Starea de sanatate a populatiei si factorii care o conditioneaza.

Actiunile de sanatate publica s-au focalizat mereu asupra relatiilor dintre mediul de viata si activitate si starea de sanatate. In prezent aceste relatii trebuie privite dintr-o perspectiva globala, pentru ca sunt necesare interventii si actiuni care sa asigure o dezvoltare durabila pentru a contracara efectele daunatoare asupra sanatatii exercitate de dezvoltarea socio-economica actuala. Cadrul recent de reglementare a dezvoltarii este cuprins in Rezolutia Conferintei ONU privind Mediul si Dezvoltarea din 1992 care recunoaste si stabileste rolul comunitatilor in dezvoltarea durabila si sanatoasa precum si in programul de actiune al ONU cuprins in "Agenda 21". Aceste recomandari presupun si planuri noi de abordare a dezvoltarii in care trebuie sa se implice comunitatile mari si mici cu toate serviciile care participa la prevenirea imbolnavirilor, mentinerea si promovarea sanatatii in raport cu particularitatile locale.

i. Starea de sanatate a populatiei, reper - componenta a calitatii vietii.

Exista diferite moduri de definire a starii de sanatate si a factorilor care o influenteaza. Unul dintre cele mai cunoscute este cuprins in definitia din "Constitutia OMS": - Sanatatea este completa bunastare fizica, mentala si sociala, nu numai lipsa bolilor si a infirmitatilor - despre care am mai scris in capitolele anterioare. Atingerea celui mai inalt standard posibil de sanatate este unul din drepturile fundamentale ale oricarei fiinte umane, indiferent de rasa, religie, optiuni politice sau conditii economice si sociale. Dar, aceasta descriere a sanatatii ridica problema definirii bunastarii sociale si a modului de masurare a acesteia. Cu toate impedimentele ei, definitia are caracteristici puternice care nu pot fi trecute cu vederea. Sanatatea este un concept complex. Ea nu se refera daor la lisa bolilor ci la prezenta unui numar de componente cum ar fi de exemplu unde traiesc, locuiesc si muncesc oamenii, care sunt serviciile si sprijinul de care beneficiaza prin organizarea sociala si care este starea mediului lor construit si natural. Toti acesti factori determina intr-o masura mai mica sau mai mare starea lor de sanatate.

ii. Implicatiile sanatatii/bolii la nivel comunitar.

Profesiunea medicala a dominat si domina inca serviciile de sanatate si de planificare a acesteia. Miscarea initiala de sanatate publica s-a impus prin lucrarile care au demonstrat efectele sanitare ale actiunilor asupra unor factori de mediu cum au fost: controlul aprovizionarii cu apa potabila, colectarea igienica a apelor fecaloid menajere si controlul conditiilor de locuit. Apoi, in ultimul secol medicina si-a concentrat actiunile si interventiile asupra bolilor individuale in loc sa se adreseze populatiei ca un intreg.

Modelul medical focalizat pe interventiile asupra bolnavilor si a bolilor, considera organismul ca o masina si sanatatea ca opusul bolii. Au fost folosite tehnici tot mai sofisticate pentru diagnosticul si tratamentul bolilor. Tehnicile preventive ca imunizarile si triajul (screeningul) pentru depistarea unor afectiuni s-au dovedit a fi insa de prima importanta pentru prevenirea imbolnavirilor si intr-o mare masura mai eficiente, cel putin din punct de vedere economic, pentru mentinerea sanatatii populatiei decat tratarea bolnavilor.

Acest mod de abordare a sanatatii a atras in mare masura resposabilitatea serviciilor medicale pentru mentinerea si promovarea sanatatii. Multe servicii nationale de sanatate aloca majoritatea fondurilor pentru ingrijirea bolnavilor si recuperarea unor boli cronice si prea putine pentru ingrijirea sanatatii populatiei. De ex. in Anglia se cheltuieste doar 2-3% din bugetul anual de sanatate pentru promovarea sanatatii, iar in SUA cca 1%, sau si mai putin in Romania. O mare parte din bugetul de promovare a sanatatii se cheltuieste pe difuzarea informatiilor privind imbolnavirile si foarte putin pentru metodele si practicile de ingrijire a sanatatii.

Modelul social al sanatatii este diferit de cel descris mai sus. El considera sanatatea ca un rezultat al efectelor tuturor factorilor care afecteaza viata indvidului, familiei si comunitatii prin toate mijloacele posibile. Whitehead & Dahlgren descriu acest model ca o influenta a diferitelor straturi constituite de acesti factori. In centru se afla individul cu mostenirea sa genetica. Sanatatea lui este influentata de straturile care il incojoara formate din factorii determinanti.

Astfel primul strat este comportamentul individual si stilul personal de viata care pot deteriora sau promova sanatatea. Indivizii pot fi afectati de modelul de comportament al prietenilor si de obiceiurile si normele comunitatii.

Al doilea strat este format de influenta sociala si comunitara care asigura un ajutor mutual membrilor care se afla in dificultate si au conditii de viata nefavorabile. Dar in multe cazuri acest sprijin poate lipsi sau poate avea un efect negativ. (de ex. fumatul, consumul de alcool si/sau de droguri ilicite, comportamentul sexual libertin, etc)

Cel de al treilea strat include factorii structurali ca: locuinta, conditiile de munca, accesul la servicii cum sunt transportul, ingrijirile medicale, conditiile mediului de baza: apa, aerul, alimentatia, solul, radiatiile etc.

In 1986, la prima Conferinta Internationala de Promovare a Sanatatii de la Ottawa, Canada, s-a declarat ca pentru mentinerea si promovarea sanatatii conditiile fundamentale ce trebuie indeplinite sunt: pacea, locuinta, educatia, alimentatia, venitul, un ecosistem stabil, resurse durabile, justitie si echitate sociala.

	Varsta, sex si ereditate

v

Principalii determinanti ai sanatatii dupa Whitehead & Dahlgren

Toti acesti factori pot afecta intrega societate: conditiile socio-economice, culturale si de mediu. Conditiile economice si conditiile de pe piata muncii din fiecare tara influenteaza toti factorii care determina starea de sanatate, dar in mod special credintele culturale care predomina in societate. De ex. modul in care este vazuta femeia, sau statutul acordat minoritatilor, pot compromite posibilitatile lor de a trai mai bine. In ultima decada a devenit din ce in ce mai evident ca dezvoltarea durabila a ecosistemului pe glob este un factor crucial pentru mentinerea sanatatii. Factorii care formeaza acest curcubeu sunt in interrelatii si se influenteaza reciproc.

iii.Diagnosticul starii de sanatate a populatiei.

Indicatorii pozitivi/directi ai sanatatii.

In acest paragraf vom analiza doar trei factori care pot fi folositi cu usurinta in practica si aduc informatii relevante asupra starii de sanatate: dezvoltarea fizica, dezvoltarea neuropsihica si speranta de viata la nastere.

Dezvoltarea fizica.

Pana la atingerea stadiului de adult, cresterea si dezvoltarea respecta principiile generale care stau la baza oricarei dezvoltari umane. Legile acestei dezvoltari pot fi definite astfel:

Dezvoltarea implica inlocuirea progresiva a structurilor si functiunilor simple, prin structuri si functiuni complexe.

Dezvoltarea este in acelesi timp continua si intermitenta. Cu alte cuvinte, unele etape depind de dezvoltarea anterioara, in timp ce unele caracteristici si functiuni se dezvolta intr-un mod independent in raport cu experienta trecuta si cu structurile stabilite.

Dezvoltarea este o functie de integrare si interactiune intre factorii genetici si factorii ecologici.

Analiza modului in care se face cresterea, ne arata ca viteza acestui fenomen descreste inca de la nastere, mai precis dupa luna a IV-a a vietii intrauterine, pana in momentul pubertatii cand se produce o accelerare puternica denumita puseul pubertar. De la nastere pana la 4-5 ani, viteza de crestere scade treptat, pentru a se mentine pe o panta mai putin abrupta intre 5 si 12-13 ani cand incepe puseul de crestere pubertara care dureaza cca doi ani, dupa care scade din nou pana la 18-20 de ani cand inceteaza definitiv. Inaltimea atinsa, este inaltimea definitiva a adultului. Tanner JM [184], demonstreaza ca fenomenul cresterii in inaltime nu se face nici pe paliere nici in salturi.

Factorii care conditioneaza cresterea si dezvoltarea fizica au fost analizati in capitolele anterioare. In acest capitol procesul complex al dezvoltarii fizice este analizat prin prizma starii de sanatate, pentru ca masurarea lui arata in mod obiectiv un aspect important al sanatatii asa cum este considerat in diferitele dimensiuni ale acesteia.

Pentru copii si tineri, acest proces devine o componenta indispensabila intr-o definitie dedicata lor de un comitet de experti americani, preocupati de identificarea unor criterii pragmatice, operationale, de masurare a sanatatii la aceasta categorie de populatie.[4]

Bazat pe cunostintele actuale, acest comitet a definit trei domenii distincte dar legate de sanatatea copiilor si anume:

Modificarile sanatatii, care capteaza tulburarile (disfunctiile), sau bolile sistemelor organismului uman;

Functionarea, care se concentreaza pe manifestarile sanatatii in viata zilnica a individului; si

Potentialul sanatatii, care capteaza calitatile dezvoltarii si aspectele pozitive ale sanatatii, cum sunt: competenta, capacitatea si potentialul de dezvoltare care-i permit sa raspunda la provocarile fizice, psihologice si sociale, precum si la factorii de risc care cresc vulnerabilitatea la diferite boli sau la diminuarea sanatatii.[4]

Exista o varietate de scheme potentiale pentru clasificarea influentelor asupra sanatatii. In general se recunoaste ca sanatatea copilului este afectata de factorii din mediul fizic si social in care traieste, dar si contextul de aplicare al politicilor si serviciilor care ii sunt destinate. Cercetarile au demonstrat ca acesti factori interactioneaza cu biologia si comportamentul copilului si-i determina sanatatea.[4] Cu toate acestea sunt necesare masuri de monitorizare a originilor si disparitatilor starii de sanatate, pentru ca intelegerea factorilor care actioneaza la nivel socio-economic este inca neclara si multi dintre acestia actioneaza in copilaria timpurie.

