Peritonitele

Peritonitele

Rapel anatomic: peritoneul este o membrana celulara de tip mezotelial, cu o suprafata de cca. 2 m2., acoperind peretii cavitatii abdominale (peritoneu parietal) sau viscerele intraabdominale (peritoneu visceral). In cavitatea peritoneala se gaseste o cantitate de 100 ml. lichid seros. Acumularea unei cantitati mai mari de lichid se realiuzeaza fie prin transsudare (in sindromul de hipertensiune portala), fie prin exudare (secrectie crescuta a seroasei peritoneale in inflamatii).

Absorbtia peritoneala permite rezorbtia de apa, electoliti, uree, dar si germeni si toxine.

Sensibilitatea dureroasa a peritoneului parietal este remarcabila generand contractura involuntara a musculaturii peretelui abdominal si pareza musculaturii netede subiacente (pareza intestinala).

I.Definitie, terminologie, clasificare :

Peritonita reprezinta inflamatia acuta a peritoneului.

Dupa criteriul agentului cauzal deosebim

peritonite chimice (ex. perforatia ulceroasa in stadiul initial)

peritonite bacteriene (ex. perforatia colica)

Dupa modalitatea contaminarii peritoneului se disting:

peritonite primitive in care contaminarea se produce de la distanta pe cale sanguina sau limfatica in absenta unei patologii viscerale abdominale locale

peritonite secundare 95% - in care contaminarea se produce printr-un proces patologic localizat la nivelul viscerelor sau printr-o plaga peritoneala.

Dupa gradul de extensie al procesului inflamator deosebim :

peritonita difuza sau generalizata

peritonita localizata

II. Etiopatogenia

Cauzele externe care duc la contaminarea peritoneului sunt plagile penetrante, plagile perforante si contuziile cu rupturi de organe cavitare (duoden, stomac, vezica urinara)

Cauzele interne sunt cel mai frecvent implicate, realizand contaminarea peritoneului prin efractia intraperitoneala a unui viscer inflamat. Cele mai frecvente cauze interne generatoare de peritonita secundara sunt :

perforatia apendiculara

perforatia ulceroasa

perforatia colecistica

ruptura tubara

perforatia uterina

perforatia sigmoidiana

perforatia de intestin subtire

foto Carmen

III. Diagnosticul este puternic sugerat de examenul clinic, investigatiile biologice si imagistice avand rolul de a evalua rasunetul general al bolii si de orienta spre o anume etiologie.

A.     Examenul clinic :

semne abdominale - triada Dieulafoy :

● durerea spontana si la palpare

● hiperestezie cutanata

● aparare / contractura musculara

- varsaturi, diaree sau oprirea tranzitului

semne generale

● febra sau hipotermie

● oligoanurie

● insuficienta organica multipla sau soc septic in cazurile neglijate

N.B. : tabloul clinic poate fi mai estompat la pacientii varstnici, imunodeprimati sau tarati, imbracand aspectul unei insuficiente de organ (respiratorie, cardiaca, renala).

B.     Probe biologice

HLG - leucocitoza sau leucopenie   

Teste inflamatorii - VSH, PCR crescute

Teste renale alterate - uree, creatinina serice crescute

Obligatoriu trebiue recoltate : grup sanguin, Rh., coagulograma, glicemie

C.     Investigatii imagistice

Radiografia abdominala simpla - evidentiaza pneumoperitoneul prezent in caz de perforatie digestiva

Echografia sau tomografia sunt rareori indicate pentru precizarea diagnosticului de peritonita, evidentiind prezenta de lichid in cavitate.

N.B. : EKG si Rx. torace sunt investigatii obligatorii in fata oricarui sindrom dureros abdominal prezentat la camera de garda.

