Anatomia functionala a coloanei vertebrale lombare

ANATOMIA FUNCTIONALA A COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE

Coloana vertebrala este segmentul cel mai important al aparatului locomotor, formand scheletul axial al trunchiului. Coloana vertebrala este situata pe linia mediana a trunchiului, in plan posterior si se articuleaza in sus cu extremitatea cefalica, inainte cu coastele si in jos pe ambele laturi cu oasele coxale.

I. Scheletul coloanei vertebrale lombare

Segment complex, coloana vertebrala rezulta prin suprapunerea a 33 - 34 de piese osoase, numite vertebre. Vertebrele sunt unite intre ele prin articulatii si ligamente, datorita carora coloana vertebrala realizeaza un intreg rezistent si flexibil, permitand trunchiului miscari variate de flexie, extensie, inclinari laterale si torsiune (rasucire in ax).

În functie de regiunea topografica careia ii apartin, vertebrele se impart in:

vertebre cervicale C1 - C7;

vertebre toracale T1 - T12;

vertebre lombare L1 - L5;

vertebre sacrale S1 - S5;

vertebre coccigiene C1 - C4,5.

Vertebrele primelor trei regiuni sunt oase mobile independente si poarta numele de vertebre adevarate. Vertebrele regiunilor sacrala si coccigiana se sudeaza la nastere, rezultand doua formatiuni osoase: sacrul si coccisul, piesele componente fiind numite vertebre false (vezi Fig. 1).

Caracterele generale ale vertebrelor adevarate

Vertebrele au o parte anterioara, denumita corp si o parte posterioara, denumita arc. Aceste doua parti inchid intre ele canalul vertebral (vezi Fig.2).

Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasa si are forma unui cilindru scurt, care prezinta doua fete (superioara si inferioara) alcatuite dintr-o lama de tesut osos fibros, numita placa terminala si o circumferinta.

Arcul vertebral are o forma neregulata. Posterior si median prezinta o apofiza spinoasa, lateral doua apofize transverse, iar superior si inferior cate doua apofize articulare. Între apofiza spinoasa si apofizele articulare se gasesc lamele vertebrale. Portiunile care leaga arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.

Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofunctionale legate de indeplinirea celor doua functii importante ale coloanei vertebrale:

functia de a suporta greutatea capului, trunchiului si membrelor superioare ;

functia de a asigura o mobilitate suficienta.

Suprafetele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebra la alta, forma lor fiind determinata de solicitarile dinamice.

În regiunea cervicala si in cea lombara, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este mai mare decat cel anteroposterior, ceea ce explica posibilitatile mai mari ale acestor regiuni de a realiza miscarile de flexie si extensie.

Caracterele regionale ale vertebrelor lombare

corpul vertebral atinge cele mai mari dimensiuni si are diametrul transvers mai mare decat cel antero - posterior. Vazut din profil, corpul vertebrelor lombare este mai inalt la partea lui anterioara decat la cea posterioara. Cuningham a stabilit un indice lombar dupa formula:

Valorile normale ale indicelui lombar la om variaza intre 97,46 si 98,68 (spre deosebire de celelalte animale vertebrate, unde indicele este superior lui 100). Calculul acestuia se face pe radiografia de profil si permite aprecierea obiectiva a lordozei lombare.

Procesul spinos este bine dezvoltat, de forma dreptunghiulara, cu directie orizontala.

Procesele articulare au o directie verticala si sunt dispuse in plan sagital. Fetele articulare ale proceselor articulare superioare privesc medial si se prezinta ca segmente de cilindru gol. Fetele articulare ale proceselor articulare inferioare privesc lateral si sunt sub forma unor segmente de cilindru plin.

Procesele costiforme sunt rudimente de coasta, mari, turtite dinainte inapoi si se pot confunda cu procesele transverse. La nivel lombar, adevaratele procese transverse sunt mici proeminente pe fata posterioara si la radacina proceselor costiforme si se numesc procese accesorii.

Gaura vertebrala este de forma triunghiulara, avand diametru mare (in raport cu gradul de mobilitate al coloanei).

În afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebra prezinta si diferentieri morfofunctionale individuale, rezultate din adaptarea specifica de-a lungul evolutiei filogenetice.

Vertebrele false - coloana vertebrala sacro - coccigiana

În continuarea vertebrelor lombare se afla sacrul - os median nepereche, simetric, rezultat prin sudarea celor cinci vertebre sacrate.

Are forma unei piramide cu baza in sus si varful in jos, articulandu-se lateral cu cele doua oase coxale prin fatetele auriculare.

Baza sacrului prezinta median o suprafata ovalara pentru articularea cu fata inferioara a corpului celei de-a 5-a vertebre lombare, iar lateral de aceasta, apofizele articulare ale sacrului care se articuleaza cu apofizele articulare inferioare ale vertebrei L5.

Sacrul are o directie oblica dinspre anterior spre posterior, formand cu vertebra lombara L5 un unghi care proemina anterior numit promontoriul.

Varful sacrului este constituit dintr-o suprafata articulara pentru coccis si din doua mici coarne - coarnele sacrului.

Coccisul este situat in continuarea sacrului, fiind format din cele 4-5 vertebre coccigiene atrofiate. Este un os mic, rudimentar, nepereche, de forma unei piramide triunghiulare cu baza in sus.

II. Articulatiile coloanei vertebrale lombare

Articulatiile coloanei vertebrale pot fi impartite in articulatii intrinseci (articulatii propriu-zise) si articulatii extrinseci (articulatii ale coloanei cu oasele invecinate).

Articulatiile vertebrelor adevarate

Vertebrele adevarate se articuleaza intre ele prin corpurile lor si prin procesele articulare.

    În acelasi timp, ele se unesc la distanta prin procesele spinoase, lamele vertebrale si procesele transverse.

A.1. Articulatiile corpurilor vertebrale

Se incadreaza in grupul de articulatii numite simfize (amfiartroze semimobile in care tesutul de continuitate dintre oase este fibrocartilaginos).

Suprafetele articulare sunt reprezentate de fetele superioare si inferioare ale corpurilor vertebrale, fiind usor excavate, intre ele se delimiteaza un spatiu eliptic in care se gasesc discurile intervertebrale.

Mijloacele de unire sunt discurile intervertebrale si ligamentele longitudinale anterior si posterior.

Discurile intervertebrale au forma unor lentile biconvexe, care depasesc usor spatiul lenticular si adera la ligamentele longitudinale. Fiecarui disc i se descriu doua portiuni: una periferica, inelul fibros si una centrala, nucleul pulpos.

DISCUL INTERVERTEBRAL - ASPECT SUPERIOR SI LATERAL

a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. În interiorul acestora, fibrele conjunctive sunt orientate oblic fata de vertebre si se incruciseaza intre ele. Ele se insera profund pe zona compacta a rebordurilor vertebrale, continuandu-se cu fibrele colagene ale osului.

În partea centrala, lamele de fibre se pierd in nucleul pulpos, unde se sudeaza la matricea intercelulara a acestuia. Sudura este atat de stransa incat deosebirea dintre inelul fibros si nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Lamele de fibre ale inelului fibros sunt unite intre ele printr-o substanta numita ciment. Sunt mai numeroase la partea anterioara a inelului fibros si mai putin numeroase la partea lui posterioara, unde si orientarea devine mai paralela. De asemenea si cimentul interlamelar este in cantitate mai mica la partea posterioara a inelului fibros, ceea ce favorizeaza hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral.