Dezvoltarea neuropsihica.

Este o caracteristica esentiala a conceptului de sanatate si nu poate lipsi din activitatea de evaluare a acesteia. Definirea sanatatii mentale si a bunastarii psihice este dificil de cuprins in norme practice. Si acest aspect a fost prezentat anterior in detaliu.

Sanatatea mentala.

Cunostintele pe care le avem despre asocierea dintre unele fenomene din copilarie si sanatatea mentala la varsta adulta, sugereaza strategii preventive, care inglobeaza alte activitati decat cele care sunt folosite de obicei pentru tratamentul copiilor afectati.

Inaite de a reexamina acest subiect, trebuie sa ne intrebam daca problemele de sanatate mentala ale adultului isi au cu adevarat originea in copilarie. In aceasta privinta, probele par a fi convingatoare. Numeroase tulburari psihice survin in familii in care se sugereaza influenta unor gene comune si un mediu similar in copilarie. Daca definim copilaria prin perioada de varsta cuprinsa intre conceptie si 16-18 ani, exista o serie de metode de a pune in opera modele de reducere a riscului in viitor. Printre acestea trebuie sa citam: consultatiile (sfaturile) genetice, ingrijirile prenatale si postnatale, precum si eforturile menite sa previna tulburarile de comportament si emotionale din copilarie, despre care se stie ca se prelungesc pana la varsta adulta.

Dezvoltarea comportamentului copilului influenteaza expunerea la diferitii factori de mediu. Astfel, copilul trece tipic intre 6 luni si 2 ani printr-un stadiu de explorare orala intensa, expunandu-l la un risc mare de contact cu tot felul de agenti patogeni, dar si cu Pb, As si creozot, folosite la vopsirea si impregnarea lemnului, dar si la toxicele din jucarii sau din nisipul in care se joaca. De indata ce pot merge, domeniul explorarilor creste paralel cu cresterea riscului de expunere la diferite pericole de accidentare si de intoxicare. Cand devine adolescent, castiga o independenta fizica tot mai mare, dar nu are inca discernamantul si abilitatea de a gandi abstract, judeca gresit sau ignora riscurile, astfel ca se plaseaza singur in situatii fara iesire crezand ca lui nu i se poate intampla nimic. Etichetat ca bravada, acest comportament semnalizeaza de fapt o imaturitate socio-comportamentala.

Coeficientul de dezvoltare (QD) si coeficientul de inteligenta (QI).

Evaluarea dezvoltarii neuropsihice la copilul mic de la nastere pana la 5-6 ani se face dupa urmarirea atenta a dezvoltarii functionale. In acest scop se folosesc teste speciale care evalueaza dezvoltarea motorie, cognitiva, verbala si social - afectiva in functie de varsta. Printre testele de dezvoltare folosite in vederea depistarii copiilor problema avem: Testul Institutului de Igiena Bucuresti, DDST, Testul Lingam, Baby Scales of Infant Development (3 - 30 luni), Kaufman Assesment Battery of Children (K - ABC) etc. Intr-o lucrare recenta, N. Mitrofan [5], face precizari in legatua cu modul de caracterizare actuala al celor doua tipuri de teste: de inteligenta si de dezvoltare. "Asa dupa cum a fost precizat, testele de inteligenta fac si ele parte din categoria instrumentelor folosite pentru masurarea dezvoltarii psiho-comportamentale a prescolarilor, deosebirea principala constand in faptul ca ele masoara un anumit aspect al dezvoltarii si anume, dezvoltarea cognitiva. Obiectivele urmarite de aceste teste sunt precizate chiar din denumirea lor. In baza rezultatelor obtinute in urma utilizarii acestor instrumente psihodiagnostice, se calculeaza indicatori sintetici ai dezvoltarii cognitive, cum ar fi coeficientul de inteligenta (QI), global sau partial, indexul dezvoltarii generale cognitive (IGC) etc." Autorul subliniaza ca testele de dezvoltare nu sunt asa de bine realizate, nivelul de incredere este mai scazut si, testele de inteligenta folosite pentru prescolari sunt raportate la norme, in timp ce testele pentru masurarea dezvoltarii sunt raportate la criteriu, altele la norme si altele si la criterii si la norme.

Desi examinarile copilului sanatos sunt etichetate pentru anumite varste, dezvoltarea este un proces nu o stare, asa ca datele descriu mai corect situatii in evolutie, in dinamica, decat stari de fapt. De aceasta trebuie sa se tina cont la interpretarea rezultatelor cu ocazia oricarei examinari.

In toata perioada de crestere si dezvoltare, de la nastere pana la maturitate, copilul, adolescentul si tanarul au nevoie de ocrotirea familiei, de o familie sanatoasa asa cum in perioada intrauterina fatul are nevoie de o mama sanatoasa. Statusul familiei este esential pentru a asigura punerea in valoare deplina a potentialului genetic. Familia asigura ingrijirile in toate perioadele ulterioare nasterii pana la obtinerea la maturitate a independentei complete. In familie se desfasoara cea mai mare parte a vietii copilului. Aici mananca, se spala / este spalat, imbracat, ocrotit, stimulat, supravegheat si ferit de accidente; aici invata sa vorbeasca, sa cunoasca mediul inconjurator; aici este in siguranta si de aici se poate aventura in explorare si cunoastere; aici este iubit si sfatuit. Toate acestea sunt necesare pentru o dezvoltare normala a SNC si a functiilor sale. Consecintele perturbarii functiilor familiei asupra dezvoltarii ulterioare sunt tot mai frecvent evidentiate in studiile celor care se apleaca asupra imbolnavirilor si sunt foarte importante pentru medicina preventiva si pentru promovarea sanatatii.

Am insistat asa de mult asupra modului de diagnosticare si evaluare a sanatatii neuro-psiho-motorii, pentru a evidentia dificultatile pe care le intampina orice cercetare in efortul de precizare al nivelului sanatatii mentale la toate varstele, dar mai ales la varstele mici. Acesta este principalul motiv pentru care cele mai multe cercetari se limiteaza la cazuri individuale si grupuri mici de copii si foarte putine la esantioane reprezentative. Este mai mult ca sigur ca germenele principalelor afectiuni neuro-psihice se poate sesiza inca de la o varsta mica, dar acest lucru este ingreunat de dificultatile metodologice si costurile foarte ridicate existente in prezent. Efectul acestor 'deficiente' se va face simtit in viata adulta, sau chiar mai precoce in copilarie, adolescenta sau tinerete, perioade in care afectiunile neuro-psihice se manifesta aparent din senin.

Speranta de viata la nastere, durata medie de viata.

Speranta de viata, reprezinta varata medie la care se produce decesul. Ea este influentata nu numai de starea de sanatate/boala ci si de factori sociali ca educatie, activitate profesionala, factori din mediul de viata ca locuinta, alimentarea cu apa potabila, evacuarea reziduurilor menajere si comunale (lichide si solide).

Indicatorul este folosit de societatile de asigurari care au calculat pe baza lui prima de asigurare care este in functie de numarul de ani pe care ii mai poate trai in medie o persoana la o anumita varsta.. Tabelele de supravietuire se construiesc pe baza relatiei dintre numarul populatiei la o anumita varsta (de ex. la nastere, la 15, 45, 65 de ani) si decesele produse la acea varsta. Speranta de viata a crescut continuu in ultimul secol in toata lumea gratie ameliorarii conditiilor de viata si activitate. Cresterea este mai evidenta la varstele mici si devine mai redusa la varstele inaintate. De ex. speranta de viata la nastere a crescut in Anglia intre 1841 si 1977-79 cu 30 de ani (o crestere de 75%), in timp ce la 65 de ani ea a crescut cu 1,7 ani (o crestere de 14,7%).[7] Si in Romania evolutia acestui indicator s-a ameliorat. Aceasta situatie se mentine in toate structurile administrative. Pe judete, extremele sunt date de Judetul Satu Mare cu speranta de viata cea mai mica si Judetul Buzau cu valoarea cea mai mare. Intr-un studiu efectuat in Judetul Brasov de E. Chefneux [6] pentru perioada 1979-1989, speranta de viata la nastere era de 70,92 ani la ambele sexe, fiind de 67,79 ani la barbati si de 74,26 ani la femei. (peste media pe tara la ambele sexe).

La fel ca in situatia pe tara si la nivelul unui judet, de ex a judetului Brasov, exista diferente privind speranta de viata si intre cele doua medii urban si rural, dar in favoarea mediului rural, diferenta fiind de peste 2 ani.

Durata medie de viata reprezinta numarul de ani traiti de la nastere la deces. Din datele culese in diferite tari se poate calcula si prezice numarul mediu de ani traiti. El este mai mare in tarile bogate si mai mic in cele sarace. In Romania, durata medie de viata este mai mare in mediul urban decat in mediul rural la ambele sexe, diferenta fiind mai mare la barbati (1,63ani), decat la femei (1,29ani). Pe sexe, durata medie de viata a evoluat diferit. S-a ameliorat usor la femei si a scazut continuu la barbati determinand un decalaj de 7 ani intre cele doua sexe.