IV. Diagnosticul diferential se face cu o serie de afectiuni care ar putea da o simptomatologie asemanatoare, dar care nu necesita interventie chirurgicala :

boli febrile digestive sau generale care pot determina simptome abdominale : toxinfectii alimentare, febra tifoida si chiar gripa cu manifestari abdominale

colici abdominale diverse (renoureterala, biliara) care produc o durere abdominala intensa.

afectiuni toracice : pneumonie bazala, infarct miocardic inferior sau embolie pulmonara

bolile metabolice si toxice : saturnismul acut, porfiria acuta, decompensarile diabetice sau hiperlipemice

boli nervoase : tabes, zona zoster cu localizare pe ultimii nervi intercostali.

alte entitati de abdomen acut chirurgical : hemoragiile intraperitoneale si ocluziile intestinale, care au oricum indicatie chirurgicala in urgenta

V. Forme particulare de peritonite

A. Peritonita postoperatorie este particulara atat prin cauza, cat si prin aspectele semiologice deosebite.

Contaminarea peritoneala se realizeaza fie prin diseminarea intraoperatorie a unei colectii purulente sau a continutului septic al unui organ (colon) fie, mai frecvent, prin dehiscenta unei suturi sau anastomoze de organ cavitar realizand o fistula cu debit variabil.

Cel mai adesea, fistula apare intre zilele 5-7 postoperator considerate "perioada critica" a anasomozelor digestive.

Semne clinice sugestive pentru peritonita postoperatorie sunt:

febra

intarziere in reluarea tranzitului intestinal

evacuare de puroi sau secretii digestive pe tuburile de dren

staza gastrica prelungita (varsaturi)

tulburari respiratorii: dispnee, polipnee, incarcare bronsica

oligoanurie si IRA

agitatie

Dificultatile de diagnostic sunt legate de urmatorii factori:

peritonita survine la un bolnav supus unei interventii chirurgicale de amploare, sub anestezie generala, aflat sub tratamrnt antalgic si antibiotic.

durerea abdominala este interpretata ca "normala" postoperator

absenta tranzitului digestiv este interpretata ca ileus postoperartor prelungit

sindromul inflamator reactional este frecvent postoperator

N.B. : in caz de suspiciune clinica, se va indica CT abdominal care poate aduce pretioase date diagnostice.

B. Peritonitele localizate (abcesle intraperitoneale) reprezinta colectii purulente limitate la o regiune a cavitatii peritoneale (subfrenic, Douglas, intervisceral).

Etiologic pot fi:

abcese reziduale dupa o peritonita generalizata operata

abcese postoperatorii, dupa fistule anastomotice, de obicei

transformarea septica a unor colectii (hematocel pelvin, pseudochist pancreatic).

Semnele clinice corespund tabloului general al peritonitelor, dar cu focalizare pe regiunea in care este localizat abcesul:

subfrenic - sughit, dispnee, reactie lichidiana pleurala

in Douglas - disurie, polakiurie, tenesme

VI. Principii de tratament

● Peritonita este prin excelenta o forma de abdomen acut, care necesita internare de urgenta intr-un serviciu chirurgical.

● Chiar in absenta unui diagnostic etiologic cert, in prezenta semnelor clinice de iritatie peritoneala se impune laparatomia de urgenta.

● Masuri generale de reanimare si compensare a insuficientelor organice:

- abord venos central

- recoltare de probe biologice (HLG, biochimie, coagulograma, grup sanghin, Rh.)

- corectia starii de soc sau hipovolemie: umplerea patului vascular (ser fiziologic, glucoza), amine vasoactive (dopamina), oxigenoterapie.

- corectia tulburarilor electrolitice (NaCl, KCl.)

- antalgice

- antibioterapie cu spectru larg

- sonda nazogastrica si urinara

● tratamentul chirurgical se ghideaza dupa urmatoarele principii :

- calea de abord este laparotomia mediana

- in cazuri selectionate - laparoscopia (ulcer perforat, apendicita acuta)

- explorarea completa a cavitatii peritoneale si prelevare de material biologic pentru bacteriologie si citologie

- indepartarea factorului cauzal (apendicectomie, sutura ulcerului, colectomie, etc.)

- unele situatii impun exteriorizarea temporara sau definitiva a anselor de intestin subtire sau gros la perete (ileostoma, colostoma)

- lavaj abundent cu ser fiziologic si aspiratie repetata a cavitatii peritoneale

- drenaj multiplu al cavitatii peritoneale

- in formele grave, neglijate - abdomen semideschis, pentru lavaj paritoneal continuu sau repetat.

Chiar cu mijloacele moderne de diagnostic si tratament chirurgical, la care se asociaza masuri energice de reanimare, peritonitele ridica inca numeroase probleme de tratament.