 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
Semiologia leziunilor traumatice si netraumatice ale aparatului locomotor Principalele modalitati si mijloace de tratament
"Fixeaza-ti in minte chiar de acum o regula si un ideal de purtare carora sa te conformezi atat in singuratate cat si intre oameni, caci intelepciunea e a ta numai cand o dai altuia, astfel ea este numai in tine." Nicolae Iorga
Segmentele corpului = grinzi compozite
Osul = parghie vie
Membrele = lanturi cinematice
Alinieri
Ancorarea coloanei si curburile ei
Ansamblu unitar
Cauzele leziunilor ortopedice:
a. traumatisme industriale
b. accidente rutiere
c. accidente de sport
d. accidente casnice
Luxatie acromio-claviculara
Luxatia de cot
Osul
a. lung
b. plat
c. scurt
Fracturi
Fracturi articulare
Osul lung
- epifiza
- cartilajul de conjugare (in timpul cresterii),
-metafiza (bogata in vase de sange)
-diafiza acoperita de periost si cu un canal medular delimitat de endos.
Cat de bine sunt desenate oasele sa reziste la fractura
oasele sunt adaptate sa suporte incarcari
pentru a intelege comportamentul osului avem nevoie sa cunoastem
Selectia este a celor ce pot performa functia locomotorie
masa scheletului trebuie crescuta, hranita, carata, sustinuta, accelerata si decelerata la fiecare pas (pentru o alergare cu 20km/ora 30% din energie se exteriorizeaza)
reducerea masei osoase determina reducerea factorilor de siguranta si creste riscul fracturii
fracturile grave sunt necunoscute la tineri sau provin din actiuni nenaturale: accidente de automobil, sky sau glont
Adaptari ale osului
desenul a numeroase parti din schelet indica folosirea unei mase minime osoase:
Definitia fracturii
intreruperea continuitatii osului sau cartilajului
Fractura de oboseala
- Analiza fractala pe radiografia osoasa => identificarea subiectilor cu risc crescut.
- Indicele de textura osoasa este mai scazut in caz de fractura de oboseala
Grinda compozita
-pentru fiecare segment de membru trebuie considerate impreuna masa osoasa si cea musculara care formeaza o grinda compozita
-muschii care au contact pe intreaga suprafata care are tendinta de a se curba contracareaza aceasta tendinta pe care o transforma cu ajutorul antagonistilor intr-o forta de compresiune axiala excentrica
-exprimand solutia in termeni ca stress se constata ca varful de stress la os ar trebui sa fie de 75Mpa (sistem elastic), valoare gasita in membrele mamiferelor in timpul activitatilor incordate alergarea rapida saritura
Puncte delicate
Adaptarea formei la rezistenta se intoarce impotriva sigurantei. Ex colul femural uman si trohanterul.
-forma osului ingrosarea corticalei si aranjamentul trabeculelor osoase minimalizeaza masa osoasa necesara rezistentei la incarcarile impuse de locomotie (greutatea corpului si incarcarile musculare pun partea superioara a colului femural in tensiune iar partea inferioara in compresiune).
-caderea pe sold schimba situatia complet: partea inferioara a colului este pusa in tensiune iar partea superioara este in compresiune (inversarea situatiei normale).
-miscarea de rotatie forteaza structurile de rezistenta ale colului femural in directia in care sunt cel mai putin adaptate
Anamneza
varsta
sex
antecedente fiziologice
antecedente patologice
mecanismul leziunii
circumstantele in care s-a produs leziunea
modalitatea de asistare:
Semne functionale
durere intensa
impotenta functionala totala
Examenul fizic
Inspectia
- Palparea
- ROM (range of motion) trebuie cautat sau aflat in functie de posibilitati
- Evaluarea leziunilor ligamentare si ruptura tendonului
- Evaluarea initiala a politraumatismului urmeaza protocolul A.T.L.S. (the advanced trauma life support)
1. Inspectie
- deformatia - mai mult sau mai putin evienta
- bilantul starii cutanate (clasificarea lui Gustillo sau Cauchoix-Duparc)
- starea teritoriilor distale de fractura (neurologic si vascular).
