Studiu medico-legal asupra valorii hemoglobinei glicozilate

Studiu medico-legal asupra valorii hemoglobinei glicozilate in formularea diagnosticului tulburarilor metabolismului glucidic

Notiunea de hemoglobina glicozilata a aparut in 1958, atunci cand Schoeder si Bolog

(citat de Mihele [1]) au identificat prin cromatografie pe coloana de rasina schimbatoare de ioni trei componente eluate inaintea hemoglobinei A. Ei le-au denumit cu simbolurile HbA1a, HbA1b si HbA1c si reprezentau 7% din Hb totala, 5% revenindu-I subfractiunii HbA1c.

In anul 1962 Huissman si Dozy stabilesc o relatie intre HbA1 si diabetul zaharat, demonstrand ca aceste hemoglobine au valori de 2 - 3 ori mai mari la diabetici decat la persoane sanatoase.

In sangele normal al adultului, in functie de mobilitatea electroforetica se diferentiaza urmatoarele fractiuni de hemoglobina:

Corresponding author. Professor of legal medicine University Titu Maiorescu, Chief of Dept. of Histopathology and Postmortem chemistry National Institute of Legal Medicine Mina Minovici, Bucharest

Senior lecturer, Chair of Legal Medicine, UMF Carol Davila Bucuresti, sos. Vitan Birzesti 9,

75669 Bucuresti-4 Romania, e-mail: gcurca@pcnet.ro

3) Senior biologist, Dept. of Histopathology and Postmortem chemistry, National Institute of Legal

Medicine Mina Minovici, Bucharest

Drugescu N. et.al Glycosilated hemoglobine in chronic hyperglycemia diagnostic

HbA reprezinta 0.7% fiind formata din hem si cate o pereche de lanturi polipeptidice alfa2 si beta2

HbA2 reprezinta 2.5% fiind formata din hem si lanturile alfa2 si gamma2

HbF (fetala) reprezinta 0.5% fiind formata din alfa2 si gamma2

HbA1 difera de HbA prin faptul ca la capatul N-terminal al valinei este legata o componenta glucidica se cunoaste ca HbA1c are o molecula de glucoza pe fiecare lant iar HbA1 prezinta fructozo 1-6-difosfat in loc de glucoza. Structura HbA1b nu este stabilita; se presupune ca lanturile beta sufera o dezaminare a unei molecule de aasparagina sau glutamina dar este posibil sa provina tot din adaosul unei molecule glucidice inca neidentificate. Fixarea glucozei pe extremitatea N-terminala a lantului beta are loc dupa sinteza HbA.

HbA1 este un marker important al hiperglicemiei cronice, dereglare metabolica cu rol esential in inducerea unor leziiuni anatomice specifice in diferite organe. Desi glucoza nu poate fi considerata un metabolit toxic, totusi efectele negative ale hiperglicemiei se constata si se exercita prin fortarea unor cai metabolice anormale: glicozilarea proteinelor, acumularea intermediarilor caii poliol si producerea excesiva a radicalilor oxizi. Acestia din urma au un rol important in inducerea leziunilor macrovasculare din boala aterosclerotica si din diabetul zaharat (DZ) [2]

In conditii de hiperglicemie, proteinele sufera un proces de glicozilare neenzimatica, proportional cu cresterea glicemiei. Legarea glucozei de moleculele proteice, inclusiv de hemoglobina, se face dupa reactia caracteristica transformarii Adomori:

transformare

Glucoza Aldimina Ketamina

Amadori

Procesul este lent dar continuu pe tot parcursul vietii eritrocitelor (120 zile). In prima sa etapa este reversibil, aldimina putand trece din nou in glucoza. Sensul acestei reactii este de

60 de ori mai mare decat al reactiei urmatoare, proces mult mai lent dar ireversibil.

Spre deosebire de glicemie, care arata valoarea glucozei sangvine din ultimele 2-3 ore, GHb este “memoria diabetica de lunga durata”, aratand gradul de control al metabolismului glucidic din ultimele 4-6 saptamani. Ea nu este insa singurul indicator al hiperglicemiei cronice, folosindu-se si alte proteine glicozilate: fructozamina si albuminele plasmatice glicozilate. Deoarece acestea au un turn-over mai rapid ca al Hb, ele reprezinta doar “ memoria diabetica de durata medie” (7-17 zile).