Indicatorii negativi/indirecti ai sanatatii, mortalitatea, morbiditatea si invaliditatea.

In 1988, in Romania de ex, principalele zece cauze de deces pe grupe de varsta la sexul masculin, respectiv sexul feminin erau:

Se poate constata ca o serie de afectiuni cauzatoare de decese premature, pot fi evitate castigandu-se ani de viata, de exemplu: accidentele, traumatismele si otravirile. Multe din bolile de mai sus se pot trata cu succes, de exemplu: pneumonia, bolile infectioase si parazitare. Si acest fapt evidentiaza ca se pot evita decese premature. Marea majoritate a cauzelor de deces, este dependenta de factori din mediul de viata si de stilul de viata al copilului sau al apartinatorilor care il ingrijesc, cum sunt bolile digestive, bolile sistemului genito-urinar, bolile sistemului circulator si cele ale sistemului nervos. Multe boli isi au originea, in perioada graviditatii si perioada perinatala. Asa avem unele boli ale sistemului nervos, epilepsia, anomaliile congenitale etc.. In toate cazurile conditiile de viata si munca influenteaza direct si indirect, durata, evolutia si gravitatea afectiunilor mentionate mai sus. Mediul este prezent pretutindeni unde este viata si influenta lui este atotcuprinzatoare. Calitatea lui poate potenta sanatatea, sau agrava boala. [8-17] Aceste influente sunt mult mai evidente in perioadele de crestere si dezvoltare prin care trece copilul de la nastere pana cand devine adult, dar si in tot restul vietii.[18-25] De aceea medicul scolar foloseste igiena pentru restabilirea, protejarea si promovarea sanatatii copiilor, adolescentilor si tinerilor prin programe comlexe din care supravegherea factorilor de mediu nu lipseste ci detine o pondere importanta. Pentru aceasta categorie de populatie, o importanta deosebita o are mediul social. Mediul social, este mediul in care viitorul adult se formeaza. Aici, se pun bazele comportamentului in fiecare moment. Aici se desfasoara procesul de invatare, un proces continuu, in care scoala si educatia obligatorie sunt doar etapele in care se pun bazele si se perfectioneaza algoritmul invatarii si, se asigura "infrastructura". [24, 26-32] Este preocupant faptul ca pentru un mare numar de societati civile, in educatia obligatorie, pentru sanatate, pentru promovarea sanatatii si pentru promovarea sanatatii mediului, timpul si mijloacele materiale si umane, sunt inca foarte putin reprezentate, ignorandu-se valoarea sanatatii ca resursa a dezvoltarii durabile. Ignorarea sau neglijarea problemelor de sanatate in etapa de crestere si dezvoltare, are ca efect compromiterea sanatatii nu numai in aceasta perioada, ci si in tot restul vietii. Ceeace se pierde in aceasta perioada, de cele mai multe ori nu se mai poate recupera. Igiena copiilor, adolescentilor si tinerilor ne ajuta ca intelegand mai bine etapele cresterii si dezvoltarii omului, sa punem bazele unei dezvoltari durabile a viitorului adult, facilitand prin toate mijloacele posibile, manifestarea deplina a potentialului genetic al fiecaruia si prin aceasta al intregii societati.

Mortalitatea. Mortalitatea exprima efectul final al bolilor si, ca indicator negativ este cel mai cunoscut si des folosit in caracterizarea starii de sanatate.

Mortalitatea generala. Este fenomenul demografic al deceselor intr-o populatie data si intr-o perioada de timp, de obicei un an. Ea are implicatii in cresterea numerica a populatiei si influenteaza structura pe grupe de varsta a acesteia. Mortalitatea generala este un indicator important de masurare a starii de sanatate la nivel populational, permitand identificarea problemelor prioritare de sanatate si abordarea actiunilor de prevenire a imbolnavirilor si promovare a sanatatii in functie de ierarhia stabilita. Mortalitatea serveste la planificarea sanitara a resurselor si la evaluarea eficientei sistemului sanitar. Fiind puterinc dependenta de dezvoltarea economico sociala si de caracteristicile societatii, mortalitatea a fost si este strans corelata cu acesti factori.

In ultima decada, rata bruta a mortalitatii s-a mentinut la un nivel relativ constant, fiind de cca 10,9%o in 1991. Rata standardizata a mortalitatii, plaseaza Romania intre tarile cu nivelul cel mai mare. (penultimul loc in Europa) [33-36] Ca in multe tari europene si in Romania supramortalitatea masculina este prezenta, fapt demonstrat si de valoarea mai scazuta a sperantei de viata la nastere mai mica la barbati cu 6 ani fata de femei. Modelul mortalitatii specifice pe cauze, in 1991 este similar cu al majoritatii tarilor europene.[14, 37-39] Astfel, primele cinci cauze de deces sunt: = bolile cardio-vasculare (60,6% din totalul deceselor);

= tumorile maligne (13,3% din totalul deceselor);

= bolile sistemului respirator (8,4% din totalul deceselor);

= accidente, traumatisme si otraviri (6,7% din totalul deceselor);

= bolile aparatului digestiv (4,8% din totalul deceselor);

Aceasta ordine se pastreaza pana in 1995, dupa datele publicate de Comisia Nationala pentru Statistica [40].

Comparativ cu valorile medii europene, valorile pe grupe de varsta din tara noastra se caracterizeaza printr-o mortalitate mai mare la varstele tinere, asa cum se pot vedea in tabelul alaturat.

Structura deceselor pe grupe de varsta in Romania,

fata de media valorilor Europene

Intre 1966 si 1988, s-au produs schimbari importante in modelul mortalitatii specifice pe cauze, pe sexe si pe grupe de varsta. Dintre acestea, mentionam: reducerea ponderii deceselor prin boli respiratorii si infecto-contagioase la femei; cresterea ponderii deceselor prin tumori mai ales la varstele tinere si la femei; cresterea ponderii accidentelor la varstele tinere si a bolilor cardiovasculare la barbatii adulti tineri si la batrani. Distributia teritoriala a mortalitatii generale pe judete, dupa eliminarea diferentelor datorate structurii pe grupe de varsta a populatiei, prin metoda standardizarii directe, ne permite identificarea judetelor cu situatii dezavantajoase cum sunt: Satu-Mare, Tulcea, Bihor, Salaj, Maramures, (vezi tabelul cu Rata mortalitatii brute si standardizate pe judete si pe tara, in anul 1991).

Calcularea pe judete a excesului de mortalitate fata de nivelul minim asteptat (pentru grupa de varsta 0-65 ani) confirma in parte observatiile de mai sus, ca judetele cu mortalitate in exces sunt: Satu-Mare, Maramures, Bihor, Caras-Severin, Tulcea, Ialomita si Calarasi. Structura cauzelor de deces nu este aceeasi in toate judetele, datorita ponderii diferite a factorilor de risc, a celor biologici, de mediu si comportamentali care determina sanatatea. Pentru a putea inlatura inegalitatile intre judetele tarii, este necesara identificarea problemelor majore in fiecare judet. Acestea trebuie sa devina fundamentul stiintific pentru asociatiile profesionale si pentru cei cu putere de decizie politica in vederea corectarii si imbunatatirii calitatii serviciilor curative si preventive care se acorda populatiei, inclusiv populatiei scolare.

Rata mortalitatii brute si standardizate pe judete si pe tara, in anul 1991.

Intr-o statistica facuta de expertii Bancii Mondiale in "Proiectul de reabilitare a sanatatii" inaintat Ministerului Sanatatii la inceputul reformei sistemului sanitar, sunt evidentiate rate semnificativ mai inalte de mortalitate precoce pentru cauze evitabile, in toate judetele tarii, pentru urmatoarele boli sau grupe de boli: 1) HTA si accidentele cerebro-vasculare la grupa de varsta 35-64 ani, in 30 de judete (73,1%); 2) tuberculoza la grupa 5-64 ani, in 12 judete (29,3%); 3) hernia la grupa 5-64 ani, in 11 judete (26,8%); 4) apendicita la grupa 5-64 ani, in 10 judete (24,4%); 5) cancerul cervical si uterin la grupa 15-54 ani, in 7 judete (17.0%); 6) la egalitate cardiopatiile reumatice si infectiile bacteriene, in cate 6 judete (14,6%); 7) boala Hodgkin la grupa 5-64 ani, in 5 judete (12,1%); 8) astmul la grupa 5-44 ani, in 4 judete (9,75%); 9) cancerul de san la grupa 15-54 ani, in 3 judete (7,3%). Aceasta stare arata cat de redusa si ineficienta este activitatea preventivt la nivelul asistentei medicale primare si, din aceasta cauza se pierd un numar enorm de ani potentiali de viata in special printr-o mortalitate mai mare a copiilor si adultilor tineri. (vezi tabelul)

Cauza Rangul Ani potentiali

Accidente, traumatisme, otraviri 1 410.000 21

Pneumonia si bronhopneumonia    2 336.000 17

Boile cardiovasculare 3 296.000 15

Tumori    4 246.000 12

Alte afectiuni - 696.000 35

Exista indicatori agregati care ne permit sa stabilim ierarhia judetelor in functie de starea sanatatii sintetizata de ei. Asa avem metoda ORTDOPT care stabileste ordinea in functie de: speranta de viata la nastere, mortalitatea infantila si mortalitatea prin: bolile sistemului circulator, tumori, bolile sistemului respirator si accidente. Dupa aceasta clasificare, pe primele 5 locuri se aflau judetele: Brasov, Sibiu, Harghita, Alba si Cluj, iar pe ultimele 5 locuri, Bihor, Ialomita, Salaj, Botosani si Giurgiu. O ilustrare a evolutiei mortalitatii pe grupe de afectiuni din judetul Brasov, ne aduce informatii suplimentare privind structura si ponderea lor.

