Structuri anatomice implicate in miscare - articulatiile - consideratii clinico-functionale

Structuri anatomice implicate in miscare - articulatiile - consideratii clinico-functionale

Generalitati

Artrologia este partea anatomiei care are ca obiect studiul articulatiilor. Articulatiile sunt constituite din totalitatea elementelor prin care oasele se unesc intre ele. Aceste elemente sunt reprezentate prin formatiuni conjunctive si muschi. Artrologia trateaza formatiunile conjunctive in timp ce muschii sunt studiati la capitolul de miologie.

Clasificarea articulatiilor

Factorul cel mai important ce determina caracteristicile si structura unei articulatii este functiunea ei adica miscarea pe care o permite.

Luandu-se in consideratie in primul rand acest factor la care se mai adauga formatiunile de legatura si modul de dezvoltare, articulatiile au fost impartite in trei grupe: articulatii fibroase, articulatii cartilaginoase si sinoviale.

Articulatiile fibroase:

Sunt articulatiile in care oasele sunt strans unite intre ele prin tesutul fibros des(memebrane sau ligamente). Aceste articulatii nu permit miscari, sau chiar daca acestea exista sunt foarte reduse. Se disting trei forme de aticulatii fibroase

1. sindesmozele sunt articulatii in care suprafetele osoare articulare sunt unite prin tesut fibros(ligamentul stilohioidian in forma de snur, ligamnetul coracroacromial de forma unei benzi, ligamentele galbene dintre lamele vertebrale).
2. suturile sunt articulatii pe care le intalnim numai la oasele craniului. Acestea se divid in:

a)      sutura dintata, cand marginile oaselor se angreneaza ca dintii unui ferastrau (sutura coronara si sutura sagitala)

b)      sutura scoamoasa sutura in care marginile oaselor sunt taiate oblic(sutura parieto temporara)

c)      sutura plana la care suprafetele alaturate sunt netede(sutura internazala)

d)      schindileza in care un os prezinta un sant si celalalt o creasta(creasta inferioara a osului sfenoid si marginea superioara a vomerului)

3. gonfoza sau articulatia dentoalveolara (uneste radacina dintelui, cu alveola dentara).

Articulatii cartilaginoase

La aceste articulatii, legatura dintre oase se face prin cartilaj hialin sau fibrocartilaj. Se disting doua varietati in acest grup:

1. sincondrozele sunt articulatii in care suprafetele articulare sunt unite prin cartilaj hialin foarte aderent la ele (articulatia dintre prima coasta si stern)
2. simfizele la care tesutul de legatura este fibrocartilajul. El are de obicei forma de disc(articulatiile dintre corpurile vertebrale sau dintre oasele pubiene )

Articulatiile sinoviale

Cele mai multe articulatii ale corpului uman se incadreaza in grupul sinovial. Acestea sunt articulatii complexe, la nivelul carora se produc miscari multiple si variate.

Elementele componente ale unei articulatii sinoviale sunt suprafetele articulare, cartilajul articular si formatiunile de asigurare a concordantei articulare

Suprafetele articulare pot fii: fi sferice, eliptice, cilindrice si plane. Cunoasterea formei suprafetelor articulare este foarte importanta pentru intelegerea biomecanice articulare. In general aceste suprafete, incadrabile geometric, se pot reduce la doua forme principale: plana si curba.

In articulatiile plane miscarile sunt reduse, in cele cu suprafete sferoidale exista portiuni osoase convexe ce corespund unor portiuni concave.

Cartilajul articular, numit si cartilaj de incrustare, acopera suprafetele articulare ale oaselor. Este un cartilaj hialin de culoare alba stralucitoare, cu reflexie albastruie.El prezinta doua fete: una aderenta de suprafata articulara a osului si alta libera ce corespunde cavitatii articulare. Marginea lui se continua cu periostul. La nivelul acestei margini se termina si membrana sinoviala. Grosimea lui e variabila (1-12 mm), fiind in raport cu presiunea ce se exercita pe suprafetele articulare. Pe masura inaintarii in varsta are tendinta sa se subtieze. Cartilajul articular nu prezinta terminatii nervoase si nici vase de sange. I se atribuie doua proprietati importante: compresibilitatea si elasticitatea.