DZ si hiperglicemia cronica pot apare si secundar prin:

afectiuni ale pancreasului exocrin (pancreatita cronica, litiaza pancreatica,

afectiuni tumorale)

boli endocrine (sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom)

infectii (CMV, etc.)

ciroza hepatica

anomalii ale receptorului insulinic (diabet lipoatrofic, acanthosis nigricans)

sindroame genetice (trisomia 21, sindrom Turner, sindrom Wolfram, etc.). Subfractiunea A1c este influentata de prezenta hemoglobinopatiilor [3, 4], de aceea in

astfel de cazuri interpretarea trebuie facuta folosind ca standard valorile proprii (bolnavul se compara cu el insusi sau cu un alt membru al familiei care are aceeasi boala). In astfel de cazuri se recomanda ca alternativa folosirea fructozaminei care este un parametru diagnostic si la cadavre [5, 6]. Concentratii ale HbF mai mari decat cele normale, precum si prezenta de HbS, HbC sau HbD pot da valori crescute ale GHb.

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XII, nr.

Materiale si metoda

Au fost studiate 100 cazuri autopsiate in INML Bucuresti in perioada 03.2002-

06.2003. Dozarile s-au facut in ziua autopsierii, sangele fiind recoltat din vena femurala sau cord. Pentru GHb s-a folosit metoda rapida de separare pe rasina schimbatoare de ioni

(reactivi furnizati de firma Human – Germania). In paralel s-a dozat si glicemia prin metoda cu orto-toluidina (reactivi firma Camicon). Cadavrele au avut vechimi de 1-6 zile, Tabel 1.

Nr. zile pm 1 2 3 4 5 6

Nr. cazuri 64 18 9 4 3 2

Tabel 1. Distributia cazurilor dupa intervalul post portem (intre deces si determinarea tanatochimica).

2 3 6

Nr. zile post mortem

Fig. 1 Distributia numarului de cazuri cercetat in raport de intervalul postmortem

11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 0

Varsta

Fig. 2 Distributia numarului de cazuri cercetat dupa varsta

Drugescu N. et.al Glycosilated hemoglobine in chronic hyperglycemia diagnostic

Din cele 100 de cazuri, 32 au fost femei si 68 barbati, cu varste cuprinse intre 6 luni si

73 de ani, Fig.2, dintre care 4 cazuri au fost solicitate de catre medicul legist iar in 96 cazuri s- au efectuat determinari aleatorii la initiativa Departamentului de Tanatochimie.

Metoda folosita de laboratorul nostru dozeaza fractiunea A1 totala. Conform Programului National (al USA) pentru Standardizarea GHb [7], exista mai multe domenii de valori acceptate- tabelul 2.

GHb HbA1c

Normal <7% <6%

Valori apropiate de normal– grupa I 7-8% 6-7%

Valori deviate cu control metabolic bun – grupa II 8-9% 7-8%

Valori deviate ce impun tratament – grupa III 9-11% 8-9%

Valori deviate caracteristice absentei oricarui control (diabet necontrolat) – grupa IV >11% >9%

Tabel 2. Domenii de valori ale GHb (dupa Programul National de Standardizare GHb al USA)

In tabelul 3 este prezentata distributia cazurilor in functie de valorile GHb. Putem remarca o frecventa deloc neglijabila a cazurilor din grupa IV (vezi Tabel 3):

GHb<7% Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV

Nr. cazuri 8 15 25 17

Tabel 3. Distributia cazurilor in functie de valorile GHb

In cazuistica studiata, 23 de cadavre (23%) au prezentat leziuni pancreatice macroscopice si/sau microscopice de tipul hemoragiei pancreatice, pancreatitei cronice, sclerolipomatozei sau necrozei – tabelul 4.