Înainte si lateral, inelul fibros este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul longitudinal posterior, care este mai subtire ca cel anterior. Portiunea anterioara a inelului fibros este putin sensibila, in timp ce portiunea posterioara si ligamentul posterior sunt foarte bine inervate si extrem de sensibile.

Inervatia discala reprezinta suportul durerii in patologia discala, prin fibrele subtiri cu terminatii libere din lamele periferice ale inelului fibros. Lombalgia apare prin distensia straturilor periferice, urmata de descompunerea ligamentului longitudinal posterior si a tesutului conjunctiv perivertebral.

Originea inervatiei discale este nervul sinuvertebral (Luschka), care ia nastere din radacina posterioara, dupa iesirea din gaura de conjugare, reintra in canalul spinal prin acelasi orificiu si coboara prin tesutul extradural distribuindu-se discului si ligamentului longitudinal posterior, situate cu doua segmente mai jos. De aceea, in compresiunile spinale se considera ca localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor trebuie efectuata cu o corectie de doua vertebre mai jos.

Experientele efectuate de Balante au demonstrat ca rezistenta la tractiune a inelului fibros se aseamana cu aceea a tendoanelor si ca ea creste de la centru spre periferia inelului. Lamele externe care sunt supuse si celor mai mari eforturi sunt si cele mai solide.

Vazute la microscop, in plan vertical, fibrele inelului se incruciseaza oblic sub un anumit unghi. Cand discul este incarcat, unghiul se micsoreaza, discul diminua in inaltime si se lateste.

DIRECTIA FIBRELOR INELULUI FIBROS: a) in descarcare; b) in incarcare

b) Nucleul pulpos este ovoid, de culoare albicioasa la tineri, galbuie si consistenta crescuta la batrani. Biochimic este format din condrocite, colagen, proteoglicani (50% din cantitatea uscata a nucleului pulpos) alcatuind un tesut fibros foarte lax infiltrat cu apa (75 - 90% din masa nucleului pulpos).

Datorita compozitiei sale bogate in apa, nucleul pulpos este elastic, deplasandu-se in timpul miscarii in sens opus directiei pe care o ia coloana, cu rolul de a sigura un contact cat mai bun intre vertebre.

Comparativ cu regiunile superioare ale coloanei vertebrale, la nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior (la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioara a inelului fibros).

POZITIA NUCLEULUI PULPOS FATA DE CORPII VERTEBRALI

Din punct de vedere fizic, nucleul pulpos se comporta ca un gel care pierde apa, diminuandu-si fluiditatea in raport direct cu presiunea care se exercita asupra lui. Forta care se dezvolta in interiorul gelului cand acesta pierde apa se numeste forta de imbibitie si ea creste proportional cu cantitatea de apa pierduta pana cand va echilibra presiunea exercitata asupra nucleului pulpos.

Astfel, presiunea permanenta in care se afla face ca orice defect al inelului fibros care il inconjoara sa permita hernierea lui. Limita superioara si inferioara a discului intervertebral este alcatuita din lamele cartilaginoase care protejeaza nucleul pulpos de presiunile excesive.

Pana la adolescenta, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regreseaza in jurul varstei de 20-25 de ani, pentru ca la adult nutritia cartilajului sa se faca prin difuziune.

Rolul discurilor vertebrale este multiplu:

- mentinerea curburilor coloanei, prin rezistenta lor;

- favorizarea revenirii in starea de echilibru la sfarsitul miscarii, prin elasticitatea lor;

- transmiterea greutatii corpului in toate directiile, la diferite segmente ale coloanei;

- amortizarea socurilor sau presiunilor la care este supus fiecare segment in mod special, in cursul miscarilor sau eforturilor.

2. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglica lunga alb-sidefie, fibroconjunctiva, care se intinde de la portiunea bazilara a occipitalului pana la vertebra a-II-a sacrala, pe fata anterioara a coloanei.

Ligamentul adera intim la corpurile vertebrale si mai slab la discuri. Între ligament, marginea vertebrei si disc se afla un spatiu ocupat de tesut conjunctiv lax, plexuri venoase si terminatii nervoase - aici pot apare "osteofite", semnul caracteristic al discartrozelor.

3. Ligamentul vertebral longitudinal posterior, similar la aspect cu primul, este o formatiune fibroconjunctiva aplicata pe fata posterioara a corpurilor vertebrale, in interiorul canalului rahidian, inaintea maduvei spinarii si a durei mater.

Acest ligament se intinde de la fata endocraniana a portiunii bazilare a occipitalului pana la baza coccigelui, este mai lat la nivelul vertebrelor adevarate, iar in canalul sacrat se reduce la dimensiunile unui ligament subtire - ligamentul sacrococcigian dorsal profund.

A.2. Articulatiile proceselor articulare

Articulatiile regiunii lombare sunt articulatii de tip trahoid (permit numai miscari de rotatie).

Suprafetele articulare sunt acoperite de un strat subtire de cartilaj hialin.

Mijloace de unire: sunt reprezentate de o capsula fibroasa care se insera pe periferia suprafetelor articulare. Capsulele regiunii toraco - lombare sunt ingrosate comparativ cu regiunea cervicala.

A.3. Unirea lamelor vertebrale

Se realizeaza prin intermediul ligamentelor galbene, numite astfel datorita culorii lor. Sunt alcatuite din fibre elastice anastomozate intre ele, au o forma dreptunghiulara si se intind de la procesul articular pana la baza procesului spinos.

Rolul ligamentelor galbene este multiplu:

prin elasticitatea lor, contribuie la readucerea coloanei in pozitia normala, dupa ce a fost flectata;

impiedica flexia brusca sau exagerata a coloanei, protejand discurile intervertebrale de leziuni;

contribuie la mentinerea pozitiei verticale a coloanei vertebrale.

A.4. Unirea proceselor spinoase

Se realizeaza prin doua feluri de ligamente:

ligamentele interspinoase sunt in numar egal cu spatiile interspinoase; se prezinta ca doua lame sagitale aflate in spatiul dintre doua procese spinoase vecine; sunt dezvoltate mai bine in regiunea lombara unde sunt latite, avand aspect patrulater.

ligamentul supraspinos, cordon fibros puternic, pe toata lungimea coloanei vertebrale, uneste varful proceselor spinoase; atinge dezvoltarea maxima in regiunea cervicala unde se numeste ligamentul nucal.

A.5. Unirea proceselor transverse

Se realizeaza prin formatiunile fibroase numite ligamentele intertransversale. Ele au o dezvoltare maxima in regiunea lombara (vezi Fig.3).

B. Articulatiile vertebrelor false: coloana vertebrala sacrococcigiana

B.1. Articulatia lombosacrata

Uneste sacrul cu vertebra a-5-a lombara. În componenta acestei vertebre intra: un disc intervertebral; partea inferioara a ligamentelor vertebrale longitudinale: anterior si posterior; o capsula articulara pentru articulatia proceselor interarticulare; ligamentele galbene; ligamentele supraspinos si interspinos.

B.2. Articulatia sacrococcigiana

Este de tipul simfizelor. Ea permite mobilizarea pasiva inapoi a varfului coccisului in timpul nasterii. Odata cu inaintarea in varsta aceasta articulatie se sinostozeaza.

Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament interosos si mai multe ligamente periferice.

III. Canalul vertebral

Canalul vertebral este rezultatul suprapunerii gaurilor vertebrale, adapostind in interior maduva spinarii. Canalul vertebral se continua in sus cu cavitatea neurocraniului, iar in jos se termina cu hiatul sacral.

Canalul vertebral urmareste toate inflexiunile coloanei vertebrale.

