Principii si rationamente necesare practicii nursing

PRINCIPII SI RATIONAMENTE NECESARE PRACTICII NURSING

1. Aspecte generale

2. Aspecte privind culegerea de date

3. Principii legate de dieta

4. Aspecte privind tensiunea arteriala

5. Aspecte privind perfuzia tisulara

6. Aspecte privind hipotensiunea arteriala

7. Interventii nursing

1. Aspecte generale

1)    Toate celulele organismului necesita oxigen. Oxigenarea celulara depinde de functiile inimii, plamanilor, sistemului circulator si de prezenta adecvata a oxigenului in aerul atmosferic.

2)    Debitul cardiac reprezinta produsul dintre frecventa cardiaca si volumul sistolic.

3)  Volumul sistolic reprezinta cantitatea de sange expulzata de ventricul la fiecare sistoia.

4)  Debitul cardiac creste daca umplerea ventriculara creste, dar pana la o anumita valoare, peste aceasta valoare contractilitatea fibrelor miocardice scade si astfel scade si debitul cardiac,

5)    Debitul cardiac este influentat de frecventa cardiaca, umplerea ventriculara, contractilitatea fibrelor miocardice si de rezistenta periferica.

6)    Scaderea debitului cardiac afecteaza intregul organism. Scaderea debitului cardiac determina, compensator, vasoconstrictie selectiva (pentru asigurarea oxigenului creierului si inimii in detrimentul organelor abdominale si zonelor periferice). Rezultatul suntarii sangelui spre organele vitale este scaderea debitului urinar si tegumente reci.

Inima reactioneaza prin cresterea frecventei (tahicardie), la fel si sistemul respirator (tahipnee), incercandu-se astfel cresterea oxigenului din circulatie.

Daca debitul cardiac continua sa scada, anoxia cerebrala va produce pierderea cunostintei, apoi coma, iar ischemia cardiaca va determina aritmii si angina pectorala.

Hipoxia tisulara prelungita determina producerea de acizi metabolici, rezultati din metabolismul anaerob, care daca nu este corectat este urmat de moarte.

7) Activitatea fizica si psihica cresc debitul cardiac, frecventa cardiaca si tensiunea arteriala. Activitatile fizice repetate fac inima mai capabila de a se adapta la eforturi fizice mari. Atunci cand inima este incapabila de a se adapta la eforturi fizice mari apare durerea toracica, dispneea, ameteli, iar tensiunea arteriala si pulsul nu revin la normal dupa trei minute de la incetarea activitatii.

8) Inima depune un efort mai mare dupa mese copioase, tensiunea
arteriala creste dupa ingestie crescuta de lichide si sodiu.

9) Cauzele durerii in cazul scaderii debitului cardiac sunt:

ischemia rezultata prin scaderea oxigenarii

congestia venoasa.

10) Efectele scaderii debitului cardiac asupra pacientului sunt:

simptome fizice (durere, edeme, scadere ponderala, fatigabilitate)

modificarea conditiilor de viata (social, sexual, financiar, de munca)

modificari ale comportamentului.

11) Reducerea activitatii poate duce la conflicte intre membrii unui cuplu.

2. Aspecte privind culegerea de date

La un bolnav cu o afectiune cardiovasculara, interviul trebuie  sa precizeze:

antecedentele heredocolaterale: existenta unor boli cu rasunet cardiovascular la descendenti - hipertensiune arteriala esentiala sau secundara, diabet zaharat, accidente coronariene sau cerebrale, ateroscleroza, arterite

antecedentele personale patologice:

reumatism articular acut,

infectii de focar - angine, sinuzite,

diabet zaharat,

bronsite cronice, astm, emfizem, pneumoconioze

cauze frecvente de cord pulmonar cronic

afectiuni renale

simptomele afectiunii:

durere precordiala

localizare

intensitate

caracter

iradiere

durata

factori declansatori

factori de ameliorare

simptome de insotire

palpitatii

cand apar ?

la efort ?

