TIPARUL DE CARIE LA DINTII TEMPORARI - CARIE SIMPLA, CARIE COMPLICATA

TIPARUL DE CARIE LA DINTII TEMPORARI - CARIE SIMPLA, CARIE COMPLICATA

Caria dentara reprezinta un proces patologic complex si poate fi definita ca fiind un proces distructiv cronic ireversibil, al tesuturilor dure dentare care evolueaza fara fenomene inflamatorii tipice, provocand necroza si distructia acestora, urmata fiind de cavitatie coronara si, in final de infectarea pulpei dentare.

In etiologia cariei dentare sunt incriminati factori multipli de origine interna sau externa, dar cu toate acestea, mecanismul ei de producere nu este inca elucidat.

Studii experimentale realizate in ultimele decenii sustin ideea ca geneza cariei este datorata unor factori cauzali multipli care trebuie sa actioneze simultan pentru declansarea procesului de imbolnavire, ceea ce conduce la ipoteza unei triade de factori etiologici: terenul, flora microbiana si alimentatia, acestia fiind cunoscuti, sub numele de factori determinanti.

Totusi, actual este sustinuta ideea conform careia geneza cariei este datorata interactiunii factorilor determinanti, peste care se vor suprapune factorii favorizanti.

1. Factorii determinanti sunt trei la numar si sunt reprezentati de terenul favorizant oglindit in rezistenta dintelui, flora microbiana reprezentata de factorul microbian, si in cel de-al treilea rand alimentatia.

2. Factorii favorizanti pot fi impartiti in doua mari categorii si anume factori favorizanti generali si factori favorizanti locali.

-Factorii favorizanti generali sunt reprezentati de : ereditate, sistemul neuro-endocrin, afectiunile generale, sex, precum si de factorii de mediu.

-Factorii favorizanti locali sunt reprezentati de: saliva, pozitia dintilor pe arcada si aparatele ortodontice.

Localizare- topografia cariei la dintii temporari :

La dentitia temporara se gasesc rar carii la dinti izolati, si frecvent se observa policarii. Localizarile predilecte sunt in zonele lipsite de autocuratire. Dintele cel mai frecvent afectat este molarul prim inferior. La molarul doi, predomina caria fisurala pe fetele ocluzale, in timp ce la molarii primi si canini este mai frecventa caria proximala.

Localizarea ocluzala este favorizata de profunzimea si retentivitatea fisurilor si fosetelor. Cum acestea sunt mai accentuate posteruptiv, cariile ocluzale predomina la varsta de 3-4 ani (75%).

Datorita abraziei fiziologice, zonele retentive se desfiinteaza si frecventa cariei ocluzale se reduce cu varsta. Caria fisurala evolueaza in general sub forma unui triunghi cu varful la nivelul fisurii si baza la nivelul jonctiunii smalt-dentina. La nivelul dentinei, unde extinderea este mare, se formeaza un al doilea triunghi cu baza superioara si varful orientat spre camera pulpara.

Localizarea proximala apare la varsta de 5-6 ani, cu un procent de 70-80%. Debuteaza in zona punctului de contact sau imediat sub el si dupa o oarecare extindere in suprafata. Invadarea stratului dentar este la fel ca in caria ocluzala, triunghiul avand varful spre pulpa.

Clasificarea cariei la dintii temporari :

Clasificarea acestor tipuri de carie se va face dupa topografie, dupa structurile dure interesate, dupa viteza de evolutie, dupa interesarea camerei pulpare.

a)Dupa topografie, exista:

- carii in santuri si fosete (carii ocluzale, carii care apartin santurilor si fosetelor vestibulare ale molarilor sau in santurile si fosetele orale).

- carii pe suprafete, cum sunt caria aproximala, carii pe suprafetele vestibulare si ocluzale sau in 1/3 de colet.

