TRATAMENTUL PIODERMITELOR

TRATAMENTUL PIODERMITELOR

1.Profilaxia

Frecventa extrem de mare a infectiilor cutanate si varietatea manifestarilor clinice pe care acestea le pot imbraca, de la forme superficiale, usoare, pana la infectii profunde cu posibilitati de diseminare si dezvoltare a unor complicatii grave fac necesare masuri sustinute de profilaxie a acestora.

Acest lucru este cu atat mai important incazul piodermitelor secundare, care reprezinta infectii bacteriene cutanate survenite pe un tegument afectat in prealabil de alta dermatoze ( eczeme, infectii virale, dermatofiti, leziuni datorate infectiei venoase cronice ) sau la nivelul caruia exista solutii de continuitate determinate de interventii chirurgicale, arsuri, plagi traumatice. Suprainfectarea acestora cu coci piogeni duce frecvent la autointretinerea si cronicizarea lor prin formarea unui cerc vicios patogenic, greu detectabil terapeutic.

Suprainfectarea plagilor traumatice se preintampina printr- o toaleta corecta a acestora, cu debridare larga, extragerea corpilor straini, drenaj si pansamente efectuate in conditii aseptice. In ceea ce priveste plagile chirurgicale, respectarea stricta a purtarii manusilor precum si depistarea si tratarea personalului medical purtator de germeni patogeni ( stafilococ, streptococ, piogen ) previne aparitia infectiei.

O mare parte din infectiile cutanate minore si necomplicate pot fi rezolvate prin tratament local : toaletizare, drenaj, pansament, aplicatii locale cu antibiotice.

Alte infectii cutanate pot fi rezolvate numai prin terapie sistemica cu antibiotice. Alteori, terapia cu antibiotice trebuie asociata cu interventia chirurgicala; in aceste cazuri, tratamentul cu antibiotice precede si il urmeaza pe cel chirurgical.

Principalele antibiotice folosite in infectiile cutanate:

Tratamentul local al piodermitelor

Tratamentul local al piodermitelor este foarte important si poate da sigur rezultate in infectiile moderate, necomplicate. Se folosesc antiseptice, antibiotice si alte preparate topice nespecifice, cu activitate antiinflamatorie usoara si cheratolitica.

a) Tratamentul local cu antiseptice

In infectiile acute intens inflamatorii si exudative, este necesara curatirea locala si indepartarea crustelor bogate in germeni patogeni ( decoparea ) pentru a permite accesul preparatelor topice specifice. Compresele reci cu ser fiziologic steril au rol antiinflamator si reduc durerea, in timp ce caldura umeda favorizeaza localizarea colectiilor in vederea drenajului ulterior.

Reducerea numarului de bacterii de la nivelul leziunilor se realizeaza prin aplicarea de agenti bactericizi sau antiseptici : solutie de nitrat de argint 1/ 4000 - 1/10.000 pentru comprese si 1% pentru atingerea eroziunilor, bai cu permanganat de potasiu, solutii alcoolice sau apoase 1- 2% de coloranti ( violet de gentiana, cristal violet ), alcool iodat 1%, acid boric, hexaclorfen, hexamedina, apa oxigenata, triclosan, benzalkolium. Betadina ( poviodin - iodonatul ) este un antiseptic eficient impotriva majoritatii germenilor gram - negativi , dar are o actiune de foarte scurta durata, rezultate mai persistente obtinandu-se cu solutia de gluconat de clorhexdina 4 %.

Tratamentul cu comprese umede cu solutii antiseptice se aplica maxim in 2 -3 zile, prelungirea lui putand duce la maceratii si distrugeri tisulare, ca si intarzieri in vindecarea infectiilor.

b) Tratamentul local cu antibiotice

Antibioticele pot fi administrate topic sub forma de creme, paste sau solutii in concentratii de 1- 3 %, asigurand, prin concentratia locala ridicata pe care o realizeaza rezultate foarte bune.

Dintre antibiotice se pot folosi : neomicina, bacitracina, gentamicina, acidul fucidic, polimixinele. Bacitracina si gramicidina sunt active numai pe bacteriile gram - pozitive, iar polimixinele pe cele gram - negative, cu exceptia bacilului Proteus.Neomicina are o activitate puternica fata de stafilococul auriu si cea mai mare parte a bacililor gram - negativi, fiind antibioticul cel mai frecvent folosit in preparate topice, singur sau impreuna cu bacitracina sau preparatele peptidice inrudite.