Mortalitatea infantila, este considerata alaturi de speranta de viata la nastere, indicator sintetic. Ea maoara aspecte ale starii de sanatate care sunt rezultatul actiunii unei multitudini de factori socio-economici, culturali, comportamentali si medicali [41-45]

Studiul mortalitatii infantile se poate realiza prin metoda transversala (numar de decese 0-1an la 1000 de nascuti vii intru-un an), sau longitudinal pe o cohorta (generatie). In aceste studii se foloseste metoda epidemiologica descriptiva, analitica sau metode operationale, de interventie.

Anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, tendintele, identificarea zonelor cu valori mari sau scazute semnificativ si frecventa factorilor asociati (de risc).

Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor intre factorii de risc si decesul sub un an. Aceste anchete pot fi prospective (de cohorta) sau retrospective de tip (caz-control) si raspund la intrebarile "de ce" si "cum" s-au produs decesele la copiii 0-1 an. Ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece in ambele abordari (prospectiva sau retrospectiva), populatia luata in studiu este populatia nascuta intr-un an calendaristic. Asupra acestor aspecte vom mai reveni.

Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura:

Riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc;

Riscul de deces infantil la copiii expusi, fata de copiii neexpusi unui factor de risc;

Riscul atribuibil, adica cu cat este mai mare riscul de deces la un copil expus unui factor de risc, fata de un copil neexpus unui factor de risc;

Calcularea fractiunii atribuibile, adica cat i se poate atribui unui factor de risc din nivelul mortalitatii infantile la cohorta studiata.

Anchetele operationale de investigatie permit evaluarea eficacitatii unor strategii sau programe de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile.[46]

Factorii de risc ai mortalitatii infantile sunt si factorii care conditioneaza starea de sanatate pentru tot restul vietii. Sistemul mama-copil este dependent de alte sisteme biologice cum sunt: familia, comunitatea, mediul fizic si social, astfel ca pentru controlul starii de sanatate sunt necesare interventii complexe care trebuie sa se adreseze acestor factori. Acesti factori pot fi clasificati astfel:

Factori care tin de relatia mama-copil

Care tin de mama

o      Varsta sub 19 ani si peste 30;

o      Paritate (nr.de sarcini);

o      Avorturi in antecedente;

o      Antecedente patologice si obstetricale;

o      Accidente in timpul sarcinei si nasterii;

Care tin de copil

o      Greutate mica la nastere;

o      Sexul masculin;

o      Varsta sarcinei (primul trimestru);

o      Rangul nasterii;

o      Handicapuri biologice ale mamei (malnutritie, anemie, malformatii, infectii in timpul sarcinei, diabet, );

Factori economico-sociali si de mediu

o      Intoxicatii;

o      Accidente;

o      Alti factori de mediu: poluare, noxe la locul de munca, asistenta medicala;

Factori care tin de familie:

o      Starea civila a mamei;

o      Familie dezorganizata;

o      Nivelul educatiei;

o      Statutul profesional;

o      Venitul;

o      Conditiile de locuit necorespunzatoare;

o      Comportamente cu risc pentru sanatate (alcoolism, droguri, fumat, vagabondaj);

Factori demografici:

o      Planificarea familiala;

o      Evolutia natalitatii si fecunditatii.

Valoarea mortalitatii infantile a scazut aproape continuu din 1930 de la cca 175,6%o la 21%o in 1995, fiind mai mare in mediul rural si mai mica in mediul urban. In 1991, valoarea medie pe tara era de 22,7%o si oscila intre 15,3%o si 33,3%o in functie de judet, judetele cu probleme fiind: Constanta, Ialomita, Botosani, Bacau, Vrancea si Tulcea. Structura mortalitatii infantile in Romania, are aspectele particulare ale riscului crescut de deces din tarile in curs de dezvoltare asa cum se vede in graficul privind evolutia mortalitatii infantile de mai sus. Mortalitatea postneonatala este prevalenta, (70% din toate decesele pana la un an, se produc dupa implinirea varstei de o luna).

Principalele cauze de deces la aceasta varsta sunt: bolile respiratorii, anomaliie congenitale si cauzele perinatale. Cauzele favorizante sunt prematuritatea si factorii culturali si socio-economici. Nivelul crescut al mortalitatii la copiii cu greutate mica la nastere, se explica prin absenta tehnologiilor specifice de terapie intensiva la sectiile de nou-nascuti. Din aproape aceleasi motive, persista un risc relativ ridicat si la copiii cu malformatii congenitale. Existenta unor deficiente grave in supravegherea si ingrijirea copilului sub un an este subliniata si de ponderea mare a copiilor care decedeaza la domiciliu (cca 30% in 1991, din care 23% fara asistenta medicala), iar din cei internati in spital, 25% mor in primele 24 de ore.

In cele ce urmeaza sunt prezentate principalele tendinte ale mortalitatii la cateva din grupele de populatie structurate in statisticile oficiale.

Daca la populatia generala prima cauza de deces este data de grupa bolilor cardiovasculare, urmata de tumori si bolile aparatului respirator, la grupa de varsta 1-4 ani, asa cum se observa in graficele care urmeaza este diferita desi numarul deceselor a scazut. Scaderea absoluta a numarului de decese este asa cum se observa in graficul care urmeaza mai evidenta din anul 1992 care este urmata de o crestere semnificativa timp de 4 ani pentru ca apoi sa se revina la valorea din 1992 si sa se stabilizeze o tendinta de scadere treptata cu o panta mica.

Analiza cauzelor deceselor in aceasta perioada ne poate ierarhiza cauzele cele mai importante si, pe baza acestei ierarhizari se poate evalua daca sunt posibile interventii menite sa duca la reducerea mortalitatii specifice.

Prima cauza care trebuie analizata este cea a accidentelor si otravirilor, urmata de bolile aparatului respirator si de anomaliile congenitale. Din aceste trei grupe de afectiuni, primele doua pot fi controlate prin masuri preventive si curative accesibile din punctul de vedere al sanatatii publice. In anul 2003 aceste cauze s-au redus vizibil.

Fenomenul reducerii mortalitatii descris mai sus la grupa de varsta 1-4 ani se repeta si la grupa de virata 5-14 ani adica la elevii din scolile generale.

Desi asa cum se poate observa in graficul de mai jos, prima cauza de deces la grupa 5-14 ani este de asemenea constituita de grupa afectiunilor traumatice si de intoxicatii si otraviri, tumorile formeaza cea de a doua cauza de deces. Evolutia mortalitatii prin tumori (a doua cauza de deces) prezinta o tendinta de crestere intre 2000 si 2001 dupa ce intre 1997 si 2000 s-a aflat sub nivelul grupelor afectiunilor SNC si a celor infecto-contagioase, pentru a scadea din nou in anul 2002. Ea se mentine la acelasi nivel in anul 2003. Si aici afectiunile generate de accidente si otraviri pot fi contolate prin masuri preventive. Intre 2002 si 2003 se observa o crestere a afectiunilor SNC.

Studiul de caz de mai sus permite unele concluzii care pot fi verificate si in alte situatii de analiza a starii de sanatate. Astfel,

Analiza mortalitatii generale si a mortalitatii pe grupe de varsta in ultimii 12 ani in judetul Brasov, arata ca situatia starii de sanatate este mai buna fata de alte judete, dar comparand indicatorii la principalele grupe de varsta cu cei obtinuti in tarile cu standard economico-social ridicat, se constata ca nici structura deceselor si nici valoarea indicatorilor nu este satisfacatoare.

Criza economico-sociala prin care trecem de cateva decenii, a determinat o modificare profunda a starii de sanatate a populatiei, inclusiv a copiilor si tinerilor.

De ex. alterarea starii de sanatate a copiilor si tinerilor, determina o accelerare a fenomenelor de imbolnavire si decese premature, o imbatranire a populatiei in judetul Brasov. Aceasta va creste gradul de dependenta si efortul pentru populatia activa si va forma un cerc vicios care va alimenta cu cazuri grave reteaua de asistenta medicala si sociala.

In conditiile de mai sus, activitatea de medicina preventiva este cea mai abordabila din punct de vedere economic si social, pentru ca este mai putin costisitoare si mai simplu de aplicat. Ea are nevoie de o abordare atotcuprinzatoare si trebuie inceputa inca din copilarie, in familie si in colectivitatile de copii si tineri prin invatarea unor deprinderi sanatoase si mai putin, prin eforturi care s-au dovedit putin eficiente, de renuntare la obiceiurile daunatoare deja inradacinate.

Accentul principal, trebuie pus pe factorii de risc ai bolilor cardio-vasculare care asa cum se stie sunt raspunzatori de cca 80% din decesele premature din judetul Brasov. Efectul acestor eforturi se va vedea doar dupa ce populatia isi va schimba semnificativ stilul de viata, astfel ca acesta sa actioneze asupra copiilor, tinerilor si populatiei active, adica asupra populatiei care constitue structura de baza a societatii.

Un efect mai rapid in modificarea starii de sanatate prin reducerea deceselor premature si evitabile, poate fi obtinut prin reducerea accidentelor si traumatismelor la copiii, tinerii si adultii tineri, pentru ca de ex., prima cauza de deces pana la 39 de ani in judetul Brasov, este determinata de accidente si leziuni traumatice.

