare in consecinta o hipotensiune arteriala sistemica cu scaderea presiunii eficace de filtrare la nivel glomerular, in afectarea primara sau secundara a glomerulilor sau scaderea numerica importanta a acestora.

Aspectul urinii la emisie la individul normal este limpede, transparenta, de culoare galben deschis sau galben-portocaliu. Urina este decolorata in poliurii si in stadiile tardive ale insuficientei renale cronice si mai inchisa la culoare in cazul pierderilor lichidiene extrarenale prin diaree, varsaturi, transpiratii sau lipsa de aport lichidian corespunzator. Urina poate prezenta variatii de culoare si anume:

• cafenie-verzuie in icterele mecanice si hepatocelulare;
• rosie-caramizie, tulbure, sedimentand un depozit cu aceeasi culoare, in eliminarile mari de acid uric si urati;
• alb-laptoasa in eliminarile de fosfati, clarificandu-se prin adaugarea de acid acetic;
• bruna de la emisia de melamina din melanoamele maligne
• visinie prin prezenta uro- sau / si coproporfirinelor, mai ales dupa expunerea la lumina solara;
• portocaliu-roscata dupa medicamente cu nucleu pirazolonic (amidopirina, nitrofurantoin, furazolidon etc);
• albastru-verzuie dupa albastru de metilen;
• lactescenta in chilurie si lipidurie;
• roscata pana la rosu-inchis in hemoglobinurie si hematurie;
• alb-galbuie si tulbure in piurie.

SINDROAME GLOMERULARE.

Evolutiv, afectarile glomerulare pot fi acute, subacute (forme rapide progresive sau 'maligne') si cronice, fiecare avand o semiologie clinica si biologica caracteristica, de la care pornim de fapt in practica cu diagnosticul .

Sindromul de glomerulonefrita acuta

Etiologia afectarilor glomerulare acute este dominata de infectia cu streptococ
beta-hemolitic din grupa A, cel mai frecvent fiind tipul 12. Focarul de infectie poate
fi regiunea faringoamigdaliana, cutanat sau dentar, scarlatina furnizand in prezent foarte putine cazuri. Izolarea germenului in momentul declansarii bolii este dificila, deoarece au trecut 7-21 zile de cand a fost activ focarul de infectie initiator, la nivelul caruia era cantonat streptococul.

Uneori glomerulonefritele acute pot fi produse si de alti germeni (pneumococ, stafilococ), virusuri (mononucleoza infectioasa), sau dupa administrarea repetata de seruri sau
vaccinuri.

Debutul este brusc, de multe ori cu febra si vagi dureri lombare bilaterale, pe fondul carora in cateva ore apare edemul, localizat facial, mai ales la pleoape, laba piciorului, retromaleolar si pretibial. Este un edem moale, moderat ca amploare, in producerea lui nefiind implicata hipoproteinemia. Faciesul acestor bolnavi este destul de sugestiv, pielea palida, intinsa, cu edemul predominant la pleoape si ingustarea fantei palpebrale, aminteste de fizionomia mongoloida.

Oliguria de aproximativ 500 ml/zi este remarcata si de bolnav, urinile fiind rosii, ca 'apa in care s-a spalat came'. Hematuria macroscopica nu constituie regula, existand multe cazuri la care este descoperita la examenul de urina.

Hipertensiunea arteriala este moderata, gasita la toate cazurile. In absenta ei trebuie chiar reconsiderat diagnosticul. Cazurile cu valori tensionale mari pot prezenta manifestari de encefalopatie hipertensiva, cu cefalee, varsaturi, somnolenta, crize convulsive, avand si modificari EEG. Cordul este de dimensiuni normale, hipertensiunea arteriala fiind de data recenta si cu existenta tranzitorie.

Examenul de urina este revelator prin existenta proteinuriei cu valori moderate, hematurie importanta, chiar macroscopica, cu cilindri hematici si hialini, densitate urinara crescuta si reactie acida. Desi exista si o leucociturie, ea este cu mult inferioara ca valoare hematuriei.