Este cred, interesant de observat ca leziuni pancreatice frecvente au fost depistate necroptic la grupa I de normalitate si minime la grupa IV de diabet necontrolat conform nivelurilor GHb din datele furnizate de Programul National de Standardizare GHb al USA.

GHb<7% Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV

MV MNV MV MNV MV MNV MV MNV MV MNV

Leziuni macroscopice 1

Leziuni macro+micro 1 2 5

Leziuni microscopice 2 3 2‡ 4

Fara leziuni evidente 21 2 5 1 9 16 6 0 5

† intoxicatie cu CO

‡ intoxicatie cu methanol si formaldehida

Tabel 4. Aspecte necroptice pancreatice ale cazurilor studiate

Incadrarea pe grupe de valori a GHb in functie de diferitele cauze de moarte este prezentata in tabelul 5.

Discutii

Inca de la introducerea ei in randul analizelor biochimice curente s-au folosit diferite metode de dozare atat pentru GHb cat si pentru subfractiuni. Metodele au la baza fie diferenta de sarcina electrica (cromatografie de schimb ionic [8, 9, 10], HPLC [11, 12, 13], electroforeza [2, 9] si focusarea izoelectrica [14]), fie diferente structurale (cromatografie de afinitate si metode imunologice [15]), fie analiza chimica (metode spetrofotometrice[16]).

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XII, nr.

Desi exista tendinta de a folosi mai des subfractiunea A1c, se foloseste in continuare si fractiunea A1 totala. Metoda utilizata de noi este singura care nu necesita alta dotare tehnica in afara trusei de reactivi. Pentru dozarea cantitativa a subfractiunilor este necesara o linie completa de electroforeza sau HPLC.

GHb<7% Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV

Politraumatism 1 1 0 10 0

TCC    4 1 0 2 0

Asfixie mecanica 5 0 0 2 0

Intoxicatie    2 0 1 2 1

Refrigeratie    0 0 0 0 1

Ruptura hepatica 1 0 0 0 0

Infarct miocardic 5 0 2 4 8

Miocardoscleroza    4 1 4 0 1

Miocardofibroza    2 3 3 4 0

Anevrism aorta 1 1 0 0 0

Malformatii coronariene 0 0 1 0 0

AVC    2 1 1 0 0

Pneumopatii 6 0 1 0 2

Pancreatite    0 0 2 0 1

Hemoragie digestiva 1 0 0 1 0

Soc toxico-septic 1 1 0 0 1

Embolie amniotica 0 0 0 0 1

Insuficienta renala cronica 0 0 0 0 1

Total    35 8 15 25 17

Tabel 5 Distributia grupelor de valori ale GHb in raport cu cauzele de deces

Studiile realizate in strainatate la cadavre au atestat utilitatea diagnostica si post mortem a GHb , , , , . Conform rezultatelor obtinute de Chen si Hindle GHb este stabila post mortem, valorile ei neinregistrand diferente semnificative dupa ,

48, 72 sau chiar mai multe ore de la deces

Locul de recoltare a sangelui sau consumul de alcool ] nu altereaza valorile rezultate. Studiile lui Kernbach ] arata ca GHb nu este influentata de conditiile de pastrare a sangelui(-8 ^oC sau 4^oC si nici de valoarea Hb totale sau de autoliza cadaverica.

La cazurile noastre, intervalul post mortem a fost in majoritatea cazurilor de 4 si

8 de ore (interval postmortem tardiv in peste % din ele) si a fost luat in calcul pentru interpretarea retroactiva a glicemiei, stiind ca aceasta scade post mortem[24]. Pentru a afla valoarea medie zilnica a glicemiei in functie de nivelul GHb se folosesc doua formule [25]:

Glicemie medie zilnica (mg/dl) = (33. x HbA1c) - 86

Glicemie medie zilnica (mg/dl) =1 x (GHb + 4)

Aceste formule pot fi utile si pentru cadavre, dar cu urmatoareea mentiune: atunci cand se interpreteaza datele ca fiind DZ trebuie sa rememoram acele cazuri in care glicemia terminala poate fi crescuta in lipsa DZ.

O hiperglicemie post mortem, chiar cu valori de 0 mg/dl poate apare datorita unor mecanisme tanatogeneratoare (asfixii, traumatisme cranio-cerebrale,etc.).