dupa abuz de alcool, cafea, tutun ?

dupa medicamente ?

in conditii de stres ?

dispnee

tipul dispneei: respiratorie sau expiratorie

apare in repaus, la efort sau in conditii de stres ?

ce pozitie o amelioreaza ?

cand apare ziua sau noaptea ?

cianoza

localizare

intensitate

paloare

turgescenta venelor jugulare

oboseala la mers

tuse

cand a aparut ?

cat de frecventa este ?

este sau nu urmata de expectoratie ?

apare in anumite pozitii ?

accesele survin ziua sau noaptea ?

edemul membrelor inferioare

durerea cu sediul in gamba

este continua sau intermitenta ?

apare la efort ?

este calmata de repaus ?

este insotita de impotenta functionala ? 

conditii de viata si de munca

fumat

de cand ?

ce fel de tigari ?

cate tigari pe zi ?

alti membri ai familiei fumeaza ?

alcool

cat bea. ?

ce tip de alcool ?

zilnic sau ocazional ?

de cat timp ?

sedentarism

efectuati o munca sedentara ?

mergeti pe jos la serviciu ?

practicati vreun sport ?

stati timp indelungat in picioare ?

mediu - lucrati sau locuiti in mediu poluat ? (praf, pulberi, umezeala, frig, etc.)

stres, anxietate

alimentatia

in exces

dezechilibrata

3. Principii legate de dieta

1) In functie de simptomele si semnele prezente dieta poate fi hipocaiorica si cu restrictie de grasimi (in obezitate), deodata si cu restrictie de lichide (in edeme).

2) Se monitorizeaza natremia in cazul insuficientei renale si dietei
hiposodate. Hipokalemia poate rezulta in cazul utilizarii diureticelor.

3) Restrictia de sodiu poate fi:

severa ( 250 mg/zi)

stricta ( 500 mg/zi)

moderata (1000 mg/zi)

usoara ( 2000-3000 mg/zi).

4) Ingestia crescuta de sodiu determina retentia apei.

Alimentele cu continut crescut de sodiu sunt: mezeluri, slanina, branza, telemea, muraturi, mustar, etc.

Medicamente cu continut de sodiu sunt: bicarbonat de sodiu, antiacide, produse pentru igiena orala.

Alimente cu continut mediu de sodiu sunt: oua, lapte, hamburger, suc de rosii, cereale.

Alimente cu continut scazut de sodiu sunt: fructe, pui, ficat, paine nesarata, legume proaspete, biscuiti nesarati.

5) Alimente cu continut crescut de potasiu sunt: banane, stafide,
portocale, ficat, pepsi, grau.

Aspecte privind tensiunea arteriala

1) Tensiunea arteriala depinde de doi factori:

debitul cardiac

diametrul vaselor sanguine.

2) Tensiunea arteriala este influentata de sistemul nervos simpatic si
parasimpatic.

Sistemul nervos simpatic creste tensiunea arteriala prin cresterea frecventei cardiace si contractiei ventriculare si prin controlul diametrului arterialelor.

Sistemul nervos parasimpatic scade tensiunea arteriala prin relaxarea peretilor vasculari si stimulare vagala cu reducerea frecventei cardiace.

3) Tensiunea arteriala depinde de volumul sanguin circulant (ex.
deshidratarea este insotita de hipotensiune).

4)  Contractia vaselor sanguine determina cresterea tensiunii, arteriale, in timp ce dilatatia vaselor sanguine determina scaderea tensiunii arteriale.

5)  Tensiunea arteriala sistolica depinde de volumul cardiac

6)  Tensiunea arteriala diastolica depinde de rezistenta vasculara.

5. Aspecte privind perfuzia tisulara

1) Perfuzia tisulara depinde de volumul sanguin din microcirculatie.

2) Oxigenarea celulara este dependenta de urmatoarele procese:

schimburile gazoase (oxigen-dioxid de carbon) la nivelul plamanilor

schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare

capacitatea hematiilor de transport a oxigenului

capacitatea inimii de a pompa sange in circulatie

capacitatea vaselor sanguine de transport a sangelui spre periferie.