In sange se gaseste aproape constant o hipoproteinemie fara alterari ale configuratiei electrolforetice si un grad moderat de anemie, fara modificari leucocitare. Cresterea tranzitorie a ureei, creatininei si scaderea clearance-ului creatininei (scaderea filtratului glomerular) se constata la formele severe, care pot evolua spre insuficienta renala acuta.

Sindromul nefrotic

Este definit de o proteinurie abundenta mai mare de 3,5g/zi, capabila sa produca in sange o hipoalbuminemie sub 3g% si o hipoproteinemie sub 6g %, ambele responsabile de aparitia edemului nefrotic.

Proteinuria atinge valori mari pe 24 ore, electroforeza proteinelor urinare permitand delimitarea formelor selective, in care se pierd aproape in exclusivitate albumine (80%) si mici fractiuni globulinice si a formelor neselective, care prezinta un traseu electroforetic cu toate fractiunile proteice intr-o proportie similara cu cea din plasma, deci si pe cele cu greutate moleculara mare.

Concomitent se mai pierd prin urina si transferina, rezultand o anemie hipocroma microcitara, refractara la tratamentul cu fier, iodul legat de proteine, factori ai coagularii, rezultand o hipercoagulabilitate responsabila de tromboze, cresterea lipidelor serice, iar complementul induce predispozitia la infectii.

In sange perturbarile protidice si lipidice sunt constante, dar de intensitate variabila.

Cresterea lipemiei, in special colesterolul si trigliceridele, este constanta. Colesterolemia se situeaza de obicei intre 350-1500 mg%, iar trigliceridele pot ajunge pana la 3000 mg%, provocand lactescenta serului, iar clinic comportand un risc cardiovascular cert in directia aterosclerozei. Nu se cunosc precis cauzele acestui dezechilibru.

Termenul de sindrom nefrotic pur se refera la formele la care exista doar proteinurie selectiva, fara hematurie si HTA. Sindromul nefrotic impur asociaza la proteinuria neselectiva, hematuria micro - sau macroscopica si HTA.

Elementul semiologic esential il constituie edemul nefrotic care devine evident clinic dupa ce s-a produs o retentie hidrica de 5-6 l. Initial discret, periorbitar. lombosacrat si la membrele inferioare, pe fata dorsala a labei piciorului, retromaleolar si pretibial, este si va ramane un edem moale, lasand un godeu profund, indiferent cat de mare ajunge. Ajunge la dimensiuni impresionante, aparand anasarca. Colectiile lichidiene pleurale, peritoneale si pericardice au caractere biochimice de transudat. Edemele viscerale sunt prezente, dar singurul care capata expresie clinica este cel cerebral, manifestat prin cefalee, varsaturi, tulburari vizuale si chiar crize convulsive.

O manifestare clinica frecventa sunt trombozele venoase in teritoriul cav inferior si pulmonar. Localizarile din teritoriul mezenteric explica crizele dureroase abdominale, cu meteorism, greturi, varsaturi, scaune diareice, febra si leucocitoza tranzitorie.

Incidenta infectiilor pulmonare, intestinale sau peritoneale este semnificativa, justificate prin scaderea rezistentei datorita pierderilor urinare de proteine.

Din punct de vedere etiologic sindroamele nefrotice, produse de orice proces patologic care creste permeabilitatea capilarului glomerular pentru proteine, pot fi clasificate astfel:

- Primare, datorate unor nefropatii definite.

- Secundare altor boli.

A.    Infectioase: glomerulonefrite poststreptococice, endocardite, sifilis secundar, hepatita B, HIV, mononucleoza infectioasa, malaria.

B.    Medicamente: saruri de aur, preparate de mercur, penicilamina, captopril, substante de contrast, seruri si vaccinuri.

C.     Neoplazii: Boala Hodgkin, limfoame, leucemia, carcinoame, melanom.

D. Boli autoimune (sistemice): lupus eritematos diseminat, purpura Henoch-Schönlein, vasculite sistemice, sindrom Goodpasture, dermatomiozita, amiloidoza, sarcoidoza, sindromul Sjögreen, poliartrita reumatoida, sindromul Sharp.

E. Boli heredofamiliale: diabetul zaharat cu nefropatie, unele anemii hemolitice intracorpusculare, sindroame nefrotice congenitale.