2. Palparea
- intregului membru inclusiv articulatiile pentru a percepe crepitatiile, adesea companiate de leziunilor
3. Auscultatia
Cracmente osoase
Radiologie:
Evidentiaza:
articulatiile supra si sub-iacente
formele traiectului (mai frecvene sunt traiectele spiroide, mai rare sunt fracturile izolate ale tibiei sau fibulei)
Clasificare
In functie de un anumit element considerat criteriu
Varsta
fracturile copiilor
fracturile adultului
fracturile varstnicului
Grad de interesare
fractura completa daca intereseaza ambele corticale
fractura incompleta daca intereseaza numai o corticala (radiografic)
Starea tegumentelor
fractura inchisa pielea si tesuturile din vecinatatea osului, sunt intacte.
fractura deschisa focarul de fractura comunica cu exteriorul, pe orice cale
Traiect
transversale
oblice
spiroide
complexe (cominutive)
Deplasarile fragmentelor
deplasare antero - posterioara
deplasare laterala
angulare
rotatie decalaj
axiala
Localizare
precizeaza localizarea anatomica a focarului de fractura:
pentru osul lung se va putea preciza:
Felul traiectului
fractura transversala traiectul perpendicular pe axa lunga a osului
fractura oblica orientarea planului de fractura in raport cu cele trei plane cardinale:
fractura spiroida traiect infasoara axa unui os lung => mai greu de descris
fractura complexa (cu mai multe fragmente) - se precizeze daca exista un contact intre principalele fragmente: proximal si distal.
Fractura prin avulsie sau smulgere un fragment osos tinut departe de pozitia normala prin contractia unui muschi sau rezistenta unui ligament.
Tasarea urmeaza compresiunii osului => depresiune
Clasificarea AO
Humerus 1.
Radius-ulna 2.
Femur 3.
Tibia-Fibula 4.
Coloana 5.
Pelvisul 6.
Mana 7.
Piciorul 8.
Toate oasele ramase sunt clasificate sub cifra 9. Patela 91.1, Clavicula 91.2., Scapula 91.3, Mandibula 92. Oasele faciale si craniu 93.
Fiecare os lung are 3 segmente: proximal, diafizar si distal. Segmentul maleolar este clasificat ca al 4-lea segment al tibiei.
Mecanismul de fractura
efect de incovoiere => exagerarea curburii fiziologice (fracturi prin flexie) sau redresarea curburi fiziologice (fracturi prin extensie) => traiect oblic
efect de forfecare => traiect transversal
efect de torsiune prin aplicarea unui cuplu de torsiune tangential la suprafata cilindrului osos => traiect spiroid
compresiune axiala prin actiunea convergenta a fortelor
actiunea divergenta a fortelor =>
Evolutie
consolidare la 3 la 6 luni
Vindecarea fracturilor
faza inflamatorie
tesutul de granulatie
formarea calusului
depozitele osoase lamelare
remodelarea
Influentarea vindecarii
varsta
comorbiditatile
medicamentele folosite
factori socio-culturali
nutritie
Factori de risc pentru complicatii
- intarzierile de consolidare, pseudartrozele, osteitele, durerile cronice
Complicatii imediate :
neuro-vasculare sunt rare
deschiderea focarului de fractura discutate frecvent dupa clasificarea Gustillo
Complicatii acute
infectiile complica fracturile deschise si fac tratamentul dificil
deplasarile secundare sunt prezente in tratamentul ortopedic al fracturilor instabile
necrozele cutanate apar in primele zile la fracturile care au suferit deplasari.
- sindromul de loja (compartiment) - reprezinta o urgenta absoluta prin sechelele sale grave si impune o aponevrotomie:
Sindrom Volkmann
durere,
paloare,
pulsatii,
parestezii
paralizii.
Complicatii tardive
intarzierile in consolidare prin:
1. stare generala proasta
2. defectuoasa.
Pseudartroza:
1. aseptica
2. Septica
3. antreneaza un tratament chirurgical
osteita cu stafilococ auriu - prognostic prost si tratament chirurgical lung
calusul vicios - scundar:
-deplasarilor neglijate
-imperfectiunilor de tratament
-putin tolerate
-evolutia se face spre artroze.
Tratamentul fracturilor
Nonchirurgical
Chirurgical
Complicatiile imobilizarii si decubitusului.
