OCLUZIILE INTESTINALE

OCLUZIILE INTESTINALE

Definitie : ocluzia intestinala se defineste ca intreruperea tranzitului la nivelul intestinului subtire sau gros, indiferent de cauza.

Toate ocluziile intestinale trebuie considerate urgente chirurgicale pana la proba contrarie. Managementul chirurgical isi propune sa confirme diagnosticul si eventual sa precizeze sediul obstacolului si mecanismul de producere.

I. Fiziopatologie

Ocluzia intestinala este o boala metabolica prin excelenta si toate masurile terapeutice trebuie luate avand in vedere verigile implicate in generarea tulburarilor homeostazice. Astfel, fiziopatologia este in directa legatura cu mecanismul de producere al ocluziilor:

● obstructie

● strangulare

● tulburari functionale si reflexe

A1. Ocluzia prin obstructie la nivelul intestinului subtire determina :

- hiperperistaltism in tentativa de a depasi obstacolul, fapt responsabil de dureri abdominale colicative. In cateva ore, prin epuizarea musculaturii netede se instaleaza o pareza intestinala, exprimata clinic prin silentium abdominal.

- hipersecretie digestiva (debitul normal al sectretiilor digestive este de cca. 6000 ml./ 24 ore) in tentativa de a impinge obstacolul ocluziv in sens aboral.

- acumulare de gaz intraluminal, in principal din aerul inghitit, care alaturi de lichid va completa distensia abdominala.

- prin unde antiperistaltice continutul intestinal se poate deversa retrograd in stomac de unde se evacueaza prin varsatura

- distensia endoluminala realizeaza o presiune crescuta la nivelul peretelui intestinal, care impiedica intoarcerea venoasa la acest nivel determinand fenomene ischemice loco-regionale. Peretele intestinal astfel alterat, nu permite intotdeauna realizarea unor suturi chirurgicale in conditii de siguranta.

- alterarea gradientelor presionale la nivelul microcirculatiei intestinului in cadrul ocluziei, determina o acumulare hidroelectolitica intralumenala importanta realizand un « spatiu trei parazitar » echivalent unei electolitoragii interne cu deshidratarea consecutiva a spatiului extracelular si apoi a celui intracelular

schema

A2. Ocluzia prin obstructie la nivelul intestinului gros determina :

hiperperistaltismul este mai redus ca intensitate, durerile abdominale consecutive fiind la randul lor mai putin intense

distensia colica este rezultatul acumularii de lichide si de gaze

daca valvula ileocecala Bauhin este continenta distensia va fi maxima la nivelul cecului cu risc de ischemie si perforatie diastatica la acest nivel

daca aceasta valvula este incontinenta, distensia se propaga retrograd la nivelul intestinului subtire

B. Ocluzia prin strangulare

- alaturi de mecanismele descrise la ocluzia prin obstructie, strangularea determina :

ischemia peretelui intestinal in primul rand prin blocarea intoarcerii venoase cu extravazarea de sange in lumenul ansei si in cavitatea peritoneala ;

- persistenta ischemiei impiedica si circulatia arteriala cu instalarea infarctului si necrozei de intestin cu perforatie digestiva si peritonita consecutiva

C. Ocluziile functionale (ileus reflex)

sunt consecinta blocarii activitatii peristaltice intestinale prin mecanisme reflexe :

- focare inflamatorii intraperitoneale (apendicita mezoceliaca, pancreatita acuta etc.)

reactii mediate vegetativ (colica renala, retentia acuta de urina)

- cauze « medicale » diverse (porfirie, tabes, hiperparatiroidie, hipotiroidie)

- distensia intestinala este importanta, dar alterarile parietale sunt tardive

- aforistic se spuna ca : ocluziile functionale reprezinta manifestarea la nivelul tubului digestiv a unor tulburari sistemice, pe cand in cele mecanice (prin obstructie sau ischemie) succesiunea fiziopatologica este inversa

II.Diagnosticul se bazeaza pe trei elemente :

A. Examenul clinic

B. Probe biologice

C. Examene imagistice

A1.Anamneza trebuie sa vizeze urmatoarele elemente :

antecedentele patologice : boli inflamatorii intestinale, neoplazii, laparatomii anterioare etc.

oprirea tranzitului pentru materii fecale si in special pentru gaze este cu atat mai precoce cu cat ocluzia este mai joasa.