Acidul fucidic patrunde extrem de bine tisular, putand fi utilizat la nivelul oricarei leziuni, in timp ce alte antibiotice, precum neomicina, au o penetrabilitate redusa.

Mupirocinul , un antibiotic topic aparut mai nou, pare a se detasa de celelalte preparate, fiind primul la care s-a demonstrat o eficienta similara cu a antibioticelor sistemice in tratamentul infectiilor cutanate. El este produs in timpul fermentatiei de catre Pseudomonas fluorescens, avand o structura unica intre celelalte antibiotice. Compusul este bactericid la concentratiile obtinute in urma aplicarii topice si nu se absoarbe sistemic. Modalitatea de actiune a mupirocinului consta in inhibitia reversibila a izoleucil - transfer RNA sintetazei bacteriene. Este eficient in majoritatea infectiilor cutanatae secundare, mai ales in eczeme, arsuri, plagi traumatice. Sub forma de pomada ( Bactobactam ) produsul a fost folosit pentru eradicarea portajului nazal de stafilococi.

In formele minore de stafilococie cutanata, tratamentul local poate fi suficient, constand in indepartarea crustelor, bai sau comprese cu antiseptice si aplicatii locale de antibiotic, de exemplu mupirocina 2% sau bacitracina 500 U/g.

In toate stafilocociile secundare in care se produc necroze, abcese si colectii purulente, se indica deschiderea lor cu electrocauterul sau excizie chirurgicala si drenare, sub protectie de antibiotice.

Se asociaza la acest tratament o serie de masuri de igiena : spalarea regulata cu apa si sapun, schimbarea zilnica a lenjeriei, normalizarea regimului dietetic, punerea in repaus a zonei afectate pentru a limita raspandirea infectiei.

Tratamentul streptocociilor cutanate

Din fericire streptococul β hemolitic de grup A ramane in continuare la betalactamine in proportie acceptabila ( > 85 % din cazuri ).

In formele usoare si medii ( impetigo, echima, intertrigo, erizipel, scarlatina, unele celulite ), tratamentul cu penicilina G sau V, in dozede 1,6- 4.000.000 U/zi, timp de 10 zile, si-a dovedit eficacitatea.

Cand se presupune ca se asociaza si Stafilococul auriu, situatie des intalnita in practica, se administreaza oxacilina sau alta penicilina antistafilococica, in doza de 2- 4 g/ zi, oral, intramuscular sau chiar intravenos. Daca nu se obtin rezultate favorabile, se poate introduce vancomicina in doza de 2 g/ zi intravenos, fractionat la 12 ore.

In caz de alergie la betalactamine se recurge cel mai bine la un macrolid.

Unele forme minore de impetigo si ectima, pot beneficia de tratamentul local cu mupirocina sau bacitracina, actionand si pe stafilococul auriu.

In formele agresive, fulminante, tratamentul cu penicilina se asociaza cu o mortalitate foarte mare. Acest fapt are drept cauza " efectul de inocul " , adica atunci cand inoculul este foarte mare, bacteriile intra rapid in faza de bacteriopauza si nu mai sintetizeaza PBP (penicilin binding proteins).

Eagle a descris acest efect intr-un model experimental de miozita la soarece. Folosind un inocul streptococic mare sau permitand proliferarea pe o perioada mai lunga de timp pentru a inlesni instalarea unei infectii piogene fulminante inainte de initierea tratamentului, eficienta clinica a penicilinei s-a redus semnificativ. Acest lucru pare a se datora intrarii microorganismelor intr-o faza de crestere mai putin accelerata sau chiar stationara, fapt ce le face mai putin susceptibile la actiunea betelectaminelor ce inhiba sinteza peretelui bacterian. In aceste cazuri mult mai eficienta este clindomicina (900 mg iv la 8 ore), care inhiba sinteza proteica.In plus, clindomicina inhiba si sinteza de toxine bacteriene, sinteza proteinei M, sinteza PBP si sinteza de TNF-α (de catre monocite). Din aceasta cauzase justifica asocierea cu o cefalosporina de generatia IIIde exemplu ceftriaxona in doza de 2g/zi iv.

In fasciita necrozanta, incare agentul etiologic nu a putut fi identificat cu certitudine se administreaza un tratament antibiotic cu spectru larg care sa cuprinda asocierea : o cefalosporina de generatia III, clindomiocina si un aminoglicozid.