- Escarele
- Complicatiile cardiovasculare
- Complicatii respiratorii
- Complicatii ale aparatului locomotor
- Complicatii osoase - osteoporoza. - - Redori articulare
- Musculare
- Complicatii neurologice si comportamentale
-compresiunea nervilor periferici
-consecinte psihice
- Complicatii digestive si urinare
-reflux gastro-esofagian, rute false, constipatii
-complicatii urinare: retentie, infectii ascendente
- Infectii nosocomiale
Tratamentul initial al fracturilor
realinierea segmentelor de membru fracturat pe atela.
starea neuro-vasculara est evaluata si documentata inainte si dupa realiniere si imobilizare.
daca pacientul oprezinta fractura deschisa se face rapid o hemostaza in focarul de fractura (esentiala) apoi un pansament steril
- imobilizarea tine cont de complicatiile neuro-vasculare prezente sau viitoare posibile
Aparatul ghipsat
Confectionarea unui aparat ghipsat = act medical care angajeaza responsabilitatea medicului care-l executa sau care dispune executarea lui.
Scopul: Imobilizarea regiunii traumatizate in pozitie functionala, stabila si confortabila pana la vindecarea leziunilor
Indicatii:
1.fracturi,
2.afectiuni ortopedice,
3.leziunilor de parti moi (tendoane, ligamente),
4.leziunilor articulare (se pune in repaus articulatia ca in cazul artritelor septice)
- Complicatiile de gravitati diferite
-Supravegherea este esentiala in prevenirea complicatiilor si face parte integrala din tratamentul unei fracturi, a unei entorse sau a unei artrite.
-Educatia pacientului este fundamentala
Tipuri de materiale
- benzile textile preimpregnate cu ghips
- benzile de rasina
Tipurile de aparat confectionat
- simpla atela in forma de jghiab
- aparatul ghipsat circular
Denumirile apratelor ghipsate M. S.
- Manusa imobilizeaza pumnul
- Mansetele antebrahiale sau antebrahipo-palmare au pruncte de sprijin pe antebrat si mana
- Atela comisurala (ia sprijin pe prima comisura) se vorbeste astfel de atela de deschidere comisurala caci ea mentine deschisa prima comisura
- Atela ghipsata posterioara sau ghipsul brahio-antebrahial (imobilizeaza bratul si antebratul),
- Aparatul brahio-antebrahio-palmar (are sprijin pe cele trei segmente)
Denumirile apratelor ghipsate M. I.
- Cizma (imobilizeaza gamba si piciorul)
- Aparatul cruro-gambier (porneste de la regiunea inghinala si se opreste la nivelul maleolelor)
- Cruro-pedios (de la coapsa la picior)
- Pelvi-pedios (are priza pe pelvis si se opreste la nivelul piciorului cand prinde ambele membre inferioare (se vorbeste de pelvi-bipedios)
Supravegherea imobilizarii
Durerea
Tulburarile de sensibilitate
Caldura
Culoarea extremitatilor
Complicatiile secundare:
1.edem,
2.cianoza, - 3.caldura, - -- 1 1 4.sensibilitate,
5.motricitate puls etc.
Supravegherea biologica
-Coagularea sanguina
-Bilantul infectios
Radiografiile de control
- 2,7,14,21,30,45, 60 si 90
Complicatii
Vasculare (presiune circumferentiala permanenta pe membru prin defect de realizare, edem secundar prin obstacol pentru returul venos => edem si cianoza a extremitatilor. Se previne prin ridicarea membrului imobilizat, reeducare sub aparat ghipsat.
- Escarele
-Plagile si iritatiile cutanate
-Amiotrofia
-Redoarea
-Osteoporoza
Tratamentul chirurgical
-Osteosinteza cu focar deschis: reducerea se face cu cer deschis, prin abord direct al focarului de fractura.
-Solida, permite mobilizarea preecoce
-Contentia este asigurata prin mijloace de osteosinteza:
1. Tije: Ender, Kirschner, Kempf
2. placa insurubata,
3. brose,
4. cerclaje.
Avantaje
- reducere anatomica
- renuntare la aparatul ghipsat
- permite mobilizarea precoce a articulatiilor
Iconveniente
Deschiderea focarului de fractura
deperiostarea fragmentelor poate fi la originea tulburarilor consolidarii, al infectiilor
Osteosinteza cu focar inchis
Reducerea prin manevre externe sub control RxTV
Evita deschiderea focarului de fractura
mijloacele de osteosinteza adaptate structurii osului.
Nu se renunta la aparatul ghipsat in afara montajului stabil (cui zavorat)
Risc de calus in rotatie +++ => interes pentru tija zavorata)
Fixatorul extern
Este utilizat in fracturile larg deschise.
