Tratamentul recuperator balneofizioterapeutic (BFT)

Tratamentul recuperator balneofizioterapeutic (BFT)

1. Principii si obiective BFT

Balneifizioterapia foloseste toate metodele de recuperare medicale simultan, pentru o mai buna si rapida recuperare a bolnavului, pe cat posibil, "RESTITUTIO AD INTEGRUM".Tratamentul BFT, este nespecific, el nu actioneaza cauzal, ci urmareste cresterea puterii de aparare a organismului, cu cele mai multe proceduri balneofizioterapie, fie la domiciliu, fie in sectii specializate sau statiuni balneoclimaterice.

In periartrita scapulo-humerala se urmareste pe aceasta cale urmatoarele obiective:

combaterea fenomenelor inflamatoare,

calmarea durerii,

reducerea troficitatii tesuturilor si

recuperarea functionalitatii umarului.

2.Tratament prin hidrotermoterapie (tehnica si efecte)

Hidroterapia

Definitie:Hidroterapia este aplicarea in scop profilactic si curativ al unui numar variat de proceduri,care au la baza apa la diferite temperaturi si diferite stari de agregare,ca si unele tehnici strans legate de aceasta.

Baia calda simpla

Tehnica de aplicare: Intro cada obisnuita se pune apa la temperatura de 36-37 grade.Se invita bolnavul sa intre in cada in asa fel incat apa sa-i acopere tot corpul,ramanandu-i afara doar capul. Se apilca o compresa rece pe frunte pentru a se evita congestia cerebrala.

Durata acestei bai este de 20-30 minute.

Modul de actiune este dat de factorul termic si presiunea hidrostatica a apei.Baia calda provoaca o reactie dermovasculara foarte importanta.Are o actiune antispastica si sedativa generala

Baia cu plante medicinale

Modul de executie este identic cu cel al baii calde simple exceptia constand in adaugarea in apa a unui ceai rezultat din infuzia unui kilogram de flori de musetel si menta uscate.

Modul de actiune : Datorita apei calde si a plantelor acesta baie are un efect sedativ asupra sistemului nervos central.

Baia kinetoterapica

Este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Miscarea in apa reprezinta un important mijloc de recuperare care se bazeaza pe principiul legii lui Arhimede. "Asupra unui corp scufundat intr-un lichid actioneaza o forta de jos in sus egala cu greutatea volumului de lichid "dezlocuit" . Un corp in apa este mai usor scazand greutatea lui de aproximativ 7 ori, adica un corp de 70 kg scufundat total in lichid cantareste aproximativ 10kg.

Tehnica de aplicare: Se efectueaza intr-o cada mai mare care se umple ¾ cu apa la temperatura de 36-38 grade.Bolnavul este invitat sa se aseze in cada si timp de 5 minute este lasat sa stea linistit. Dupa aceea tehnicianul executa sub apa in mod pasiv,la toate articulatiile,incepand cu membrele inferioare de la articulatiile metatarsofalangiene urcand la articulatia gleznei,genunchiului,coapsei apoi regiunea lombara dupa care se trece la membrele superioare incepand cu articulatiile metacarpofalangiene continuand cu articulatia pumnului, cea acotului si articulatia scapulo-humerala, dupa care se termina cu regiunea cervicala,executand toate miscarile in timp de 5 minute.Bolnavul este apoi lasat in repaus timp de 5 minute dupa care este invatat sa repete singur toate miscarile facute de tehnician.

A nu se uita aplicarea unei comprese reci pe fruntea pacientului pe toata durata baii care este de 20-30 minute dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihnesca.

Modul de actiune: Rolul important il are asocierea dintre factorul termic si factorul mecanic.Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa datorita relaxarii musculare,care se produce sub influenta apei calde.Tot sub influenta apei calde se produce si pierderea greutatii corporale comform legii lui Arhimede.

Baia cu bule de diferite gaze

Tehnica de aplicare.Baile cu bule de dioxid de carbon, bule de oxigen, sau bule de aer se practica in cazi obisnuite care au adaptate o legatura la tubul de gaze si o alta legatura la un dispozitiv numit generatorul de bule,plasat pe fundul cazii.

Ele se prescriu la o temperatura de 30-35 grade cu o durata de 5-30 minute,fara a se uita aplicarea unei comprese reci pe fruntea pacientului.

Modul de actiune: Prin masajul fin tegumentar,produs prin spargerea bulelor,aceste bai excita formatiunile nervoase periferice avand rol calmant in activitatea sistemului nervos central.

