Alimentatie

Asistenta sociala

Frumusete

Medicina

Medicina veterinara

Retete

Medicina

Index » sanatate » Medicina
» TUMORI BRONHOPULMONARE

TUMORI BRONHOPULMONARE

 

10 timpi de dublare

 

Faza infraclinica poate dura si 9 ani (in carcinomul epidermoid, de ex.). Cand se trece in faza clinica, cresterea este foarte rapida cu tendinta accentuata la metastazare. Cand are diametrul de 1 cm, avem imagine radiologica.

Perioada de metastazare este diferita pt. Fiecare tip de cancer :

carcinom epidermoid 60 de zile.

Adenocarcinom 80 de zile.

Cancer microcelular 6 luni.

CARCINOMUL EPIDERMOID

-este cel mai legat de fumat; frecventa este de 40-45% din totalul cancerelor bronhopulmonare

-sediu: proximal la nivel hilar

Microsc.: - mai mult sau mai putin diferentiat (cu cheratinizare) la suprafata

-proliferare a elementelor epidermice sI nu endoteliale bronsice

-zone de necroza

-stroma bogata

Este un cancer cu evolutie sI periculozitate medii.

Macro:formatiuni burjonante endobronsic , cu un timp de dedublare de 60 de zile.

Evolutie: locala ( cu impregnarea mucoasei , submucoasei) metastaze

CANCERUL CU CELULE MICI

-este de la inceput foarte periculos , cu evolutie foarte rapida , metastazant;

-frecventa 15-20%

-sediu proximal-la nivel hilar

Micro:- celule mici 5% "bob de ovaz"(oat cell)

-celule intermediare 15%

-absenta arhitecturii pulmonare

-stroma discreta

-necroza abundenta

- celule cu secretie argirofila( celule Kultchisky) secreta mediatori solubili care duc la aparitia sindroamelor paraneoplazice

Macro:- cancer cu celule mici

-carcinoame neuroendocrine ( CNE )diferentiat (carcinoid);CNE putin diferentiate ( cancere cu celule mici intermediare)

Timpul de dedublare a celulelor este de 21 de zile; de aceea,supravietuirea maxima este de 6 luni , chiar sub tratament chimioterapic.Este insensibil la radioterapie. Cand este descoperit , deja exista metastaze.

CANCERUL CU CELULE MARI

-frecventa 15-20%

-sediu proximal sI distal

Micro:celule mari nediferentiate

Macro: variabil

Evolutie:local metastaze

Timp de dedublare -este scurt

Este un derivat de adenocarcinom(ca sI cel bronhiolo-alveolar)

Este foarte greu de diferentiat histopatologic.

Evolutia,terapia , prognosticul-exact ca la adenocarcinom

ADENOCARCINOMUL

-frecventa 15-20%

-sediul-este frecvent periferic (opacitati periferice , nodulare cu prelungiri limfangitice ) , dar sI central(cancer secundar ) aspect de haltera : adenopatie hilara opacitate periferica

Se diagnosticheaza relativ usor , prin lavaj bronhoalveolar in zona respectiva

Bronhoscopia nu aduce date , pentru ca este un cancer periferic

Micro: 30%din cazuri se dezvolta pe cicatrice

-are aspect glandular: tubular ,acinos , papilar.

Se poate opera , pentru ca este periferic.Se face chimioterapie sI radioterapie.Supravietuirea este de 5-6 ani , poate chiar mai mult.

Timpul de dedublare - 80 zile

Macro:cu sau fara manifestari endoscopice.

Evolutie- variabila

CANCERUL BRONHOILO-ALVEOLAR

-frecventa 3%

-sediu -periferic

Micro: celule din bronsiolele terminale (CLARA)

-invelis alveolar(pneumocite de ordinul II) se produc modificari de tensiune superficiala prin modificarea secretiei de surfactant

-unifocal , -difuz -poate fi multicentric in ambele baze pulmonare

Macro:

-endoscopie adesea normala

-secretie abundenta

Diagnostic- prin lavaj bronhiolo-alveolar continuu , repetat sI descoperirea de celule atipice

Rx: bronhograma aerica sI sindrom de condensare ( de multe ori este confundat cu o pneumonie cronica sI tratat cu antibiotice);apoi , metastazeaza sI se manifesta acut.

Evolutia : este variabila

etapa cu evolutie trenanta- 4-5 ani

etapa cu evolutie mai rapida

Nici o terapie nu a putut sa actioneze sI sa micsoreze intensitatea activitatii neoplazice

PRINCIPALELE SIMPTOME: SUNT NESPECIFICE

oboseala necontrolata , nespecifica (84%)

scade activitatea intelectuala (81% din cazuri)

tuse uscata , iritativa (71%)

dispnee

scaderea apetitului

scadere ponderala

durere

hemoptizii mici sI repetate (sau sputa hemoptoica)

Manifestari clinice

Se inregistreaza o perioada asimptomatica lunga ( pana la 3 ani chiar).