Din studiile efectuate se poate concluziona ca frecventa descrescatoare a cariilor este urmatoarea: carii ocluzale pe molari, carii aproximale pe molari, carii aproximale pe dintii frontali.

b)Dupa structurile dure afectate, exista doua tipuri de carie simpla:

- Superficiala, intereseaza smaltul si foarte putin dentina;

- Profunda interesand atat smaltul cat si o cantitate mare de dentina, existand totusi un strat de dentina sanatoasa care acopera camera pulpara.

c) Dupa evolutie, deosebim:

- caria acuta se caracterizeaza prin deschiderea limitata in smalt, extindere in dentina cu progresiune rapida spre profunzime. Smaltul devine sfaramicios, subminat, iar prin prabusirea sau indepartarea lui se evidentiaza o cavitate de marimi diferite, cu dentina umeda, ramolita. Viteza de deplasare spre camera pulpara este mare, incat pulpa nu are timpul necesar sa-si mobilizeze capacitatile de aparare si sa depuna dentina de reactie. Intr-un interval scurt, de 1-2 luni, poate deveni o carie penetranta.

- caria cronica - are o extindere mare in suprafata si mai redusa in profunzime. Evolutia este lenta, pot trece 1-2 ani de la stadiul de carie incipienta, pana la apropierea de camera pulpara. Pulpa are ragazul necesar sa depuna dentina de reactie, in cantitati mari. Dentina este dura, bruna, uneori negricioasa. Datorita extinderii mari, zonele de retentie sunt indepartate si suprafata dentara devine autopurificabila.

- caria oprita in evolutie - este un proces in care fenomenele de reparatie (reminerelizare) inlocuiesc pe cele de distructie (demineralizare), datorita aparitiei unor conditii favorabile de autocuratire. Se intalneste fata meziala a molarului 2, dupa extractia primului molar. Suprafata smaltului este rugoasa, bruna si dura.

- caria circulara - considerata o distrofie, afecteaza in ordine, frontalii superiori, primii molari superiori, apoi inferiorii, caninii inferiori. Incisivii inferiori raman frecvent neafectati. Este denumita si «  carie de biberon » deoarece se dezvolta la copii care sunt culcati cu biberonul plin cu lapte sau bauturi indulcite. Copilul adoarme si continutul biberonului raspandit in cavitatea bucala, costituie un excelent mediu de cultura pentru microorganismele acidogene. La aceasta se adauga scaderea secretiei salivare in timpul somnului. Incepe cu o pigmentatie a smaltului, la nivelul coletului, pe fata vestibulara, extinzandu-se circular pe fetele proximale si palatinale, mai mult in suprafata si mai putin in profunzime.

d) Clasificarea morfologica a lui Black, poate fi aplicata si la dintii temporari, ea avand mai ales importanta terapeutica privind pregatirea tipului de cavitate.

- Clasa 1 : cuprinde cariile de la nivelul fisurilor si fosetelor de pe fetele ocluzale, fetele vestibulare ale molarilor inferiori si palatinale ale molarilor superiori si frontalilor.

- Clasa 2 : intereseaza fetele proximale ale molarilor.

- Clasa 3: cariile se extind pe fetele proximale ale incisivilor si caninilor, fara interesarea unghiurilor incizale.

- Clasa 4: cariile cuprind fetele proximale ale incisivilor si caninilor cu interesarea unghiului incizal. Sunt formele cele mai frecvente la dintii temporari, datorita volumului redus al acestora.

- Clasa 5 : cuprinde cariile vestibulare de la nivelul coletului. Sub aceasta forma pot debuta cariile circulare.

Clasificarea propusa de Black a fost modificata ulterior de McDonald astfel :

Clasa 1 : leziuni carioase localizate pe fetele ocluzale ale molarilor precum si cele din fosetele vestibulare si linguale de pe toti dintii.

Clasa 2 : leziuni carioase localizate pe fetele proximale ale molarilor cu acces creat de pe fata ocluzala.

Clasa 3 : leziuni carioase de la nivelul fetelor proximale ale dintilor frontali si caninilor cu pastrarea unghiului incizal.

Clasa 4 : leziuni carioase localizate pe fetele proximale ale dintilor frontali cu distrugerea unghiului incizal.

Clasa 5 : leziuni carioase din zona vestibulara a tuturor dintilor inclusiv fetele proximale cand creasta marginala este integra si nu este inclusa in prepararea cavitatii.

e) Dupa gradul de interesare al camerei pulpare:

- carie simpla in care camera pulpara este inchisa, caria neinteresand anatomia si functia camerei pulpare

- carie complicata, cand procesul carios atinge camera pulpara, cu repercusiuni asupra functionalitatii acesteia.

