PNEUMONIA ACUTA TIPICA

Definitie: reprezinta o inflamatie a alveolelor pulmonare (alveolita). Denumirea de pneumonie franca lobara este improprie deoarece este afectat mai rar un lob pulmonar intreg, cel mai adesea fiind interesata o zona mai limitata, un segment sau mai multe.

Etiologie: pneumococul (tip 1,2,3) determina in 90% din cazuri aceasta afectiune dar nu se exclud si alti agenti etiologici.

MODIFICARI RADIOLOGICE

Localizarea de electie o constituie lobii inferiori. Opacitatea este omogena, de obicei unica, granitele lobare sau segmentare sunt respectate, delimitarea poate fi neta, liniara (cind s-a ajuns la scizura) sau difuza (cind nu s-a extins inca la intregul segment sau lob), intensitatea este subcostala, tesuturile din jur ramin nemodificate iar volumul pulmonar si toracic nu se modifica.

Modificarile radiologice apar precoce (in primele 6-12 ore de la debut), se propaga centripet, rapid de la o alveola la alta, fapt care explica omogenitatea opacitatii pneumonice.

In perioada de incubatie (dureaza de la cateva ore la cateva zile) nu se constata modificari radiologice.

Debutul clinic poate coincide cu debutul radiologic sau poate precede imaginea radiologica (in cazurile cu reactivitate scazuta a organismului, imaginea radiologica apare inaintea manifestarilor clinice). Acest moment corespunde fazei de congestie alveolara si exudatie (dureaza 1-3 zile, in alveole este prezent exudatul sero-albuminos, hematii, leucocite, celule descuamate si germeni cauzali) iar radiologic, de obicei, se constata o opacitate care nu ajunge pana la scizura segmentului de ventilatie afectat.

Fig. 36 Stadii de evolutie in pneumonia pneumococica

Dupa cateva ore sau in urmatoarele 3-4 zile, pneumonia trece in faza de hepatizatie rosie (exudat sero-fibrinos, fibrina coagulata), in care procesul patologic intereseaza complet segmentul de ventilatie iar limita procesului spre scizura este neta.

Fig 37 Pneumonie lobara medie dreapta

Fig.38 Pneumonie lobara medie dreapta-fata si profil

In stadiul de hepatizatie cenusie (are loc migrarea intraalveolara a leucocitelor si umplerea alveolelor cu o mare cantitate de fibrina), care dureaza 2-6 zile, opacitatea devine neomogena producindu-se criza si inceputul fazei de rezorbtie (incepe la 5-7-9 zile dupa debut sau dupa 12-36 ore de la inceputul tratamentului), cand are loc o atenuare a intensitatii opacitatii precum si o micsorare a intinderii ei. Alteori resorbtia este centrala cu extensie periferica sau multifocala cand apar in blocul pneumonic multiple zone radiotransparente (imagine in tabla de sah).

Disparitia infiltratului pneumonic se constata in saptamana a 3-a sau mai tirziu (la batrini). Dupa rezorbtie, desenul pulmonar ramine accentuat cateva saptamani sub forma de desen in fagure.

Sechelele postpneumonice traduse de accentuarea desenului pulmonar vascular, afectarea pleurelor, a scizurilor, simfize si altele, se constata cu atat mai rar cu cat se instituie un tratament mai precoce.

Complicatii: intarzierea rezorbtiei sau lipsa acesteia, abcedarea focarului ce corespunde stadiului de hepatizatie galbena cand apare abcesul sau gangrena (cu anaerobi). Pleureziile para (in cursul bolii) sau meta (dupa vindecare) pneumonice alaturi de cronicizarea procesului si altele (meningita, endocardita, pericardita) constituie si ele complicatii ale bolii.

In stabilirea diagnosticului radiologic de pneumonie franca lobara, trebuie sa tinem cont si de alte procese care provoaca condensarea parenchimului pulmonar.

Ea trebuie diferentiata de:

Pneumonia stafilococica, care radiologic se prezinta sub forma de opacitati micro si macronodulare, al caror numar si forme sunt variabile (triunghiulare, rotunde, ovalare); se modifica in cursul evolutiei, sunt diseminate bilateral, au un contur bine delimitat sau sters si care devin neomogene prin aparitia unor hipertransparente centrale, delimitate de un inel opac (balonizare). Aceste din urma imagini (fig.39) sunt produse prin hiperinflatie alveolara determinata de existenta dopurilor mucofibrinoase in teritoriul bronsiilor mici care se comporta ca o supapa cu ventil expirator. Ele pot ajunge la dimensiuni foarte mari.

   

Fig.39 Pneumonia stafilococica

Prezenta bulelor de emfizem justifica denumirea de "pneumonie buloasa". Concomitent apar si modificari pleurale mai frecvent intalnit fiind empiemul.

Pneumonia cu bacili Friedlander - opacitati lobare, intense, omogene, dar care in cursul evolutiei au tendinta mare la exulcerare si aparitia de imagini hidroaerice.

Pneumonia cazeoasa (tuberculoasa) - aspect neomogen prin prezenta multiplelor zone de ramolisment in interiorul opacitatii pneumonice (aspect de miez de piine) iar in jur, se gasesc, de obicei, si alte focare bacilare nodulare. Evolutia este mai indelungata, nefavorabila de obicei, spre excavare.

Atelectazia - opacitate omogena insotita de micsorarea volumului pulmonar (in pneumonie acesta este nemodificat), de deplasarea persistenta a mediastinului si diafragmului (pendularea acestora), reducerea amplitudinii miscarilor diafragmatice si devierea traheei spre plaminul atelectatic.

Pleurezia - atunci cind lichidul este in cantitate destul de mare, realizeaza modificari ale volumului pulmonar in sensul micsorarii acestuia (colabare) prin deplasarea mediastinului spre partea opusa, largirea spatiilor intercostale precum si o reducere a mobilitatii diafragmului. Examinarea in Trendelenburg diferentiaza pleurezia de pneumonie prin migrarea lichidului.

Faza initiala a abcesului pulmonar.

Infarctul pulmonar - de cele mai multe ori imposibil de realizat, se bazeaza pe datele clinice si antecedentele bolnavului.

Cancerul bronho-pulmonar - se prezinta sub forma unei opacitati care determina o marire de volum pulmonar si eventual toracic si care, de obicei, nu respecta delimitarile scizurale.