Odontoterapie conservativa

Odontoterapie conservativa

1.Terminatiile nervoase dentare

In pulpa dentara

- fibre nervoase mielinice

- fibre nervoase amielinice.

Fibrele nervoase mielinice patrund prin foramenul apical in pulpa dentara si insotesc in continuare fibrele Tomes pana la jonctiunea smalt-dentina.

Fibrele nervoase amielinice, odata patrunse in pulpa dentara, insotesc vasele sanguine si formeaza in peretii lor o retea terminala foarte fina care are rol in reglarea vasomotorie vasculara.

Functia terminatiilor nervoase dentare

Perceperea si transmiterea excitatiile aparute asupra dintelui catre sistemul nervos central,

Reactie atunci cand excitatiile depasesc limita fiziologica.

Mentinerea troficitatii tesuturilor dentare

2.Hipersensibilitatea si Hiperestezia dentara

Sunt doua entitati clinice care au o manifestare clinica aproximativ la fel, dar cu o etiologie diferita; chiar si pacientii le percep ca fiind doua fenomene distincte. Ele sunt dominate de durere - durerea dentinara.

Hipersensibilitatea dentinara este fenomenul dureros care apare la un dinte ca urmare a expunerii directe a terminatiilor nervoase din canaliculele dentinare actiunii agentilor nocivi din cavitatea bucala, consecutiv unor leziuni anatomice suferite brusc de un dinte.

La modificarile anatomice aparute lent pot aparea mecanisme de adaptare. Explicatia ar fi modificarile morfopatologice ale dentinei traduse prin formarea de dentina opaca si translucida, care se traduce clinic prin descresterea sensibilitatii in aceste regiuni, datorita disparitiei suportului anatomic al transmisiei excitatiei dureroase.

Modificarile anatomice aparute brusc la nivel dentar nu permit adaptarea la noile conditii iritare a terminatiilor nervoase tradusa prin hiperexcitabilitate, care, daca nu se intervine terapeutic in timp util se transforma in hipersensibilitate.

Semnele clinice se traduc prin aparitia durerii provocata de:

agenti termici (rece),

excitanti chimici (dulce, acru)

excitanti electrici,

Durerea dispare odata cu indepartarea excitantului.

Palparea cu sonda, presiunile exercitate de alimente nu provoaca dureri.

Hiperestezia dentinara reprezinta fenomenul dureros care apare la un dinte datorita modificarilor metabolice generale si tulburari biochimice de receptivitate si conductibilitate a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare.

Etiologie:

Hiperestezia dentinara poate sa apara pe suprafetele dentare fara modificari anatomice si cel mai adesea in producerea ei intervin factori favorizanti locali si generali.

Factorii locali sunt reprezentati de:

dinti cu strat subtire de smalt;

dinti cu leziuni necavitare;

dinti cu cavitati preparate care nu au fost protejate prin pansamente;

locuri retentive dentare cu placa bacteriana.

Factorii generali sunt:

perioada de sarcina;

perioada menstruala;

covalescenta dupa boli generale;

avitaminoze B, C;

stari de astenie;

anemii hipocrome.

Patogenia hiperesteziei dentinare

Tulburarile metabolice generale compusi toxici care se acumuleaza in pulpa dentara modificari biochimice la nivelul fibrelor nervoase o dereglare a conductibilitatii insotita si de o crestere a pragului de excitabilitate.

Pe anumite suprafete dentare, la un moment dat, apare o zona ce nu poate fi atinsa fara ca aceasta neinsemnata excitatie mecanica sa nu provoace o senzatie dureroasa greu de definit si de o coloratura afectiva ce produce celui in cauza o stare de iritare psihica, de nervozitate, mult mai greu de suportat ca o durere fizica.

Pentru ca hiperestezia dentinara sa apara este nevoie de existenta unor factori locali, reprezentati de:

placa dentara bacteriana cu o durata de cel putin cateva zile,

de resturi alimentare care sa favorizeze fermentatia acida,

de pH-ul acid care este responsabil de starea nevritica din aceasta zona.

Hiperestezia este prezenta si in stadiul incipient al proceselor carioase, in special al celor situate la coletul dentar. La atingerea cu un instrument, in timpul consultatiei, bolnavul semnaleaza o durere inexplicabila. In aceasta zona modificarile fermentative sunt deosebit de importante.

Uneori, in cazul cavitatilor carioase, la indepartarea dentinei ramolite din cavitate, se constata ca partile marginale periferice sunt mai sensibile decat partile centrale, datorita faptului ca la periferia cavitatii apare hiperestezia.