Din punct de vedere histologic, caria simpla poate fi de mai multe feluri:

A. Caria smaltului. La nivelul smaltului modificarile histopatologice parcurg doua etape caracteristice, caria initiala sau faza preclinica cand suprafata smaltului este intacta si caria avansata, decelabila clinic, cand apare pierdere de substanta.

Caria initiala, se mai numeste si pata alba cretoasa sau leziune nepigmentata, si se caracterizeaza printr-o succesiune de straturi dispuse ordonat si concentric, diferentiate intre ele prin cantitatea de componenta anorganica pierduta. Acest tip de carie se caracterizeaza prin mentinerea integritatii stratului superficial al smaltului in timp ce dezintegrarea prin declacifiere are loc in straturile din profunzime care apartin corpului leziunii.

Caile patrunderii sunt spatiile interprismatice si intercristaline ce formeaza canale de difuziune iar ionii anorganici, se pot deplasa in sens invers catre exterior. Prin acelasi mecanism are loc si remineralizarea zonelor incipient demineralizate si care presupune deplasarea ionilor anorganici dinspre exterior spre interiorul leziunii.

Calea atacului foloseste zonele cu vulnerabilitate crescuta, zone in care apar modificari bruste in orientarea elementului cristalin cum sunt spatiile interprismatice.

Caria avansata, este etapa evolutiva urmatoare, poarta in literatura de specialitate denumirea de pata bruna sau carie pigmentara, caracterizata prin prezenta unui pigment melanic, de origine salivara care impregneaza tesuturile alterate. Din punct de vedere histologic, aceasta etapa este caracterizata prin instalarea dezordinii morfologice si multiplicarea modificarilor sub forma de smalt ciuruit. In criptele ce apar ca urmare a demineralizarii se vor instala germenii microbieni care, prin multiplicare exercita presiuni pe peretii subtiri ramasi integri, si in felul acesta, pot fi indepartati cu usurinta in timpul actului masticator, generand in final aspectul caracteristic al cariei cu lipsa de substanta si dentina alterata.

In cazul dintilor temporari viteza de distructie este mare datorita dimensiunii reduse a smaltului care favorizeaza evolutii rapide.

B. Caria dentinara. Acest tip de carie presupune demineralizarea peretilor canaliculilor dentinari, ducand la modificarea continutului acestora. Modificarea continutului canaliculilor dentinari, respectiv a prelungirilor Tommes duce la declansarea activitatii odontoblastilor deci si, la producerea de dentina secundara, constituind astfel un mijloc de aparare impotriva cariei.

In cazul dintilor temporari aceasta evolutie este posibila insa putin frecventa, datorita mecanismelor de aparare precoce ale dintilor temporari. Etapa descrisa anterior este urmata de demineralizarea structurilor intercanaliculare, ducand la distrugerea tramei organice restante dupa mineralizare care este mult mai abundenta in dentina fata de smalt.

Asfel se va instala defectul dentinar plin de dentina moale, invadata de germeni microbieni, varianta cea mai frecventa in cazul dintilor temporari.

C. Caria cementului. Datorita structurii sale stratificate, cementul determina o evolutie lenta cronica, primul pas ca si in dentina fiind demineralizarea, urmata de distrugerea tramei organice.

In cazul dintilor temporari, largimea mare a canalelor radiculare si dimensiunea redusa a straturilor de cement si dentina fac ca evolutia sa fie rapida. Debutul in cement in cazul dintilor temporari este foarte rar.

In mod curent, procesele carioase imbraca doua aspecte, si anume : caria evolutiva si caria stationara. Pentru a putea stabili ce evolutie va imbraca procesul carios trebuiesc cunoscute urmatoarele criterii :

- localizarea cariei ;

- intinderea pierderii de substanta ;

- sensibilitatea ;

- prezenta sau nu a dentinei de reactie ;

- rezistenta tesuturilor ;

- colorarea tesuturilor dure.

Caria evolutiva. Are sediul la nivelul fetei proximale si localizarea cea mai frecventa o intalnim pe fata distala a primului molar temporar si pe fata meziala a celui de-al doilea molar temporar. Dezvoltarea sa se face fara simptomatologie, aceasta leziune devenind dureroasa doar o data cu prabusirea crestei marginale si compresiunea papilei dentare sub presiunea masticatorie. Copilul se plange de o durere vie, accentuata dupa mancare.