Maduva spinarii se adapteaza la curburile fiziologice ale coloanei vertebrale si chiar si la cele patologice. Diametrul canalului vertebral variaza: ele sunt mai mari in regiunea cervicala si lombara, in raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale in aceste regiuni.

Maduva spinarii

Maduva spinarii este segmentul sistemului nervos central continut in canalul rahidian, pe care nu-l umple in intregime. Superior se continua cu bulbul, la nivelul articulatiei atlanto-occipitale (C1), iar inferior se termina la nivelul L2 sub forma de con - conul medular. De aici se continua pana la coccis cu filum terminale, o aglomerare de celule gliale care strabat dura - mater si se fixeaza pe a-2-a vertebra coccigiana.

În ultima parte a canalului vertebral, trunchiurile nervilor spinali (lombari, sacrali, coccigieni) in drumurile lor spre orificiile intervertebrale, au o directie oblica in jos si impreuna cu filum terminale alcatuiesc asa numita "coada de cal". Maduva spinarii nu ocupa nici toata grosimea canalului vertebral. Între peretele osos al vertebrelor si maduva se afla cele trei membrane ale sistemului meningeal: piamater, arahnoida si duramater. Între arahnoida si piamater exista un spatiu mai larg in care se gaseste lichidul cefalorahidian, cu rol de protectie mecanica si trofic.

A.1. Aspectul exterior al maduvei spinarii

La suprafata maduvei spinarii se observa o serie de santuri: anterior si median se afla fisura mediana; posterior si median se afla santul median dorsal, mai putin adanc decat fisura mediana si continuat in maduva cu septul posterior format din celule gliale; lateral de fisura mediana se observa santurile anterolaterale prin care ies radacinile anterioare ale nervilor spinali, iar lateral de santul dorsal se afla santurile dorsolaterale prin care intra radacinile posterioare ale nervilor spinali.

Traiectele nervoase spinale cuprind: radacinile posterioare cu ganglionii lor spinali; radacinile anterioare; trunchiurile nervilor; inceputurile ramurilor anterioare si posterioare.

Toate aceste formatiuni nervoase sunt acoperite de invelisurile meningeale, langa care se afla artera vertebrala. Atat traiectele nervoase cat si artera vertebrala sunt inconjurate de plexuri venoase periradiculare si periarteriale. Ele comunica larg cu sinusul venos epidural din canalul medular. Maduva lombara este irigata de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar sangele venos este colectat in venele lombare si sacrale prin venele spinale aferente formate din trunchiurile colectoare.

Vascularizatia umflaturii lombare si cozii de cal, dupa: A-Lazorthes; B-Garcin

Limfa circula in tecile perivasculare si se dreneaza in spatiul subarahnoidian, deoarece maduva nu are vase limfatice.

A.2. Nervii rahidieni

Radacinile anterioara si posterioara ale nervilor rahidieni se gasesc situate in spatiul subarahnoidian spinal, avand un traiect cu atat mai oblic cu cat sunt mai jos plasate.

Radacina anterioara

Reprezinta radacina motorie a nervului spinal. Ea contine axonii neuronilor visceromotori din cornul lateral.

Neuronii somatomotori se disting in axoni cu fibre groase, de tip Aa, care inerveaza fibrele musculare striate ale muschilor scheletici cu care formeaza o sinapsa neuroefectorie numita placa musculara (contractie musculara) si axoni cu fibre mijlocii, de tip Ag, care ajung la fibrele intrafusale ale fusurilor neuromusculare (tonus muscular).

Fibrele de tip Aa sunt fibre tipice mielinizate ale nervilor spinali, avand viteza mare de conducere (60 - 120m/s).

La neuronii somatomotori din cornul anterior al maduvei sosesc impulsuri de la scoarta cerebrala pe calea fasciculelor piramidale si extrapiramidale corticale si subcorticale si de la ganglionul spinal de pe radacina posterioara a nervului spinal prin axonul neuronului somatosenzitiv care se pune in legatura cu neuronii somatomotori din coarnele anterioare fie direct (reflex monosinaptic), fie prin intermediul neuronilor de asociatie (reflex polisinaptic).

În radacina anterioara a nervului spinal mai patrund si axonii neuronilor visceromotori preganglionari (simpatici) din coarnele laterale ale maduvei (din zona visceromotorie), cat si neuronii preganglionari ai parasimpaticului sacrat.

Axonul mielinic al neuronului preganglionar simpatic patrunde in radacina anterioara a nervului spinal pe care apoi o paraseste prin ramura comunicanta alba ajungand la un ganglion vegetativ simpatic latero-vertebral.

La acest nivel face sinapsa cu un al doilea neuron al carui axon, amielinic, constituie fibra postganglionara. Aceasta, avand un traiect de-a lungul unui vas, ajunge la organul efector (muschi neted sau glanda), fie reintra prin ramura comunicanta cenusie in nervul spinal distribuindu-se la muschiul firului de par, glandele sebacee si sudoripare sau la musculatura neteda a vaselor de sange din piele.

Axonul preganglionar al neuronului parasimpaticului sacrat patrunde in radacina anterioara si pe aceasta cale ajunge la un ganglion previsceral sau intramural. Toate fibrele vegetative postganglionare sunt subtiri, de tip C, amielinice si cu viteza de conducere de 0,5 - 2 m/s.

Radacina posterioara (dorsala)

Reprezinta radacina senzitiva, receptoare. Pe traiectul radacinii dorsale se afla ganglionul spinal, la nivelul caruia sunt localizati atat neuronii somatosenzitivi cat si viscerosenzitivi.

Neuronii somatosenzitivi au o dendrita lunga care ajunge la nivelul receptorilor cutanati (exteroreceptori) sau la nivelul receptorilor profunzi ai aparatului locomotor (proprioreceptori). Axonul acestor neuroni patrunde, pe calea radacinii posterioare, in maduva, unde se poate comporta in patru moduri diferite: face sinapsa cu un neuron somatomotor din cornul anterior formand un arc reflex monosinaptic; face sinapsa cu unul sau mai multi neuroni de asociatie si prin intermediul acestora cu nucleul somatomotor din coarnele anterioare, realizand un reflex polisinaptic; face sinapsa in cornul posterior cu un neuron al carui axon formeaza fasciculele spinocerebeloase (direct si incrucisat) si spinotalamice; patrunde in substanta maduvei, in cordonul posterior, formand fascicolele spinobulbare Goll si Burdach care fac sinapsa cu deutoneuronul in bulb.

Neuronii viscerosenzitivi au o dendrita lunga care ajunge la interoreceptorii din viscere si vase. Axonul lor patrunde in cornul lateral al maduvei (zona posterioara, viscerosenzitiva) pe calea radacinii posterioare. Axonii acestor neuroni sunt fibre de grosimi diferite, care se pot clasifica astfel: mielinice groase, rapide, pentru sensibilitatea proprioceptiva inconstienta; mielinice mijlocii, mai putin rapide, pentru sensibilitatea proprioceptiva constienta si tactila; mielinice subtiri, cu conducere lenta, pentru sensibilitatea termica si dureroasa somatica; amielinice, pentru sensibilitatea dureroasa viscerala.

Fibrele Aa conduc impulsuri pentru sensibilitatea tactila, presionala si vibratorie, fibrele Ag pentru durere tolerabila, relativ bine localizata, de tipul intepaturii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de aparitia durerii intense si difuze.

Fibrele Ag subtiri si sarace in mielina si fibrele C amielinice sunt lent conducatoare, in timp ce fibrele Aa, cu diametrul mare, sunt rapid conducatoare.