Spre deosebire de hipersensibilitate care are tendinta de ameliorare, hiperestezia are tendinta de agravare, in special in faza initiala pentru ca

Durere T evitarea folosirii T procese fermentative T modificari biochimice Tagravarea durerii.

Cu timpul, hiperestezia poate diminua, fie dupa ameliorarea conditiilor igienice locale, fie dupa normalizarea tonusului nervos.

Semnele clinice ale hiperesteziei sunt:

durerea provocata de excitanti mecanici (palparea cu sonda, instrumente rotative, presiune masticatorie)

durere cu o coloratura afectiva care produce pacientului o stare de nervozitate si irascibilitate care poate duce la fenomene nervoase la distanta (palpitatii, bradicardie, tulburari vasomotorii).

Coexistenta hipersensibilitatii si hiperesteziei

Aceasta simultaneitate se intalneste in urmatoarele situatii:

Cavitati gata preparate, neprotajate de obturatii provizorii sau cu pansamente provizorii mentinute timp indelungat, pansamente care s-au deteriorat la periferie;

Carii dentare cu evolutie lenta in interiorul carora gasim o zona de hipersensibilitate, iar la periferie (jonctiunea smalt-dentina) o zona de hiperestezie;

Bonturi coronare neprotejate (initial apare hipersensibilitate apoi hiperestezie).

Diagnosticul diferential al hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare

caria dentara incipienta-durerile provocate de rece sau dulce inceteaza odata cu indepartarea excitantului, prezenta dentinei;

fracturi dentare coronare cu camera pulpara deschisa, in care apar dureri la rece, dulce si la palparea cu sonda, dar se evidentiaza orificiul de deschidere al camerei pulpare;

carie dentara profunda, cu deschidere punctiforma a camerei pulpare, la care ca si in situatia precedenta se depisteaza orificiul de deschidere al camerei pulpare;

hiperemia preinflamatorie, la care durerile provocate de rece, dulce sau acru dureaza 8-10 minute dupa indepartarea excitantului.

Tratamentul hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare

Tratament preventiv care consta in:

- protejarea bonturilor slefuite cu lacuri dentare sau cape de protectie;

- protejarea cavitatilor care nu se restaureaza definitiv in aceeasi sedinta cu materiale bine adaptate, care sa nu fie mentinute timp indelungat;

- periajul dentar corect pentru indepartarea resturilor alimentare si impiedicarea formarii placii bacteriene.

Tratamentul curativ al hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare

Desensibilizare

- nitrat de potasiu - pasta de dinti 5% nitrat de potasiu Aqua-fresh Sensitive, Colgate Sensitive, Crest Sensitivity Protection, Sensodyne Extra Whitening, and Sensodyne Fresh Mint

Inchiderea tubulilor dentinari

Chirurgie parodontale (grefe)

Restaurari compozite, cis

Coroane de acoperire

Crearea de cepuri dentinare prin:

Ioni, saruri: fluorura de staniu simpla sau combinata cu fluorura de Na, oxalat de potasiu, oxid de fier, clorura de strontiu

Precipitanti - glutaraldehida

Rasini: sigilanti, metilmetacrilat (HEMA)

Kleinberg a rezumat recent modalitatile diferite folosite in tratamentul hipersensibilitatii si hiperesteziei dentinare in felul urmator:

Remineralizarea structurilor dentare;

Aplicare de oxalat de potasiu care formeaza oxalati de calciu in canaliculele dentinare;

Aplicare de fluorura de sodiu care formeaza fluorapatita mai putin solubila;

Impregnari cu nitrat de argint care precipita proteinele;

Aplicare de nitrat de potasiu care pare a fi foarte eficient ca desensibilizator

Aplicare de clorura de strontiu care formeaza hidroxiapatita de strontiu si fosfatul de strontiu.

3.Caria secundara marginala

Caria secundara marginala este procesul carios care apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturatie si marginea cavitatii, cu tendinta de evolutie in profunzime, povocand subminarea si fracturarea peretilor cavitatii sau imbolnavirea pulpei dentare.

Etiopatogenia

Conditia principala pentru aparitia cariei secundare marginale este crearea, la limita obturatiei cu suprafata de smalt a dintelui, a unor locuri retentive ce favorizeaza depunerea si stagnarea placii bacteriene.

Cauzele aparitiei acestor microspatii sunt:

fractura marginii obturatiei incorect adaptate sau fractura marginilor de smalt.