Dusul subacval

Tehnica de aplicare: Se efectueaza intr-o cada cu apa, la temperatura de 35-38 grade. In acesta cada se introduce un dus sul mobil, cu presiune mare(3-6 atmosfere); apa care curge la dus trebuie sa aiba o temperatura diferita fata de cea din cada. Diferenta dintre apa din cada si apa care curge la dus trebuie sa fie de 1-2 grade.

Dusul se introduce in cada la o distanta de 5-10 centimetri de regiunea de aplicat fiind manevrat de una din mainile asistentului.Durata acestei proceduri este de 5-10 minute.

Modul de actiune.Actiunea intesa a dusului subacval se datoreaza diferentei de temperatura,dintre apa din cada si apa de la dus,precum si masajului puternic executat de coloana de apa care comprima puternic tesuturile.

Dusul subacval produce o hiperemie importanta cu un efect resorbtiv si de tonifiere prin actiunea combinata a masajului produs de coloana de apa si a factorului termic.

Termoterapia

Impachetarea cu parafina

Tehnica de aplicare: se topeste intrun vas o cantitate de parafina alba in asa fel incat sa mai ramana cateva bucati netopite in scopul evitarii supraincalzirii. Cu ajutorul unei pensule late se pensuleaza repede regiunea interesata de mai multe ori pana ce se realizeaza un strat de parafina de 0,5-1cm grosime. Peste stratul de parfina se pune o bucata de flanela si se acopera regiunea cu o patura. Durata este de 30-60 minute. Regiunile paroase se rad sau se ung cu ulei inainte de aplicarea parafinei. Pe regiunile neparoase inlaturarea parafinei se realizeaza foarte usor din cauza transpiratiei produsa de parafina. La nivelul articulatiilor pentru a avea un strat mai gros se pot folosi mansoane legate deasupra si dedesubtul articulatiilor prevazute cu un orificiu prin care se toarna parafina topita. Pentru maini si picioare se pot efectua bai de parafina cu bucati reci. Pacientul introduce tegumentul, mana sau piciorul, il scoate si asteapta pana ce parafina se intareste pe tegument. Se repeta manevra de 2-3 ori introducand de fiecare data segmentul la un nivel inferior fara de precedentul. Cand temperatura devine suportabila extremitatea se lasa in parafina timp mai indelungat.

Parafina provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Tegumentul se incalzeste la 38 C provocand o transpiratie locala ascendenta. La desfacerea parafinei se evidenriaza hiperemia produsa. Dupa impachetare se aplica o procedura rece.

Impachetarea cu namol

Tehnica de aplicare: Se pregateste namolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte pana ce se realizeaza o masa vascoasa. La temperatura indicata in prescriptie se aplica namol pe ceasaf in grosime de 2-3 centimetri. Peste acest strat de namol se aseaza regiunea de impachetat a pacientului.

Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresa rece pe frunte. Durata procedurii este de 20-40 minute.Dupa terminare se practica o procedura de curatire(dus).

Mod de actiune: Namolul are efect mecanic producand excitatia pielii datorita micilor particule componente:

-efect fizic de crestere a temperaturii corpului cu 2-3 grade

-efect chimic prin rezorbtia in piele a unor substante pe care le contine namolul

Apare o transpiratie abundenta, sunt mobilizate depozitele sanguine producandu-se intensificarea circulatiei in anumite teritorii.

Biodozimetria

Tehnica biodozimetriei: Bolnavul fiind culcat se aseaza biodozimetrul pe tegumentul regiunii scapulo-humerale, toate orificiile fiind acoperite. Restul tegunentului se protejeaza cu cearsafuri, iar ochii bolnavului, ochelari. Se aseaza lampa la o distanta de 50 de centimetri de tegument, se aprinde si, dupa ce se lasa sa functioneze 5 minute, se descopera pe rand, la interval de cate un minut, cele 6 orificii ale biodozimetrului. In felul acesta durata de iradiere va fi de 6 minute pentru primul patrat de tegument, 5 minute pentru al doilea etc., ultimul patrat fiind expus un minut. Se citeste eritemul aparut dupa 48 de ore si se ia in consideratie primul patrat la care a aparut cel mai slab eritem, durata lui de expunere fiind biodoza pentru acel bolnav.

Solluxul albastru

La aceste aparate actioneaza asupra tegumentului numai radiatiile infrarosii directe care sunt trimise de lampa sau reflectate de reflectorul lampii Sollux. In felul acesta se ridica temperatura locala a tegumentului iradiat, bolnavul avand senzatia de caldura progresiva, urmata de o roseata neuniforma in cazul expunerilor prelungite si chiar de pigmentatie.