Cele doua radacini ale nervului spinal, situate in spatiul subarahnoidian, se unesc inainte de a iesi din gaurile intervertebrale intr-un trunchi comun (vezi Fig.4).

Trunchiul nervului spinal este mixt, alcatuit din fibre senzitive si motorii, somatice si vegetative. Trunchiurile nervoase sunt dispuse simetric in partile laterale ale maduvei si ies prin orificiile de conjugare ale vertebrelor, distribuindu-se metameric, astfel: 8 nervi cervicali, 12 nervi toracali, 5 nervi lombari, 5 nervi sacrali si 1 nerv coccigian; in total 31 de perechi de nervi spinali.

Dupa un scurt traiect de la iesirea sa din canalul vertebral, nervul spinal se desface in ramurile sale: ventrala, dorsala, meningeala si comunicanta alba.

Nervii spinali sunt legati de lantul ganglionar simpatic paravertebral prin ramura comunicanta alba care contine fibre preganglionare plecate din coloana vegetativa intramedulara si ramuri comunicante cenusii cu fibre postganglionare cu origine in ganglionii vegetativi laterovertebrali.

Ramura meningeala are un traiect recurent prin gaura intervertebrala si contine fibre senzitive si vasomotorii pentru meninge.

Ramurile posterioare primare sunt mai mici decat cele anterioare si au in structura lor fibre motorii si senzitive.

Cu exceptia C1, C2, S4, S6 si coccigian, se bifurca mai departe in doua ramuri (medial si lateral) care se distribuie muschilor posteriori (nucali, truncali, lombari si ai santului sacrat) si tegumentului regiunilor posterioare corespunzatoare acestor muschi.

Ramurile posterioare ale nervilor lombari sunt in numar de 5, se divid in ramuri laterale si mediale, inervand motor muschii multifizi si sacrospinalul, iar din primele trei se detaseaza nervi care asigura sensibilitatea tegumentului regiunii fesiere.

Ramurile primare posterioare ale nervilor sacrati sunt in numar de 5, primele trei divizandu-se in ramuri laterale si mediale. Teritoriul muscular este reprezentat de masa comuna sacrolombara si filete pentru marele fesier, iar teritoriul senzitiv este dat de 2-3 ramuri fesiere inervand pielea din regiunea superioara a fesei si de ramuri din ultimii 2 nervi sacrati care se distribuie pielii regiunii coccigiene.

Ramul coccigian nu se divide ci se distribuie pielii regiunii coccisului si atunci cand exista, muschiului sacrococcigian posterior.

Ramurile anterioare primare contin ca si cele posterioare, atat fibre motorii cat si fibre senzitive. Spre deosebire de cele posterioare, care se caracterizeaza prin analogia distributiei, prin faptul ca raman independente si merg solitare in traiectul lor spre locurile de distributie, ramurile primare anterioare sunt mai groase si cu exceptia celor din regiunea toracica se anastomozeaza si formeaza plexuri nervoase. Se delimiteaza astfel 5 plexuri:

plexul cervical - format din ramurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali;

plexul brahial - format din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali si primului toracal;

plexul lombar - format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi lombari;

plexul sacrat - format din ramurile anterioare ale celui de-al 5-lea nerv lombar si a primilor 4 nervi sacrati, (vezi Fig.5);

plexul coccigian - la constitutia caruia participa prin ramurile lor anterioare, ultimii doi nervi sacrati si nervul coccigian.

Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu exceptia primului toracal), spre deosebire de ramurile precedente, nu formeaza plexuri. Ele isi pastreaza distributia metamerica si merg izolat, ca nervi intercostali, la peretele toracic.

A.3.1. Plexul lombar

Plexul lombar se formeaza prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor L1, L2 si L3 si ramura ascendenta a nervului L4 (nervul "furcal")precum si o comunicanta din ramura ventrala a nervului T12 (nervul subcostal).

Radacinile de origine ale plexului lombar sunt din ce in ce mai oblice spre inferior si in acelasi timp cresc in volum. Forma plexului lombar este triunghiulara cu varful spre diafragma si baza inferioara spre pelvis. Plexul lombar este situat in unghiul diedru format intre corpurile vertebrale (medial) si procesele costiforme ale vertebrelor lombare (posterior).

Anterior de plexul lombar se afla muschiul psoas. Abcesele acestuia sau fracturi ale proceselor costiforme ale vertebrelor lombare genereaza dureri in teritoriul ramurilor nervoase ale plexului.

Din marginea laterala se desprind cele 4 ramuri colaterale, iar din cea inferioara cele 2 ramuri terminale ale plexului, astfel:

ansa anastomotica din ramura anterioara a nervului T12 si ramura anterioara a nervului L1, formeaza nervul ilioinghinal si nervul iliohipogastric. Acestia au un traiect comun paralel cu creasta iliaca si inerveaza motor: muschiul oblic intern, oblic extern, transvers si drept abdominal iar senzitiv o parte din pielea abdomenului;

din ramura anterioara a nervului L2 impreuna cu o ansa anastomotica din L1 se formeaza nervul femurocutanat lateral si nervul genitofemural. Nervul femurocutanat lateral iese prin spatiul dintre cele doua spine iliace (antero-superioara si antero-inferioara) si inerveaza senzitiv pielea din regiunea laterala a coapsei. Nervul genitofemural are un traiect descendent si se indreapta spre locul de bifurcare a arterei iliace comune in iliaca externa si iliaca interna, unde se imparte in doua ramuri: ramura genitala, care strabate canalul inghinal si inerveaza organele genitale externe si o ramura senzitiva pentru pielea de pe fata mediala a coapsei.

din ramura anterioara a nervului L3, impreuna cu un contingent important din L4 si unul accesor din L2 se formeaza nervul femural, ramura terminala si cel mai voluminos nerv al plexului lombar. Nervul femural iese din bazin pe sub arcada inghinala si ajunge pe fata anterioara a coapsei unde da ramuri musculare destinate muschilor iliopsoas, pectineu, adductor lung, cvadriceps si croitor, precum si ramuri cutanate pentru tegumentul anterior si medial al coapsei. Din nervul femural se desprinde si nervul safen senzitiv, care asigura inervatia senzitiva pe fata mediala a patelei, gambei si halucelui.

din ramura anterioara a nervului L4, care primeste si filete nervoase din L2 si L3 se formeaza nervul obturator, ramura terminala mediala a plexului lombar. El are un traiect descendent si la iesirea din canalul obturator se imparte intr-o ramura anterioara si una posterioara. Din ramura anterioara se desprinde o ramura cutanata pentru cele 2/3 inferioare ale fetei mediale a coapsei si pentru fata mediala a genunchiului. Restul filetelor nervoase sunt motorii si inerveaza: muschiul adductor lung (inervat si de nervul femural) si adductor mic, precum si muschii obturator extern si drept anterior (gracilis).

Din ramura anterioara a nervului L5, care primeste un filet si de la L4, se formeaza trunchiul lombosacrat, radacina superioara a plexului sacrat.

A.3.2. Plexul sacrat

Plexul sacrat este constituit prin fuziunea trunchiului lombosacrat (L5 cu anastomoza din L4) si din ramurile ventrale ale primilor trei nervi sacrali, la care se adauga ramura superioara desprinsa din ramura ventrala a nervului S4.

Ramura descendenta a nervului S4 se anastomozeaza cu S5, luand parte la formarea plexului coccigian.

Unii autori impart plexul in doua parti:

plexul sacrat propriu-zis, care cuprinde nervi care se distribuie membrului inferior si bazinului;

plexul rusinos (S2, S3, S4), care da nervi ce merg la organele genitale externe si viscerele pelvine.

