Pseodochiste pancreatice

PSEODOCHISTE PANCREATICE

DEFINITIE:

Pseudochisturile pancreatice reprezinta colectii localizate de suc pancreatic, fara un perete propriu si alimentate de cel putin un canal pancreatic.

EPIDEMIOLOGIE:

- 75% din totalul leziunilor pancreatice

ETIOLOGIE:

► pancreatita acuta necroticohemoragica:

- episoade recurente de PA alcoolica

- 10% din cei cu PA fac pseudochiste

► pancreatita cronica:

- 15% din cei cu PC fac pseudochiste

► traumatisme contuze abdominale:

- de 50 -100 ori mai rare ca cele postnecr.

► neoplasme pancretice

FIZIOPATOLOGIE:

. P.A., traumatism → cavitate intrapancreatica in care se deschid canale si acini pancreatici → in cavitate se acumuleaza: suc pancreatic, tesut necrozat, sange, limfa → p intrachistica ↑, enzimele pancreatice erodeaza structurile din jur → ruperea capsulei pancreatice si a peritoneului → lichidul intrachistic ajunge in bursa omentala → Wislow → cav. peritoneala → peritonita enzimatica

. obliterare Winslow prin aderente inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri → bursa omentala devine cav. inchisa → erodare tesuturi adiacente → dezvoltare pseudochist spre: marele epiploon, baza mezocolon transvers, mediastin post., loje renale, baza mezenter

. proces inflamator intens (cateva zile) → perete format din organele invecinate unite prin adezuni fibrinoase → → organizare fibroasa (4-5 saptamani) → perete fibros (pote fi utilizat chirurgical)

CLINICA:

. chistele mici sunt asimptomatice

. Anamneza:

- episod de PA alcoolica, traumatism

. Simptome:

- durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post

- greata, varsaturi, anorexie, astenie

. Semne:

- hematemeza, melena: HT portala sectoriala

- semne de obstructie gastroduodenala (compresie)

- semne sepsis: febra, frisoane

- semne de peritonita

Inspectie:

- icter: compresie CBP

- ascita

- meteorism

- formatiune abdominala vizibila

. Percutie:

- matitate (pseudochist) inconjurata de timpanism (stomac, colon)

. Palpare:

-masa abdominala: dimensiuni variabile (variatii proces inflamator, fistulizare in organe cavitare)

EXAMENE PARACLINICE:

Examene laborator:

- amilazemie : crescuta

- VSH, CRP: crescute: inflamatie

- leucocitoza: sd. infectios

- bilirubina: crescuta comp. directa : icter

- tulburari de coagulare: insuf. hepatica

- disproteinemie: insuf. hepatica

Examene radiologice:

. radiografie simpla: ascensionare diafragm, calcificari

. tranzit baritat: impingere stomac, duoden

. irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatica:

- seleniu - metionina

- lipsa captarii pe aria chistului

Endoscopie:

. Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente

. cpre: chistografie

Tomografie computerizata:

- localizare

- dimensiuni

- raporturi

Ecografie:

- cel mai util examen

- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis

- prezenta chist, localizare, dimensiuni,raporturi

FORME CLINICE:

►Etiologice:

. Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene (chir. gastrica, pancreatica, biopsii pancreatice)

. Pc. postnecroza: cel mai frecvent

►Topografice:

. localizare pancreatica: cefalice, istmice, corporeale, caudale

. sediu: intrapancreatice (intracapsulare), extracapsulare: pre., retropancreatice

►Simptomatice:

. asimptomatice

. dureroase

. febrila

. compresiva : icter, ocluzie inalta, etc

►Evolutive:

. stationare

. evolutive: maturizare, crestere

. complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice

COMPLICATII:

► Recidiva pancreatitei acute:

- staza pancreatica prin compresie → agravarea conditiilor care au generat alte episoade de PA

► Hemoragii:

- ruptura varice esofagiene dat. HTportala segmentara

- erodare enzimatica retea vasculara perichistica

- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenica,porta)

► Ruptura chistului:

- ascita pancreatica: cantitate mica → peritonism

- peritonita enzimatica: cantitate mare → soc

► Perforare organe cavitare:

- stomac, duoden, intestin, colon → peritonite specifice

► Infectarea pseudochist:

- cale retrograda entero-wirsungiana

- perforare viscere cavitare

- abces pancreatic → febra, frisoane, stare septica

► Complicatii prin compresie:

- durere: compresie plex solar

- icter: compresie CBP

- ocluzie inalta: stomac, duoden

► Pleurezii

► Diabet

► Casexie

TRATAMENT:

►Tratamentul bolii de baza:

- PA, PC, traumatisme etc

► Tratament conservator:

- doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate

- SNG, antiacide, nutritie parenterala

► Tratament chirurgical:

. Indicatii: - chiste simptomatice

- chiste complicate

- chiste refeactere la trat. conservator

- urgente: hemoragii, peritonite etc

. Conditii: > 6cm, chist matur (mai vechi de 6-8 sapt)

. Tipuri de interventii:

- drenaj intern: chistogastroanast., chistojejunoanast. pe ansa in y, chistodudenoanast.

- extirpare, enucleere: chiste caudale

- drenaj extern: chiste infectate la tarati, fistula pancreaticocutanata

► Tratament endoscopic:

- rar folosit

- gastrochistostomie

TUMORI PANCREATICE

CLASIFICARE:

→ T. EXOCRINE: - T. Benigene

- T. Maligne: ADK pancreatic

→ T. ENDOCRINE: - insulinom

- gastrinom

- VIP-om

- Glucagonom

- Somatostatinom

→ T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante

- Limfom pancreatic

TUMORI EXOCRINE BENIGNE

► Chistadenom - a fost prezentat

► Neoplazii solide si papilare

- foarte rare

- mai frecvent la femei tinere

- t. mari ale corpului si cozii pancreasului

CANCERUL DE PANCREAS

EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC

- de 2x mai frecvent la barbati decat la femei

- a 4-a cauza de deces prin cancer la barbati

- a 5-a cauza de deces prin cancer la femei

- frecventa creste dupa 40 ani, maxim : 70-80 ani

- fumat: nitrozamine

- exces de lipide: ↑sinteza colecistokinina →↑ prolif. cel.

- diabet: frecv. de 2x mai mare

- AHC: tumori pancreatice

- sd. Gardner, MEA

- alcool, cafea

CLINICA:

T. mici sunt asimptomatice: dg. intamplator

- debut insidios, lung, nespecific

- manifestari de debut: anorexie, astenie ,sd. dispeptic, tromboflebite migratorii (semn Troussau)

- perioada de stare: . semne generale comune

. semne determinate de localizare:

- cancer cap pancreas

- cancer corp de pancreas

MANIFESTARI CLINICE GENERALE

- comune tuturor formelor de cancer pancreatic

- tardive pentru un tratament oncologic radical

- semne de impregnare neoplazica

- astenie marcata

- fatigabilitate

- anorexie

- emaciere

- steatoree

- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsala

MANIFESTARI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:

- dat. compresiei: coledoc, duoden

- triada: icter, durere, scadere ponderala

. Icter: - mecanic

- precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj indolor.(saruri bil.in derm)

. Durere: - surda, continua,irad.post

- prin dilatare Wirsung

. Sd.Ocluzie inalta: - tardiv, invazie duoden

- palpare:

. colecist destins: semn Courvoisier - Terrier

. hepatomegalie

MANIFESTARI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS

- tablou clinic specific mai tardiv decat la c. cap p.

- diagnostic tardiv

. Starea generala: foarte alterata in momentul dg.

. Durerea:

- domina tabloul clinic

- invazie plexuri nervoase posterioare

- epigastrica, apasatoare, intensa, irad.dorsala

- nu cedeza la analgetice uzuale

. Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.

- T. palpabila

- Semn Blumer: impastare tumorala fund sac Douglas

- Semn Sister Mary Josef: metastaza ombilicala

- Semn Wichoff - Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stang

EXAMENE DE LABORATOR:

- bilirubina, FA: icter

- hemogobina: anemie

- glicemie: scade toleranta la glucoza

- probe digestie: insuficienta pancreatica exocrina

- markeri tumorali:

- CA 19-9, fetoproteina

- recidive, eficienta exereza

EXAMENE IMAGISTICE:

►Ecografia:

■ Standard:

- T. cap pancreas: dimensiuni

- metastaze hepatice, ascita, staza gd

- gazele din duoden, colon mascheaza cap pancr.