F.    Diverse: eclampsia, tiroidite, mixedem, hipertensiunea renovasculara, rejetul cronic al transplantului renal.

Nefropatii interstitiale infectioase (pielonefrite)

I

In acest grup sunt cuprinse acele nefropatii interstitiale produse de un agent microbian si care presupun atingerea concomitenta a bazinetului. Ele se pot produce pe cale ascendenta sau hematogena, evoluand acut sau cronic, uni - sau bilateral. Termenul de infectie urinara este imprecis semnificand eliminarea de germeni prin urina, fara a se preciza originea si cauza infectiei, aceasta putand fi situata de la nivelul orificiului uretral, pana la rinichi. Se considera o bacteriurie semnificativa atunci cand numarul germenilor depaseste 100.000 colonii / ml. Cand numarul de germeni este sub 10000 / ml. se poate infirma infectia urinara, valorile situate intre aceste limite fiind considerate suspecte, necesitand repetarea uroculturilor.

Recoltarea urinii se face de la jumatatea mictiunii, de dimineata sau la minim 6 ore de la precedenta, dupa o toaleta genitala prealabila. Recoltarea pe sonda sau prin punctie vezicala suprapubiana sunt procedee de exceptie aplicate la bolnavii care nu pot realiza conditiile mentionate. Insamantarea trebuie sa se faca imediat, eprubeta nu se va tine mai mult de o ora la temperatura camerei, sau daca nu se poate face se va pastra la 4° C la frigider, dar nu mai mult de 24 ore. O singura urocultura permite diagnosticul la 80% din cazuri, doua la 95% si trei la 99%. Bacilul coli reprezinta cel mai frecvent germen izolat din uroculturi (90%) la cazurile necomplicate, restul fiind date de Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter etc. Bacilul tuberculos produce insamantari renale hematogene.

Sindromul cistitic

Se manifesta prin polachiurie, disurie, dureri retro- si suprapubiene, tenesme vezicale si urini tulburi chiar hematurie. Durerile si usturimile apar predominant postmictional, frecventa mictiunilor fiind mare, cu cantitatea de urina pe fiecare din ele mult redusa. Examenul de urina evidentiaza leucocituria predominanta, hematurie, uroculturile fiind des pozitive.

Pielonefrita acuta

O infectie bacteriana acuta uni - sau bilaterala a tesutului interstitial renal si a bazinetului adiacent, infectia propagandu-se cel mai des pe calea ascendenta sau hematogena, de la focare din vecinatate sau de la distanta.

Debutul acut este dominat de febra mare, cu frisoane repetate, cefalee, transpiratii, varsaturi, starea generala alterandu-se rapid. Inca de, la inceput apar dureri lombare mari, uni - sau bilaterale, sindromul cistitic fiind prezent inconstant. Durerea lombara iradiaza descendent prin flancuri, spre fosele iliace, dar aceasta nu este o caracteristica a pielonefritei acute. Anamnestic se gasesc frecvent in antecedentele apropiate episoade de cistita, suferinte intestinale, biliare sau ale micului bazin.

La examenul obiectiv gasim un bolnav febril, cu stare generala alterata, transpirat, cu tegumentele si mucoasele frecvent deshidratate, polipneic, tahicardic, cu tendinta la scaderea tensiunii arteriale. Palparea profunda a rinichilor uni - sau bilateral este foarte dureroasa, manevra Giordano prezenta si punctele ureterale superioare si mijlocii sensibile. Daca se reuseste paloarea rinichiului, acesta este moderat marit. In formele usoare diureza este conservata, dar in cele severe apare oligoanuria si chiar insuficienta renala acuta.

La examenul de urina proteinuria este redusa cantitativ, de la urme, pana la maxim 1g%o. Daca infectia este cu un germen care produce ureaza (in special Proteus si Klebsiella), care descompune ureea si produce amoniac, reactia urinii devine alcalina. Sedimentul urinar este dominat de leucociturie, leucocitele fiind izolate sau grupate, integre sau alterate, cu sau fara cilindri leucocitari. Hematuria. desi prezenta, are valori cu mult inferioare leucocituriei. In urina proaspata, recoltata intr-un vas steril, la examenul de urina intre lama si lamela, se constata o flora microbiana abundenta, dar urocultura este cea care permite identificarea precisa a germenilor si efectuarea antibiogramei. Pe hemograma apare o leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga a formulei leucocitare, fara anemie sau modificari trombocitare. VSH este foarte mare, pozitivandu-se chiar si alte probe de inflamatie (proteina C, fibrinogen etc). Functional rinichiul se comporta norma! in formele usoare, insuficienta renala acuta aparand doar in cele severe.