Plexul sacrat are forma unui triunghi, cu baza corespunzand unei linii verticale ce uneste ultima gaura de conjugare a coloanei lombare cu a patra gaura de conjugare sacrata. Varful este plasat inaintea incizurii ischiatice.

Plexul sacrat furnizeaza ramuri colaterale, divizate in anterioare si posterioare si un ram reprezentat de nervul mare sciatic (ischiatic):

Ramurile colaterale anterioare au urmatorul teritoriu de distributie: nervul pentru muschii obturator intern si gemen superior; nervul pentru muschiul sfincter ani si pielea din aceasta zona; nervul pentru muschiul levator ani, nervul rusinos intern - iese din bazin prin partea inferioara a marii incizuri ischiatice, inconjoara spina sciatica si patrunde in fosa ischiorectala, unde se divide intr-un ram inferior, perineal si altul superior, penian; ramul perineal inerveaza motor muschii transvers, ischiocavernos si bulbocavernos, iar cel senzitiv, tegumentul perineului anterior, scrotului si mucoasa uretrala; ramul penian inerveaza tegumentul penian sau tegumentul partii antero-interne a buzelor mari, corpul cavernos, mucoasa glandului sau a clitorisului; ramuri viscerale, care se pierd in plexul hipogastric si sunt destinate organelor continute in bazin;

Ramurile colaterale posterioare apartin plexului sacrat propriu-zis si au urmatorul teritoriu de distributie:

Teritoriul motor este reprezentat de:

- nervul fesier superior inerveaza muschii fesierul mic, fesierul mijlociu si tensor fascia lata;

nervul fesier inferior inerveaza muschiul fesier mare,

ramuri musculare pentru muschii piriform, obturator intern, cei doi gemeni si patratul femural.

Teritoriul senzitiv este dat de nervul femurocutanat posterior al coapsei ce asigura sensibilitatea tegumentului partilor inferioara si externa ale fesei, partial al perineului si scrotului, partii posterioare a coapsei si partii posterioare a gambei in jumatatea ei superioara.

Leziunea nervului se traduce exclusiv prin tulburari senzitive.

Ramul terminal al plexului sacrat este reprezentat de nervul mare sciatic, care este cel mai lung si mai voluminos nerv din corpul uman. Îsi are originea in ramurile anterioare L4, L5, S1, S2, S3.

Iese din bazin prin hiatul intrapiriform sub muschiul marele fesier, coboara spre coapsa, fiind situat deasupra tendonului obturatorului intern, celor doi gemeni si patratului femural. Descinde pe fata posterioara a coapsei fiind intersectat, in portiunea superioara, de lunga portiune a bicepsului femural, iar apoi trece intre semimembranos, semitendinos - medial si biceps femural - lateral.

În treimea mijlocie a coapsei se divide in cele doua ramuri terminale - nervul tibial si nervul fibular comun.

Teritoriul de distributie al nervului sciatic este exclusiv motor, reprezentat de: semitendinos, lunga si scurta portiune a bicepsului femural, semimembranos si partial, marele adductor.

Ramurile terminale ale nervului sunt:

Nervul sciatic popliteu extern (peronier, fibular) - are un traiect pe langa marginea mediala a muschiului biceps, inconjoara fata laterala a gatului fibulei, fiind foarte superficial la acest nivel, patrunde in loja anterolaterala a gambei, intre insertiile muschiului peronier lung si se divide in doua ramuri terminale, nervii fibulari superficial si profund. Înainte de bifurcare emite un ram cutanat, care se anastomozeaza cu omologul sau din nervul tibial si formeaza nervul sural.

Teritoriul senzitiv al nervului este reprezentat de tegumentul regiunilor posterolaterala si anterolaterala ale gambei. De asemenea da ramuri articulare pentru articulatia genunchiului.

Nervul fibular profund coboara pe fata anterioara a membranei interosoase, impreuna cu artera anterioara, intre tibialul anterior si extensorul lung al halucelui, divizandu-se, la glezna, in doua ramuri terminale, mediala si laterala.

Teritoriul motor este reprezentat de muschii: tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensor propriu al halucelui, pedios, primul si al doilea interososi dorsali.

Teritoriul senzitiv este foarte limitat, tegumentul fetei dorsale al primului metatarsian si primul spatiu intermetatarsian.

Nervul fibular superficial trece intre peronieri si lungul extensor al degetelor, strabate fascia profunda, devine superficial in treimea inferioara a gambei si se divide in doua ramuri terminale, care asigura inervatia senzitiva de pe fata dorsala a piciorului si degetelor, cu exceptia fetelor laterala a halucelui si mediala a degetului doi.

Teritoriul motor al nervului este reprezentat de muschii peronieri. Teritoriul senzitiv este limitat la tegumentul treimii laterale a partii inferioare a gambei si fata dorsala a piciorului, cu exceptia degetului V, inervat de safenul extern si a primului spatiu interosos, inervat de tibialul anterior.

Nervul sciatic popliteu intern (tibial) continua traiectul nervului mare sciatic. Vine in raport cu toate elementele rombului popliteu. La acest nivel emite un ram cutanat, care se va uni cu ramul lateral al fibularului comun. Apoi trece pe sub inelul solearului si patrunde intre tricepsul sural si muschii profunzi ai gambei. Pe parcurs da ramuri pentru toti muschii flexori ai gambei; triceps sural (muschii gastrocnemieni medial si lateral, solear) si muschiul popliteu.

Trece pe sub retinaculele flexorilor, inapoia maleolei tibiale si se divide in ramurile terminale: nervii plantari, medial si lateral.

Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentele partii posterolaterale din treimea inferioara a gambei, regiunii maleolare laterale, marginii laterale a plantei, fetei dorsale a degetului V si a celui de-al cincilea spatiu interosos.

Nervul tibial posterior (plantar medial) merge de-a lungul muschiului abductor al halucelui si inerveaza abductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui, scurtul flexor al degetelor si cei trei lombricali mediali.

Emite, in continuare, trei nervi digitali comuni, iar acestia, cate doi nervi digitali proprii, care inerveaza regiunea laterala a degetelor.

Nervul plantar lateral urmeaza traiectul arterei plantare laterale si da un ram superficial (motor si senzitiv), pentru ultimele trei laturi de degete si altul profund (motor), ce patrunde in profunzimea lojei mijlocii pentru a patrulea lombrical, adductorul halucelui si toti muschii interososi.

Deci teritoriul motor este destinat muschilor tibial posterior, flexor propriu al halucelui, flexor comun al degetelor, scurt abductor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, accesorul lungului flexor comun, abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic, interososii plantari, adductorul halucelui, interososii dorsali.

Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul fetei plantare a regiunii calcaneene, tegumentul fetei plantare a piciorului si degetelor.

Plexul rusinos

Este format din nervii S2, S3 si S4 fiind situat pe fata anterioara a muschiului coccigian. Emite ramuri motorii la muschiul coccigian si ridicator anal si ramuri viscerale pentru plexurile vegetative ale bazinului.

IV. Importanta functionala a coloanei vertebrale lombare

Din punct de vedere functional, coloana vertebrala indeplineste trei roluri majore: de protectie a maduvei spinarii; rol static; rol biomecanic.