Impetigo si ectima. Netratate leziunile progreseaza cateva sapamani si intarzierea vindecarii se asociaza de obicei cu o igiena precara. In cele mai multe cazuri, rezolutia este spontana, iar tratamentul scurteaza foarte mult evolutia. In infectiile usoare si localizate, un antibiotic topic local poate fi suficient : unguent cu mupirocina timpde 7-10 zile. Antibioterapia sistemica consta in : penicilina G sau V in doze de pana la 4 ml/zi ; cu rezultate mai bune se pot folosi cefalexina in doza de 500 mg/zi timp de 10 zile. In caz

de alergie la betalactamine se foloseste eritromicina.

Daca infectia este extinsa si grava sau insotita de limfadenopatie, sau exista motive de suspecta un streptococ nefritogenic, este indicat un antibiotic oral ca fluocoxacilina sau eritromicina.

In cazul asocierii cuStafilococul auriu, rezultate foarte bune so obtin cu Dicloxacilina, Cefalexina, Amoxicilina ( in combinatie cu acid clavulanic ) sau macrolide ( claritromicina 250-500 mg/zi sau azitromicina 250 mg/ zi timp de 10zile ). Daca Stafilococul auriu este meticilinorezistent, rezultate bune se pot obtine cu Minociclina, Trimetaprim - sulfametoxazol sau ciprofloxacina.

Erizipel, celulita si limfangita . Daca nu se instituie rapid un tratament antibiotic sansele de diseminare sunt foarte mari. Valvele sintetice sau afectate pot fi usor infectate si colonizate. Tratamentul chirurgical este foarte important in cazul celulitei si fasciitei necrozante. Se practica debridare intinsa, urmand ca sutura sa se realizeze intr-o a doua interventie in interval de10- 15 zile.

Profilaxia este necesara in cazul pacientilor cu episod anterior de celulita. Aceastase realizeaza in special in zonele cu limfedem : ciorapi elastici, antiseptice locale si administrare de antibiotice sitemice ( Penicilina G si Dicloxacilina ).

In cazurile grave se administreaza benzilpenicilina 600-1200 mg i.v. la 6ore, iar tratamentul trebuie sa contiunue cel putin 10 zile. Un antibiotic ca eritromicina sau clindomicina ar trebui luat in considerare daca se asociaza tromboflebita. O mai mare varietate de organisme trebuie luate in considerare la pacientii cu deficienta imunitara, in cazurile speciale discutate anterior si in acelea care nu raspund la tratamentul initial.

In cazurile recurente, atacurile pot fi prevenite prin administrarea pe termen lung a penicilinei 502.000 mg/ zi.

Infectia streptococica din cadrul RAA ( reumatism articular acut )

Terapia sistemica antimicrobiana in scopul eradicarii statusului de purtator de Streptococ β hemolitic de grup A in vederea prevenirii RAA este : benzatinbenzilpenicilina in doza de1-2 milioane U.I. la adulti si 600.000 de U.I. lacopii intramuscular, pe saptamana. Pentru pacientii alergici la penicilina, medicamentul de electie este eritromicina 20-40 mg/ kg corp /zi. Se mai pot folsi cu rezultate bune, Azitromicina, Claritromicina sau cefalosporine de generatia I sau II. Pentru pacientii cu istoric personal sau familial de RAA se recomanda repetarea exsudatului faringian pana la eradicarea infectiei.

Septicemia cu Streptococ β hemolitic de grup A raspunde de obicei favorabil la doze mari de penicilina G, 6-10 milioane U/zi, timp de 14 zile, 2-3 perfuzii iv /zi. Acest streptococ fiind in cele mai multe cazuri sensibil la penicilina G, nu sunt necesare asocieri, exceptand situatiile unor infectii duble. In caz de sensibilizare la penicilina G, se administreaza cefalosporine de generatia I-III, lincosamide sau macrolide noi.

Septicemia cu streptococi de grup B apare mai ales la nou-nascuti in primele 7 zile, avand apropae constant ca metastaza grava meningita purulenta.Asocierea uzuala ampicilina+gentamicina (in doze maximale, adaptate varstei si greutatii corporale) este inlocuita astazi cu monoterapie cu Ceftriaxona, care permite o singura administrare pe zi. Doza este de 2 g/zi la adulti si 50 mg/kg corp/zi la copil, durata tratamentului este de 10-14 zile si este lunga in cazul meningitei.

Antibiotice de prima alegere si alternative in infectiile cutanate

TRATAMENTUL STAFILOCOCIILOR CUTANATE

Principalele antibiotice antistafilococice

In formele minore superficiale de stafilococie cutanta ( impetigo, furuncule simple ), tratamentul local poate fi suficient. Acesta consta in indepartarea crustelor, bai sau comprese cu antiseptice acid boric, cloramina, hipermanganat de potasiu, clorhexidina sau hexamedina ) si aplicatii locale cu antibiotice, de exemplu mupirocina 2% sau bacitracina 5.000 U/g, care si-au dovedit eficacitatea in monoterapie.