Alta sursa pentru reducerea mortalitatii trebuie sa fie supravegherea starii de sanatate a copiilor pana la un an. Structura deceselor copiilor sub un an, arata ca afectiunile respiratorii, digestive si accidentele, ar putea reduce semnificativ mortalitatea infantila in foarte scurt timp, daca pe langa efortul retelei medico-sanitare s-ar adauga si un puternic sprijin educativ si de asistenta sociala mai ales la grupurile defavorizate.

Pe baza acestor constatari se pot contura si unele prioritati in finalizarea reformelor sistemelor ingrijirilor de sanatate in zona noastra de interes. Astfel, se impune:

Continuarea descentralizarii sistemului de ingrijiri de sanatate;

Modificarea metodelor de planificare si de gestiune a resurselor;

Mentinerea accesibilitatii populatiei la ingrijirile de sanatate;

Dezvoltarea mai rapida a serviciilor sanitare comunitare;

Abordarea activitatilor preventive pornind de la factorii de risc locali abordabili si cei mai importanti;

Imbunatatirea asistentei medicale primare si ambulatorii de specialitate;

Cresterea numarului medicilor scolari si a nivelului lor profesional.

iv. Factorii care conditioneaza sanatatea populatiei.

Factorii care conditioneaza sanatatea, sau determinantii majori ai acesteia sunt in primul rand cei care au relatii cu comportamentele cu risc pentru sanatate: (fumatul, consumul de alcool, dieta neadecvata, dependenta de droguri si inactivitatea fizica) apoi, conditiile de mediu neigienice si standardul economico-social scazut. Alaturi de asigurarea unor servicii de sanatate eficiente, se poate asigura cea mai buna sanatate posibila pentru un individ sau o comunitate cu o anumita mostenire genetica.

Factorii endogeni. Factorii endogeni au mai fost abordati in capitolele anterioare. In acest capitol trebuie sa subliniem faptul ca mostenirea genetica este materializata si potentata de conditiile mediului ambiant care la randul lui este dependent de conditiile economico-sociale. In mare masura factorii endogeni mosteniti nu pot fi modificati de aceea programele de prevenire a imbolnavirilor si cele de promovare a sanatatii trebuie sa se bazeze pe activitati si actiuni specifice prevenirii unor boli si pe intarirea rezistentei nespecifice a organismului.

Factorii mediului ambiant natural (mediul fizic). Legatura intre diferitii factori ai mediului fizic si starea de sanatate este cunoscuta si se acumuleaza dovezi tot mai importante care consolideaza aceste legaturi. Astfel, pana in prezent aceste dovezi sugereaza ca in Uniunea Europeana din cauza poluarii aerului mor anual intre 40.000 si 150.000 de adulti. Poluarea mediului comunal (extern) prin dioxine, particule in suspensie, plumb, NO₂, SO₂, benzo(a)piren si ozon, dar si a celui intern din incaperi prin radon, umezeala si fum de tigara afecteaza grav sanatatea, la fel ca si poluarea apei potabile cu agenti patogeni, plumb, pesticide si nitrati. La aceste doua cai principale de patrundere in organism a poluantilor nu trebuie sa uitam sa luam in considerare calitatea alimentelor si gradul lor de poluare care actioneaza atat specific cat si nespecific. In marile aglomeratii urbane si la locul de munca, zgomotul devine un factor nociv din ce in ce mai important. De asemenea, asa cum se observa in ultimele decenii asistam la profunde modificari climatice care schimba arealul de distributie al unor vectori si in acest fel si patologia legata de acest mod de transmitere si se accentuiaza subtierea stratului de ozon care modifica nivelul si caracteristicile radiatiilor ultraviolete care ajung la nivelul solului, cu efecte atat asupra patologiei umane dar si mai important cu efecte asupra lantului trofic din mari si oceane, prin actiunea lor asupra planctonului.

In Uniunea Europeana s-au facut progrese in stabilizarea nivelului emisiilor gazelor cu efect de sera. Datele disponibile arata ca se produce o scadere a expunerii populatiei la SO₂ desi nivelul de poluare a aerului cu particule in suspensie, NO_x, sau subtierea stratului de ozon se mentin la fel ca si poluarea apei cu substante chimice din agricultura si din sol.

Se spera ca progresele viitoare obtinute prin scaderea poluarii specificate mai sus vor determina o reducere a morbiditatii si mortalitatii la populatia expusa din care copiii si tinerii detin o pondere importanta atat ca numar cat si in ce priveste gravitatea efectelor. Impactul acestor poluanti se resimte in asocierea cu astmul, BPCO, cancerul pulmonar gastric si cutanat, hipertensiunea arteriala, tulburarile de auz, de somn, defecte genetice si malformatii congenitale, etc..

Factorii comportamentali. Comportamentul a fost descris in detaliu intr-un capitol special, tocmai din cauza importantei pe care o are asupra starii de sanatate prezenta diferitelor comportamente cu risc pentru sanatate in stilul de viata. Aceste aspecte sunt cu atat mai importante pentru copiii si tinerii care se afla in plin proces de definire si definitivare a personalitatii si de adoptare a unui stil de viata. Voi insista asupra celor mai raspandite si importante comportamente pentru copii si tineri.

Fumatul este daunator nu numai pentru fumator ci si pentru anturajul acestuia. Copiii sunt afectati de acest comportament inca din viata intrauterina la memele care fumeaza, dar efectele fumatului pasiv sunt deja demonstrate si dupa nastere. Fumatul este asociat cu un numar mare de afectiuni printre care: cardiopatia ischemica, bronsita cronica, emfizemul pulmonar, cancerul pulmonar, faringian, laringian, esofagian, dar si cel al corpului uterin sau al cervixului uterin, cancerul renal si al cailor urinare. Apoi, ateroscleroza, hipertensiunea arteriala cu accidentele vasculare cerebrale, afectarea vaselor periferice si a greutatii la nastere, precum si cresterea frecventei afectiunilor pulmonare acute la adulti si copii si agravarea simptomelor la bolnavii de astma bronsic sunt legate tot de fumatul activ sau pasiv. In cifre, fumatul determina: cca 90% din cancerul pulmonar, 80% din bronho-pneumopatiile cronice obstructive si 25% din decesle prin boli cardiovasculare.

Incidenta acestui comportament cu risc pentru sanatate este in crestere in tarile in curs de dezvoltare si la femei si se mentine stationara sau scade in unele tari dezvoltate la sexul masculin. Se constata o crestere a consumului de tigari "light" mai ales printre fumatoarele de sex feminin datorita falsei prezumtii ca sunt mai putin daunatoare, desi nu este adevarat.

Controlul acestui comportament este dificil asa cum am aratat in capitolul dedicat anterior, din cauza instalarii dependentei rapide si puternice fata de nicotina (specialistii afirma ca este mai puternica decat fata de drogurile ilicite), din cauza presiunii exercitate prin reclame de catre producatori si distribuitori mai ales asupra copiilor si tinerilor, dar si din cauza presiuni exercitate de colegii fumatori.

Abuzul de alcoolul este un alt determinant important al starii de sanatate care poate fi influentat prin politici de interventie. Desi nu exista indicatori buni ai efectelor alcoolului asupra mortalitatii specifice, toti specialistii sunt de acord ca exista o relatie stransa intre consumul de alcool si decesele produse prin accidente de tot felul (de munca, circulatie, casnice, etc) dar si in privinta numarului de sinucideri, agresiuni asupra propriei persoane sau a celor din jur (familie sau straini). Se constata o crestere a cirozei hepatice paralela cu cresterea consumului de alcool pe cap de locuitor. Alcoolul contribuie de asemenea la cresterea frecventei cancerului bucal si esofagian si a hipertensiunii arteriale si accidentelor vasculare cerebrale sau a cardiopatiilor ischemice. Consumul abuziv de alcool in perioada sarcinei determina sindromul alcoolic fetal la copiii acestor mame si o freventa crescuta a luxatiei de sold.

Studiile au aratat trei modele de comportament la nivelul statelor din Europa. Astfel, in tarile din regiunile sudice se consuma vin, in cele centrale se bea bere, iar in cele nordice se consuma bauturi spirtoase tari. Desi in ultimii ani se constata o atenuare a acestor diferente, inca este dificil sa se afirme daca se modifica in mod real comportamentul.

Consumul bauturilor alcoolice la copii si tineri nu este neglijabil. Cel mai ridicat nivel a fost constatat in Grecia, unde baietii admit ca au consumat alcool la 15 ani in proportie de 52%, fata de 31% la fete. Cel mai scazut consum se constata in Finlanda unde proportiile sunt de 11% pentru baieti si 8% pentru fete, dar in privinta cantitatii consumate care sa duca la starea de ebrietate, baietii si fetele de 15 ani din Grecia declara ca s-au imbatat de doua ori sau mai mult in proportie de 21% in timp ce in Danemarca 71% din baieti si 63% din fete recunosc acest lucru. In general, copiii din tarile mediteraneene declara un numar mai mic de stari de ebrietate.

Consumul si dependenta de droguri devine o problema din ce in ce mai grava prin cresterea numarului de consumatori si prin gravitatea consecintelor caci duc la desocializare, crima, jaf, viol si prostitutie pentru a putea face fata costurilor dependentei. Printre cei care folosesc drogurile injectabile, frecventa cazurilor de hepatita B si C si a cazurilor de infectie HIV este semnificativ mai mare. Creste de asemenea numarul cazurilor de crize convulsive in randul consumatorilor de ecstasy. Structura consumului este modificata de bresele din sistemul de control al circulatiei intr-o tara sau intre tari. In general sursele primare de productie sunt in America Latina si in Asia, iar de aici ajung in Europa sau America de Nord pe diferite rute. Romania care a fost initial (la inceputul anilor ,90') doar tara de tranzit a devenit o tara consumatoare.