3)     Hipoxemia (scaderea oxigenului sanguin) determina hipoxie celulara cu lezarea tesuturilor.

4) Obstructia vasculara poate fi rezultatul:

trombilor

embolilor (gazosi, grasosi)

leziunilor vasculare (traumatisme)

vasospasmelor

compresiunilor extrinseci (edem)

modificarilor de structura a peretilor vasculari (ateroscleroza).

5)     Volumul arterial creste in clinostatism si scade in ortostatism.

6)     Volumul venos creste in ortostatism, scade in clinostatism (gravitatia favorizeaza intoarcerea venoasa).

7)     Imobilizarea prelungita predispune la tromboze si embolii.

6. Aspecte privind hipotensiunea arteriala

1)     Hipertensiunea arteriala este urmata de alterarea perfuziei tisulare in toate organele.

2)     Extremitatile sunt mai putin vulnerabile la hipotensiune decat inima, creierul plamanii si rinichii.

3)     In caz de febra/hipotermie apar modificari metabolice.

4)     Scaderea perfuziei tisulare determina hipoxie celulara, ischemie, tumefierea celulara si in final moartea celulelor.

5)     Hipotensiunea ortostatica (scaderea brusca a tensiunii arteriale la trecerea din clinostatism in ortostatism) se asociaza frecvent cu:

scaderea volumului sanguin sau deshidratare

imobilizare prelungita

boala varicoasa

medicamente (diuretice, antihipertensive, vasodilatatoare, anti-psihotice si medicamente antiparkinsoniene ).

6) Imobilizarea prelungita la pat determina hipotonie musculara si scaderea tonusului venos, predispunand la hipotensiune ortostatica.

7. Interventii nursing

In urma culegerii de date de la pacient, analizei lor se pot stabili interventiile nursing si deficientele de ingrijire. Este important sa se stabileasca prioritatile in planul de ingrijire. Prioritati, de exemplu, la pacientul spitalizat sunt ameliorarea durerii si anxietatii, dispneei. Bolile cardiace duc la scaderea rezervei cardiace, de aceea primele interventii nursing sunt orientate spre scaderea necesarului de oxigen sau cresterea aportului de oxigen (de exemplu oxigenoterapie sau tromboliza). Reducerea necesarului de oxigen se obtine prin ameliorarea durerii, anxietatii, repaus la pat si satisfacerea nevoilor fundamentale.

Asistenta medicala trebuie sa stabileasca un contact permanent cu pacientul si familia acestuia pentru reducerea anxietatii si fricii.

Interventii nursing in cazul edemelor

Reducerea edemelor se realizeaza prin restrictie de sodiu din dieta, restrictie de lichide, repaus si tratament diuretic. Se urmareste balanta hidrica si diureza. Pacientul va fi cantarit zilnic, cu acelasi cantar, la aceeasi ora (de obicei inainte de micul dejun) si purtand aceleasi haine. Se urmaresc aparitia unor semne de deshidratare: modificari ale tensiunii arteriale, debitului urinar si turgorului. Pacientul cu edeme necesita ingrijiri speciale ale tegumentului pentru ca exista riscul de escare. Escarele pot fi prevenite prin schimbarea frecventa a pozitiei pacientului.

Interventii nursing in cazul sincopei

Sincopa apare ca urmare a scaderii bruste a debitului cardiac in caz de tulburari de ritm. Se asociaza cu paloare, tegumente reci. In acest caz se pune pacientul in decubit dorsal si se ridica membrele inferioare. Asistenta medicala va masura tensiunea arteriala si pulsul, pentru a face diagnosticul diferential cu stopul cardiac (in sincopa pulsul si respiratia sunt prezente).

Satisfacerea nevoilor fundamentale

Satisfacerea nevoilor fundamentale, de ex. asigurarea confortului, somnului si odihna sunt componente esentiale ale planului de ingrijire la pacientii cu afectiuni cardiovasculare. La procesul de ingrijire participa atat asistenta medicala cat si pacientul pentru a se asigura independenta pacientului.

