Medicina

Index » sanatate » Medicina
» SINDROMUL NEFRITIC RAPID PROGRESIV (GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA, GN EXTRACAPILARA SAU GN CRESCENTICA)

SINDROMUL NEFRITIC RAPID PROGRESIV (GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA, GN EXTRACAPILARA SAU GN CRESCENTICA)

Definitie : Sindromul nefritic rapid progresiv este un sindrom de etiologie variata, caracterizat clinic prin evolutie rapida, in saptamani sau luni catre insuficienta renala terminala, iar histologic prin proliferare extracapilara cu prezenta extensiva a formatiunilor crescent.

Formarea crescentului este secundara afectarii permeabilitatii membranei bazale glomerulare si rupturilor capilare, ce determina efractia componentelor plasmatice - celule inflamatorii, proteine- si fibrinogeneza consecutiva. Proliferarea extracapilara este secundara prezentei fibrinei. La formarea semilunelor participa celulele epiteliale si celulele monocitare-macrofage.

Crescentul poate sa apara in orice forma de boala glomerulara. Severitatea glomerulonefritei este legata de numarul de glomeruli afectati de formatiuni crescent si de dispunerea acestora (segmentar, circumferential).

Etiologie

GNRP poate fi idiopatica sau poate surveni in evolutia unor glomerulopatii primitive sau ca o complicatie a unor afectiuni sistemice primare.

Primitiva (nu are etiologie cunoscuta)

Infectii : in evolutia unei GNDA poststreptococice

Boli de sistem (LES, PAN, Sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener, purpura Henoch-Schonlein, Sindromul hemolitic-uremic, crioglobulinemii, etc)

Neoplazii

Glomerulopatii primitive (GNFS, GN mesangiala, membranoasa, mesangio-capilara, GN cu IgA)

Patogenie

Mecanisme:

Depozite de complexe imune circulante (depozite granulare).

Depozite de Ac anti membrana bazala glomerulara (depozite liniare).

Mediate prin ANCA - auto Ac antineutrofil citoplasmatic.

Clasificare

GNRP tip 1 - cu Ac anti membrana bazala glomerulara
GNRP tip 2 - cu depozite de complexe imune
GNRP tip 3 - pauciimuna cu Ac cANCA (citoplasmatic) sau/si p ANCA (perinuclear)

Manifestari clinice

Debutul poate fi acut (ca intr-o glomerulonefrita) sau insidios. Pacientii pot prezenta:

semne generale - subfebrilitati sau febra, astenie, artralgii, mialgii, anorexie, greata, varsaturi, scadere ponderala, uneori hemoptizii;

Oligurie sau anurie;

Hematurie;

Edeme (50% cazuri);

HTA modesta.

Manifestari biologice

Examenul urinii:

proteinurie variabila 1 -2 g/24 ore, rar ia aspect de tip nefrotic si este neselectiva;

hematurie microscopica sau macroscopica (hematii dismorfice la testul dismorfismului eritrocitar),

cilindrii hematici, cilindri granulosi, epiteliali, hialini,

leucociturie;

PDF (produsii de degradare ai fibrinei) in cantitate crescuta.

Cl creatinina scade progresiv;

Capacitatea de concentrare scade.

Examenul sangelui

sindrom inflamator nespecific - sunt crescute:

VSH

alfa 2 globuline

fibrinogen

proteina C reactiva.

sindrom de retentie azotata: uree, creatinina valori crescute

sindrom imunologic

Ac anti membrana bazala glomerulara in titru crescut in GNRP tip 1;

CIC crescute, C3 scazut, crioglobuline in GNRP tip 2;

ANCA in titru crescut in GNRP tip 3. Dinamica ANCA reprezinta un marker valoros in diagnosticul si urmarirea evolutiei bolii.

sindrom anemic

Examene imagistice

Ecografia renala - rinichi mariti de volum, cu indice parenchimatos crescut.

Dimensiunile lor se micsoreaza progresiv.

Punctia biopsie renala: este obligatorie!!! (figura 1)

Inaintea efectuarii PBR se verifica parametrii coagularii, numarul de trombocite, se recolteaza hemoleucograma si grupul de sange, se face ecografia renala.

PBR este contraindicata in cazul prezentei tulburarilor de coagulare, a trombocitopeniei, a rinichiului unic (chirurgical sau functional), a HTA severe necontrolata prin terapie medicamentoasa.