Rolul static al coloanei vertebrale lombare

În ortostatism, coloana vertebrala reprezinta un ax de rezistenta solid, capabil sa sustina capul, trunchiul si membrele superioare. De asemenea, prin intermediul coloanei se transmite greutatea trunchiului pe pelvis si membrele inferioare. O dovada a adaptarii ei la acest rol este marea dezvoltare a vertebrelor lombare si prezenta curburilor coloanei. Acestea au o valoare deosebita in statica, jucand doua roluri fundamentale:

Atenueaza socurile verticale;

Creste rezistenta si elasticitatea coloanei.

Comparand doua coloane, se constata ca rezistenta unei coloane cu curburi este mai mare decat cea a unei coloane rectilinii dupa formula:

R = (nr. de curburi)² + 1

În consecinta, deoarece coloana umana are trei curburi, rezistenta ei va fi de :

3² + 1 = 10 ori mai mare decat daca ar fi rectilinie.

Mentinerea curburilor coloanei este posibila datorita tonicitatii, elasticitatii ligamentelor si discurilor, precum si imbinarii articulare a pieselor osoase.

Coloana lombara reprezinta sediul solicitarilor, atat in statica, cat si in dinamica corpului omenesc. În conditii statice, la un individ de 80 kg, asupra nucleului pulpos al discului intervertebral L5 - S1 se exercita urmatoarele forte: in decubit dorsal, 25 kg f; in decubit lateral, peste 70 kg f; in ortostatism, peste 100 kg f; in pozitie sezanda, 142 kg f; in pozitie sezanda, aplecat inainte cu 20 si cu 20 kg in maini, 280 kg f, aplecat inainte cu 20 , 150 kg f.

Presiunea suportata de discul intervertebral in functie de pozitie (Nachemson)

A.1. Echilibrul intrinsec

Echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale face ca linia centrului de greutate a organismului, urmarita in proiectie laterala, sa treaca in mod fiziologic prin urmatoarele repere:

tragus (inaintea articulatiei atlanto occipitale);

partea anterioara a umarului, usor posterior fata de o linie care ar uni cele doua capete femurale;

mijlocul fetei externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulatiei genunchiului si putin posterior celui tibiotarsian.

În ortostatism, centrul de greutate al corpului se afla la nivelul marginii superioare a vertebrei S3.

Datorita curburilor coloanei, proiectia centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se gaseste pe linia proiectiei centrului general al corpului. De aceea, actiunea gravitatii determina de la o vertebra la alta solicitari rotationale, care tind sa accentueze curburile si care trebuie neutralizate. Fortele care se opun solicitarilor rotationale sunt ligamentele. De exemplu, la coloana lombara proiectia centrului de greutate trece posterior coloanei, iar fortele care se opun prabusirii sunt reprezentate de rezistenta ligamentului vertebral comun anterior.

Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitarile sunt discurile intervertebrale. Ele nu stau in tensiune ca ligamentele, ci sub presiune.

Între aceste doua categorii de elemente anatomice, ligamentele pe de o parte si discurile pe de alta parte, supuse unor forte contrare, se stabileste o anumita stare de echilibru denumita de catre Steindler echilibru intrinsec. Relatiile dintre cele doua forte se pot transcrie in urmatoarea formula:

A.2. Echilibru extrinsec

În afara echilibrului intrinsec, coloana vertebrala dispune de un mare numar de grupe musculare, care prin tonicitatea lor ii asigura un echilibru extrinsec - corsetul muscular.

Rolul biomecanic al coloanei vertebrale lombare

Desi miscarile permise de fiecare articulatie intervertebrala sunt reduse, prin insumarea lor intr-un numar mare de miscari, coloana in ansamblu devine mobila.

O analiza a miscarilor coloanei vertebrale evidentiaza faptul ca mobilitatea cea mai mare apartine segmentului cervical, apoi celui lombar, regiunea dorsala fiind cea mai putin mobila. Orientarea curburilor fiziologice indica si sensul mobilitatii maxime pentru flexie sau extensie: in regiunea cervicala, extensia este mai mare decat flexia, iar in regiunea dorsolombara, flexia este mai mare decat extensia. În regiunile de amplitudine maxima a flexiei si extensiei, mobilitatea este maxima si pentru celelalte tipuri de miscari: inclinari laterale si rasuciri.

Amplitudinea miscarilor, diferita pentru fiecare regiune a coloanei vertebrale, este determinata de inaltimea discurilor intervertebrale si de particularitatile articulatiilor intervertebrale regionale. Astfel, amplitudinea mare a flexiei in regiunea lombara este determinata de inaltimea discurilor vertebrale lombare (9 mm) in timp ce miscarea redusa de rotatie la acest nivel este rezultatul imbinarii suprafetei articulare inferioare convexe a vertebrei cu suprafata articulara concava a vertebrei subiacente contactate.

B.1. Segmentul motor

La baza mobilitatii coloanei vertebrale se descrie ca unitate functionala "segmentul motor" vertebral (Schmorl). Astfel, fiecare segment vertebral are doua parti:

segmentul pasiv: vertebra propriu-zisa;

segmentul activ: discul, gaura de conjugare, articulatiile interapofizare, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase.

Ligamentele si capsula articulara reprezinta elemente de actiune pasiva, iar muschii, elementele active. Unitatea de actiune o reprezinta miscarea intersegmentara intre doua vertebre adiacente, din insumarea carora rezulta miscarea globala a intregii regiuni.

La nivelul segmentului motor vertebral apar trei tipuri distincte de miscari: inclinarea, alunecarea si rotatia axiala.

Înclinarea reprezinta avansarea pe suprafata sferica a nucleului pulpos; vertebra se deplaseaza inainte - inapoi pentru a realiza inclinarea (flexie - extensie).

În segmentele motoare in care discul este rectangular predomina alunecarea, iar in cele in care discul are forma de para (lordoze) domina inclinarea. Rotatia se face dupa un ax vertical posterior de disc, trecand langa fetele articulare.

Nivelele de specializare motorie sunt foarte bine determinate, coloana cervicala face predominant rotatie, iar cea lombara mai ales flexie - extensie.

Astfel, la nivel lombar domina flexia - extensia, cate 10( - 15( in fiecare segment motor (total 80(), inflexiuni laterale egale cu 30(, rotatia egala cu 10( - 15(. Segmentul cel mai mobil este segmentul L5 - S1, cu mobilitatea maxima in toate planurile.

În conditii dinamice, fortele care actioneaza asupra coloanei lombare cresc in raport cu tipul exercitiului efectuat. Miscarile coloanei pe bazin se realizeaza conform principiilor parghiilor de gradul I, cu punctul de spijin la mijloc, reprezentat de nucleul pulpos L5 - S1.

Insertiile maselor musculare agoniste pe arcurile vertebrale posterioare reprezinta punctul de aplicare a fortei motorii (F), iar greutatea capului, gatului, trunchiului si membrelor superioare reprezinta rezistenta (R).

În timpul miscarii de flexie a trunchiului (din pozitia ortostatica), se pot calcula valorile fortelor care actioneaza, pentru o persoana de 80 kg, astfel:

Notam:

R1 - greutatea capului, gatului si membrelor superioare = 17 kg F;

R2 - greutatea trunchiului = 30 kg F;

d - bratul fortei motoare F;

3d - bratul greutatii R1;

2d - bratul greutatii R2.

Conditia de echilibru a parghiei de gradul I implica egalitatea momentelor fortelor aplicate.

3d x R1 + 2d x R2 = d x F Þ

Þ F = 3R1 + 2 R2 = (3 x 17 + 2 x 30) kg F = 111 kg F

Este necesar, in consecinta, ca masele musculare agoniste (muschii sacrolombari si erectori spinali, implicati in miscarea izometrica) sa actioneze cu o forta de 111 kg F pentru a se controla flexia trunchiului din pozitia ortostatica.