Drugescu N. et.al Glycosilated hemoglobine in chronic hyperglycemia diagnostic

Conform rezultatelor lui Kernbach , , coma diabetica fatala se stabileste pe baza anumitor valori biochimice post mortem : formula Traub (glucoza + lactat > 5 mg/dl) in LCR , acetona > 1 mg l in LCR, HbA1> % si glicozuria >500 mg/dl. Singurul nostru material biologic a fost sangele, pe care s-au dozat GHb si glicemia.

In cazuistica noastra nu am gasit valori ale GHb>11% decat la varste de peste 0

de ani

In grupa a-III-a se pot detasa doua cazuri

fata de 5 ani, internata in spital in urma unui accident de circulatie si la care glicemia ante mortem era de 4 mg/dl. Decedeaza prin bronhopneumonie, avand post mortem glicemia de 137 mg/dl si GHb de 10.2%, ceea ce sugereaza utilitatea GHb in stabilirea diagnosticului de DZ si

fata de 19 ani care decedeaza prin intoxicatie cu antidiabetice (in dosarul medico-legal nu se precizeaza daca era cunoscuta ca diabetica si nu se prezinta analiza toxicologica a cazului , avand post mortem glicemia de 1 mg/dl si GHb de , fiind posibila o intoxicatie cu antidiabetice la o persoana cu DZ.

Cu toate acestea, din cele 100 de cazuri, numai doua erau cunocute ca avand DZ in timpul vietii. Unul din cazuri a decedat prin insuficienta renala cronica (GHb=21%, Gluc=118mg/dl la 4 zile IPM), iar celalalt prin miocardoscleroza (GHb=8.8%, Gluc=620mg/dl la 24 ore IPM). Cele doua cazuri nu au avut descrise leziuni panceatice.

In privinta felului mortii 34 cazuri au fost morti violente si 66 morti neviolente. Dintre mortile violente, 3 aveau valori normale ale GHb, 2 erau in grupa I, 1 in grupa II,

6 erau in grupa III iar 2 in grupa IV. Lucrarea prezinta mai detaliat doar grupele III si IV, acestea descriind un control metabolic inadecvat sau un diabet complet necontrolat. Cele

2 cazuri din grupa IV au fost:

o intoxicatie cu metanol si formaldehida (confirmate toxicologic), avand GHb=12%, Gluc=293 mg/dl la o zi pm si leziuni pancreatice (sclerolipomatoza si hemoragie pancreatica);

o refrigeratie avand GHb=12.8%, Gluc=54 mg/dl la o zi pm, fara leziuni pancreatice descrise.

La cele 6 cazuri din grupa III, leziuni pancreatice au fost descrise doar intr-un singur caz de intoxicatie cu metanol si formaldehida (GHb=9.4 si Gluc=53 mg/dl). Doua din cazurile decedate prin politraumatism au avut in paralel si glicemia mult crescuta

(GHb=9.7% Gluc 3 mg/dl si respectiv GHb=10.4%, Gluc=648 mg/dl), neputand exclude asocierea unor dereglari ante mortem ale metabolismului glucidic.

In cazul mortilor neviolente, in grupa IV s-au inregistrat 17 cazuri. Dintre acestea, aproximativ jumatate ) au fost decese prin infarct miocardic, la 6 dintre ele fiind descrise si leziuni pancreatice.

Desi de la aparitia leziunilor pancreatice pana la DZ clinic manifest pot trece cateva saptamani sau cativa ani, mortalitatea prin coma hiper- sau hipoglicemica nu depaseste % din cazuri . Principalele cauze de moarte in DZ le reprezinta complicatiile cardio-vasculare, insuficienta renala cronica si bolile infectioase . Frecventa asociere a DZ cu ateroscleroza a fost observata inca din 1927 .

Studii mai recente ) arata ca DZ si bolile cardio-vasculare au ca antecedente comune “sindromul de rezistenta la insulina” in care sunt implicate citokine vasoactive. Un control scazut al glicemiei in DZ non-insulinodependent se asociaza cu boli macrovasculare. Pe de alta parte insa, imbunatatirea pe termen lung a controlului glicemiei nu reduce mortalitatea prin boli macrovasculare.