Foliculita superficiala de origine chimica externa sau de origine fizica se va linisti daca este indepartat agentul iritant. Foliculita stafilococica usoara se limiteaza singura sau poate raspunde la curatarea cu antiseptice topice. In cazuri mai grave pot fi necesare antibiotice, topice sau sistemice. Daca infectia persista sau este recurenta, locurile obisnuite de purtare a streptococului trebuie cautate la pacient. Aplicarea zilnica de 6,25 % hexahidrat de clorura de aluminiu in alcool etilic cmplet anhidru a fost raportata ca un tratament eficient al foliculitei cronice de tip nespecificat in afarade leziunile scalpului.

Sycosis - formele subacute sunt relativ usor de controlat cu alifii antibiotice, dar tind sa recidiveze cand aplicarea este oprita.

Formele cronice raspund mai putin rapid la antibiotic desi raspunsul poate fi uneori marit de folosirea unei combinatii steroid - antibiotic. In cazurile rezistente ar trebui sa se faca tratamentul 10-14 zile cu un antibiotic sistemic. Trebuie tratata orice stare septica nazofaringiana.

Furunculozele si metastazele septice cutanate si subcutanate se trateaza conservator numai in faza de inflamatie dura. Imediat ce se constata cea mai mica ramolire a procesului septic se practica de urgenta incizia si drenajul ( exceptie face stafilococia maligna a fetei, in care inciziile cer multa prudenta ). Clinicianul nu trebuie sa se lase inselat de un aspect aparent necolectat al procesului septic la suprafata, dar ramolit in centru, ca regula generala, toate celulitele trebuie punctionate explorator pentru descoprirea zoneide colectie si apoi incizate, drenate si pansate corect.

In formele extensive, ca si in flegmoane, furuncul antracoid, onixis si perionixis, eritemul scarlatiform, celulite, tratmentul chirurgical se asociaza cu terapia cu antibiotice, de regula antibiotice rezistente la actiunile penicilazelor. De mentionat ca, pe tulpinilede stafilococ sensibile la penicilina acesta ramane cel mai activ antibiotic. Alegerea antibioticelor, a dozelor, a caii de administrare ( orala, intramusculara, intravenoasa ), a modalitatii ( monoterapie sau asocieri ) si a duratei de administrare este influentata de severitatea infectiei, localizarea acesteia ( de exemplu, stafilococia maligna a fetei ) si rezultatele examenelor bacteriologice ( eventuale asocieri cu alti germeni ) si ale antibiogramei ( tulpini sensibile la penicilina, meti - S sau meti - R ).

O problema deosebita pentru practica este reprezentata de furunculoza recidivanta. In afara tratamentului episoadelor acute, trebuie luate masuri pentru prevenirea recidivelor si anume :

a) evaluarea factorilor favorizanti sistemici ( obezitate, tratamente imunosupresoare, sindroame de imunodeficienta, diabet zaharat ) sau locali ( hiperhidroza, igiena deficitara, expunerea profesionala la uleiuri sau alte substante chimice ).

b) igiena corespunzatoare a tegumentelor - folosirea sapunurilor antimicrobiene si a antisepticelor ( bai cu clorhexidina 4 % ), evitarea traumatismelor si a contactului cu substante iritante.

c) folosirea imbracamintei largi, poroase, schimbata si spalata ( separat ) cat mai frecvent.

d) depistarea si eliminarea starii de purtator nazal si faringian atat la bolnavi, cat si la contacti. In acest scop se pot folosi antibiotice aplicate local, de exemplu mupirocina 2 % de trei ori pe zi timp de cincizile ; au fost utilizate si bacitracina sau acidul fusidic, dar cu rezultate mai slabe. Sepot folosi antibiotice sistemice : rifampicina 600 mg/ zi + cloxacilina 2 g/ zi timp de 10 zile.

e) vaccinarea antistafilococica, de diferite tipuri, nu s-a dovedit utila in prevenirea recidivelor.