Aceasta forma de carie se propaga rapid in profunzime, atingand pulpa dintelui temporar. Atingerea poate fi asimptomatica, evolutia fiind spre necroza, in final instalandu-se celulita. Doar depistarea radiologica sistematica permite tratamentul precoce si conservarea pulpei acestor dinti temporari. In acest caz, la debutul leziunilor, dintele prezinta o coloratie normala, tesuturile cariate sunt ramolite, sensibilitatea dentinara este perceptibila. Evidentierea cornului pulpar este frecventa in special la primul molar temporar.

Caria stationara. Este situata pe fetele ocluzale ale molarilor precum si pe fetele vestibulare si proximale ale incisivilor si caninilor. Evolutia este lenta si uniforma, intinsa in suprafata si se depisteaza clinic si radiologic.

Tesuturile sunt colorate de la brun la negru, dedesubtul acestora exista straturi dure si insensibile la explorarea cu sonda. Aceasta pierdere de substanta, uneori foarte importanta nu constituie in nici un caz indicatie de extractie, ele fac obiectul reconstituirilor complexe prin coroane prefabricate, ce permit mentinerea lungimii arcadelor precum si dimensiunea verticala la nivelul molarilor. Pentrul grupul incisiv-canin, reconstituirea se face cu compozite utilizand coroane conformator.

f) Clasificarea dupa OMS :

- K.02. Carie dentara :

K.02.0 Caria adamantinei (carie incipienta).

- K.02.1 Caria dentinei.

K.02.2 Caria cementului.

K.02.3 Caria dentara stabilizata (stationara).

K.02.4 Odontoclzie. Melanodontie infantila. Melanodontoclazie.

K.02.8 Alte carii dentare precizate.

K.02.9 Carii dentare neprecizate.

g) Clasificarea cariei dintilor temporari dupa L. Zarnea:

- caria simpla superficiala: cu interesarea smaltului si limitata la nivelul dentinei cu pastrarea unui strat gros de denitina integra;

- caria simpla profunda cu interesarea extinsa a stratului dentar si mentinerea unui strat redus de dentina integra.

h) Forme particulare de carie sunt:

- caria    de biberon

- caria grefata pe hipoplazii de smalt

- caria rampanta (in floare

- caria la copii cu despicaturi labio-maxilo-palatine.

Caria simpla :

Succesiunea cariei la dentitia temporara, apare intr-o anumita ordine: molarii mandibulari, molarii maxilari si dintii frontali maxilari. Mai rar sunt afectati dintii frontali mandibulari, sau suprafetele vestibulare sau linguale ale dintilor temporari implicati cu exceptia cariilor rampante sau a cariilor de biberon.

Primii molari atat la mandibula cat si la maxilar sunt mult mai putin susceptibili la carie decat molarii 2 temporari chiar daca primii molari erup mai devreme. Aceasta  diferenta in susceptibilitatea cariei este corelata cu diferentele dintre morfologia suprafetelor ocluzale ale acestor molari. Al doilea molar temporar, are de obicei santuri si gropite mai adanci si mai putin complete.

Cariile interproximale atat pe segmentul vestibular cat si pe cel bucal la dentitia temporara, de obicei nu apar pana nu se dezvolta punctele de contact. Oricum, cariile aproximale evolueaza mai rapid decat cariile ocluzale si genereaza un procent mai crescut al afectiunilor pulpare.

Intr-o evaluare longitudinala a evolutiei cariei la 317 copii cu varste cuprinse intre 7-8 ani in practica dentara privata, Greenwell si altii au facut o serie de descoperiri notabile. Au gasit ca 84% din copiii care nu aveau carii in dentitia temporara, raman fara carii si in dentitia mixta. Copiii cu carii in santuri si gropite la dentitia temporara au o posibilitate mai mare sa dezvolte carii pe suprafetele netede pe dintii temporari decat copiii fara carii. Intr-un studiu realizat pe 575 de copii cu leziuni aproximale pe molarii temporari in dentitia temporara s-a observat ca vor prezenta leziuni aditionale aproximale pe molarii temporari in dentitia mixta. Copiii cu carii de biberon prezinta riscul cel mai crescut de a dezvolta leziuni carioase aditionale. Ei au descoperit de asemenea nivelele susceptibilitatii cariilor la copii :

-fara carie ;    

-carii in santuri si gropite ;

-carii aproximale la molari.