Trebuie sa se tina seama de faptul ca nu prea exista consumatori doar pentru un singur tip de drog, la fel cum nu prea sunt persoane care au doar un singur comportament cu risc pentru sanatate. In general fumatorii beau si alcool, consuma si droguri si au si relatii sexuale intamplatoare si cu parteneri multipli. Se constata ca in Europa, tarile care au o proportie mare de consumatori de cannabis au si o proportie mare de consumatori de amfetamine si ecstasy, iar cei care au un nivel redus de consum de cannabis au si un nivel scazut de consum de droguri periculoase.

Dieta si nutritia sunt de mare importanta in prevenirea imbolnavirilor si promovarea sanatatii. De fapt o usoara dezechilibrare a consumului cantitativ si/sau calitativ al alimentelor poate avea si are efecte pe termen lung asupra sanatatii. Astfel, bolile cardiovasculare, cancerul, diabetul neinsulino-dependent sunt determinate in mare masura de astfel de dezechilibre.

Obiceiurile dietetice si tenditele lor au determinat aspectele esentiale ale structurii patologiei la copii, tineri si adulti. Varietatea modelelor nutritionale in Europa poate fi grupata in modelul culturilor nordice si in cel al culturilor statelor din sudul Europei. Cu toate acestea asistam la o convergenta a obiceiurilor alimentare, cu consecinte importante asupra sanatatii si logevitatii consumatorilor caci, pentru sanatatea publica, obiceiurile alimentare sunt mai importante decat o componenta nutritionala individuala oricare ar fi aceasta. Asistam la o diferentiere socio-economica a obiceiurilor alimentare. Grasimile au devenit alimente ieftine astfel ca se constata un consum crescut al lor in straturile sociale sarace si cu nivel cultural scazut, care nu stiu si nu-si pot permite sa consume multe fructe si legume proaspete. Tot populatia saraca este consumatoare mai mare de dulciuri rafinate si de bauturi racoritoare bazate pe siropuri cu glucide cu molecula mica care dezechilibreaza dieta si solicita sistemul insulinic. Diferentele in obiceiurile alimentare determinate de abundenta si pretul accesibil al produselor pentru populatia saraca, influenteaza consumul prin ponderea ridicata a acestei categorii in ansamblul populatiei si in consecinta, structura morbiditatii si mortalitatii. Astfel, statele din zona Mediteranei consuma mai multe fructe pe cap de locuitor decat statele nordice si acest mod de alimentatie influenteaza starea de sanatate.

Rezultatul practicilor nutritionale se reflecta in starea de nutritie atat la nivel local cat si la nivel national si continetal. Asistam la o epidemie de cazuri de obezitate in tarile bogate, in special la categoriile cu venituri mici si la bogatii din tarile sarace. O analiza mai atenta ne arata chiar ca in tarile bogate proportia cea mai mare de supraponderali si obezi se afla la saraci, din cauza conditionarilor socio-culturale ale consumului de alimente. In tarile sarace asistam la o epidemie de cazuri de subnutritie de diferite grade care afecteaza toata populatia dar in mod special copiii si tinerii determinand o patologie dominata nu numai de bolile infectioase, ci si de boli cronice grave care evolueaza mai rapid pe acest teren carentat.

Asigurarea unei alimentatii echilibrate caloric si trofic la populatia infantila asigura o crestere si dezvoltare mai apropiata de potentialul genetic mostenit si garanteaza o sanatate mai buna si la varsta adulta.

Comportamentul alimentar se formeaza inca de la varsta mica si tebuie supravegheat si controlat in toate perioadele critice pentru a reduce riscul imbolnavirilor specifice si al celor nespecifice asociate.

Comportamentul sexual este un determinant important al bunastarii fizice si mentale.[1] Comportamentul sexual in special "sexul neprotejat", are implicatii mai alaes in privinta sarcinilor nedorite la adolescente, a fertilitatii, a bolilor infectioase (infectia HIV, Hepatita B si C, gonoreea, sifilisul, infectiile cu chlamidia, etc), dar si prin problemele care decurg din complicatiile si evolutia sarcinei.

Imbunatatirea planificarii familiale a redus numarul sarcinilor nedorite, dar in unele zone sau in unele tari cum este si tara noastra, avorturile la cerere sunt prea numeroase in raport cu numarul nasterilor. Aceste fenomene sunt determinate de factori culturali, de metodele contraceptive folosite, de sarcinile rezultate in urma violului, malformatiile fatului, etc. toate reprezentand riscuri de sanatate pentru mama in circumstante economico-sociale specifice locului.

Tendintele acestor fenomene in zona europeana arata modificari spectaculoase. Se observa o scadere a varstei primului contact sexual si o crestere a folosirii unor mijloace contraceptive sigure. Fenomenul nu mai este asa de masiv ca in anii ,70' dar epidemia cu virusul HIV a determinat cresterea treptata a folosirii prezervativelor in locul contraceptivelor orale. Cu toate acestea, tendintele de incetinire a scaderii varstei primelor relatii sexuale s-au observat inainte de epidemia de SIDA de la mijlocul anilor ,80' si a fost accentuata de aceasta, demonstrand puternica influenta a componentei psihosociale determinata de teama de imbolnavire cu o boala incurabila.

In privinta varstei primelor relatii sexuale, pe continentul nostru sunt inca mari diferente intre state. In toate statele se constata ca majoritatea tinerilor de astazi au relatii sexuale inainte de casatorie si ca diferentele dintre tari se estompeaza. Aceste modele comportamentale au importanta pentru planificarea educatiei sexuale in scoli. In capitolul privind comportamentul sexual cu risc pentru sanatate am ilustrat situatia de la noi dupa investigatiile efectuate in anul 2001-2003.

Activitatea fizica se diminueaza din ce in ce mai mult, in urma automatizarii si mecanizarii. La toate varstele activitatea fizica amelioreaza starea de sanatate. La copii si tineri ea joaca un rol important in reducerea dezvoltarii osteoporozei la batranete, prin cresterea masei osoase. Pentru varstnici, activitatea fizica este benefica chiar daca nu este intensa. S-a constatat ca orice miscare poate fi asociata cu o ameliorare a starii de sanatate si este adevarat ca astfel se reduce scaderea masei si se mareste forta muschilor si, se amelioreaza functionarea tuturor organelor, dar in mod special a functiilor cerebrale.

In scolile noastre educatia fizica este prea putin orientata spre corectarea deficientelor fizice si din pacate prea des inlocuita cu alte materii "mai importante", astfel ca daca asociem aceasta stare de fapt si cu lipsa salilor de sport, avem o explicatie consistenta a conditiei fizice precare a unor categorii de copii si tineri. Din nefericire se constata ca foarte multi dintre acesti tineri sunt cei care invata bine. Aceasta tendinta trebuie combatuta cu toata vigoarea, pentru ca am aratat in capitolele anterioare ca rezultatele scolare sunt cu atat mai bune cu cat conditia fizica este mai buna.[2]

Devine din ce in ce mai evidenta participarea determinantilor socio-economici ai dezvoltarii. In toate statele lumii, principalii indicatori ai starii de sanatate fie ei pozitivi cum sunt: speranta de viata la nastere, durata medie de viata, nivelul dezvoltarii fizice si neuropsihice la copii si tineri, sau negativi cum sunt: morbiditatea, invaliditatea si mortalitatea coreleaza pozitiv, respectiv negativ, cu nivelul standardelor economico-sociale. Astfel, determinantii macroeconomici ca:

Produsul intern brut (PIB) detrmina nivelul cheltuielilor pentru sanatate atat la nivel individual, cat si la nivel national. Se constata ca morbiditatea creste treptat cu scaderea nivelului venitului. Proportia copiilor prematuri este mai mare la cei cu venituri mici. Ameliorarea acestor indicatori s-a produs in toata lumea paralel cu cresterea economica, iar diferentele intre tari sunt puternic corelate cu standardul lor economico-social.

Educatia determina prin ea insasi statutul social al unei persoane si astfel devine prin puterea venitului si a comportamentului un determinant al starii de sanatate asa cum am amintit deja mai inainte.

Locuinta, familia si alte componente sociale formeaza mediul inconjurator cel mai important (fizic si socio-cultural) prin durata si intensitatea folosirii. Traditional, familia reprezinta prima sursa de informatie si ingrijiri medicale si principalul sistem de sprijin pentru copii si batrani. Familia este de asemenea depozitarul major al valorilor socio-culturale care au si ele o contributie importanta in determinarea nivelului starii de sanatate al membrilor sai. Structura familiei este o sursa importanta de formare a relatiilor sociale (bunastarea sociala), relatii care sunt asociate in modele de comportament si care formeaza componente puternice ale sanatatii mentale si a celorlalte aspecte ale sanatatii cum sunt cele legate de bunastarea fizica, dar si cele legate de morbiditate, invaliditate si/sau mortalitate.

In ultimele decenii asistam la o modificare semnificativa a structurii familiei. Ponderea si semnificatia familiei traditionale s-a modificat. Copiii stau mai mult in familie si depind mai mult de sprijinul parintilor din cauza prelungirii duratei de scolarizare. Varstnicii, fie traiesc singuri, departe de copii, fie stau in institutii destinate lor. Rolul bunicilor in cresterea si educarea copiilor si in consolidarea legaturilor intre membrii familiei scade din ce in ce mai mult, desi in unele state din Europa cum sunt Romania, Grecia sau Italia el ramane inca important.