Contentie solida
Cicatrizare cutanata controlabila
Mobilizare precoce a articulatiilor
Inconveniente: fisa fixatorului extern poate fi la originea osteitei localizate, a redorilor de glezna prin leziuni musculare ale lojei anterioare
Indicatiile depind de starea tegumentului, tipul de fractura si sediu, leziuni asociate, varsta pacientului si antecedentele pacientului si tendinta scolilor
Indicatii in fracturile inchise
Tratamentul otopedic in :
Tratamentul chirurgical
Indicatii in fracturile deschise
Este o urgenta si starea tegumentului cionditioneaza indicatiile
Tipul I au aceleasi indicatii ca si fracturile inchise
Tipul II si mai ales tipul III reclama fixatorul extern
Tratamentul (managementul) fracturilor deschise
- hemostaza
- prevenirea infectiei si tetanosului (Cefazolin ori clindamycin pentru tipul I sau II), aminoglycoside (tobramicin) pentru tipul III. Penicilina se foloseste pentru prevenirea infectiei cu Clostridium perfringens sau cu Clostridium tetanii. Nu se folosesc profilactic quinolonele pentru ca dezvolta rapid rezistenta la stafilococ. Se pastreaza ca rezerva intrucat sunt antibiotice utile in tratamentul infectiilor dupa implante
- instalarea irigarii si debridarii plagii in sala de operatii. In primele 24-48 de ore dupa debridare este recomandata inchiderea sau atunci cand plaga este curata. Antibioterapia se mai mentine 2 zile.
- restabilirea functiei membrului lezat
- managementul depinde de tipul de fractura si de sediul ei. Plaga este subsecvent stabilizata.
Tehnicile nonoperative
- reducere cu focar inchis
- imobilizare
Indicatiile chirurgicale
esuarea managementului nonoperator
fracturi instabile (care nu se pot mentine in mod adecvat)
deplasarile fracturilor intraarticulare cu mai mult de 2mm
fracturi despre care se stie ca evolueaza prost cu tratament ortopedic nesangerand (fracturile colului femoral)
fracturi patologice
fracturi multiple care cuprind bazinul, femurul ori vertebrele
fracturi deschise sau complicate prin deschiderea focarului
fracturi la indivizi cu risc mare pentru tratamentul nonchirurgical (batrani care au risc mare la imobilizari prelungite cu fracturi ale femurului proximal)
fracturi in ariile de crestere ale unui schelet imatur care determina oprirea activitatii cartilajului de crestere (Salter-Harris tip III-IV)
intarzieri in consolidare ori pseudartroze care nu raspund la tratament nonoperativ
Contraindicatii ale tratamentului chirurgical
infectiile active (locale sau sistemice) ori osteomielite
tesut moale care compromite acoperirea fracturii ori abordul chirurgical pentru ca tesutul este de proasta calitate dupa arsuri, cicatrici ori infectii active
- conditii medicale care contraindica chirurgia sau anestezia (infarctul miocardic acut)
- cauze in care o amputatie este mai buna decat un membru sechelar
Tratamente asociate
- Chirurgicale.
- Gesturi asociate sau amanarea acoperirii cutanate (grefe dermo-epidermice, lambouri)
Medicamentoase
Prevenirea tetanosului
Antibioterapie parenterala
Tratament antitrombortic/anticoagulant
Antalghice
Crioterapie
Kineziterapie
Mers cu ajutorul c arjelor cu sau fara sprijin
Contractii ales cvadricepsului
Mobilizarea degetelor
Mobilizarea articulatiilor vecine daca osteosinteza este suficient de solida pentru a nu folosi aparat ghipsat
- Reluarea sprijinului depinde de tipul de fractura a fracturii a tipului de tratament si supravegherea xconsolidarii
- Tratament si compsicatii tardive
- Acte adesea delicate, realizari cu mijloace specializate si dupa bilantul loco-regional si general, indispensabil pentru a pune indicatii terapeutice
Pseudartroze
Pseudartroze aseptice necesitand :
Alinierea fragmentelor cu osteosinteza solida
Stimularea consolidarii (prin decorticare avivarea corticalelor, cel mai adesea)
Aport osos compolementar prin grefe osoase cortico=-spongioase necesare.
Pseudartroze septice
Tratament dificil
- Interventiile stabilizeaza focarul pseudartrozelor (fixare externa pentru a controla cicatrizarea osoasa (prion aport osos)
- Cicatrizare cutanata
Calusul vicios
- Osteotomia de corectie
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