Teoria pragului microbian diferit pentru carii in gropite si carii de suprafata pare plauzibila conform rezultatului studiului lor.

Caria complicata a dintilor temporari este frecventa si se explica prin :

-aparitia precoce a procesului carios

-evolutia rapida in profunzime, datorita particularitatilor structurale ale dintilor temporari

-neglijarea tratamentului cariei simple.

La factorii enumerati se mai pot adauga iritatii chimice, termice, mecanice, bacteriene, produse in timpul tratamentelor stomatologice cum ar fi : folosirea nerationala a turbinei ; frezaj neintrerupt ; folosirea H2O2, alcoolului, in cavitatile profunde ; uscarea excesiva ; neobservarea unor microdeschideri accidentale ; traumatismele.

In ordinea interesarii in procesul inflamator sunt: molarul 1 inferior, molarul doi inferior, molarul 1 superior

Caria complicata se manifesta sub forma de pulpita sau gangrena.

a).Pulpita dintilor temporari.

Inflamatia pulpei dentare apare dupa unii autori, in momentul in care procesul carios depaseste jonctiunea amelo-dentinara. In cariile profunde pare a fi un element constant, datorita modificarilor regresive ale pulpei dintilor temporari si procesului de rizaliza. Apar procese involutive si degenerative pentru elementele celulare si vasculare, in timp ce procesele hiperplazice intereseaza elementul fibrilar. Activitatea tisulara, potentialul de aparare si capacitatea reparatorie scad. Producerea de dentina de reactie este diminuata, in schimb calcifierile si obliterarea canaliculelor dentinare pot fi stimulate.

Etapele inflamatiei acute sunt parcurse extrem de rapid, procesele difuzeaza din pulpa coronara in cea radiculara, incat intreg teritoriul pulpar poate fi sediul unor microabcese.

Rizaliza ofera in schimb, o zona larga apicala, cu potential compensator pentru procesele congestive crescand posibilitatea cronicizarii inflamatiei.

La dintii temporari formele clinice cele mai intalnite sunt pulpitele acute purulente si pulpitele cronice. Este greu sa credem ca formele acute, hiperemie sau pulpita seroasa, lipsesc, dar evolutia rapida a acestora, cu trecerea de la o etapa la alta chiar in decurs de cateva ore, fac ca ele sa nu se intalneasca in cadrul consultatiilor.

b).Gangrena dintilor temporari- proces septic localizat in tesuturile pulpare care si-au pierdut vitalitatea. Flora microbiana participanta este atat aeroba cat si anaeroba cu un polimorfism accentuat, specific cavitatii bucale. Pulpa dentara devine sediul unor procese de fermentatie si putrefactie care favorizeaza proteoliza si decalcifierea peretilor radiculari, care devin la randul lor sediul infectiei. Pulpa isi pierde structura, se transforma intr-o masa neomogena, fetida.

Factorii determinanti ai gangrenei sunt reprezentati de carii profunde cu deschiderea camerei pulpare, pulpite netratate, necroze pulpare consecutive unor tehnici neadecvate de preparare a cavitatilor, dar si invazia microbiana directa pe o pulpa sanatoasa in urma unor traumatisme.

Gangrena prezinta doua forme clinice si anume :

- gangrena simpla,    modificarile sunt limitate la dinte, tesuturile parodontale apicale nefiind implicate. Ea reprezinta o etapa de scurta durata la dintele temporar.

- gangrena complicata este forma frecvent intalnita datorita particularitatilor zonei apicale si interradiculare a dintilor temporari prcum: apexul deschis; structura osoasa laxa cu spatii medulare largi; tesut conjunctiv lax abundent; prezenta unor comunicari intre radacini si spatiul interradicular.

Toate acestea favorizeaza o zona extinsa de comunicare intre dinte si tesuturile parodontale, cu difuziunea usoara si rapida a infectiei.