Activitatea (serviciul) si somajul au o importanta majora pentru ca asigura venitul si implicit bunastarea materiala. Marimea venitului este cea care da oamenilor o perspectiva asupra viitorului si posibilitatea indeplinirii planurilor pe termen lung. Activitatea determina in perioada de viata respectiva si structura morbiditatii, invaliditatii si mortalitatii profesionale. Din cauza specificului activitatilor desfasurate de barbati, care lucreaza in sectoare cu risc mai mare de imbolnavire sau accidente, ei sufera de 10 ori mai multe accidente mortale si de trei ori mai multe accidente invalidante decat femeile.

Conditiile de munca ale muncitorilor sezonieri sau ocazionali sunt mai proaste decat ale celor cu statut permanent si au probleme de sanatate mai multe si mai grave.

Somajul, este corelat puternic cu starea precara a sanatatii. Efectele negative ale somajului asupra sanatatii sunt: economice, sociale si psihologice. Stress-ul acestor situatii are consecinte negative asupra sanatatii, se asociaza cu scaderea posibilitatilor de asistenta medicala atat pentru bolile profesionale, cat si pentru restul patologiei pentru care ingrijirile nu mai pot fi acordate. O componenta importanta a patologiei observata la someri este frecventa mare a afectiunilor psihice depresive. O rata mare a somajului la tineri are consecinte importante asupra starii de sanatate pentru tot restul vietii, mai ales daca durata somajului este indelungata.

Asigurarea cu servicii de sanatate. In ultimii ani se constata o convergenta a modului de organizare a sistemelor de sanatate.[1] Organizatia Mondiala a Sanatatii a dedicat un raport anual eficientei si modului de eficientizare a sistemului sanitar la nivel mondial.[3] dar, din toate studiile efectuate pana in prezent se desprinde clar ca sistemul sanitar nu poate suplini sau compensa efectele negative ale mediului sau comportamentelor cu risc pentru sanatate ale oamenilor.

"Orice standard s-ar aplica, este evident ca sistemul sanitar este mai performant in unele tari si mai putin performant in altele. Aceasta nu numai din cauza diferentei de venit sau a cheltuielilor, pentru ca se stie ca performanta poate varia foarte mult chiar in tarile cu un nivel foarte asemanator al cheltuielilor pentru sanatate. Felul in care este proiectat, condus si finantat afecteaza viata si mijloacele de trai. Diferenta intre un sistem de sanatate performant si unul neperformant poate fi masurata in decese, invaliditate, saracie, umilinta si disperare."(Dr Gro Harlem Brundtland

Totusi serviciile de sanatate pot fi optimizate pentru ca nivelul contributiei lor la determinarea sanatatii publice si individuale sa aiba un impact cat mai mare si mai pozitiv. Modelele din anii 1970 sugerau ca o crestere de 1% in calitatea serviciilor medicale este asociata cu o reducere a mortalitatii de doar 0,1%. Unele studii sugereaza ca este mai important sa se reduca diferenta intre eficienta diferitelor procedee medicale aplicate pentru a se nivela diferentele enorme privind speranta de viata existenta intre oameni, zone sau tari. Devine tot mai evident ca ingrijirea sanatatii, inteleasa comprehensiv ca ingrijirea care include activitatile curative si profilaxia, promovarea si reabilitarea sanatatii are un impact semnificativ asupra acesteia. Masurarea acestui impact este ingreunata de probleme metodologice, mai ales de lipsa unei definitii operationale clare a sanatatii si prin lipsa claritatii in privinta a ce se intelege prin ingrijiri (scopul, tehnologia, organizarea, finantarea si calitatea lor), precum si prin dificultatile de acces la datele necesare evaluarii lui.

La fel de important este si faptul ca nu se recunoaste ca serviciile de ingrijiri medicale de sanatate sunt o sursa importanta de suferinta, de morbiditate si de mortalitate.[1] Bolile iatrogene nu sunt investigate decat sporadic, iar datele existente nu permit o evaluare corecta a dimensiunii acestora. Ponderea acestor afectiuni oscileaza de la tara la tara intre cca. 3,8% la 36%. Reactiile advese la medicamentele administrate copiilor ajung la 15%o din dozele zilnice administrate. Un raport din Germania a identificat 300 de mastectomii inutile din cauza unor erori medicale.[citat in 1] Raspunderea judiciara civila sau penala a inceput in Europa in Norvegia in 1907 si in Suedia in 1937, dar pedepsirea vine prea tarziu, dupa ce raul a fost iremediabil facut. Pentru reducerea erorilor s-au pus la punct reglementari stricte pentru acordarea dreptului de libera practica pentru medici si pentru restul personalului medical. In acelasi mod au fost emise reglementari care stabilesc modul in care se administreaza medicamentele, calitatea acestora sau a materialelor sanitare, intervalele de revizuire a aparaturii sau procedeelor, etc.. Pentru toate aceste motive serviciile de sanatate sunt considerate o sursa de inspiratie pentru reducerea la minim a impactului negativ aupra sanatatii publice si individuale.

Serviciile de sanatate sunt un consumator important din PIB. In toate tarile cheltuielile pentru sanatate au crescut si cresc mereu. Studiile efectuate au aratat ca desi nivelul fondurilor cheltuite pentru sanatate este important, sunt tari care obtin rezultate mai bune decat altele, cheltuind mai putini bani pe locuitor. Apoi, structura cheltuielilor intre diferitele sectoare ale sistemului de asistenta (primara, de specialitate abulatorie si spitaliceasca) difera de la o tara la alta. In Europa intre 1970-1980 se constata o reducere a procentului cheltuielilor spitalicesti din totalul cheltuielilor pentru sanatate, dar cu toate acestea cheltuielile pe bolnav internat au crescut mereu aproape in toate tarile. La acest fenomen o contributie importanta a avut costul medicamentelor.

Calitatea asistentei medicale este determinata de calitatea personalului si de numarul sau. Se constata o feminizare a sectorului sanitar paralel cu cresterea numarului asistentelor medicale, dar si al medicilor de sex feminin. Desi numarul medicilor de familie a crescut daca facem un raport la mia de locuitori, proportia lor in totalul personalului sanitar a scazut.

In privinta bazei materiale in special a spitalelor, se constata ca asistam la o reducere a numarului de paturi la mia de locuitori mai ales din cauza costurilor enorme ale spitalizarii. Aceste costuri sunt determinate mai ales de costul tehnologiilor tot mai sofisticate necesare investigatiilor paraclinice si de laborator, dar si pentru interventiile chirurgicale din ce in ce mai complexe.

Accesul la tehnologiile de varf diferentiaza foarte mult tarile in toate zonele delimitate de OMS, sugerand fie o subutilizare din cauza costurilor, fie o suprautilizare care in unele tari are aspectul unei epidemii (mode).

Pentru OMS, "The world health report 2000" este piatra de hotar a unui proces indelungat de masurare a performantelor sistemelor de sanatate care va sta la baza rapoartelor acestei organizatii, folosind informatiile de ultima ora si metodele dezvoltate, chiar daca sunt doar in stadiul incipient de intelegere a setului complex de interactiuni.[3]

Acest raport prezinta prin autoritatea directorului sau general, urmatoarele concluzii:

Responsabilitatea finala a performantelor unui sistem national de sanatate revine guvernului. Esenta unei guvernari bune consta in grija si responsabilitatea cu care supravegheaza si administreaza bunastarea populatiei. Sanatatea populatiei este o prioritate nationala, iar reponsabilitatea guvernului fata de ea este permanenta.

In sistemele nationale neperformante, banii cheltuiti ineficient pentru sanatate au ca rezultat un numar mai mare de decese care puteau fi prevenite si de cazuri de invaliditate care impiedica realizarea in viata a potentialului biologic. Impactul acestui esec este disproportionat de mare la cei saraci.

Sistemul sanitar nu este responsabil doar de ameliorarea sanatatii populatiei, ci si de protectia ei fata de costurile financiare ale bolilor. Provocarea care sta in fata guvernelor din tarile cu venituri mici este sa reduca povara cheltuielilor pentru sanatate ale populatiei prin organizarea unor scheme de preplata si servicii care diminueaza riscul financiar si reduc spectrul cheltuielilor catastrofale pentru sanatate.

In cadrul guvernului, multe ministere se concentreaza pe sectorul public si neglijeaza deseori finantarea si ingrijirile private. O provocare tot mai mare pentru guverne este canalizarea energiei sectorului privat si al voluntarilor pentru cresterea performantelor sistemului de sanatate, contrabalansand esecul acestuia.

Revizuirea periodica a administrarii intregului sistem, evitarea miopiei, a viziunii inguste si ignorarea ineficientei, nu trebuie sa fie ultimele preocupari ale activitatii in sistemul de sanatate.

Pentru tara noastra, reforma sistemului sanitar nu a fost eficienta pentru ca de 15 ani indicatorii ne plaseaza pe ultimul loc in Europa si fata de tarile Uniunii Europene, iar conform criteriilor acestui raport, din 191 de tari si teritorii analizate de OMS suntem pe locul 111 la performanta nivelului de sanatate (intre Micronezia si Uzbekistan), iar in privinta performantei globale pe locul 99 (intre Benin, Nauru si Saint Kitts dupa care urmeaza Republica Moldova). In aceasta perioada de timp indicatorii starii de sanatate analizati mai sus nu prezinta semne credibile de redresare.