Litiaza urinara

Litiaza urinara reprezinta prezenta unor calculi in caile excretorii urinare. Oricare ar fi natura calculului, litiaza urinara se manifesta prin dureri de tip colicativ, hematurie, complicatii mecanice date de obstructia calculoasa, complicatii infectioase si insuficienta renala cronica prin pielonefrita cronica. Uneori este asimptomatica, fiind descoperita ecografic sau radiologie.

Cea mai frecventa manifestare ramane colica nefretica. La anamneza se va insista asupra vechimii manifestarilor, frecventa cu care acestea s-au repetat in timp, daca au fost uni - sau bilaterale si daca au fost insotite de manifestari infectioase. Se va cerceta alimentatia, consumul de lichide si de asemenea antecedentele de guta sau litiaza familiala.

Foarte frecvent litiaza determina aparitia unor complicatii care completeaza tabloul clinic al colicii renale. Complicatiile mecanice sunt date de migrarea unui calcul cu diametrul mai mic sau egal cu aproximativ 8 mm, care daca intr-un anumit loc devine obstructiv induce uretero-hidronefroza. Anuria calculoasa constituie o mare urgenta daca apare pe rinichi unic chirurgical sau celalalt mult deteriorat prin pielonefrita cronica. Complicatiile infectioase se traduc fie printr-o piurie latenta, asimptomatica, fie prin accidente infectioase acute sau pionefroza. Complicatiile renale sunt date de pielonefrita cronica ce insoteste frecvent litiaza renala, finalizand insuficienta renala cronica.

Explorarea paraclinica se bazeaza pe urmatoarele metode:

Examenul de urina atesta prezenta hematuriei micro- sau macroscopica, insotita de o proteinurie mica. pH-ul urinar se coreleaza cu tipul de litiaza existent. Uroculturile sunt obligatorii pentru depistarea infectiei, tinand insa cont ca in formele cu obstructie completa urina din acel rinichi nu poate ajunge in vezica. Explorarea minima functionala renala (uree, creatinina si acid uric in sange) este recomandata la orice caz. Evidentierea unui eventual factor metabolic responsabil de producerea litiazei "litiaza de organism' se realizeaza prin determinarea calcemiei si calciuriei pe 24 ore, a acidului uric in sange si urina, fosfatemia si fosfaturia si cistinuria. Solicitand bolnavului sa urineze de fiecare data intr-un vas, putem surprinde eliminarea calculului, analiza mineralogica a lui orientand conduita terapeutica si dietetica. Examenul ecografic la aceste cazuri are valoare orientativa, urografia fiind cea care pune cu siguranta in evidenta calculii, indiferent daca sunt radiotransparenti sau radioopaci, precum si consecintele acestora asupra rinichiului si sistemului pielocaliceal. Prin urografie se pun in evidenta si eventuale cauze locale capabile sa determine, formarea unor calculi, aspect cunoscut sub numele de 'litiaza de organ'.

Principalele varietati de litiaza:

Litiaza calcica este cea mai frecventa, aparand atat in hiperparatiroidia primitiva si hipercalciuria idiopatica, cat si sub forme asociate de oxalat de calciu sau fosfat de calciu (ultimul impreuna cu fosfatul amoniacomagnezian).

Litiaza urica se poate asocia cu hiperuricemie si hiperuricozurie, urina avand un pH anormal de acid. Uneori litiaza urica apare in cadrul gutei, insa in aceasta anomalie metabolica depunerea de acid uric se poate face si difuz in rinichi realizand o nefropatie asimptomatica ce duce cu timpul la insuficienta renala cronica. Calculii de acid uric sunt radiotransparenti. Calculii coraliformi sunt formati din fosfat de calciu si fosfat amoniacomagnezian, fiind gasiti in infectiile cronice, mai ales cu proteus.