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XII, nr.

Un studiu publicat in 4 si realizat pe o perioada de 5 ani in Finlanda arata ca boala coronara pare sa fie influentata de nivelele crescute ale HbA1c. La subiectii non- insulinodependentinumai nivelul de baza al HbA1c si durata diabetului au fost factori predictivi pentru moartea prin boala coronara si pentru celelalte manifestari ale bolii. Corelatia cu HbA1c a fost prezenta si pe perioade scurte si pe cele lungi.

Chiar si la cazurile la care se cunoaste existenta DZ si este instituit un tratament, imbunatatirea controlului glicemiei reduce mortalitatea cardiaca doar pe termen scurt

(folosirea insulinei in cazuri de infarct miocardic acut creste sansele de supravietuire). Studiile realizate in Marea Britanie (UKPDS – Prospective Diabetes Study) arata ca in timp, chiar cu un tratament corect, traditional sau intensiv, controlul glicemii scade progresiv, dupa 5 ani de boala HbA1c ajungand la valori de peste % si respectiv

In afara de cauzele cardiace, in grupa IV s-au mai inregistrat doua decese prin bronhopneumonie:

o GHb=11.9%, Gluc=207 mg/dl la 3 zile IPM

o GHb=13.6%, Gluc=67 mg/dl la 1 zi IPM leziuni pancreatice. Cate un caz au avut in grupa IV:

o pancreatita hemoragica: GHb=14.9%, Gluc=218 mg/dl, leziuni pancreatice

o soc toxico-septic: GHb=13.5%, Gluc=17 mg/dl, leziuni pancreatice

o embolie amniotica: GHb=11.2%, Gluc=387 mg/dl

o insuficienta renala cronica cu DZ cunoscut – caz prezentat anterior.

Distributia valorilor GHb in cazuistica cercetata in raport cu cauza de deces sugereaza ca in cazurile ce au implicat o patologie cardio-vasculara letala se manifesta un DZ necontrolat, mai probabil decat in alte cazuri din aceeasi grupa intrucat DZ constituie factori de risc in bolile cardio-vasculare (aspecte confirmate si de alte studii).

In grupa III de valori, cu exceptia unui caz de hemoragie digestiva in urma unor rupturi de varice esofagiene la un bolnav de ciroza (GHb=10.7%, Gluc=49 mg/dl la 1 zi pm , nu au existat decat cazuri de morti cardio-vasculare, afectiuni frecvent asociate cu hiperglicemia cronica.

Din cele 0 determinari pentru GHb, 4 s-au facut la soliicitarea medicului legist, restul au fost aleatorii. Cazurile sunt prezentate pe scurt in tabelul 7.

GHb (%) Glicemie (mg/dl) Cauza deces Patologie pancreas

₅₇ Pneumopatie Nu este descrisa

₆₂ Infarct miocardic Nu este descrisa

₄₃ Miocardofibroza Sclerolipomatoza

118 Insuf. ren.cronica Nu este descrisa

Tabel 6. Sinteza cazurilor solicitate de catre medicii legisti

Cazurile cu GHb>12.1%, la care este posibil sa fi existat o dereglare metabolica severa ante mortem sunt prezentate in Tabelul 7.

Prezenta leziunilor hemoragice si necrotice pancreatice ridica intrebari asupra etiologiei acestora, prezenta lor in DZ fiind rara (spre deosebire de prezenta sclerozei si

Drugescu N. et.al Glycosilated hemoglobine in chronic hyperglycemia diagnostic

lipomatozei). De remarcat totusi ca in 6:9 cazuri cu histopatologie pozitiva aspectele cronice pancreatice prezente ar fi impus cercetarea starii metabolismului glucidic.