Din cauza asocierii cu focare stafilococice active si a riscului de evolutie fulminanta, in necroliza toxica epidermica stafilococica si scarlatina stafilococica,este necesara administrarea intravenoasa de antibiotice penicilinazo - rezistenete si anume oxacilina ( 50-100 mg / kg corp / zi la nou nascut, 100-200mg / kg corp / zi la copil, 6-12 g / zi la adult, fractionate in 4-6 prize ), concomitent cu rezolvarea factorului stafilococic. In necroliza toxica epidermica stafilococica este contraindicata administrarea corticosteroizilor, acestia administrandu-se in asociere cu antibiotic numai in cazul in care etilogia nu poate fi stabilita.

Tratamentul in sindromul de soc toxic implicamasuri de combatere a socului, depistarea si rezolvarea focarului stafilococic si tratamentul intravenos cu antibiotice rezistente la penicilinaza.

Septicemia stafilococica. In 90% din cazuri stafilococii sunt producatori de penicilinaza. Pana la testarea sensibilitatii terapia se incepe obligatoriu cu asociera penicilina antipenicilinazica + aminoglicozid. Initial, calea de administrare este intravenoasa, in trei perfuzii lente la ficare 8 ore cu1,2 g amoxicilina / clavulanat in fiecare perfuzie si cu 80 mg gentamicina in fiecare perfuzie. Pentru evitarea reactiilor adverse renale ale gentamicinei se poate administra toata doza zilnica ( 240 mg ) o singura data ( la adult ). Durata tratamentului este de cel putin trei saptamani, pana la 6 saptamani in cazul metastazelor septice osoase. In asocierea initiala, oxacilina poate fi inlocuita cu cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina sau nafcilina, iar gentamicina cu tobcamicina, amikacina, sau metilmicina. Qn caz de sensibilizare la betalactamine, antibioticele de rezerva care pot fi folosite sunt rifampicina, clidomicina, licomicina, sau un macrolid de generatie noua.

O problema deosebita o ridica septicemiile nosocomiale cu Staphylococcus aureus si epidermidis, meticilino-rezistenti. Acestia sunt rezistenti latoate betalactaminele. Asocierea de electie in acest caz este vancomicina + amikacina + fosfomicina ( sau rifampcina ).

Tratamentul infectiilor cu Pseudomonas aeruginosa

Majoritatea bolilor produse de Pseudomonas sunt tratate cu unul sau mai multe antibiotice la care microorganismul infectant este sensibil.

In general, alegerea antibioticelor cu activitate antipseudomonazica include aminoglicozide (gentamicina, tobcamicina, metilmicina, amikacina), anumite cefalosporine de generatia III (ceftazidim,cefoperazona), anumite peniciline cu spectru larg (ticarcilina, ticarcilna/clavulanat, piperacilina, piperacilina/ tezabactam,meslocilina, aslocilina), carbapeneme (imipenem,meropenem), monobactami (aztreonam) si fluorchinolone (ciprofloxacina, oflaxocina, norfloxacina). Toti acesti agenti sunt disponibili in forme pentru uz parenteral.

Alegerea initiala a agentilor antimicrobieni trebuie facuta pe baza aspectelor locale, insa tratamentul definitiv trebuie dictat de profilul sensibilitatii tulpinii izolate in cazul respectiv.

In infectiile mai severe sau potential letale cu Pseudomonas trebuie administrate simultan doua antibiotice fata de care tulpina infectanta este sensibila (sau potential sensibila). Combinatia unui aminoglicozid cu un antibiotic betalactamic este de obicei oportuna. Antibioticele trebuie administrate in doze maxime, in limita sigurantei, in special in infectii acute sau fulminante.

Durata adecvata a tratamentului antibiotic pentru boala produsa de Pseudomonas depinde de tipul, localizarea si severitatea infectiei. In general, infectiile cronice asociate cu leziuni tisulare extinse, lezarea anatomiei normale, material strain sau proteic sau accesibilitatea suboptimala a antibioticelor necesita un tratament care poate dura saptamani sau chiar luni. Multe infectii acute pot fi tratate agresiv, insa pe o perioada mai scurta de timp.

Abordarea optima a infectiilor cu Pseudomonas necesita tratament chirurgical alaturi de terapia antimicrobiana. Prezenta tesutului necrotic sau a materialului strain sau proteic necesita debridare chirurgicala iar puroiul localizat necesita drenaj indelungat.

Prognostic : toate infectiile cauzate de Pseudomonas sunt tratabile si potential curabile. Astfel infectiile acute fulminante ( ex. :septicemia ) sunt asociate cu o mortalitate extrem de mare in ciuda tratamentului corect aplicat iar infectiile cronice, care nu au un risc letal iminent, dar sunt adesea greu de eradicat si pot avea un sfarsit letal intr-o perioada mai indelungata.