Receptia in spital a politraumatizatului

Receptia in spital a politraumatizatului

Puncte esentiale

Receptia in spital a PT se face la nivelul camerei de receptie-stabilizare care dupa legislatia actuala este sub grija corpului de medici de urgenta. Aci se face predarea catre echipele specializate ale spitalului.

PT este un ranit ale carui leziuni se potenteaza si antreneaza prognosticul vital. Strategia preluarii se bazeaza pe precizia diagnosticului. si promptitudinea terapeutica

Starea accidentatului depinde de eficienta si competenta cu care a fost acordat primul ajutor in teren si pe durata transportului.

Raportul personalului sanitar care a actionat in afara spitalului nu poate fi considerat exhaustiv ceeace implica refacea de catre personalul spitalului a examenului dela cap la halux. Examenul clinic este complectat in spital cu toate mijloacele paraclinice cele mai eficiente.

Precizia diagnostica pretinde un inventar complect al sediului si amploarei leziunilor. O leziune nedecelata se poate revela printr-un accident secundar.

Promptitudinea terapeutica este reprezentata de stabilizarea functiilor vitale printr-o reanimare energica. Terapia se incepe dupace s-a facut ierarhizarea leziunilor din punctul de vedere al implicatilor lor vitale; au prioritate terapeutica leziunile cu cea mai rapida implicatie vitala.

Strategia de preluare cuprinde 3 nivele: a. tratament imediat al disfunctiilor vitale, b. stabilizare provizorie, c. tratament deferit ierarhizat.

Un PT stabilizat este supus unui examen clinic si paraclinic sistematic. Din contra cand functiile vitale nu sunt stabilizate explorarile raman pe planul 2.

Evaluarea unui traumatism cranio-cerebral se face prin CT cu atat mai mult cu cat exista mai multe leziuni asociate sau daca s-a facut sau se va face o anestezie. Se poate asocia Rx care deceleaza mai bine leziunile osoase. Examenul RMN releva cu mare precizie leziunile creerului.

Leziunile rachisului trebuie cautate cu atentie. Nerecunoscute in urgenta in teren, pot fi la origina unor sectiuni medulare ce ar fi putut fi evitate. Ele necesita un examen radiologic complectat de un CT

Rx. toracica este neaparat necesara pentru elucidarea cauzelor unei disfunctii respiratorii. Se asociaza intotdeauna un ECG si dupa caz CT, ecografie sau angio-cardiografie.

Pentru leziunile abdominale ecografia poate sublini sau dupa caz se va asocia cu o punctie spalatura dar este mai putin revelatoare decat un CT. Arteriografia marilor trunchiuri arteriale poate revela leziuni vasculare concomitente.

Leziunile membrelor se exploreaza optimal prin Rx. Axele vasculare prin Doppler.

Singura terapie eficace a unui hematom retroperitoneal rapid evolutiv urmare a unei fracturi este embolizarea si apoi evacuarea.

Desfasurarea procesului de stabilizare, diagnostic si terapie.

Sosirea la spital a accidentatului si preluarea sa de catre personalul acstuia se face intr-o arie special orgnizata (camerele de primire, stabilizare) si inseamna instituirea nivelului maxim de asistenta caractrizat prin realizarea unui diagnostic exhaustiv urmat de o terapie ierarhizata care vizeaza corectia pe cat posibil intr-o singura sedinta a tuturor leziunilor descoperite. Realizarea examenului complex insa nu se poate executa decat in cazul in care accidentatul este stabilizat respirator si hemodinamic.

Prioritate au din nou functiile respiratorie, circulatia si sistemul nervos.

Stabilizarea respiratorie depinde de tipul de leziune care afecteaza aparatul respirator. Ea incepe cu liberarea cailor respiratorii superioare si executarea intubatiei tracheale daca aceasta nu a fost executata in teren. Aceasta se executa sub anestezie locala numai la subiectii comatosi; majoritatea accidentatilor vor fi intubati sub anestezie generala si numai exceptional dupa un blocaj al n.laringei. Se instituie sau dupa caz se continua ventiatia manual sau cu o proteza mecanica.

Daca exista in continuare semne de insuficienta pulmonara semnalate de desaturatie a hemoglobinei in sangele arterial (Gaze sanguine) se pune problema decelarii cauzei care de cele mai multe ori este una din urmatoarele: Aspiratie de continut digestiv inainte sau pe durata transportului, leziuni toraco-pulmonare, hemo-pneumotorax compresiv, ruptura a cailor respiratorii mari sau obstructie traumatica a cailor aeriene.

Suferinta neurologica este de 2 tipuri: cea directa provocata de agresiunea suferita de accidentat si cea indirecta care apare ca o consecinta a disfunctiilor respiratoare si circulatoare. Un prognostic bun cerebral nu se poate obtine decat in conditiile unei reanimari respiratorii si hemodinamice eficiente. In ceeace priveste leziunile directe ale structurilor sistemului nervos, descoperirea lor necesita pe langa un examen clinic al craniului prin palpare, decelare a unei rinoragii, a unei otoragii sau a unui hematom orbitar si un examen neurologic precis care sa stabileasca gradul de afectare al starii de constienta (scor Glasgow) si apoi semnele specifice de suferinta cerebrala globala sau focalizata. O radiografie a craniului poate decela prezenta fracturilor si le precizeaza sediul. Examenul CT sau RMN, insotit de angiografie este obligator pentru decelarea leziunilor substatei cerebrale. In caz de imposibilitate de a realiza astfel de examene s-a recurs mult timp la angiografia carotidiana prin punctie, manevra care poate aduce informatii pretioase dar este legata de riscuri majore de complicatii.