Nevoia de a comunica

In procesul de ingrijire trebuie sa existe o comunicare permanenta intre asistenta medicala, pacient, familie si alte persoane implicate in procesul de ingrijire. Pacientii cardiaci sunt foarte anxiosi, stresati, unii necesita tratament temporar sau permanent ceea ce duce la alterarea propriei imagini, modificari pe plan social, familial. Prin informarea pacientului despre afectiunea sa se poate asigura linistea si confortul sau.

Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

Pacientul trebuie ajutat sa se simta confortabil. Ameliorarea durerii si disconfortului este esentiala. Se asigura o pozitie corespunzatoare permanenta intre pacient si asistenta medicala. De obicei pacientii refuza sa-si schimbe pozitia de teama accentuarii durerii. Se evita zgomotele, se asigura o temperatura si luminozitate corespunzatoare in salon.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Repausul la pat este o masura importanta pentru reducerea necesarului de oxigen. Repausul absolut la pat este necesar uneori, pe o perioada scurta de timp, pentru a preveni complicatiile. Mobilizarea precoce este necesara, mai ales la persoanele in varsta. In cazul infarctului miocardic necomplicat repausul absolut la pat este de 24 ore. In timpul repausului la pat se fac exercitii active si pasive pentru a evita plictiseala pacientului si asigurarea confortului. Pacientul trebuie informat asupra necesitatii repausului la pat. Pacientul trebuie supravegheat in timpul activitatilor din cursul zilei.

Nevoia de a bea si de a manca

De obicei, se prefera mesele in cantitati mici si lichidele. In insuficienta cardiaca dieta trebuie sa fie desodata, cu restrictii de lichide. Asistenta medicala joaca un rol important in furnizarea de informatii despre dieta.

Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

Pacientul trebuie ajutat sa-si faca toaleta, avand in vedere restrictia de la efort fizic, prezenta durerii, dispneei, asteniei. Uneori pacientul se simte jenat cand transpira sau vomita si necesita toaleta gurii sau schimbarea hainelor. Pacientul consuma mai multa energie la un dus decat la o baie, de aceea pacientul trebuie ajutat pentru conservarea energiei.

Nevoia de a evita pericolele

Relatia asistenta medicala - pacient sa se bazeze pe incredere pentru reducerea stresului si anxietatii. Prezenta durerii si a dispneei duce la cresterea anxietatii si teama de moarte. Asistenta medicala va discuta cu pacientul, se asigura un climat de liniste si de calm. Se furnizeaza informatii despre afectiune, manifestari clinice, tratament pentru reducerea sentimentului de teama si izolare.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Somnul poate fi perturbat datorita bolii, monitorizarii si schimbarii mediului familiar. Pentru a se asigura un somn normal asistenta medicala poate interveni prin ameliorarea durerii, anxietatii si planificarea interventiilor la orele cand pacientul nu doarme.

Nevoia de a elimina

Repausul la pat predispune la constipatie, de aceea se administreaza laxative. Se foloseste plosca, pentru a reduce la minim consumul de oxigen. Dieta trebuie sa fie bogata in fibre vegetale si lichide.

Se monitorizeaza numarul mictiunilor si diureza, mai ales in cazul tratamentului diuretic.

Suportul familiei

Bolile cardiace pot determina anxietate si teama in randul membrilor familiei pacientului. Adesea ei se simt izolati, lipsiti de ajutor, speriati si adesea se simt vinovati de aparitia bolii. Familia pacientului necesita informatii si sprijin. Familia va fi ajutata sa-si exprime sentimentele. Familia poate furniza informatii despre obiceiurile pacientului. Familia va fi implicata in procesul de ingrijire, de educatie si recuperare.