GHb

Glicemie

(mg/dl)

Cauza deces    Patologie pancreas

268 Ischemie miocardica Macro-lipomatoza micro-sclerolipomatoza

293 Intoxicatie metanol si formaldehida Micro-hemoragie si sclerolipomatoza

142 Ischemie teritoriu sylvian drept Macro si micro- pancreatita cronica

105 Aritmie ventriculara. Nu este descrisa

232 Infarct miocardic Micro- sclerolipomatoza

16.6 Soc toxico- septic Micro- sclerolipomatoza

218 Pancreatita Macro-pancreatita micro-hem., pancr.cr.

54 Refrigeratie    nu este descrisa

67 Bronhopneumonie Citosteatoza

460 Infarct miocardic relativ recent Micro- sclerolipomatoza

40 Infarct miocardic acut Macro si micro- hemoragie

118 Insuficienta renala cronica Nu este descrisa

Tabel 7 Detalierea cazurilor cu GHb>12.1%

Concluzii

Studiul prezentat este primul de acest fel de la noi din tara, rezultatele obtinute fiind comparabile cu cele din literatura de specialitate.

Numarul cel mai mare de cazuri cu GHb>11% a fost asociat cu mortalitatea cardio-vasculara. Nu credem sa fie o asociere intamplatoare ci foarte posibil un metabolism glucidic dereglat, poate chiar DZ.

DZ nu este un diagnostic necroptic dar pe de alta parte este in mod evident un subdiagnostic medico-legal. Populatia cadaverica ce este supusa autopsieie medico-legale nu difera in mod semnificativ sub raportul mortii subite de cea rezultata in urma deceselor ce au loc la spital sau la domiciliu.

Absenta de pe certificatul de deces sau din raportul de autopsie a diagnosticului medico-legal ce leaga un deces de patologia metabolismului glucidic (DZ, coma aceto- cetozica, etc.) este in neconcordanta cu realitatea morbiditatii si patologiei generale si cu toate ca diagnosticul medico-legal de DZ este dificil de realizat, el trebuie avut in vedere.

Pe de alta parte supradiagnsticul unor diagnostice precum micardoscleroza este de evitat fara un fundament obiectiv care este conferit cel mai adesea de modificari histopatologice foarte bine exprimate.

Valori ale GHb>11% + Gluc>200 mg/dl indica o hiperglicemie cronica ante mortem care poate sau nu sa fie tanatogeneratoare. Pentru diagnosticul pm de coma hiperglicemica fatala sunt necesare dozari paralele de acid lactic din LCR si determinarea subfractiunii HbA1c prin electroforeza.

Valorile cresute ale GHb precum cele din grupa IV sugereaza dereglari severe ale metabolismului glucidic. Cu toate acestea nu avem o confirmare de laborator a comei diabetice in aceste cazuri.

Dupa cum s-a putut observa din Tabelul 4 aspecte necroptice pancreatice in cazurile studiate au fost cel putin pentru grupa IV dezamagitoare. Atunci cand se

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XII, nr.

evalueaza de ansamblu patologia prin prisma aspectelor necroptice trebuie retinute doua aspecte:

- exista in general o patologie directa pancreatica limitata in D: scaderea in greutate si volum a glandei (atrofiea celulelor acinare)

- poate fi prezenta o patologie care este expresia unor factori de risc inclusvi ai DZ in acel caz fie a evlutiei patologice a DZ insusi care poate deveni din cauza in unele cazuri factor de risc pentru alete afectiuni si patologii:

 pancreatite cronice

 colelitiaza

 rezectie de pancreas

 ateroscleroza sistemica

 ateroscleroza vaselor mari, ateroscleroza renala sau cerebrala

 ramolismente cerebrale

 accidente vasculare cerebrale

 nefropatii

 leziuni degenerative ale cordoanelor posterioare ale maduvei spianarii,

Aceste aspecte indirecte trebuie sa ne atraga atentia posibilitatii prezentei DZ in economia patologiei cazului studiat.