Simptome de " imprumut" dominante date de :iritatie , obstructie , infectie

Simptome " proprii" sarace: hemoptizie , modificari radiologice

Debut:

K     Lent (70%) - cu:

-tuse iritativa , rebela , hemoptizii , durere toracica

-sindrom de obstructie bronsica partiala , astenie , anorexie

-rar febra -pierdere poderala

Hemoptiziile sunt mici , repetate , matinale.

K     Acut- (20%) ca:

-pneumopatie acuta

-sd.supurativ retrostenotic

-sd. Pleuretic "infectios" metastatic

K     Atipic (10%):

-sd. Embolic-sd.neurologic-sd. De vena cava superioara

-disfonie -disfagie (invazie esofagiana)

-dispnee acuta prin atelectazie brusca-adenopatie subclaviculara

Diagn. RX

condensare parenchimatoasa:

-pneumonie segmentara lobara

-atelectazie segmentara lobara

-localizare preferential in :

-segmentul ventral superior

-varful lobului superior

-piramida bazala

-culmen

hil tumoral

-arborescent -cu prelungiri mari catre parenchim

-umbra nucleara

-contur policiclic (cu adenopatie )

nodul pulmonar solitar

-rotund

-ombilicat cu sau fara prelungiri de limfangita

cavitati:

-frecvent in cancerele epidermoide , cu celule mici

-rar , in adenocarcinom

-unghiale-pereti grosi , neregulati( aspect in rama)

aspecte particulare

-liza costala (cancer cu determinare de perete toracic-Pancoast -Tobias) pleurezii de insotire sau metastatice

-noduli multiplii (carcinomatoza miliara) plus condensari intense uni sau bilateral

Localizari :preferential plamanul drept si lobul superior

-cancer epidermoid si microcelular -central si periferic

-adenocarcinom-localizare periferica

BRONHOLOGIE

muguri neoplazici: netezi , neuniformi , vegetanti , hemoragici , necrozanti

zone de infiltratie dura-lipsite de peristaltism; sunt :neregulate , stenozante , cu disparitie a cartilajelor , sau cu rigiditate bronsica

compresie extrinseca cu obstructie bronsica- se datoreaza adenopatiilor sau nucleilor neoplazici

BRONHOGRAFIE-se face rar;se face cand exista dubii pentru o eventuala interventie chirurgicala; arata:

-obstructie bronhiolara distala

-amputare partiala/totala

-stenoza progresiva

-stenoza limitata , cu bronsiectazii in aval

Alte investigatii:

Angiopneumografia - se face in situatii mai delicate , pentru o eventuala interventie chirurgicala -cand tumora are fenomene invazive la nivelul vaselor

Scintigrafia pulmonara cu I31 sau Tc99 -poate pune in evidenta "perfuzia in mozaic" metastaze   

TC- metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale

-este o investigatie principala

Esofagografia - metoda invaziva mediastinal

Histologia si citologia - sunt cele mai importante investigatii

VSH- este crescut peste 50mm/ora

-este crescut in 80% din cazuri

-este nespecific

anemie normo si hipocroma

markeri oncologici: - antigenul carcino-embrionar(ACE)- in 30% din cazuri

-enolaza neuronal specifica(NSE) 80%pozitiva in SCLC;30%in NSLC

-anticorpi monoclonali

SINDROAME PARANEOPLAZICE -sunt datorate acelor mediatori solubili , secretati in special de celulele cancerului microcelular; frecventa 2-10%

- manifestarile nu au identitate neoplazica; preced sau insotesc cancerele bronhopulmonare sau domina tabloul clinic

-se remit o data cu ablatia sau iradierea

TIPURI:

neurologice: -neuropatia Denny-Brown-scadere importanta a motilitatii la nivelul degetelor

-polinevrite senzitive/motorii "in ciorapi sau manusi

-sindrom cerebelos- mers ebrios

-encefalopatii- tulburari psihice si de personalitate

musculare si cutanate -dermato si polimiozite

-sindroame pseudomioastenice

-acantozis nigricans

osteoarticulare

-sd.reumatoide- sindrom alergic la nivelul umarului si gatului

-sd.Pierre-Marie-Bamberger

-hipocratism digital

endocrine:

-sd.Cushing

-hipertiroidism/paratiroidism

-sd.Schwartz-Bartez-secretii de ADH cu modificarea metabolismului apei si mai ales a Cl si fosforului

hematologice:

-anemii normo si hipocrome

-poliglobulii

-purpura trombocitopenica, flebite superficiale tranzitorii care apar de la un membru la celalalt