Asupra punctului de sprijin S vor actiona insa atat greutatea trenului superior (47 kg), cat si forta maselor musculare, reprezentand o forta totala de 158 kg F.

Fs = R1 + R2 + F = (17 + 30 + 111) kg F = 158 kg F

În cazul in care miscarea de flexie a trunchiului se face cu membrele superioare ridicate pe langa cap, bratul R1 creste, ajungand de 4 ori mai lung decat bratul fortei. Forta motoare devine:

F = 4R1 + 2R2 = 128 kg F,

iar forta exercitata asupra punctului de sprijin din coloana lombosacrata este:

Fs = R1 + R2 + R = (47 + 128) kg F = 175 kg F

În cazul in care aceeasi miscare se executa cu o greutate in maini, aceasta se va adauga si ea, marind astfel suplimentar bratul rezistentei R care va trebui invinsa de forta musculara agonista F. În consecinta, vor creste fortele de presiune exercitate asupra punctului de sprijin S.

Cu cat parghiile sunt mai lungi si greutatea de ridicat este mai mare, greutatile exercitate asupra nucleului pulpos cresc, putand sa ajunga pana la 1200 kg.

La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui sa se fractureze, deoarece experientele pe corpuri vertebrale izolate au aratat ca nu suporta greutati mai mari de 1000 kg (Boigley).

Calculele anterioare se refera insa exclusiv la fortele care actioneaza si nu la cele care reactioneaza pentru a le atenua, dintre care cele mai importante raman doua:

functia de amortizare a discului;

presa musculara abdominotoracala.

În momentul incarcarii discului, 2/3 sau chiar 3/4 din forta exercitata este absorbita de eforturile tangentiale care dilata discul.

La fiecare nivel ramane deci ca numai 1/3 sau 1/4 din incarcatura sa sa se transmita discurilor subiacente. În plus, in timpul miscarilor de ridicare a unei greutati, contractia simultana a muschilor abdominali, toracici si a diafragmei formeaza o veritabila presa musculara cu continut hidroaeric, deci practic un cilindru semirigid cu punct fix pe bazin, care descarca coloana de cel putin 1/3 din incarcatura ei.

B.2. Miscarile coloanei vertebrale lombare

Bilant articular

Miscarile executate la nivelul coloanei vertebrale sunt de doua tipuri fundamentale:

miscari de inclinatie: flexia, extensia, inclinatia laterala. Acestea se executa in jurul axelor orizontale (transversale) in miscarea de flexie - extensie si sagitale pentru miscarea de inclinare laterala.

miscari de rotatie: se produc in jurul unui ax longitudinal care trece chiar prin centrul discurilor intervertebrale.

Coloana vertebrala lombara ofera conditii optime realizarii unui important procent din amplitudinea totala de miscare a coloanei vertebrale.

În segmentul dorsolombar se realizeaza:

din totalul de 110 amplitudine de flexie a intregii coloane;

din totalul de 50 amplitudine de extensie a intregii coloane;

din totalul de 60 amplitudine de inclinatie laterala a coloanei;

din totalul de 75 amplitudine de rotatie a intregii coloane.

Miscarile se evalueaza pornind de la pozitia "zero", din ortostatism, cu bazinul fixat. Evaluarea miscarilor de inflexiune laterala si de rotatie se face din pozitia "asezat", pentru a realiza fixarea scheletului pelvin.

1.1. Flexia

Flexia este miscarea care determina curbura concava a trunchiului in sens ventral: lordoza lombara se inverseaza, cifoza dorsala se accentueaza, rahisul cervical devine rectiliniu sau usor concav inainte.

Cel mai precis, amplitudinea flexiunii dorsolombare se masoara prin metoda radiologica: unghiul format intre pozitiile initiala si finala ale platoului superior al primei vertebre toracale are valoarea 80 , dintre care 50 se fac la nivelul rahisului lombar si 40 la nivelul celui dorsal.

În practica, se poate masura cu o ruleta flexibila alungirea distantei intre apofizele spinoase C7 si S1, marcate in prealabil cu un creion dermatograf. Alungirea este de 5 cm.

1.2. Extensia

Extensia este miscarea inversa flexiunii, care curbeaza coloana pe fata sa dorsala, prin accentuarea lordozelor lombara si cervicala si redresarea relativa a cifozei dorsale.

Metoda radiologica de apreciere a extensiei dorsolombare apreciaza unghiul format intre pozitiile initiala si finala ale platoului superior al primei vertebre toracale, obtinandu-se o amplitudine de 20

1.3. Înclinatiile laterale (inflexiunile)

Sunt miscarile care curbeaza rahisul de o parte, fara a obtine o curbura perfect concava.

Radiologic, amplitudinea la nivelul rahisului dorsolombar este 20 . Practic, amplitudinea se poate determina notand nivelul atins de degete de-a lungul membrului inferior omolog (deasupra sau dedesubtul genunchiului).

1.4. Rotatia

Este miscarea de torsiune a rahisului in jurul axei sale longitudinale, insotita de rotirea privirii de partea de care se face rotatia.

Evaluarea directa trebuie sa se faca vertical de sus, cu bolnavul avand bazinul si genunchii fixati (in pozitie "asezat" pe un scaun cu speteaza joasa). Planul de referinta este planul frontal, trecand prin vertex.

La nivelul rahisului dorsolombar, rotatia trunchiului antreneaza linia umerilor. Unghiul format intre aceasta linie si planul de referinta masoara amplitudinea de rotatie a trunchiului care este de maxim 30 de fiecare parte.

2. Muschii regiunii lombare implicati in miscarile coloanei vertebrale

2.1. Miscarea de flexie

În miscarea de flexie, amplitudinea maxima se realizeaza in regiunea cervicala si lombara. Pe parcursul miscarii, portiunea anterioara a discurilor intervertebrale este comprimata, in timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos si muschii spatelui sunt pusi in tensiune.

În pozitie ortostatica, muschii ce initiaza miscarea de flexie sunt ai peretelui abdominal (drept abdominal, oblic extern si oblic intern), psoasul iliac, muschii subhioidieni si muschiul SCM. Dupa initierea miscarii isi incepe actiunea grupul antagonist al extensorilor coloanei, gradand flectarea trunchiului si invingand fortele gravitationale.

Dintre muschii implicati in flexia trunchiului, muschiul iliopsoas apartine regiunii posterioare a abdomenului (regiunea lomboiliaca) si este format din doua portiuni: muschiul psoas (mare si mic) si muschiul iliac.

Muschiul psoas mare

Origine: pe fata laterala a corpurilor vertebrale T12, L1 - L4 si pe fata anterioara a proceselor transverse a tuturor vertebrelor lombare.

Insertie: pe trohanterul mic, printr-un tendon comun cu cel al muschiului iliac.

Muschiul psoas mic

Este inconstant, situat anterior de muschiul psoas mare.

Origine: pe fata laterala a corpurilor vertebrale T12 si L1.

Insertie: pe coasta pectineala a pubisului.

Muschiul iliac

Origine: in toata fosa iliaca.

Insertie: pe trohanterul mic, prin tendonul comun cu cel al muschiului psoas mare.

Inervatia muschiului iliopsoas este data de ramuri colaterale ale plexului lombar L1 - L3 si de nervul femural.