In cazul nostru pentru obtinerea efectului sedativ pe care-l dorim vom folosi filtre care vor lasa sa treaca numai radiatiile albastre.

Ultravioletele in doza eritem

Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita,in functie de individ,de regiunea corpului,de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei.

Se aplica lampa la o distanta fixa de 50 de centimetri fata de regiunea de aplicat. Cu exceptia zonei scapulo-humerale, restul tegumentului este acoperit cu un cearsaf.

Aceasta procedura dureaza in functie de alegerea dozei.

3. Tratament prin electroterapie (tehnica si efecte)

Definitie:

Electroterapia consta in aplicarea diverselor forme de eergie electrica asupra organismului in scop terapeutic.

In terapia periartritei scapulo- humerale se folosesc cu succes proceduri din electroterapie precum:

- galvanizarea simpla;

- ionogalvanizarea:

- baile galvanice partiale,

proceduri care apartin terapiei cu curent continuu;

curentii diadinamici,

facand parte din categoria curentilor de joasa frecventa;

curentii interferentiali,

inclusi in categoria curentilor de medie frecventa;

- ultrasunetul:

undele scurte,

incluse in limitele curentilor de inalta frecventa.

Galvanizarea simpla

In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.

In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului folosit fiind legata de sensibilitatea pacientului, de evolutia bolii, de durata aplicatiei si de regiunea de tratat. Electrozii sunt inveliti in comprese imbibate in apa pentru a nu produce arsuri. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in periartrita scapulo-humerala, unde se poate aplica si in faza acuta.

Numarul si ritmul sedintelor este variabil, in funcie de starea pacientului.

Durata unei proceduri este de 15-20 minute, fiind necesare 8-10 sedinte, zilnic pentru afectiuni acute si 12-20 sedinte, zilnic pentru afectiuni cronice.

Ionogalvanizarea este o procedura prin care introducem in corp diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica.

Principiul de baza al ionizarii il constituie disocierea electrolitica a diverselor substante medicamentoase si transportarea anionilor si cationilor catre electrozii de semn contrar.

Cu solutia care contine ionul medicamentos se imbiba stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici ionul migreaza prin tegument - prin orificiile glandelor sudoripare si sebacee - ajungand in interiorul organismului unde sunt preluati de caile limfatice si circulatia sanguina superficiala.

Dovada prezentei ionilor in organism este data deregasirea or sau a unor elemente componente in urina.

Ionii usori migreaza usor, oe cand substantele cu masa moleculara mare nu se pot disocia, ramanand la nivel tegumentului, fara sa-l poata strabate.

Ionogalvanizarea sau ionoforeza depinde de greutatea atomica a ionilor, de concentratia si cantitatea lor in solutii si de puritatea solutiei utilizate Este de preferat ca apac care se imbiba stratul hidrofil de pe electrozi sa fie apa distilata.

Baile galvanice partiale sunt formate din 4 cadite, doua pentru membele superioare si doua pentru cele inferioare, in care se afla electrozi ai caror polaritate se stabileste de la un panou de comanda.

In cazul bailor galvanice se combina efectul curentului continuu cu efectul termic al apei, apa fiind mijlocitoare intre electrozi si tegument. Intensitate curentului este redusa, neexistand pericolul de arsura.

Efectele pe care aceste forme terapeutice ale curentului continuu le au asupra organismului sunt:

analgezic;

hiperemiant;

sedativ.

cresterea mobilitatii musculare.

Curentul diadinamic

Este o forma derivata din curentul sinusoidal 50Hz,care a suferit o serie de modificari.

Actiunea fiziologica a unui curent cu impulsuri de joasa frecventa este determinata de mai multi factori:intensitate, forma impulsurilor, frecventa lor, durata impulsurilor, panta de crestere si descrestere, durata pauzelor, modulatia de amplitudine de durata sau de frecventa si succesiunea variata a diverselor feluri de trenuri de impulsuri.

In functie de felul in care se pot combina diversele posibilitati de succesiune si modulare a impulsurilor, curentul diadinamic imbraca mai multe forme : monofazat fix, difazat fix, perioada scurta, perioada lunga si ritm sincopat.

Tehnica de aplicare :

Pacientul trebuie sa fie asezat comod pe o canapea de lemn si cu regiunea de tratat descoperita si la indemana.

Electrozi sunt asezati pe zona durerosa prin intermediul compreselor hidrofile.

Se incepe cu difazatul fix totdeauna intensitatea sa nu atinga pragul dureros (valoarea minima a intensitati care produce o contractie musculara) si crestem treptat intensitatea datorita instalarii fenomenului de acomodare.