Durerile abdominale difuze, predominant periombilicale mai intense in ocluzia prin strangulare (ischemie)

Varsaturile sunt mai precoce in ocluziile inalte , mai tardive si cu aspect fecaloid in cele joase diminuand distensia si durerile abdominale

N.B. : triada simptomatica - durere abdominala, varsaturi, oprirea tranzitului este definitorie pentru ocluzia intestinala

A2.Inspectia va avea in vedere :

semne generale de deshidratare (limba prajita, ochi incercanati, pliu cutanat persistent)

distensia abdominala simetrica sau asimetrica (volvulus de sigmoid)

prezenta cicatricilor abdominale postoperatorii (sdr. aderential p.o.)

unde peristaltice evidente la nivelul peretelui abdominal anterior

A3. Palparea

obligatoriu vizeaza orificiile herniare cauza frecventa de strangulare

se apreciaza zona de intensitate dureroasa maxima sau prezenta apararii musculare in caz de peritonita secundara unei perforatii

A4. Percutia

prezenta timpanismului confirma distensia aerica intestinala

A5. Auscultatia

prezenta zgomotelor hidroaerice semnifica un peristaltism accentuat in tentativa de a depasi un obstacol obstructiv

absenta acestora este un semn de gravitate semnificand « epuizarea » musculaturii netede sau necroza intestinala prin evolutia indelungata a tulburarilor ocluzive.

A6. Tuseul rectal ca si cel vaginal sunt obligatorii, aducand uneori elemente sugestive pentru diagnostic :

ampula rectala goala - obstacol supraiacent

tumora rectala ocluziva

sange - infarct enteromezenteric, tumora supraiacenta

......tabel.....

B. Probe biologice

- permit evaluarea statusului biologic general al pacientului, precum si gradul alterarilor homeostazice induse de boala ocluziva

- testele de laborator au valoare relativa si trebuie interpretate obligatoriu in contextul datelor clinice

- HLG (hemoleucograma) arata de obicei leucocitoza prin hemoconcentratie, dar si prin reactie inflamatorie (semn de gravitate). Anemia poate fi sugestiva pentru sangerare oculta in cadrul unui cancer de colon

- evaluarea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic : acidoza metabolica este situatia cea mai frecvent intalnita, insotita de hipopotasemie, hiponatremie si hipocloremie

- functia renala este alterata consecutiv hipoperfuziei renale si oliguriei : cresterea ureei si a creatininei serice

- obligatoriu se vor determina : grup sanghin, Rh, coagulograma, glicemie.

C. Examene imagistice

1. Radiografia abdominala simpla (pe gol) in ortostatism.

este investigatia de electie, usor de executat, fara o pregatire prealabila

ocluzia este confirmata de prezenta nivelelor hidroaerice cu aspecte specifice pentru fiecare localizare:

● intestin subtire: numeroase, centrale, mai late decat inalte

● intestin gros: periferice si mai inalte decat late

totusi, nivelele hidroaerice nu sunt specifice numai ocluziei digestive, ele intalnindu-se si in sindroamele diareice severe

- alte date furnizate de aceasta investigatie sunt:

● pneumoperitoneul (semn de perforatie digestiva)

● aerobilia - semnul unei fistule biliodigestive

● prezenta de lichid intraperitoneal (ascita ocluziei)

● calcificari biliare, renale, aortice.

2. Computer tomografia abdominala

este indicata in caz de dubiu diagnostic in fata unui tablou clinic atipic, in special la persoane in varsta si in ocluziile postoperatorii

permite evidentierea segmentului digestiv destins si precizarea limitei cu cel nedilatat.

3. Irigografia

este utila atunci cand se suspicioneaza un obsacol ocluziv, cel mai adesea tumoral, la nivelul colonului

semnele radiologice clasice in astfel de situatii sunt : lacuna, stenoza si stopul baritat.

N. B. : Global, putem aprecia gravitatea unei ocluzii pe baza urmatoarelor date clinice si paraclinice :

clinic : febra, durere abdominala intensa, continua, semne de iritatie peritoneala (aparare, contractura), varsaturi fecaloide, hipotensiune, tahicardie

paraclinic : leucocitoza, acidoza metabolica, cresterea lactatului seric (semn de ischemie), pneumoperitoneul.

III. Forme etiopatogenice si topografice de ocluzie

1. Ocluzia intestinului subtire prin strangulare

este cea mai frecventa cauza de ocluzie la acest nivel

1.Ocluzia prin bride sau aderente peritoneale survine la un timp variabil de la o laparatomie

tabloul clinic este cal al unei ocluzii prin strangulare la un pacient cu antecedente chirurgicale

la pacienti multioperati tabloul clinic poate fi progresiv sau incomplet imbracand aspectul unui sindrom subocluziv

2. Ocluzia prin hernie sau eventratie strangulata

- cele mai frecvente hernii strangulate sunt cele inghinale sau femurale

- un examen clinic atent permite stabilirea diagnosticului fara examene complementare

3. Invaginatia intestinala

- mai frecventa la copil si adultul tanar

- se insoteste de semne ischemice

- la adult este generata adesea de un polip sau o tumora.

4. Diverticulul Meckel este un relicvat embriologic rezultat din persistenta unei portiuni din canalul vitelin (canalul omfalo-enteric).

- situat pe ileon la cca. 90 cm. de valvula ileocecala.