Actiunea:

- cand ia punct fix pe femur, muschiul iliopsoas flecteaza trunchiul si coloana vertebrala;

- cand ia punct fix pe oasele pelvisului, muschiul iliopsoas realizeaza flexia coapsei pe bazin;

- intervine in mers, prin propulsia coapsei membrului oscilant;

- secundar, muschiul iliopsoas este rotator lateral al coapsei si usor adductor.

2.2. Miscarea de extensie

În timpul miscarii de extensie lombara, portiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate si ligamentul vertebral comun este tensionat.

Extensia este limitata de contactul marginilor articulare inferioare cu lamele vertebrale si apoi de contactul apofizelor spinoase intre ele, precum si de tensiunea muschilor abdominali anteriori.

În pozitie ortostatica, muschii santurilor vertebrale (erectori spinali) initiaza miscarea, care apoi este controlata de grupul anterior. Din punct de vedere al orientarii fasciculelor musculare, muschii erectori spinali se pot sistematiza in patru sisteme de orientare fasciculara (dupa Braus):

sistemul intertransversar, in care fibrele musculare se intind intre procesele transverse sau corespondentele lor, procesele costiforme in regiunea lombara, coaste in regiunea toracica si procesul mastoid la craniu.

Din acest sistem fac parte muschii dispusi in plan superficial (mai lungi): muschiul iliocostal, muschiul lung dorsal si muschiul spinal; iar in plan profund: muschii intertransversari care sar peste un numar mai mic de vertebre.

Muschii superficiali ai sistemului intertransversar

Se contopesc in partea inferioara intr-o masa comuna, muschiul sacrospinal. Masa comuna se insera pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, pe creasta sacrala mediana, pe creasta iliaca, pe fata posterioara a sacrului si pe fascia toracolombara.

Plecand de aici, masa comuna sacrospinala se desface intr-o serie de coloane musculare care urca de-a lungul coloanei spre torace si craniu. Acestea se dispun astfel:

coloana laterala, leaga bazinul de coaste si coastele intre ele, muschiul iliocostal.

Portiunea sa lombara pleaca din masa comuna si se insera pe unghiurile costale ale ultimelor sase coaste;

coloana intervertebrala, leaga bazinul de coaste si de procesele transverse, muschiul lungul dorsal. Fibrele sale cu directie lombara pleaca din masa comuna si se impart in fascicule laterale care se insera pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare si pe coaste si fascicule mediale care se insera pe procesele accesorii in regiunea lombara;

coloana mediala, uneste bazinul cu procesele spinoase intre ele, este muschiul spinal.

Portiunea toracolombara a muschiului spinal se caracterizeaza prin faptul ca originea se face prin fascicule unice, iar insertiile prin fascicule multiple. Originea sa este pe apofizele spinoase ale primelor doua vertebre lombare si ale ultimelor doua toracale, de unde converg si formeaza un singur corp muscular care se imparte in fascicule care se insera pe procesele spinoase ale primelor 7 - 8 vertebre toracale.

Muschii profunzi

Sunt muschi intertransversari care se intind intre procesele transverse a doua vertebre vecine. Muschii intertransversari lombari sunt cate doi pentru fiecare spatiu intertransversar, unul medial si unul lateral, care poate fi considerat muschi intercostal.

2. sistemul interspinos, in care fibrele musculare se intind intre procesele spinoase; acesta cuprinde in planul superficial muschiul spinal, iar in plan profund muschii interspinosi cervicali, toracali si lombari, muschiul mare drept posterior al capului si muschiul mic drept posterior al capului.

3. sistemul transvero-spinos, cu originea pe procesele transverse ale vertebrelor inferioare si cu insertia pe procesele spinoase ale vertebrelor superioare, acestia sunt: muschiul semispinal, muschiul multifid, muschii rotatori si muschiul oblic superior al capului.

4. sistemul spinotransversar, cu originea pe procesul transvers al unei vertebre inferioare si cu insertia pe procesul transvers al unei vertebre superioare; din acest sistem fac parte: muschiul spleniusului capului, muschiul spleniusului gatului si muschiul oblic inferior al capului.

Toate aceste formatiuni se incruciseaza pe linia mediana la diferite nivele (vezi Fig.6).

Toti muschii erectori spinali sunt inervati de ramurile posterioare ale nervilor rahidieni, cu exceptia muschilor intertransversali care sunt inervati de ramurile anterioare ale acestora. Cu exceptia muschilor rotatori ai sistemului transvers - spinos (prezenti de obicei in regiunea toracica), toti ceilalti muschi erectori spinali dau si o insertie in regiunea cervicala, cu rol in extensia capului.Miscarea de extensie a trunchiului este fixata prin contractia muschiului fesier mare si a muschilor ischiogambieri si prin greutatea bazinului si a membrelor inferioare.

2.3. Miscarea de inclinatie laterala

Atinge un maximum de amplitudine in segmentul dorsal. O inclinatie laterala care depaseste 20( - 35( se poate realiza daca intervine si rasucirea coloanei.

În miscarea de inclinare laterala lombara pura intervin muschii: patrat lombar, psoas, iliac, muschii intertransversali. Accesor, contribuie la miscarea de inclinare laterala si muschii erectori spinali si cei ai sistemului transvers - spinos. Contractia unilaterala a muschilor flexori poate provoca de asemenea miscarea de inclinare laterala.

Muschiul patrat lombar are forma patrulatera si este situat pe partile laterale ale coloanei lombare, el inchide spatiul dintre coasta a XII - a si creasta iliaca.

Originea: pe ligamentul iliolombar si 5 cm pe creasta iliaca.

Insertia: pe partea interna a marginii inferioare a coastei a XII - a si pe varfurile apofizelor transverse ale primelor patru vertebre lombare.

Inervatia: este asigurata de nervul subcostal (T12) si din ramurile anterioare ale nervilor lombari L1 - L4.

Actiune: cand ia punct fix pe bazin, inclina coloana lombara de partea lui; cand ia punct fix pe torace, inclina bazinul de partea lui; contribuie la mentinerea trunchiului in rectitudine; secundar este un muschi expirator, prin fasciculele iliocostale

2.4. Miscarea de rotatie

Miscarea de rotatie a coloanei vertebrale este maxima in regiunea cervicala (atinge 70 ). Amplitudinea de miscare se masoara cu pacientul in decubit dorsal, cand rotatia trunchiului se poate face pana ce omoplatul de partea umarului care vine inainte se ridica de pe planul mesei.

În ortostatism, rotatia segmentului dorsal nu este posibila decat simultan cu inclinarea laterala, dar si in acest caz are amplitudine redusa. În coloana lombara, miscarile de rotatie se executa mai ales cand coloana se afla in extensie. Cand coloana se afla in flexie, rasucirea in segmentul lombar este imposibila, datorita condililor vertebrali care, fiind asezati vertical in articulatii, opresc miscarea. Alti factori care limiteaza miscarea de rotatie sunt: tensionarea inelelor fibroase dintre vertebre si tensionarea muschilor abdominali oblici de partea opusa celei care se examineaza.

Rotatia coloanei se realizeaza datorita muschilor oblici abdominali (externi si interni) si intercostali, care actioneaza folosind coastele drept parghii. La miscare contribuie si sistemul spinotransvers al muschilor erectori spinali. Rotatia de aceeasi parte se datoreaza marelui dorsal, spleniusului, lungului gatului si oblicului mic abdominal, iar rotatia de aceeasi parte, muschilor spinotransvers si oblicului extern al abdomenului, iar accesor si muschilor SCM, trapez si iliac. Muschiul mare drept abdominal intervine in rotatia si flexia combinata a trunchiului. Fixarea miscarii de rotatie se realizeaza prin actiunea contrara a muschilor flexori ai coapsei.