In general durata proceduri este de 4-8 min. daca depasim aceasta durata se micsoreaza eficacitatea analgetica.

Daca avem mai multe regiuni dureroase ce impun aplicarea proceduri, durata acesteia trebuie scazuta cu cate 1min. la fiecare noua procedura in cursul unei singure sedinte.

In cazul actiunilor vasculotrope si neurotrofe se poate mentine o durata mai indelungata de 20-30min.

Ritmul sedintelor este determinat de stadiul afectiuni: daca intensitatea dureri este mare aplicam de 2 ori pe zi, daca este mai mica 1 procedura pe zi.

Numarul sedintelor-pentru actiune analgetica este de 8-10 sedinte consecutive eventual cu o pauza de 7-10 zile dupa care se reiau.in scop dinamogen putem folosi peste 10 sedinte.

Efecte: excitator, trofic, vasculoconstrictor si rezorbtiv pentru monofazat fix si perioada scurta, analgesic, hiperemiant pentru difazatul fix, puternic efect analgesic si miorelaxant cat si un effect anticongestiv pentru perioada lunga, effect excitomotor pentru ritmul sincopat.

Ultrasunetul

Tehnica de aplicare. Vom urmari in timpul procedurii manipularea proiectorului si manevrarea aparatului.

In capul emitator este asezat cristalul piezoelectric care genereaza undele ultrasonice. Acestea sunt proiectate in linie dreapta sub forma unui fascicul, perpendicular cu suprafata de emisie a localizatorului.

Deaoarece propagarea ultrasunetelor se face numai in solide si lichide, este necesar ca, intre proiector si tegument, sa nu existe nici un strat de aer, care ar putea sa opresca transmiterea undelor spre bolnav. Pentru aceasta, este nevoie de un contact perfect intre suprafata emitatoare a proiectorului si tegument, care se realizeaza printro solutie vascoasa(cum este cea de ulei de parafina), fie un strat de apa degazeificata, fie cu vaselina simpla sau un alt unguent. Viteza de deplasare a proiectorului trebuie sa fie foarte mica, astfel ca un cerc mic sa se descrie in 2-3 secunde si o linie de circa 10-12 cm in 30 secunde. Important este sa urmarim in permanenta ca proiectorul sa fie cu toata surafata emitatoare in cantact perfect cu tegumentul.

Alegem de obicei partile moi cu musculatura multa pentru tratament, evitand sa trecem cu proiectorul pe proieminentele osoase, unde pot sa aiba loc concentrari de energie si pot sa apara dureri periostale.

Dozele utilizate sunt date de intensitatea si durata procedurilor. In general se folosesc doze mici.

Efecte : analgetice, miorelaxante, hiperemiante, tonifiante, neuro-musculare, excitatoare ale sistemului nervos.

Undeke scurte

Tehnica de aplicare Spre deosebire de tehnica de aplicare a curentilor de joasa si medie frecventa in care era nevoie de un contact direct intre electrozi si tegument, la undele scurte electrozi nu se aplica direct pe tegument.

Aparatele de unde scurte sunt alcatuite din 2 circuite:

- Circuitul generator:

- Circuitul resonator,

ce trebuie sa intre in rezonanta unul cu celalalt. Pacientul intra in circuitul rezonator.

Acesti curenti de inalts frecventa se pot aplica fie in:

- Camp inductor fie in

- Camp condensator

1. Aplicare in camp condensator: introducerea bolnavului direct in campul rezonator intre cele 2 placi ale armaturilor condensatorului.

Armaturile condensatorilor sunt izolate in capsule de sticla sau cauciuc constituind de fapt electrozi.

In cazul electrozilor de metal izolati de sticla, acestia sunt rigizi si se numesc electrozi Schliephake.

Acesia sunt formati dintrun disc metalic de 1mm, grosime si cu marimi diferite in diametru fiind: mari, mijloci si mici (172-130-85-42).

Capsula izolatoare-are o piesa din ebonita pe care se gaseste dispozitivul de fixare a electrodului precum si fisa de racordare cu cablu.

Fata care vine spre bolnav este din sticla si se insurubeaza la piesa de ebonita.

Acesti electrozi pot avea si forme speciale pentru utilizarea in regiunile axilare (forma prisma). care se fixeaza la niste brate sau suporturi ce le ofera posibilitatea aplicari lor la distanta de tegument.

Aceste suporturi sunt din material izolant avand mai multe articulatii ce le confera mobilitatea in toate directiile.