- mecanismul ocluziv este cel mai adesea torsiunea intestinului subtire in jurul diverticulului fixat la peretele abdominal, dar si invaginarea acestuia in intestinul subtire.

2. Ocluziile intestinului subtire prin obstructie

sunt mai rare decat strangularile si pot fi sistematizate in raport de sediul obstacolului de la nivelul intestinului subtire :

obstacole intralumenale

- corpii straini (proteze dentare, jucarii), de obicei, acestia sunt mobilizati de peristaltica si evacuati pe cale naturala. Interventia chirurgicala este indicata in caz de obstructie digestiva completa sau perforatie digestiva.

- bezoarii - sunt concretiuni de fibre vegetale dar si de fire de par inghitite la pacienti cu hipotiroidie, oligofrenie, dar si la cei cu antecedente de chirurgie gastro-duodenala sau alimentatie bogata in celuloza

- ascarizii pot astupa lumenul intestinal cand sunt numerosi sau prin inflamatia indusa in peretele intestinal

- ileusul biliar consecutiv unei fistule colecisto-duodenale cu migrarea calculului pana la nivelul ileonului, unde se impacteaza realizand obstructia completa.

obstacole parietale

- tumori de intestin subtire benigne sau maligne (primitive sau secundare)

- stenoze parietale netumorale : boala Crohn, hematoame, stenoze ischemice.

obstacole extrinseci

- carcinomatoza peritoneala cu diverse puncte de plecare (digestiv, genital)

- compresiuni externe prin uter fibromatos, chist ovarian, endometrioza ileala.

3. Ocluziile colice prin obstructie

cancerul de colon si rect este responsabil de cca. 70% din ocluziile colice

la randul sau ocluzia este modalitatea de debut clinic al acestor cancere la cca. 15-25% din pacienti

se instaleaza lent, in cateva zile, precedata de tulburari de tranzit (alternanata constipatie - diaree), rectoragii.

Diverticuloza sigmoidiana duce la ocluzie prin reactia sclerolipomatoasa pericolica rezultata dupa puseele inflamatorii repetate.

Fecaloamele si corpii straini intrarectali pot fi cauza de obstructie la varstnici sau la persoane cu comportament deviant.

4. Ocluziile prin strangulare ale colonului afecteaza segmentele mobile (sigmoidul - 70%, cecul - 25% si transversul - 5%)

volvulusul de sigmoid apare la persoanele in varsta cu megadolicosigmoid si mezosigmoid scurt.

- se manifesta ca un meteorism important si asimetric, varsaturi rare si oprirea precoce a tranzitului intestinal.

- confirmarea diagnosticului se face pe baza radiografiei abdominale simple care arata imagine de tub in U rasturmat, cu haustratii .

volvulusul de cec si colon drept apare deasemeni la varstnici cu o mare mobilitate a acestui segment.

- adesea este provocat de un obstacol tumoral in aval (cancer de colon stang).

- durerea si meteorismul sunt importante, varsaturile mai frecvente ca in volvulusul de sigmoid, dar oprirea tranzitului nu este la fel de neta.

- radiografia abdominala pe gol arata un nivel hidroaeric larg corespunzator cecului enorm destins.

IV. Principii de tratament

N.B. : Desi urgeta chirurgicala prin excelenta, ocluzia intestinala nu se opereaza imediat decat in caz de suferinta ischemica certa, majoritatea cazurilor necesitand un interval variabil de reechilibrare si tratament medical de cca. 3-6 ore.

Tratamentul medical presupune :

internare obligatorie

repaus digestiv total

cateter venos central

cateter vezical

sonda nazogastrica de aspiratie

antialgice si antispastice

corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acido-bazice, serul fiziologic fiind solutia ideala pentru reumplerea spatiului extracelular

Tratamentul chirurgical isi propune  trei obiective :

indepartarea obstacolului ocluziv

decomprimarea segmentului din amonte de obstacol

tratamentul complicatiilor asociate (peritonita, ischemie digestiva)

In ocluziile de intestin subtire :

in obstructii (corpi straini, bezoar, ileus biliar) : enterotomie in amonte de obstacol, extragerea acestuia si enterorafie.

in strangulari (hernie, eventratie, bride) : indepartarea factorului de strangulare, verificarea viabilitatii intestinului, eventual enterectomie.

in ischemie : restabilirea circulatiei, anticoagulante, rezectia segmentelor intestinale compromise.

functionale : corectia tulburarilor metabolice si hidro-electrolitice.

In ocluziile de intestin gros :

in obstructiile tumorale : diverse stomii, temporare sau definitive, cu sau fara rezectia segmentului purtator al tumorii.

N.B. : In cazul intestinului subtire sau gros ocluzat, distensia, ischemia locala sau peritonita eventuala, sunt conditii prohibitive pentru realizarea de suturi digestive (anastomoze) per primam.