Recuperarea pacientului

Pacientii care au suferit un infarct miocardic sau o interventie chirurgicala sunt inclusi intr-un program de recuperare. Recuperarea trebuie inceputa cat mai curand posibil, din faza acuta. Prima etapa a acestui proces incepe cu evaluarea nevoilor pacientului, starii fizice si psihice, nivelului de cunostinte. Trebuie identificate deficientele pacientului pentru a se lua masurile corespunzatoare.

Pacientul si familia trebuie informati despre:

perioada spitalizarii

manifestarile clinice ale bolii

tratamentul medicamentos (doze, nume, efecte adverse)

factorii de risc cardiovasculari

nivelul activitatii pe care il poate desfasura

tratamentul de urgenta

activitatea sexuala

modul de determinare a pulsului

Asistenta medicala este de obicei cea mai apropiata persoana implicata in educatia pacientului. Informatiile trebuiesc furnizate in termeni accesibili pacientului. Se pot folosi materiale scrise sau audiovizuale despre afectiunea sa. Activitatea fizica poate influenta unii factori de risc ca de ex. nivelul colesterolului, tensiunea arteriala si greutatea corporala. Nivelul activitatii fizice trebuie crescut treptat incepand de la exercitii pasive si crescute ulterior in functie de severitatea bolii.

Exemplu de plan de recuperare in angina pectorala

Educatie

Scop:

furnizarea de informatii care ii permit asumarea responsabilitatii
in procesul de ingrijire

pacientul sa-si cunoasca tratamentul si manifestarile clinice

Evaluarea:

cunostintelor preexistente

stilului de viata si factorilor de risc

capacitatii de invatare

importantei implicarii pacientului in diferite activitati Mijloace:

informatiile trebuie furnizate in termeni accesibili pacientului

se folosesc mijloace audiovizuale, articole, brosuri

sfatuirea pacientului

Informatii despre spitalizare:

investigatii

mijloace de monitorizare cardiaca

tratament perfuzabil

repaus la pat

telefoane, ore de vizita

medicul curant

Informatii despre boala:

anatomia si fiziologia inimii

modul de aparitie a bolii coronariene

infarct miocardic: simptome, factori de risc

Recomandari la externare:

reluarea unor activitati: condus masina, munca, activitatea sexuala

program de exercitii

dieta

modificarea factorilor de risc, de ex. fumat

controale medicale periodice

tratament medicamentos

implicarea familiei in planul de ingrijire

terapie de grup

Activitate

Scop:

restabilirea capacitatii de efort fizic prin mobilizare precoce si
gradata

Evaluare:

Activitatile vor fi individualizate in functie de:

severitatea bolii

afectiuni asociate

capacitatea de efort anterioara imbolnavirii

modul de aparitie al bolii

Mijloace:

Orice exercitiu fizic trebuie individualizat si monitorizat atent. Mobilizarea precoce este indicata in afectiunile fara complicatii, dupa cum urmeaza:

in prima zi - repaus la pat; alimentatie pasiva; miscari pasive ale membrelor inferioare; se supravegheaza pacientul in timpul toaletei

a doua zi - toaleta nu se mai supravegheaza; plimbari 20 minute, de doua ori pe zi; miscari active ale membrelor inferioare

a treia zi - plimbari o ora, de doua ori pe zi; poate merge la toaleta

a patra zi - poate urca scari

Nivelul activitatii fizice:

Acesta trebuie crescut treptat atat ca distanta cat si ca timp;

saptamana a-2-a - plimbare pe o distanta de aproximativ 1km, crescandu-se distanta cu 50-100 m; urcarea scarilor de 4-5 ori pe zi; se urmareste pacientul sa nu apara oboseala

saptamana a-3-a - se reia anumite activitati ca de ex. gradinarit, cumparaturi; se creste distanta parcursa cu 250-300 m

saptamana a-4a - se evita muncile grele; pacientul isi reia activitatea normala

lunile 2-5 - nivelul activitatilor se creste progresiv, cu exceptia muncilor grele.

Daca apare durere toracica, modificari ale respiratiei, ameteli, oboseala se opreste efortul fizic.