2. Aplicarea in camp inductor foloseste electrozi flexibili ce sunt acoperiti de un cauciuc vulcanizat.

Pot avea aspectul unei plase si cordon flexibil constituit din sarme de Cu peste care se vulcanizeaza un strat de cauciuc de 6-8 mm grosime.

Acestia pot fi aplicati direct pe tegument, direct pe regiunea de tratat.

Efecte: analgezic, hiperemiant miorelaxant, antispastic, de activare a metabolismului.

4.Tratamentul prin masaj

a)    Descrierea anatomica a zonei afectate

b)    Tehnica masajului

c)    Efectele fiziologice ale masajului

Definitie:

Masajul este o metoda terapeutica care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie si consta dintr-o serie de manevre(manipulatii) executate pe suprefata organismului intr-o anumita ordine in functie de regiunea pe care o avem de masat, evolutia bolii si de starea generala a pacientului, in scop terapeutic, igienic si sportiv.

Masajul umarului consta din alunecari ascendente scurte si dese, aplicate pe partea anterioara, laterala si posterioara a segmentului. Manevrele pot fi prelungite in fata spre torace, in sus spre gat si in apoi spre omoplat

a)Descrierea anatomica a zonei afectate

Articulatia scapulo-humerala

Articulatia umarului sau scapulo-humerala este situata intre cavitatea glenoida a omoplatului si capul humerusului. Cavitatea articulara a omoplatului este marita datorita unui burelet articular in forma de inel. Suprafetele articulare sunt fixate de capsula articulara( ligamentul capsular) si ligamentul coracohumeral.

Capsula articulara este subtire si permite oaselor articulate miscari foarte accemtuate si variate, specifice acestei articulatii. Ea este intarita prin ligamente auxiliare dinte care mentionam: ligamentul glenohumeral superior, aflat pe partea anterioara a capulei, ligamentul glenohumeral inferior, care se gaseste pe partea posterioara a capsulei, ligamentul glenohumeral lateral, asezat pe partea laterala a capsulei articulare si ligamentul glenohumeral mijlociu, aflat pe partea mediala a capsulei: el are forma triunghiulara si este cel mai gros dintre toate ligamentele care intaresc capsula acestei articulatii.

Ligamentul coracohumeral este un ligament este un ligament lat care se afla pe partea superioara a capsulei. Se insera cu un capat pe apofiza coracoida, iar marginile extremitatii opuse se unesc cu capsula articulara.

O caracteristica a articulatiei scapulohumerale o constituie faptul ca tendonul ramurii lungi a bicepsului strabate articulatia si este invelit inteo prelungire a sinovialei care trece prin santul bicipital.

Articulatia umarului face parte din artrodii( articulatie pluriaxiala, enartroza0 si este cea mai mobile articulatie din organism. In ea se fac miscari de abductie, adductie, flexie, extensie si circumductie, adica in toate directiile.

Muschii care mobilizeaza articulatia scapulohuerala

Dupa actiunea pe care o exercita muschii asupra articulatiei umarului se grupeaza astfel:

a)      muschii care fac abductia orizontala a bratului:

- muschiul deltoid( in contractie totala) care este asezat deasupra articulatiei scapulo-humerale, are insertia pe tuberozitatea deltoidiana (V- ul deltoidian) si inervat de nervul axilar sau circumflex provenit din plexul brachial:

- muschiul supraspinos care este asezat in fosa supraspinoasa a omoplatului, se insera pe marea tuberozitate humerala si inervat de ramuri ale nervului suprascapular apartinand tot plexului brahial;

b) muschii care duc bratul inainte si il rotesc inauntru:

- muschiul deltoid prin partea claviculara:

- muschiul supraspinos:

- muschiul marele rotund asezat pe fata posterioara a omoplatului, care se insera pe marginea interna a santului bicipital al humerusului si este inervat de nervul subscapular;

- muschiul subscapular aflat pe fata anterioara a omoplatului, se insera printrun tendon de mica tuberozitate humerala si este inervat de nervii subscapulari:

c)    muschi care trag bratul inapoi si il rotesc in afara:

- muschiul deltoid prin portiunea scapulara;

- muschiul subspinos care este asezat in fosa subspinoasa a ooplatului, se insera printrun tendon latit pe fata mijlocie a marii tuberozitati humerale si este inervat de nervul suprascapular:

- muschiul micul rotund, asezat pe fata poaterioara a omoplatului, superior fata de muschiul marele rotund, se insera pe marginea inferioara a tuberozitatii mari humerale si este inervat de nervul axilar;

d) muschii care fac adductia si rotirea inauntru a bratului si miscarea inainte si in sus (de bascula) a omoplatului:

- muschiul marele rotund;

- muschiul subscapular:

La miscarea de adductie a bratului participa si marele pectoral si marele dorsal.

b)Tehnica masajului

Inainte de efectuarea masajului, maseurul se va asigura ca nu exista contraindicatii dupa care se va spala pe maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.