Este important, sa se ia in consideratie si continutul sau de apa (50-60%). Dezhidratarea tesutului cartilaginos duce la micsorarea acestei elasticitati si constituie una din cauzele artrozelor senile. Nutritia cartilajului este asigurata de arterele capsulo - sinoviale, de vasele tesutului osos subiacent, ca si de lichidul sinovial.

Formatiuni ce asigura concordanta dintre suprafetele articulare:

labrul articular, cadrul articular sau fibrocartilajul de marire. Acest gen de formatiuni se intalnesc in cazul articulatie sinoviale de la umar si sold.

fibrocartilaje intra-articulare: discurile si meniscurile. Sunt formatiuni anatomice ce se gasesc intre suprafetele articulare si au rolul sa asigure o cat mai buna concordanta a acestora.

Capsula articulara este o formatiune constituita din doua straturi: unul extern, fibros(memebrana fibroasa sau stratul fibrosum) si altul intern, membrana sinoviala(stratul sinovial). Stratul fibros are o forma comparabila cu cea a unui manson ce se insera prin cele doua extremitati ale sale la periferia cartilajelor articulare. El reprezinta o continuare a periostului oaselor.

Vascularizatia arteriala a capsulei e asigurata de ramuri secundare provenite din arterele musculare.

Inervatia e asigurata de filete nervoase care insotesc vasele sangvine. Impletindu-se acestea formeaza plexuri intinse din care vor rezulta atat terminatii nervoase libere cat si terminatii care se pun in legatura cu corpusculii Vater-Pacini si Golgi-Mazzoni, incapsulati si lamelari

Rolul capsulei este acela de a proteja articulatia de procesele patologice periarticulare si de a impiedica raspandirea revarsatelor articulare in tesuturile din jur.

Ligamentele articulare sunt benzi fibroase care se insera pe oasele ce se articuleaza intre ele, contribuind la mentinerea contactului dintre suprafetele articulare. Se deosebesc: ligamente capsulare situate in grosimea capsulei, ligamentele extra-capsulare situate la exteriorul capsulei si ligamente intracapsulare situate in interiorul cavitatii capsulei.

Toate ligamentele sunt rezistente si inextensibile. In acelasi timp ele sunt suficient de flexibile incat sa nu impiedice executarea miscarilor fiziologice. Au de asemenea si valoarea unor elemente ce previn depasirea limitei normale a unei miscari. In cazul unor solicitari prelungite, acestea semnalizeaza situatiile respective prin durerea ce se simte la nivelul lor.

Membrana sinoviala constituie stratul profund al capsulei articulare. Se prezinta ca o foita subtire, neteda si lucioasa, care adera intim la suprafata interioara a stratului fibros al capsulei articulare. Ea secreta un lichid galbui, vascos, unsuros, numit sinovie, cu rol in biomecanica articulara. Ea acopera acele portiuni din os care sunt intracapsulare, oprindu-se la periferia cartilajelor articulare, la limita dintre cartilajul articular si os.

Membrana sinoviala prezinta o serie de prelungiri care, care au fost impartite in prelungiri externe si interne.

Ca prelungiri externe se considera, fundurile de sac si criptele.

• Fundurile de sac se gasesc sub tendoanele unui muschi, usurandu-le alunecarea
• Criptele sinoviale se prezinta ca mici funduri de sac ale membranei sinoviale, ce se insinueaza intre fibrele ligamentelor. Ele comunica cu cavitatea articulara

Ca prelungiri interne se considera ciucurii sau plicele sinoviale si vilozitatile sinoviale.

• Plicele sinoviale sau ciucurii sunt formatiuni ce plutesc libere in interiorul cavitatii articulare. Contin vase de sange sau mase adipoase
• Vilozitatile sinoviale au forma de prelungiri filiforme.

Cavitatea articulara este un spatiu capilar, virtual, ocupat de lichidul sinovial si delimitat intre cartilajul articular si membrana sinoviala. In conditii normale, atat suprafetele cat si celelalte elemente articulare sunt intim aplicate unele pe celelalte prin efectul a doi factori: presiunea atmosferica si tonusul musculaturii. Intre suprafetele articulare se gaseste un strat subtire de sinovie.