Se face apoi un bilant lezional cranio-caudal :cap, maisv facial, cai aeriene, torace, abdomen cu basin si coloana vertebrala si in final extremitatile.

Leziunile craniene provocatoare de hematom au sanctiune chirurgicala celelalte se trateaza conservator.

Leziunile toracice pot fi decelate si la examenul clinic . In orice caz primul examen suplimentar care se executa este radiografia simpla in plan frontal. Aceasta permite decelarea unui pneumo sau hemotorax, precizeaza situatia cupolelor diafragmatice, deceleaza o hernie transdiafragmatica. Precizeaza apoi unele modificari patologice ale parenchimului pulmonar sau ale mediastimului (sugerand leziuni ale vaselor mari). Examenul fibroscopic al cailor aeriene este indicat oridecate ori se prsupune existenta unei leziuni sau obstructii. ECG este obligatorie pentru decelare eventuala a unor anomalii preexistente sau a unor consecinte imediate ale traumei (contuzie cardiaca, leziune coronariana, aritmii, etc.). Ierarhizarea terapiei leziunilor toracice este foarte importanta (de ex. primordialitatea sau nu a solutionarii unei rupturi bronsice in concurenta cu o ruptura de vas mare). La politraumatizat ventilatia artificiala este o regula intrucat in afara leziunilor toracice, prezenta si a altor focare lezionale care cer tratament chirurgical impune anestezia generala care oricum necesita intubatie si ventilatie artificiala.. Aceasta este in opozitie cu trauma toracica solitara unde pana la o limita se poate evita aplicarea acestei metode.

Leziunile abdominale sunt mai greu decelabile la examenul clinic atunci cand nu este vorba de leziuni perforante (glont sau arma alba) care prezinta orificiul de penetratie. Leziunile prvocate de obiecte contondente pot avea gravitate extrema fara sa aiba semne la nivelul peretelui abdominal. Pentru decelarea leziunilor organelor pline sau a leziunilor vasculare care provoaca hemoperitoneu, este necesara decelarea sangelui in cavitatea peritoneala. Aceasta se face fie prin punctia-spalatura peritoneala, fie prin examen ecografic sau CT. Punctia-spalatura are semnificatie numai daca este pozitiva. O punctie negativa sau dubioasa necesita examene complimentare. Clinica si examenul radiologic pot decela aer in cavitatea peritoneala (semn de lezare a tubului digestiv) sau o ruptura a diafrgmului cu herniere a organelor abdominale in torace. Indicatia de laparotomie trebuie sa se bazeze pe certitudini intrucat la PT o laparotomie alba poate agrava prognosticul.

Leziunile retroperitoneale: Sunt aci interesati rinichii si hematomul retroperitoneal cauzat de o fractura de basin sau de leziuni vasculare prin actiune directa (Proectil, arma alba). Urografia intravenoasa si ecografia sunt mijloacele de explorare specifice pentru decelarea leziunilor la acest nivel. Hematomul lombar si tumora urinoasa lombara sunt complicatiile ce decurg din lezarea rinichilor care in aceste conditii trebuie sa fie abordati chirurgical si acumularea lichidiana evacuata. Hematomul retropritoneal prezinta uneori, in functie de leziunile vasculare care l-au determinat, dificultati majore de hemostaza ceeace poate justifica o atitudine conservatoare in care hemostaza spontana este realizata de presiunea interna. O alta alternativa este angiografia aortei lombare urmata de embolizarea vaselor lezate.

Leziunile coloanei vertebrale sunt grave prin leziunile medulare pe care le provoaca. Din aceasta cauza orice PT constient este examinat in ceeace priveste motilitatea si sensibilitatea periferica, iar un PT comatos este trtat casi cum ar avea o fractura de coloana adica beneficiaza automat de guler de stabilizare si de saltea cochilie si targa cu plan dur. Deasemeni se executa ca examene specifice radiografiile de profil ale intregii coloane. Trebuie mentionat faptul ca sectiunea medulara produce o stare de colaps acut (soc spinal) similar cu fenomenul care se petrece la instalarea unei rachianestezii. Acest fenomen trebuie avut in vedere la evaluarea si tratarea starii hemodinamice.

Leziunile membrelor: trebuie inventariate prin examen clinic si radiologic sistematic. Ele sunt grave prin leziunile osoase care sunt insotite de hematoame voluminoase in cazul afectarii segmentelor proximale ale membrelor. Deasemeni trebuie facut un examen neurologic (sensibilitate si motricitate) precum si un examen vascular (Palparea arterelor si examen Doppler al acestora). Leziunile vasculare pot avea prioritate asupra altor leziuni. Un fenomen grav il reprezinta zdrobirile masei musculare care induc rabdomioliza care are urmari intens negative asupra evolutiei post-traumatice.