■ Ecoendoscopia:

- accuratete mult mai mare ca metoda standard

- biopsie ghidata

■ Ecografia intraoperatorie:

- accuratete maxima → T. foarte mici, invazie

- metastaze hepatice mici

►Tomografie computerizata:

- investigatia cea mai utila

- acuratete mult mai buna ca eco. standard

- relatie T. cu structurile anatomice invecinate: porta, vase mezenterice sup.

- metastaze hepatice

► RMN:

- detalii mai fine ca la CT

- pret ridicat

- Colangiografia RMN: decalibrari, stenoze CBP, neinvaziva

Radiologie:

. Colangiografie i.v.:

- anicterici, Bt < 2mg

- efilari, decalibrari coledoc intrapancreatic

- calibru CBP, cai intrahepatice

. Colangiografie transparietohpatica:

- icterici

. Tranzit baritat:

- largire cadru duodenal

. Urografie, irigografie:

- deplasare rinichi drept, colon transvers

. Angiografie selectiva de trunchi celiac, AMS:

- evaluarea rapoartelor T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate

►ENDOSCOPIE:

. Endoscopie digestiva superioara:

- aprente pe marea curbura, fata posterioara

- zone invazie de la T pancreatice

- biopsii

►CPRE:

- stenoze, efilari, decalibrari CBP, Wirsung

- biopsii periampulare, periaj canalar

- amplasare stent-uri

- drenaj biliopancreatic

ANATOMOPATOLOGIE:

►TUMORI PRIMITIVE:

■ ADK cu celule ductale: 90% - caracteristic: prezenta mucinei

■ ADK cu celule acinare: 1%

■ ALTE TIPURI: 9% - chistadenocarcnom, t. anaplazice

►TUMORI METASTATICE: - de la T din: plaman, stomac, piele etc

CAI DE DISEMINARE agresivitate mare, metastazare pe cai multiple:

- din aproape in aproape

- cale perineurala

- cale limfatica

- cale venoasa: metastaze hepatice

- cale peritoneala

CLASIFICARE TNM:

► T: T1- limitata la pancreas

T2 - invazie duoden, coledoc

T3 - invazie stomac, colon, splina, vase mari

Tx - neprecizat

►N: N0 - fara invazie gg

N1 - cu invazie

Nx - neprecizat

► M: M0 - fara metastaze

M1- cu metastaze

Mx - neprecizat

St I T1-T2 N0 M0

St II T3 N0 M0

St III T1- T3 N1 M0

St IV T1-T3 N0-N1 M1

TRATAMENT:

- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic

- Obiective: - oncologic: indepartarea totala a tesut tumoral, absenta recidivelor

- functional: restabilirea permeabilitatii digestive, biliare, pancreatice

- Tratament paletiv:

- fara viza oncologica

- urmareste rezolvarea complicatiilor

- cel mai frecvent tip de tratament aplicat

- indicatii: . t. nerezecabile

. metastaze hepatice, gg

. stare biologica degradata (varsta, tare)

TRATAMENT CHIRURGICAL:

■ Tratament chirurgical oncologic:

- pancreatectomie totala

- duodenopancreatectomia cefalica (Wipple)

- pancreatectomie corporeocaudala

■ Tratament chirurgical paleativ:

- colecistostoma

- colecisto-gastro-anastomoza

- coledoco-jejuno-anastomoza pe ansa y sau

- gastro-entero-anastomoze

- splahnicectomie

TRATAMENT ENDOSCOPIC:

- paleativ

- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice

CHIMIOTERAPIE:

- tratament adjuvant

- 5FU

- 5Fu + Adriamicina + Mitomicina

- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina

- administrarea in a.gastroduodenala creste eficienta

RADIOTERAPIE:

- tratament adjuvant

- pre, intra sau postoperator

- reconvertirea tumorii la rezecabilitate

- teleradioterapia iradiere externa

. cobalt

. acelerator de particole

. fascicol de neutroni, ioni grei

- brahiterapie iradiere interna de contact

TUMORI ENDOCRINE:

- rare

- celulele au origine in crestele neurale

- sunt APUD - oame (amine precursor uptake and decarboxilation)

- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine neoplasia)

- pot fi secretante (75%) sau nesecretante

- caractere HP comune:

. nu poate fi precizat caracter benign malign

. nu poate fi precizat caracter secretor nesecretor

. uneori pot da metastaze si invazie locala

ALGORITM DIAGNOSTIC:

- recunoasterea clinica a sindromului endocrin

- detectarea hormonilor in ser (radioimunologic)

- localizarea tumorii

. CT RMN
. angiografie: tumori > 1cm

. ecografie intraoperatorie

. ecoendoscopie

. scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111

INSULINOM

- cea mai frecventa tumora endocrina pancreatica

- sintetizeaza si secreta insulina

- functioneaza autonom: indifent de niv. glicemiei

► Clinic:

. triada Wipple:

- sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, transpiratii, confuzie, obnubilare, coma

- glicemie < 50 mg/ dl

- disparitia tabloului la administrarea de glucoza

► Laborator:

. Glicemie si Insulina plasmatica:

- masurate din 4 in 4 ore 3 zile de post

- se inregistreaza valori crescute ale insulinei in contrast cu valorile scazuta ale glicemiei

. Peptid C:

- eliberat odata cu activarea insulinei

- marker al activitatii celulelor insulare

- valori crescute in insulinom

. Teste de stimulare insulare: glucagon, Tolbutamid → hipoglicemie → ↑exagerata insulina

► Anatomopatologie

- majoritatea sunt benigne (90%)

- mici, solitare

Tratament

Chirurgical:

- benigne: enucleere

- maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudala

GASTRINOM - Sd ZOLLINGER - ELLISON:

- tumori rare

- solitare: 75%

- majoritatea sunt maligne: 60%

- secreta in principal gastrina

- mai pot secreta: insulina, glucagon, somatoatatina, ACTH, polipeptid pancreatic

► CLINICA:

- ulcere peptice: . multiple

. cu localizari atipice: esofag, jejun, postbulbare

. raspund greu la tratament medical

- diaree abundenta: . specific: cedeaza la SNG

- varsaturi

► LABORATOR:

. Gastrinemie:

- valori de 1000 x mai mari ca normalul

. Test de stimulare cu secretina:

- creste nivelul de gastrina min. 200 pg fata de niv. initial

. Testul pranzului:

- la Z-E gastrinemia nu creste postprandial (secretia este deja maxima)

. Studiul secretiei gastrice:

- hipersecretie

- hiperaciditate

► ENDOSCOPIE DIG. SUP.:

- ulcere multiple, localizari atipice

► TRATAMENT:

.Medical:

- blocanti de pompa de protoni

.Chirurgical:

- extirparea tumorii

- reducerea masei tumorale

- gastrectomie totala: la cazuri refractare la tratament, cand nu a fost localizata tumora

VIP-oame - Sd VERNER - MORRISON:

- vasoactive intestinal peptide

- triada clasica: - diaree apoasa: nu cedeaza la SNG = holera pancreatica

- hipokaliemie

- aclorhidrie

- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic

- de obicei maligne

- diagnostic: clinic, dozare VIP

- tratament chirurgical

GLUCAGONOM:

- mai frecvent in corp si coada pancreasului

- peste 80% maligne

- binom clasic: diabet zaharat + dermatita (rash perioral, abdomen, picioare)

- glucagon plasmatic crescut

- imagistic: CT, arteriografie

- tratament: chirurgical

SOMATOSTATINOM:

- t. rara de dimensiuni mari, cefalopancreatica

- somatostatina inhiba secretia hh pancreatici, intestinali, secretia pancreatica exocrina, motilitatea intestinului, colecistului

- tablou clinic nespecific

- mai frecvent: litiaza biliara, diabet zaharat, steatoree, aclorhidrie gastrica

- nivel crescut de somatostatina

- tratament chirurgical: DPC

TUMORI ENDOCRINE NEFUNCTIONALE:

- 25% din tumorile pancreaice endocrine

- nu pot fi deosebite HP de cele functionale

- solitare, mari, cefalopancreatice

- maligne de obicei: invazie, metastaze

- dau compresii pe organele invecinate: icter, stenoza duodenala, durere

- tratament chirurgical