Linia sau interlinia articulara este linia de contact dintre suprafetele articulare. Cunoasterea ei prezinta importanta pentru orice medic practician si in special pentru medicii chirurgi, atunci cand executa o dezarticulare.

Biomecanica articulara

Functiunea articulatiilor consta in a permite anumite miscari oaselor care intra in alcatuirea lor. Intre oasele ce intra in componenta unei articulatii sinoviale se pot efectua trei feluri de miscari elementare: alunecarea, invartirea si rotatia.

Aluneacrea consta in deplasarea suprafetelor articulare puse in contact insotita de frecare, adica fara indepartarea lor. (Exemplu: articulatiile plane).

Invartirea sau rostogolirea este caracterizata prin deplasarea circulara a suprafetelor articulare, astfel ca la fiecare noua faza a miscarii, alte portiuni ale acestora vin in contact. (Ememplu: articulatia temporo-mandibulara, a cotului, a genunchiului).

Rotatia este o miscare circulara, caracterizata prin rasucirea, deplasarea osului mobil imprejuril axului sau longitudinal.(exemplu: miscarea fosetei capului radial pe capitulul humerusului ).

Clasificarea articulatiilor sinoviale

Dupa numarul oaselor ce intra in alcatuirea lor exista articulatii simple formate prin unirea a doua oase si articulatii compuse, cele formate prin unirea a mai multor oase.

Dupa forma suprafetelor articulare se deosebesc sapte grupe de articulatii sinoviale:

articulatii plane, au suprafete articulare plane si permit numai miscari de alunecare (articulatiile dintre oasele carpului sau ale tarsului)

ginglimul sau articulatia trohleana; ex: articulatia humeroulnara, articulatiile interfalangiene

articulatiile trohoide au suprafetele formate dintr-un cilindru osos continut intr-un inel osteofibros; ex:articulatiile radioulnare proximala si distala.

aticulatiile bicondiliene. La acestea se observa doua suprafete articulare rotunjite (segmente de cilindru plin) care sunt primite in doua depresiuni corespunzatoare ale celuilalt os; ex: articulatia genunchiului.

aticulatie in sa sau prin imbucatura reciproca ce au suprafetele articulare opozite concave intr-un sens si convexe in celalalt sens. Poseda miscari de flexiune-extensiune, adductie-abductie si circumductie; ex: articulatia carpometacarpiana a policelui

articulatii elipsoidale sau articulatiile condiliene. Cele doua suprafete articulare sunt astfel conformate: una este de forma unui segment de elipsoid mai mult sau mai putin alungit iar cealalta de forma unei depresiuni corespunzatoare,putin adancita; ex.: articulatia radiocarpiana, articulatia metacarpofalangiana ce au miscari de flexiune-extensiune, abductie-adductie si circumductie

articulatiile sferoidale sau cotilice au suprafetele opozite formate dintr-un cap (segment de sfera) ce patrunde intr-o cavitate in forma de cupa; ex.: articulatiile umarului si soldului

Dupa numarul axelor in jurul carora se executa miscarile in diferitele articulatii, deosebim: articulatii uniaxiale, biaxiale si triaxiale.

Lantul articular. In mod obisnuit miscarile corpului uman nu se executa prin intermediul unei singure articulatii ci prin participarea unui sir de articulatii care impreuna formeaza un lant articular. Prin intermediul lantului articular se pot execuat miscari variate si in acelasi timp datorita acestui ansamble articular se poate asigura amortizarea loviturilor.

Consideratii clinice

Articulatiile sinoviale reprezinta sisteme biologice remarcabile care in conditii normale si la majoritatea indivizilor functioneaza fara probleme tot timpul vietii. Aceasta nu inseamna insa ca ele sunt indestructibile, putand fi sediul unor forme variate de traumatisme sau boli. Denumirea generica atribuita oricarei afectiuni articulare este de artropatie.