Bolnavul, acoperit cu un cearceaf pe torace si cu umerii descoperiti este aaezat pe un scaun rotativ, cu speteaza ingusta, la o inaltime potrivita pentru maseur. Pacientul pune mana pe sold iar maseorul se pozitionraza in picioare pe partea laterala a bolnavului.

. Masajul incepe cu netezirea cu ambele palme, pornind de la varful deltoidului pana la acromion, dupa care o mana coboara circular pe muschii pectorali, iar cealalta pe muschii omoplatului.

A doua forma de netezire: se porneste de pe pectoral si de pe muschii omoplatului pana la acromiom, unde se pune mana peste mana si se coboara pana la varful deltoidului, deci manevrele sunt circumflexe.

Netezirea pieptane se face pe deltoid. O alta netezire cu partea cubitala a degetelor se face pe articulatia propriu zisa; se porneste de la acromion pana sub axila, ca si cand am decupa umarul (de 2-3 ori).

Urmeaza framantarea cu o mana care se face tinind contrapriza sub brat, iar cu cealalta de la varful omoplatului, pe muschi, in 2-3 straturi, catre coloana, apoi al patrulea strat pe muschii supraspinosi ai omoplatului, pana la acromiom, dupa care se face framantarea pe deltoidul posterior si median. Se schimba mana contrapriza si cu cealalta framantam pectoralii catre acromiom apoi deltoidul anterior si cel median (de 2-3 ori), pe aceste directi se face si framantarea cu doua maini si contratimpul.

Geluirea se face pe aceleasi directii cu deosebirea ca la partea superioara a omoplatului se ia spina intre degete iar o noua directie urmareste linia V-ului muschiukui deltoi si a fasciculelor sale.

Dupa aceasta manevra urmeaza frictiunea care se executa mai intai in jurul omoplatului, apoi pe muschiul subclavicular si pe muschiul deltoid. Se face apoi frictiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea articulatiei este o manevra stricta si importanta avand ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din interiorul articulatiei, si a burselor seroase. Executandu-se in 3-4 randuri, frictiunea este o manevra profunda, excitanta, specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia lichidelor interstitiale si de asemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchiloze. Se recomanda efectuarea frictiunii sub forma unui masaj punctiform in locurile dureroase, care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activarea circulatiei, prin stimularea schimburilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilitatii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului.

Dupa aceasta manevra importanta urmeaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate executa cu palma caus, cu partea cubitala a degetelor, sau cu pumnii pe muschiul deltoid si pe trapezul superior, iar la barbati tapotamentul se mai poate efectua si pe muschiul pectoral. Baterea este cea mai excitanta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se realizeaza prin lovituri ritmice, usoare, [ornite din articulatia pumnului cu mana foarte relaxata. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra terminatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.

Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, cu rol sedativ, de calmare a regiunii, solicitate in urma manevrelor anterioare, de tip excitant. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, calmeaza durerea ridica temperatura locala si produce hiperemie.

c)Efectele fiziologice ale masajului

Actiuni locale:

Actiune sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, muscular si articular;

Actiune hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale;

Inlaturarea lichidelor interstitiale de staza, cu accelerarea proceselor de rezorbtie in regiunea masata;

Actiuni generale:

Stimularea functiilor aparatului circulator si respirator;

Cresterea metabolismului bazal;

Efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului: imbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare.

Mecanisme de actiune:

Cel mai important mecanism de actiune in masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroceptorii din tegument si proprioceptorii din muschi, tendoane si ligamente, la nivelul carora iau nastere stimuli de diferite intensitati care primesc si transmit informatii catre sistemul nervos central.

Concomitent cu actiunea nervoasa reflexa pe cai rahidiene, manevrele de masaj determina o serie de reflexe neurovegetative, indeosebi vasculare. Cum vasele cuatnate contin mai mult de ¼ din cantitatea totala de singe (pielea fiind un adevarat rezervor de singe), masajul produce o influenta considerabila asupra intregului organism.

Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia in urma compresiunilor, ciupiturilor, framintarilor si baterilor a unor reactii intense in piele, cu formarea unor produse metabolice cu efect stimulant, ce ajung in circulatia generala.