BIBLIOGRAFIE

Mihele D Biochimie clinica Ed. Med. Buc. 1997 p. 64-70

Gherasim L Medicina interna Ed Med. Buc. Vol 2 cap. 33, p. 1167-1247

Brunnekreeft J W Iproved rapid procedure for simultaneous determination of hemoglobins A1a, A1b, A1c, F, C and S with indication for acetylation by cation-exchange liquid chromatography – Clin Chem 1993

Dec; 39(12): 2514- 8

Schnedl W J Hb variants and HbA1c determination methods – Diabetes care 2000; 23: 339- 44

John W G Glycated hemoglobin and glycated protein and glucose concentrations in necropsy blood samples – J Clin Pathol 1988 Apr; 41(4): 415- 8

Valenzuela A Postmortem diagnostic of diabetes mellitus. Quantitation of fructosamine and glycated hemoglobin – Forensic Sci Int 1988 Sep; 38(3-4): 203-8

Wong W H Hemoglobin A1c and glycated hemoglobins – Technical Bulletins Diagnostic Laboratory

Services Dec 1999

Blouquit Y An automatic method for determination of glycosylated hemoglobinss using low-pressure liquid chromatography – J Chromatogr 1983 Jun 10; 275(1): 41-50

Nathan D M Labile glycosylated hemoglobin cotribute to hemoglobin A1 as measurated by liquid chromatography or electrophoresis – Clin Chem vol 27, 1261-1263, 1981

10. Schellekens A P Sources of variation in the column- chromatographic determination of glycohemoglobin

(HbA1) – Clin Chem 27: 94- 99, 1981

11. Cefalu W T Glycohemoglobin measured by automated affinity HPLC correlated with both short- term and long- term antecedent glycemia – Clin Chem 1994, Jul; 40 (7 Pt 1): 1317-21

12. Kernbach G Bichemicaal measurement of glucose metabolism in relation with cause of death and postmortem effects – Z Rechtsmed 1986; 96(3): 199-213

13. Schifreen R S Accuracy, precision and stability in measurement of hemoglobin A1c by high - performance cation-exchange chromatography – Clin Chem 26: 466-72, 1980

14. Mortensen H B Glycosylation of human hemoglobin A. Kinetics and mechanisms studiated by isoelectric focusing – Biochim Biophys Acta 1982 Sep 22; 707(1): 154-63

Drugescu N. et.al Glycosilated hemoglobine in chronic hyperglycemia diagnostic

Kopp H P Evaluation of a new method for determining glycated hemoglobin with monoclonal antibodies

(DCA 2000) Wien Klin Wochenschr 1996; 108(1): 16-9

Subramaniam C V Photometric determination of glycosylation of hemoglobin in dibetes mellitus – Clin

Chem 26: 1683-87, 1980

Chen C Post-mortem glycosylated hemoglobin (HbA1c): evidence for history of diabetes mellitus - Ann

Clin Lab Sci – 1983 Sep-Oct; 13(5): 407-10

18. Goulle J P Glycated hemoglobin: a useful post-mortem reference marker for determining diabetes – Forensic Sci Int 2002 Aug 14; 128(1-2): 44-9

Hindle E J The diagnostic value of glycated hemoglobin levels in post-mortem blood – Ann Clin Biochem

1985 Mar; 22(Pt 2): 144-7

20. Khuu H M Postmortem diagnostic of unsuspected diabetes mellitus established by determination of decedent`s hemoglobin A1c level – J Forensic Sci 1999 May; 44(3):643-6

Winecker R E HbA1c as a postmortem tool to identify glicemic control – J Forensic Sci 2002 Nov;

Ben G Does ethanol intake interfere with evaluation of glycated hemoglobins ? Acta Diabetol Lat 1989; 26:

23. Kernbach G Initial results of postmortem diagnosis of diabetes mellitus by HbA1 determination. Rechtsmed 1983; 90(4): 303-8

Dermengiu D Tanatochimie medico-legala. Investigatii biochimice actuale in tanatologie Ed.Bucura Mond

Buc 1998

Wallach J Interpretarea testelor de diagnostic – Editia a VII- a Ed Stiintelor Medicale Buc 2003, p 803-18

Bauters CH Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome – Cardiovascular Diabetol.

Innerfield R J Coronary heart disease and poor blood sugar control – Cause or Effect ? The National

Diabetes Center Site 2000 – https://www.diabetes-mellitus.org/chd.htm