A.     Traumatisme articulare

Articulatiile sunt bine adaptate pentru a suporta forte de compresiune si tensiune. Anumite miscari gresite sau impactul direct cu agenti traumatici conduc la aparitia entorselor sau a luxatiilor

Entorsa reprezinta o leziune articulara produsa de o miscare ce depaseste limitele mobilitatii articulare, fara deplasarea suprafetelor articulare fata de pozotia lor normala. Se caracterizeaza prin dureri, marirea de volum a articulatiei, uneori exudat articular (hidartroza).

Frecvent sunt lezate ligamentele articulare (intindere,ruptura); se produc tulburari de circulatie locala. In formele grave se pot rupe fragmente de tesut osos (smulgeri), se poate deteiora cartilajul articluar. Tratamentul include repaos, crioterapie, antiinflamatoare, miorelaxante.

Luxatia reprezinta o leziune articulara in care are loc dislocarea suprafetelor articulare si fixarea lor in aceasta pozitie vicioasa prin contractura musculara. Ligamentele si capsula articulara se rup, articulatia lezata se tumefiaza rapid, este foarte dureroasa, cu imposibilitatea realizarii miscarilor.

Luxatiile survin cel mai frecvent la nivelul articulatiei umarului si genunchiului. Exista si o forma de luxatie congenitala localizata la nivelul articulatiei coxofemurale.

Tratamentul include reducerea luxatiei cu repunerea suprafetelor articulare in pozitie anatomica si imobilizarea articulatiei in aceasta pozitie, administrarea de antialgice, antiinflamatorii. In luxatiile recidivante se recomandata tratamentul chirurgical.

In cazul articulatiilor fixe echivalentul entorsei este disjunctia, iar cel al luxatiei este diastazisul (mai frecvent la nivelul articulatiilor tibiofibulare)

B.     Afectiuni inflamatorii si degenerative articulare

Artritele reprezinta procese inflamatorii acute, subacute sau cronice ale elementelor componente ale unei articulatii, cu etiologie diferita si tablou clinic comun prin edemul, inflamatia si durerea articulatiei ineteresate (artralgie). Cauzele sunt incomplet cunoscute, incluzand traumatisme articulare, infectii bacteriene, TBC, cauze genetice, dezordini hormonale sau metabolice.

Din punct de vedere al formelor pot fi uscate, seroase, supurate, mono, oligo sau poliarticulare.

Artritele reumatoide pot fi consecinta unui atac autoimun la nivelul tesuturilor articulare, urmat de ingrosarea membranei sinoviale, acumulare de lichid sinovial, deteriorarea cartilajului articular. Sunt mai intalnite la femei debutand intre 30 si 50 de ani cu tendinta de afectare bilaterala.

La copii si adolescenti se intalneste reumatismul articular acut, aparut ca o complicatie a unor infectii streptococice (frecvent amigdalite). Simptomatologia este reprezentata de febra, dureri articulare, tumefactia, roseata si cresterea temperaturii locale. Se poate localiza la o articulatie (glezna, genunchi) sau poate avea caracter migrator, propagandu-se de la o articulatie la alta. Este deosebit de periculoasa prin afectarea cordului. Tratamentul include antibioterapie (penicilina urmata de moldamin) pentru perioade lungi de timp.

Artrita gutoasa survine in urma unor tulburari ale metabolismului nucleo-proteinelor, cresterea acidului uric sanguin si depozitarea cristalelor de urat de sodiu la nivel articular, in special la nivelul articulatiilor mici ale mainii si piciorului (haluce). Aceste depozite de urati duc la aparitia unor mici noduli de consistenta dura (tofi gutosi) si la iritarea membranei sinoviale si a cartilajului articular cauzand inflamatie, alterare tisulara, durere. Cauzele sunt incomplet cunoscute; se pare ca exista si determinare genetica, barbatii fiind mai afectati decat femeile. Deasemenea este implicat sedentarismul si excesul de carne in alimentatie. Se trateaza prin administrare de colchicina sau probenecid si regim igieno-dietetic.