Modificari volumetrice,contractia de polimerizare

Factorii etiologici la dintii vitali

Greseli in prepararea cavitatilor:

La cavitatile de clasa I-a:

-prezenta smaltului cretos

marginal;

- mentinerea prismelor de smalt

nesutinute de dentina ;

- nu s-a efectuat bizotarea

La cavitatile de clasa a-II-a:

- nerespectarea principiului de rezistenta;

- nu s-au desfiintat punctele de contact cu dintele vecin;

- nebizotarea pragului gingival;

- realizarea unui istm prea ingust si nebizotarea sa;

Pentru cavitatile de clasa a-III-a, a-IV-a, a-V-a:

-nefinisarea conturului marginal;   

-neindepartarea in totalitate a smaltului modificat de culoare de la periferia cavitatii.

Greseli in obturarea cavitatilor

Prepararea incorecta a materialului de obturatie:

- amalgam subpreparat = contractie mare de priza;

-  utilizarea materialelor expirate;

- nerespectarea indicatiilor producatorului in ceea ce priveste proportiile de amestec ale partilor componente ale materialelor.

Tehnica incorecta de inserare in cavitate a materialului de obturatie

cantitate insuficienta de material;

-   condensare insuficienta a materialului;

-   aplicare incorecta a matricei dentare;

-  neacoperirea materialelor C.I.S cu lacuri izolatoare pentru 24 ore;

-  nerespectarea indicatiei de izolarea campului operator;

-  interpunerea intre materialul de obturatie si marginile de smalt a diverselor materiale utilizate ca baze propriu-zise;

-   interpunerea de material de cimentare intre incrustatie si peretele dentar.

neadaptarea etanse a inlay-urilor la marginile preparatiei;

Modelare si finisare incorecta a obturatiilor si inlay-rilor

- neadaptarea corecta a materialului de obturatie la marginea cavitatii, atat excesul cat si minimul determina conditii de retentie;

- modelare incorecta cu instrumente neadecvate ceea ce duce la indepartarea materialului de la marginea cavitatii;

-  tehnici gresite de indepartare a port- matricei, matricei si penei cu dislocarea materialului de la marginea cavitatii;

-   finisarea obturatiei facuta intempestiv;

-   finisarea in aceeasi sedinta a C.I.S;

- nelustruirea si neprelucrarea materialelor creaza zonelor de retentie;

Factori etiologici la dintii devitali sunt urmatorii:

- mentinerea unor pereti subminati, formati numai din smalt, fara scurtarea lor;

- neutilizarea tehnicii de substitutie dentinara;

- indicatie gresita a obturatiei armate;

- folosirea unor materiale de restaurare inadecvate ca rezistenta pentru zona dentara;

- inlay-uri neadaptate corect la peretii cavitatii.

Semne clinice

Semne subiective:

dureri produse de excitanti fizici, in special la rece si excitanti chimici, in special la dulce;

modificari de culoare a obturatiei, in special la dintii frontali;

durere la masticatie, in cazul obturatiilor fracturate si dislocate.

Semne obiective:

 - solutie de continuitate, evidentiata prin palparea cu sonda dentara, la limita dintre materialul de obturatie si tesutul dentar dur, care poate sa fie limitata ca zona de interesare sau poate sa inconjoare toti peretii obturatiei;

 - prezenta dentinei alterate, intr-o faza mai avansata;

- smaltul adiacent are culoare bruna sau alb cretoasa;

 - uneori la nivelul obturatiei, se constata un perete dentar fracturat sau se constata fracturarea obturatiei ocluzo-proximala, la nivelul istmului, cu bascularea si infundarea portiunii de obturatie aproximala in spatiul interdentar;

  - probele de vitalitate sunt pozitive.

Diagnostic pozitiv se pune pe urmatoarele semne principale:

- dinte cu obturatie coronara, cu solutie de continuitate intre obturatie si tesutul dentar dur;

- colorarea smaltului brun cafenie sau alb- cretoasa;

- prezenta dentinei alterate la palparea cu sonda;

- probe de vitalitate pozitive.

Diagnosticul diferential se face cu

- fractura coronara de cauza traumatica - smaltul are culoare normala si nu exista dentina alterata

- obturatii fizionomice cu pierdere de substanta- lipseste solutia de continuitate, iar smaltul are culoare normala;

- obturatii armate la care s-a fracturat pivotul radicular- solutia de continuitate este prezenta, dar lipseste dentina alterata si smaltul este normal colorat.