Alt mod de actiune este efectul mecanic asupra lichidelor interstitiale, tesuturilor conjunctive, masajul putind sa intervina favorabil, ajutind la rezorbtia lor in singe pentru a fi eliminate.

5.Kinetoterapia - tehnoca de mobilizare si program    de exercitii

Inainte de a incepe manevrele kinetice de recuperare, se va face examenul mobilitatii (bilantul articular si muscular):

- Antepulsia bratului (flexia sau anteductia): amplitudinea ridicarii anterioare a bratului, care normal se efectueaza in articulatia scapulo-humerala, este intre 0° si 90°, iar intre 90° si 180° se efectueaza in articulatiile scapulo-humerala si scapulo-toracica (la ultimele 50° contribuie si muschii paravertebrali de partea opusa). Se testeaza muschiul deltoid (fasciculul anterior) care este muschiul principal al antepulsiei bratului.

- Retropulsia bratului (extensia sau retroductia): amplitudinea miscarii este 50-60° miscarea activa si 80-90° cea pasiva. Cea mai mare parte a miscarii se efectueaza in articulatia scapulo-humerala (prin actiunea muschilor marele dorsal, fasciculul posterior al deltoidului si marele rotund). Sectorul final al retropulsiei se efectueaza in articulatia scapulo-toracica, cu proiectia posterioara a umarului (sub actiunea fascicolului mijlociu al trapezului, romboizilor si marelui dorsal). In practica se face numai testarea musculara a marelui dorsal.

- Abductia bratului: amplitudinea ridicarii laterale a bratului (180°). Intre 0° si 90° miscarea se efectueaza in articulatia scapulo-humerala (prin actiunea supraspinosului si fibrelor mijlocii ale deltoidului; la o contrarezistenta puternica se asociaza si lunga portiune a bicepsului).

- Adductia bratului consta in revenirea bratului din pozitia de abductie, cu apropierea de trunchi. Adductia pura, din pozitia zero, nu este posibila, datorita trunchiului. Se poate insa masura adductia combinata cu anteductia sau cu retroductia bratului. De fapt, adductia bratului se face prin actiunea gravitatiei; muschii adductori intervin activ numai cand au de invins o rezistenta. Se testeaza muschiul marele pectoral, care efectueaza adductia pana la contactul cu trunchiul.

-Rotatia externa a bratului (normal, 40-60°). Pozitia zero (de referinta) este cu bratul lipit de trunchi si cotul flectat la 90° (pentru a elimina astfel contributia pronosupinatiei la rotatia humerusului im jurul axului sau longitudinal). Din aceasta pozitie se roteste antebratul, in plan orizontal.

-Rotatia interna a bratului (normal, 90-95°). Din pozitia de referinta se roteaza medial bratul, in plan orizontal pana la contactul cu trunchiul, apoi se asociaza o retropulsie, notand pana unde poate ajunge mana (zona coccigiana, lombara, dorsala). Testarea rotatiei se poate face si din decubit dorsal, cu bratul in abductie de 90° si cotul flectat ]a 90°; antebratul aflat la verticala se roteste in sus (rotatie extema) sau in jos (rotatie interna).

In afara de aceste sase miscari fundamentale, trebuie testate si miscarile din articulatiile scapulo-toracica, sterno-claviculara si acromio-claviculara si anume:

Ridicarea umarului: normal, 6-10 cm fata de orizontala biclaviculara "de repaus'.

Coborarea umarului (normal, 2-3 cm sub orizontala biclaviculara "de repaus') se efectueaza sub actiunea fasciculului inferior al trapezului si micului pectoral.

- Proiectia anterioara a umarului (asociata cu abductia omoplatului): in repaus, marginea spinala a omoplatului este paralela cu linia apofizelor spinoase. Normal, marginea omoplatului se poate departa de linia apofizelor spinoase cu peste 4 cm (o adevarata "alungire' a membrului superior, permitand apucarea obiectelor situate la distanta). Se cere subiectului sa apuce un obiect situat la o distanta egala cu lungimea membrului superior plus 4 cm.

- Proiectia posterioara a umarului (asociata cu adductia omoplatului, apropiindu-se de linia apofizelor spinoase cu 2-3 cm, fata de pozitia de repaus).

Obiectivele kinetoterapiei

Fiind articulatia cea mai mobila, care are rolul sa pozitioneze mana, orice limitare a miscarilor este greu suportata de bolnav, il va impiedica in exercitarea activitatilor profesionale si chiar in activitatile uzuale zilnice. De aceea, refacerea mobilitatii este primul obiectiv recuperator pentru umar, ca de altfel pentru toate articulatiile membrului superior.