Artrozele reprezinta afectiuni articulare cu evolutie cronica, intrand in cadrul reumatismului cronic degenerativ (de uzura). Cartilajul articular se subtiaza, suprafetele articulare devin neregulate, spatiile articulare se ingusteaza. Pe margini se pot depune saruri de calciu sub forma de ciocuri, pinteni, punti, vizibile la radiografie. La inceput durerea poate fi absenta, dar ulterior mobilitatea articulatiei respective devine tot mai redusa si mai dureroasa. Este o boala a persoanelor ce depun munca fizica grea, la obezi. Una dintre localizarile frecvente este coloana vertebrala (spondilartroza), articulatia coxofemurala, articulatiile mainilor, genunchiului. Tratamentul consta in : termoterapie, ultrasunete, roentgenterapie, masaj, gimnastica medicala, balneoterapie. Nu se vindeca complet, dar durerile se reduc si articulatia afectata isi poate castiga partial mobilitatea.

C. Afectiuni articulare ale coloanei vertebrale

Aceste afectiuni include tulburari de aliniament vertebral in plan sagital (cifoza,lordoxa) sau frontal (scolioza) de cauze multiple.

Spondilita anchilopoietica reprezintaun reumatism cronic deformant al coloanei vertebrale, evoluand in puseuri spre anchilozare in cloana de bambus. Anchiloza poate avea loc in extensie, cand prinde de obicei articulatiile coxofemurale, sau in flexie.

Spondiloliza reprezinta o anomalie congenitala constand in prezenta unei intreruperi de continuitate a arcurilor vertebrale si separarea lor de pediculi la nivelul sistemului vertebral.

Spondilolistezisul este alunecarea unui corp vertebral, de obicei anterior fata de corpurile vertebrale subiacente. Cele mai frecvente alunecari sunt L5 pe S1 si L4 pe L5. presupune aproape intotdeauna o spondiloliza bilaterala a vertebrei care aluneca inainte.

Anomalia congenitala a regiunii lombosacrate cu tendinta asimilarii ultimei vertebre lombare la prima sacrata poarta numele de sacralizare. Transformarea vertebrei L5 poate imbraca 6 etape sau grade in functie de intensitatea modificarilor, pornind de la simpla dezvolatre exagerata a uneia din apofizele sale transverse si ajungand la totala sa sudura cu prima vertebra sacrata. Durerea aparuta la nivelul coloanei vertebrale ocupa locul doi ca frecventa dupa migrena. Ea poate avea o etiologie foarte complexa, din care vom prezenta doar cateva aspecte. Cel mai frecvent apare sub forma unor mialgii lombare, insotite de contractura (lumbago) datorate unor afectiuni neuromusculare locale, intinderilor musculare in hiperextensie. A doua cazua este reprezentata de hernierea nucleului pulpos si comprimarea unui nerv spinal (hernie de disc), cu localizare mai ales la nivelul nervului sciatic, unde in afara durerii se adauga contractura musculaturii paravertebrale lombare si hipotonia muschilor inervati de sciatic. Sindromul patologic care asociaza lumbago cu sciatica poarta numele de lombosciatica si se caracterizeaza in faza acuta prin dureri lombare iradiate in partea externa a unuia sau a ambelor membre inefrioare. A treia cauza a durerii o constituie dislocarea proceselor articulare a doua vertebre invecinate datorita unei miscari bruste de rotatie.

Tratamentul acestor afectiuni variaza de la simpla odihna la tratament chirurgical.

D. Tratamentul chirurgical al afectiunilor articulare

Artroscopia reprezinta o metoda de diagnostic si limiatt de tratament a afectiunilor articulare. Aceasta tehnica presupune o incizie limitata la nivelul capsulei articulare, urmata de introducerea unui aparat numit artroscop cu ajutorul caruia se vizualizeaza cartilajul articular, membrana sinoviala, alte formatiuni (menisc, ligament cruciat in articulatia genunchiului).

Pentru pacientii cu artrite severe se pot realiza proteze articulare pentru articulatiile umarului, cotului, degetelor, coxofemurala, tibiofemurala.

Artroplastia reprezinta o tehnica chirurgicala ortopedica de reconstituire a unei articulatii in vederea recuperarii functionale, practicata mai ales in anchilozele osoase.

Artrosinteza este o interventie chirurgicala prin care se realizeaza mentinerea in pozitie corecta a extremitatilor osoase luxate, dupa reducere prealabila.

MEHEDINTEANU SORIN TEODOR

MASTER AN I KINETOTERAPIE