-reactii leucenoide

vasculare:

-flebite sperficiale tranzitorii

CLASIFICAREA TNM- stadializare:

-valabil pentr cancerele c celle mari , pentr ca cele c celle mici n lasa timp de clasificare

T-Tx- cancer neidentificat , doar citologia este pozitiva

Tis- cancer in situ , nu depaseste membrana

T1- tumora mai mica de 3 cm/sa fie mai departe de 2 cm de unghiul carinal

T2-tumora peste 3 cm /tulburari ventilatorii segmentare sau lobare

T3 - orice tumora indiferent de dimensiuni , ce invadeaza pleura (parietala , mediastinala) sau este mai aproape de 2cm fata de carena( se afla pe bronhiola primitiva) , care duce la tulburari ventilatorii ale intregului plaman

T4 epansarment pleural , invazie mediastinala , a cordului , vase mari , trahee , esofag , corp vertebral , carena , trahee

M0 -metastaze absente

M1- metastaze la distanta

N-N0- fara invazie ganglionara

N1-invazie ggl. homolaterali(hilari , peribronsici)

N2-invazie ggl. carinali (anteriori ,posteriori),mediastinali,homolaterali (frecvent paratraheali)

N3-ggl.mediastinali si /sau hilari controlaterali sau ggl.supraclaviculari

STADIALIZARE

std.0 - TisN0M0

I - T1N0M0; T2N0M0

II - A. T1N1M0

B. T2N1M0

III - A. TiN2M0;T2N2M0;T3N0 1,2 , M0

B. toate TN3M0;T4 toate NM0

IV - toate TNM1

TERAPIE

std.0 - posibila rezectie chirurgicala

std. 0, I , II- sensibile la chimioterapeutice

std.III A.- chimiosensibile; se pune problema interventiei chirurgicale in 45% din cazuri

std.III B.poate fi benefica radiochimioterapia

std. IV - este depasit terapeutic

DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL

Cancer periferic rotund

-metastaza mica pulmonara

-tuberculom

-granuloame infectioase (histoplasmoza , coccidiomicoza , aspergilom)

-granuloame neinfectioase

-hamartrom

-leziuni diverse( chist hidatic , pn.lipoida , chist bronsiolitic, infarct pulmonar rotund)

Diagnosticul se pune prin lavaj bronhiolo-alveolar , biopsie din nodulii periferici sub controlul CT.

Cancer centrohilar

-tuberculoza primara a adultului

-boala Hodgkin

-limfoame non-Hodgkin

-tumori mediastinale

-sarcoidoza

-adenopatii silicotice

Contraindicatiile interventiei chirurgicale

Semne de cancer nerezecabil

metastaze la distanta , inclusiv la plamanul controlateral

revarsate pleurale persistente cu celule maligne pozitive sau negative

afectare mediastinala( prin extensie directa sau metastaza limfatica

-obstructia venei cave superioare

-paralizia corzilor vocale prin afecterea nervului recurent

-compresie sau invazie esofagiana

-paralizie de hemidiafragm

-adenopatie mediastinala controlaterala sau supraclaviculara-laterocervicala

-infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la mai putin de 2 cm de carina

neoplasm cu celule mici cu exceptia bolnavilor cu T1N0M0(posibil leziune chrurgicala)

stare cardiaca :

-insuficienta cardiaca necontrolata

-aritmii necontrolate

-infarct miocardic in trecut (3-6 luni )

rezerva pulmonara mica

-PaCO2³50 mmHg sau PaO2£ 50mmHg sau CV<40% din valoarea anticipata sau FEV1£ 1 l

-P_AP ³ 35 mmHg in repaus

Metastazele : locale sau la distanta

-ggl.mediastinali 20-30%

-ficat 30-50%

-ggl. supraclaviculari 30-60%

-pleurezii 5-30%

-pulmonare 10-30%

-cardiopericardice 5-20%

-cerebrale- 30-40% - este obligatoriu ca la orice tip de cancer bronho-pulmonar sa se faca investigatii cerebrale sI abdominale prin CT

-osoase

-renale

-subcutanate

PROGNOSTIC

-netratat : 80-90% din cazuri deces in primul an indiferent de tipul histologic

Factori determinanti:

-tip histologic

-timp de dedublare

-stadiu TNM

-stare clinico-biologica

-varsta/sex

Cancer microcelular-supravietuire 1-6 luni

Cancer ne-microcelular- este dependent de stadiu TNM

Cancer epidermoid in std. II,III ( chiar IIIB)- 10% supravietuire la 5 ani

Indicele Karnofsky ( de confort) - nu se mai foloseste; evalua :

-capacitatea de activitate

-simptome

-nevoia de asistenta