Limitarea miscarilor umarului este determinata in majoritatea cazurilor de afectarea aparatului capsulo-tendo-musculo-ligamentar dotat cu mari posibilitati de reducere functionala.

Prin adoptarea unor posturi.

A) In flexie

Exercitiul 1- Pacientul in decubit dorsal, cu bratul ridicat in flexie maximala (pe langa urechi) si genunchii flectati: un sac de nisip asezat pe brat il mentine in aceasta postura - cotul intins.

Exercitiul 2 - In ortostatism, cu fata la spalier, la distanta de o lungime a membrului superior: mainile apuca bara de la nivelul umerilor; se duc fesele indarat, in timp ce trunchiul se inclina in fata intre brate.

B) In extensie:

Exercitiu - Subiectul in decubit dorsal, cu membrul superior in afara mesei, atarnand in jos; un sac de nisip poate fi prins de brat (nu pe antebrat); un alt sac, pe fata anterioara a umarului.

C) In abductie:

Exercitiu - Sezand pe un taburet langa o masa (sau pe sol, langa un scaun reglabil): se aseaza bratul pe masa sau pe scaun,cotul fiind flectat la 90°(bratul abdus).

D) In rotatie:

Exercitiul 1 - In decubit dorsal, cu mainile sub cap, pacientul cauta sa-si coboare cotul pe planul patului (rotatia externa).

Exercitiul 2 - Subiectul, sezand pe un taburet, cauta sa-si duca antebratul la spate (rotatia interna).

Prin mobilizarea pasiva.

Flexia:

Exercitiu: din pozitia sezand a pacientului, cu o mana asistentul fixeaza umarul (unghiul scapuloclavicular), iar cu cealalta face priza pe treimea inferioara a bratului se executa flexia anatomica" ca si cea "functionala" (asocierea unei abductiide 30°).

Variante: din decubit dorsal sau din contralateral.

Extensia:

Exercitiu: Subiectul in decubit dorsal, cu umarul respectiv in afara mesei: asistentul blocheaza scaploclaviculara si executa extensiile "anatomica" si "functionala

Varianta: din decubit contralateral.

Abductia

Exercitiul 1 Subiectul insezand contra priza pe umar si priza pe brat in treimea distala: se executa adductie "anatomica" si "functionala Inainte de a executa abductia, se recomanda ca bratul sa fie pus in rotatie externa)

Varianta din decubit dorsal, cu umarul la marginea mesei.

Adductia

Exercitiul: Reprezinta miscarea de revenire de la abductie.

Rotatia interna:

Exercitiul: Subiectul in decubit dorsal pe o masa, cu bratul la 45°; se fixeaza umarul si se duce antebratul pe masa cu mana spre cap.

O prima varianta daca este la marginea mesei, se poate forta coborarea antebratului sub nivelul corpului.

O a doua varianta: tot din decubit dorsal, cu cotul flectat la 90° si bratul abdus la 90°; de aici, antebratul, ca un levier, este coborat pe planul mesei.

Rotatia externa:

Exercitiul: Subiectul in decubit ventral, cu bratul abdus la 90°, cu cotul flectat la 90° si antebratul atarnand la marginea mesei: fixand umarul bolnavului cu o mana, asistentul executa rotatia externa.

6. Terapia ocupationala

Terapia ocupationala sau ergoterapia urmareste ca, prin munca sau prin orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-i restaureze sau sa-i mareasca performantele si starea de sanatate.

La bolnavul cu afectiuni la sistemul locomotor, terapia ocupationala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate.

Terapia ocupationala este modalitatea de recuperare a coordonarii si urmareste prelungirea exercitiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe, atractive sau care capteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile. Se vor practica diverse activitati casnice (gradinarit, roata olarului) sau sporturi (volei, baschet, inot, etc).

7. Tratament balneologic (ape minerale, namoluri, statiuni balneoclimaterice indicate)

Tratamentul balnear vizeaza urmatoarele obiective:

- Incetinirea procesului reumatic;

- Combaterea manifestarilor ce actualizeaza sau reactiveaza boala

- Imbunatatirea circulatiei locale si generale

- Ameliorarea sau mentinerea mobilitatii articulare si a fortei musculare periarticulare.

Tipuri de ape:

- Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu)

- Ape sarate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol)

- Ape sarate iodurate (Bazna)

- Ape sulfuroase sarate (Calimanesti, Govora)

- Ape sulfuroase termale (Herculane)

Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic (mecanic) si chimic. Statiunile indicate sunt:

- Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic;

- Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate);

- Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);

- Govora (namol silicos si iodat);

- Geoagiu (namoluri feruginoase)