Evolutie si complicatii

Caria secundara marginala evolueaza in profunzime alterand dentina si subminand smaltul si peretii cavitatii.

Aceasta are ca rezultat:

fracturarea peretilor cavitatii

afectarea integritatii camerei pulpare si aparitia complicatiilor pulpare.

Tratamentul cariei secundare marginale

Tratamentul preventiv consta in eliminarea tuturor factorilor etiologici care pot interveni in producerea ei. Tratamentul curativ consta in indepartarea obligatorie a obturatiei coronare in totalitate, exereza dentinei alterate, prepararea conturului marginal al cavitatii corect si reobturarea cu material de restaurare adecvat.

4.Recidiva de carie

Este procesul patologic care se dezvolta sub obturatiile coronare, aparent corect efectuate si care are tendinta de a evolua spre camera pulpara, producand infectarea pulpei dentare, sau spre suprafata dintelui producand fracturarea acestuia.

Etiopatogenie

neindepartarea in totalitate a dentinei infectate;

neindepartarea in totalitate a resturilor de sange, saliva din cavitate inaintea aplicarii materialului restaurator;

uscarea incompleta a cavitatii inainte de aplicarea materialului de restauratie.

Semne clinice

- este nedureroasa in forma de debut si nu se poate diagnostica.

Semnele clinice apar cand ea evolueaza spre:

camera pulpara producand inflamatia pulpei dentare

suprafata dintelui provocand modificari de culoare ale smaltului la limita dintre obturatie si marginea cavitatii fara existenta unei solutii de continuitate intre acestea.

Dupa indepartarea obturatiei, corect adaptata la marginile cavitatii, se constata prezenta dentinei infectate pe peretele pulpar sau sub obturatia de baza.

La indepartarea dentinei alterate pacientul poate acuza sensibilitate dureroasa.

In cavitatile profunde indepartarea dentinei alterate poate duce la deschiderea camerei pulpare, situatie in care se constata prezenta pulpei vii, dureroasa la palpare si insotita de hemoragie.

Cand s-a produs necroza sau gangrena pulpei dentare, indepartarea dentinei alterate este nedureroasa, chiar daca se deschide camera pulpara.

Probele de vitalitate sunt pozitive in recidiva de carie care nu a produs complicatii pulpare.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza urmatoarelor semne:

         - obturatie coronara bine adaptata marginal;

         - coloratie alb-cretoasa a smaltului, decelabila prin transparenta sa, mai ales la nivelul cuspizilor;

         - semne clinice de pulpita (durere) sau coloratie anormala a dintelui daca a aparut necroza sau gangrena pulpara;

        - camera pulpara poate fi integra sau se deschide dupa indepartarea dentinei alterate;

         - probele de vitalitate sunt pozitive, daca dintele isi pastreaza vitalitatea sau negative daca apare necroza sau gangrena pulpara.

Diagnosticul diferential se poate face cu

        - necroza pulpara prin agenti fizici sau chimici - dintii au obturatie corecta, coroana modificata de culoare, la indepartarea obturatiei se constata dentina infectata, iar camera pulpara ramane integra;

        - gangrena pulpara - obturatia coronara este corecta, sub obturatie se constata lipsa obturatiei de baza cu prezenta dentinei alterate si deschiderea camerei pulpare;

        - caria secundara marginala - apare solutia de continuitate intre materialul de restaurare si tesutul dentar

Evolutie si complicatii

Recidiva de carie evolueaza cel mai frecvent spre camera pulpara, producand aparitia diverselor forme de pulpita. Atunci cand recidiva de carie are ca factor etiologic dentina alterata ramasa sub boltile cuspidiene, se produce fracturarea acestora. In cazurile in care caria secundara marginala se asociaza cu recidiva de carie, totdeauna se produce o complicatie pulpara insotita de o pierdere mare de substanta dentara dura coronara, ceea ce duce la compromiterea morfo-functionala a dintelui.

Tratamentul preventiv consta in eliminarea tuturor factorilor etiologici care o produc.

Tratamentul curativ consta in:

indepartarea in intregime a obturatiei coronare si a obturatiei de baza,

ablatia in totalitate a dentinei infectate,

prepararea unei cavitati corecte

reobturarea ei cu respectarea tuturor regulilor.

Atunci cand apare complicatia pulpara, se face tratamentul adecvat al acesteia, dupa care se prepara cavitatea care se reobtureaza utilizand materiale potrivite fiecarei situatii clinice.