Bibliografie selectiva

1. *** EU. The Health Status of the European Union: Narrowing the health gap. Health and consumer protection; European Commission; European Communities, 2003.
2. *** California Depertment of Education; Standards and Assessement Division: California Physical Fitness Testing 2002. Report to the Governor and Legislature, Ianuary 2003.
3. *** WHO. The World health report 2000: health systems: improving performance. By Philip Musgrove, Andrew Creese, Alex Preker, Christian Baeza, Anders Anell and Thomson Prentice, with con-tributions from Andrew Cassels, Debra Lipson, Dyna Arhin Tenkorang and Mark Wheeler.
4. National Research Council and Institute of Medicine. (2004). Children's Health, the Nation's Wealth: Assessing and Improving Child Health. Committee on Evaluation of Children's Health. Board on Children, Youth, and Families, Division of Behavioral and Social Sciences and Education. Washington, DC: The National Academies Press.
5. Mitrofan N, Testarea psihologica a copilului mic. Ed. Mihaela Srl, Bucuresti 1997.
6. Chefneux E., Aspecte ale mortalitatii in Judetul Brasov. (comunicare personala , 1991).
7. Meredith J.B. Davies. Community Health, Preventive Medicine and Social Services. Bailliere Tindall. London 1983.
8. Avison WR., Single motherhood and mental health: Implications for primary prevention, Canadian Medical Association Journal 156:5 (mar 1 1997) p. 661-663.
9. Brent DA., J. Bridge, BA. Johnson, J. Connolly, Suicidal behavior runs in families - A controlled family study of adolescent suicide victims, Archives of General Psychiatry 53: 12 (dec 1996) p. 1145-1152.
10. Cnattingius S. ML. Nordstrom, Maternal smoking and feto-infant mortality: Biological pathways and public health significance. Acta Paediatrica 85: 12 (dec 1996) p. 1400-1402.
11. Costello EJ., A. Angold, BJ. Burns, DK. Stangl, DL. Tweed, A. Erkanli, CM. Worthman, The Great Smoky Mountains Study of youth - Goals, design, methods, and the prevalence of DSM-III-R disorders, Archives of General Psychiatry 53: 12 (dec 1996) p. 1129-1136.
12. Dezegher F., K. Albertssonwikland, P. Wilton, P. Chatelain, B. Jonsson, A. Loftsrom, O. Butenandt, JL. Chaussain, Growth hormone treatement of short children born small for gestational age: Metanalysis of four independent, randomised, controlled multicentre studies, Acta Paediatrica 85: Suppl. 417 (oct 1996) p. 27-31.
13. Dilalla LF., EG. Bishop, Differential maternal treatment of infant twins: Effects on infant behaviors, Behavior Genetics 26:6 (nov 1996) p.535-542.
14. Dominguez AC., SR. Dominguez, JL. Peralta, AR. Arce, Stroke: Trends in mortality in Andalusia (Spain), 1975-1992, Neuroepidemiology 16:2 (mar-apr 1997) p. 99-106.
15. Granthammcgregor Sm., SP. Walker, Stunting and mental development in children, Nutrition Research 16: 11-12 (nov-dec 1996) p. 1821-1828.
16. Gross R., W. Schultink, S. Sastroamidjojo, Stunting as an indicator for health and wealth: An Indonesian application, Nutrition Research 16: 11-12 (nov-dec 1996) p. 1829-1837.
17. Hughes W.T. & F. Fuchs, Infections touchant le foetus. In Prevention chez l'enfant de problemes de sante du futur adulte. OMS 1982.
18. Jalava M., M. Sillanpaa, Concurrent illnesses in adults with childhood-onset epilepsy: A population - based 35-year follow-up study, Epilepsia 37: 12 (dec 1996) p. 1155-1163.
19. Jougla E., La mortalite et ses causes chez les adolescents en France, Rev. Epidem., et Sante Publique, 1997, 45, 343-344.
20. Kimura S., A. Nezu, N. Ohtsuki, T. Kobayashi, H. Osaka, S. Uehara, Serial maagnetic resonance imaging in children with postinfectious encephalitis, Brain & Development 18:6 (nov-dec) p.461-465.
21. Koelfen W., M. Freund, D. Dinter, B. Schmidt, S. Koenig, C. Schultze, Long-term follow-up of children with head injuries classified as "good recovery" using the Glasgow Outcome Scale: Neurological, neuropsychological and magnetic resonance imaging results, European Journal of Pediatrics 156:3 (mar 1997) p. 230-235.
22. Laiho M., E. Honkala, V. Nyyssonen, A. Milen, Three Methods of Oral Health Education in Secondary Schools, Scandinavian Journal of Dental Research 101: 6 (dec 1993) p. 422-427.
23. Lamonfava S, PWF Wilson, EJ Schaefer, Impact of body mass index on coronary heart disease risk factors in men and women - The Framingham Offspring Study,, Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 16: 12(dec 1996), 1509-1515.
24. Li CS., Ly Hsu, Aiborne fungus allergen in association with residential characteristics in atopic and control children in a subtropical region, Archives of Environmental Health 52:1 (ian-feb 1997) p. 72-79.
25. Majahalme S., V. Turjanmaa, AB Weder, H. Lu, MT. Tuomisto, A. Uusitalo, Blood pressure level and variability in the prediction of blood pressure after 5-year follow-up. Hypertension 28:5 (nov 1996) p. 725-731.
26. Linzer M., R. Spitzer, K. Kroenke, JB. Williams, S. Hahn, D. Brody, F. Degruy, Gender, quality of life, and mental disorders in primary care: Results from the PRIME-MD 1000 study, American Journal of Medicine 101: 5 (nov 1996) p. 526-533.
27. Mccarton CM., IF. Wallace, M. Divon, HG. Vaughan, Cognitive and neurologic development of the premature, small for gestational age infant through age 6: Comparison by birth weight and gestational age, Pediatrics 98: 6 (dec 1996) p. 1167-1178.
28. Michels KB., Trichopoulos, JM. Robins, BA. Rosner, JE. Manson, DJ. Hunter, GA. Colditz, SE. Hankinson, Fe Speizer, WC. Willett, Birthweight as a risk factor for breast cancer, Lancet 348: 9041 (dec 7 1996) p. 1542-1546.
29. Milner J., C. Bungay, D. Jellinek, DMB. Hall, Needs of disabled children and their families, Archives of Disease in Childhood 75: 5 (nov 1996) p. 399-404.
30. Mirdal, G. K. M. et al. Perinatal complications in children of schizophrenic mothers. Acta psychiat. Scand. 50: 553 (1974).
31. Mirontov-Tuculescu V., V. Predescu, C. Oancea, Sanatatea mintala in lumea contemporana, Ed. Medicala Bucuresti 1986.
32. Morrison JA., MP. Alfaro, P. Khoury, BB. Thornton, SR. Daniels, Determinants of resting energy expenditure in young black girls and young white girls, Journal of Pediatrics 129: 5 (nov 1996) p.637-642.
33. *** Bolile cardio-vasculare in lume si in Romania - martie -1995, Program in domeniul bolilor cardio-vasculare. Ministerul Sanatatii, 1995.
34. *** INCE si CNS, Raportul National al Dezvoltarii Umane in Romania 1997, Ed, Expert 1997.
35. Moussa MAA., MB. SkaiK, OY. Yaghy, SB. Salwanes, SA. Binothman, Factors associated with asthma in school children, European Journal of Epidemiology 12: 6 (dec 1996) p. 583-588.
36. Tornvall P., F. Karpe, A. Proudler, P. Bavenholm, C. Landou, T. Olivecrona, A. Hamsten, High-density lipoprotein: Relation to metabolic parameters and severity of coronary artery disease, Metabolism-Clinical and Experimental 45: 11 (nov 1996) p.1375-1382.
37. Svetkey LP., SP. Mckeown, AF. Wilson, Heritability of salt sensitivity in black Americans, Hypertension 28: 5 (nov 1996) p. 854-858.
38. Pate RR., GW. Heath, M. Dowda, SG. Trost, Associations between physical activity and other health behaviors in a representative sample of US adolescents, American Journal of Public Health 86: 11 (nov 1996) p. 1577-1581.
39. Guyer B., DM. Strobino, SJ. Ventura, M. Macdorman, JA. Martin, Annual summary of vital statistics - 1995, Pediatrics 98: 6 (dec 1996) p. 1007-1019.
40. *** Comisia Nationala pentru Statistica: Analize demografice, Situatia demografica a Romaniei in perioada 1990-1995.
41. Cnattingius S. ML. Nordstrom, Maternal smoking and feto-infant mortality: Biological pathways and public health significance. Acta Paediatrica 85: 12 (dec 1996) p. 1400-1402.
42. Murray JLC, AD. Lopez, The global burden of disease: a comprehensive assessement of mortality and disability from disease, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020, WHO 1996, vol 1, p. xv-xxiii, 1-89.
43. Piccirillo G., C. Bucca, M. Durante, E. Santagada, MR. Munizzi, M. Cacciafesta, V. Marigliano, Heart rate and blood pressure variabilities in salt-sensitive hipertension, Hipertension 28: 6 (dec 1996) p. 944-952.
44. Reaven P, B Grasse, J Barnett, Effect of antioxidants alone and in combination with monounsaturated fatty acid-enriched diets on lipoprotein oxidation. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 16:12 (dec 1996) 1465-1472.
45. Wagner JD, L Zhang, JK Williams, TC Register, DM Ackerman, B Witta, TB Clarkson, MR Adams, Esterified estrogens with and without Methyltestosterone decrease arterial LDL metabolism in cynomolgus monkeys. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 16:12 (dec 1996) 1473-1480.
46. Enachescu D., Marcu Gr. M. Sanatate publica si management sanitar. Ed.All. Bucuresti; 1994.