In microscopia optica (MO): proliferare extracapilara a celulelor epiteliale cu formarea de semilune (crescent) ce intereseaza un procent mare de glomerului (50% - 70% - 100%). Aceste semilune pot fi segmentare sau circumferentiale, si oblitereaza spatiul Bowman, comprimand ghemul capilar. Pot prezenta arii de necroza, aspect intalnit si la nivelul capilarelor. Se pot asocia modificari inflamatorii la nivelul tubilor si interstitiului.

Prezenta formatiunilor crescent la > 50% din glomeruli, ocupand > 50% din circumferinta glomerulara = diagnostic de certitudine de GNRP!!

In microscopia electronica (ME)si in imunofluorescenta(IF):

depozite lineare de Ig G de-alungul membranei bazale glomerulare si tubulare in GNRP tip1;

depozite granulare de Ig G si C3 in GNRP tip2;

absenta depozitelor de IG sau C in GNRP tip3.

IF este explorarea care permite diferentierea celor trei tipuri de glomerulonefrite rapid progresive.

Figura 1

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice, biologice si imunologice, imagistice si a punctiei biopsie renala.

Evolutie

Evolutia GNRP este severa, pacientii putand sa ajunga in insuficienta renala terminala intr-un timp foarte scurt.

Pacientii cu GNRP care raspund la terapie vor prezenta o ameliorare a functiei renale. Evolutia ulterioara poate fi grevata de aparitia recaderilor (reaparitia simptomelor clinice asociata cu cresterea titrului Ac si aparitia sindromului inflamator acut).

Prognosticul bolii depinde de:

varsta de aparitie (mai sever la varstnici);

proportia de semilune (mai sever daca depaseste 75% din glomeruli);

etiologia (GNRP prin AC antiMBG sunt mai severe decat GNRP mediate prin complexe imune).

Tratament

GNRP este considerata o urgenta medicala, intarzierea inceperii tratamentului putand conduce la leziuni ireversibile de glomeruloscleroza si insuficienta renala cronica terminala.

Tratament igieno-dietetic

Repaus la pat

Regim alimentar hiposodat, restrictie hidrica, hipoproteic (in caz de retentie azotata)

Tratamentul patogenic

Corticoterapie : Metilprednisolon urmat de Prednison

Imunosupresie :Ciclofosfamida, Azathioprina, Clorambucil

Metilprednisolon pulsuri de 1 g in perfuzie iv de ser fiziologic (30 minute)

3-5 zile consecutiv, urmat de prednison p.o. 1 mg/kc/zi.

Ciclofosfamida puls 0,6g/m² in perfuzie de ser fiziologic dupa administrarea metilprednisolonului, puls care se repeta la 14 zile (daca PMN < 1500/mm³ doza se reduce la 50%, daca PMN > 3000/mm³ doza se creste la 0,8g/m²).

Pulsurile de ciclofosfamida se repeta lunar timp de 6 luni.

In caz de remisie se trece la administrarea alternativa a prednisonului, cu scaderea dozei pana la 20 mg / 2zile, la care se asociaza Imuran (50 - 100 mg/zi) sau Ciclofosfamida (pulsuri semestriale dupa cele 6 pulsuri lunare).

Plasmafereza este o metoda adjuvanta corticoterapiei si imunosupresiei, care consta in indepartarea anticorpilor circulanti, a complexelor imune, a fractiunilor complementului, a mediatorilor inflamatiei. Se recomanda schimburi zilnice de 4 - 6 litri, timp de 4 - 6 zile. Este indicata in special in vasculitele sistemice cu manifestari neurologice sau/si pulmonare.

Transplantul renal este optiunea de supleere renala care se ia in discutie in caz de insuficienta renala terminala.

Informarea pacientului asupra necesitatii terapiei patogenice este obligatorie. De asemenea pacientul trebuie sa fie informat si asupra posibilelor efecte adverse ale medicatiei.

Efectele secundare ale corticoterapiei prelungite:

Sindrom Cushingoid;

Ulcer peptic, pancreatita;

Retentie hidro-salina;

HTA;

Tulburari psihice (pana la psihoza cortizonica);

Infectii;

Cicatrizare deficitara;

Ostoporoza;

Cataracta;

Atrofie musculara;

Tulburari ale metabolismului glucidic (pana la diabet cortizonic) si lipidic;